CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSION

CRISTIAN FABIAN FLOREZ SARMIENTO M.D. DEPARTEMENTO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL MILITAR CENTRAL BOGOTA

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RED NACIONAL DE TROMBOLISIS:
Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias, Asociación Colombiana de Medicina Interna, Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Asociación Colombiana de Neurología, Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria

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INTRODUCCIÓN:
• Única opción para muchos pacientes • Alternativa terapéutica subutilizada en nuestro país • Afecta de manera negativa el pronóstico de los pacientes • Infarto del miocardio con elevación del ST y con infarto cerebral • Unión de asociaciones médicas para crear la Red Nacional de Trombólisis

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METODOLOGIA:
• Grupo multidisciplinario de especialistas • Revisión de literatura mundial, realidad nacional • Recomendaciones y orientación para el empleo de los medicamentos trombolíticos en Colombia • Se adoptó el sistema de clasificación de recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón (AHA) y del Colegio Americano de Cardiología (ACC)

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TROMBOLÍTICOS DISPONIBLES EN COLOMBIA:
ESTREPTOQUINASA (STK): •Polipéptido de 414 aminoácidos con un peso molecular entre 45 y 50 kD •Activador indirecto del sistema fibrinolítico •Vida media es de 20 minutos y se elimina por vía renal

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ESTREPTOQUINASA (STK):
1. Reconstituir la ampolla de 1’500.000 U con 5 mL de SSN. 2. Diluir la ampolla en 100 o 250 mL de SSN, lactato de Ringer o DAD al 5%. 3. Canalizar una vena y administrar 250 a 500 mL de SSN. 4. Iniciar la infusión de SK para pasar en 30 a 60 minutos.

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ESTREPTOQUINASA (STK):
5. Tomar la presión arterial cada cinco minutos; en caso de hipotensión es posible administrar bolos de 250 a 500 mL de SSN, elevar las piernas del paciente y disminuir la velocidad de infusión. Si después de esas estrategias el paciente persiste hipotenso, se suspende temporalmente la infusión. 6. Vigilar arritmias de reperfusión

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TROMBOLÍTICOS DISPONIBLES EN COLOMBIA:
ALTEPLASA (T-PA): •Glicoproteína de 527 aminoácidos que actúa sobre el plasminógeno tisular humano convirtiéndolo directamente en plasmina •Permanece relativamente inactiva en el sistema circulatorio, hasta que encuentra fibrina y allí activa el plasminógeno tisular para formar la plasmina •Vida media en el plasma es de cinco minutos •Metabolismo hepático

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ALTEPLASA (T-PA):
1. Reconstituir cada frasco de 50 mg con 50 mL del diluyente (agua estéril). 2. Iniciar la infusión del medicamento en tres fases: a) Bolo de 15 mg. b) Infusión de 50 mg (50 mL) en 30 minutos (0,75 mg/kg en menores de 65 kg). c) Infusión de 35 mg (35 mL) en 60 minutos (0,5 mg/kg en menores de 65 kg). El tiempo total de la administración es de 90 minutos y la dosis máxima es 100 mg.

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TROMBOLÍTICOS DISPONIBLES EN COLOMBIA:
TENECTEPLASA (TNK): •Activador del plasminógeno fibrino-específico recombinante que es derivado de t-PA nativo por modificaciones en tres sitios de la estructura de la proteína. •Especificidad más alta a la fibrina y mayor resistencia a la inactivación frente a su inhibidor endógeno (PAI-1) •Es depurado de la circulación por unión a los receptores específicos en el hígado •Vida media dominante de 24 ± 5,5 minutos •NO SE AFECTA POR FALLA RENAL

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TENECTEPLASA (TNK):
1. Calcular el volumen de administración

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TENECTEPLASA (TNK):
2. Reconstituir la mezcla agregando el volumen completo de agua estéril para inyección de la jeringa pre-llenada al frasco que contiene el polvo para la inyección. 3. Una vez diluido el medicamento y sin retirar la jeringa, llenarla nuevamente extrayendo todo el contenido del frasco y luego retirarla del mismo. 4. Administrar el volumen calculado en el paso 1 por vía intravenosa de 5 a 10 segundos. No administrar en una vía que contenga soluciones de dextrosa. La dosis máxima es de 10.000 UDS (50 mg).

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IAM – CEST
Los pacientes que cursan con un infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST, se benefician de una terapia de reperfusión lo más pronto posible (Clase I, nivel de evidencia A). Aquellos con menos de doce horas desde el inicio de los síntomas, cuyo electrocardiograma muestra elevación mayor o igual a 0,1 mV al menos en dos derivaciones de la misma pared del corazón o con bloqueo completo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo, son candidatos a trombólisis (Clase I, nivel de evidencia A).

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IAM – CEST
Los pacientes con infarto del miocardio sin elevación del ST, no deben recibir trombólisis (Clase III, nivel de evidencia A). Cada institución definirá si su tratamiento de elección es angioplastia o trombólisis, de acuerdo con la disponibilidad tecnológica, los tiempos de traslado y la facilidad para la realización del procedimiento.

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LA TROMBÓLISIS SE PREFIERE CUANDO:
• El paciente consulta inicialmente a un hospital donde no se realiza angioplastia y no hay posibilidad de traslado a un centro de referencia para su intervención dentro de los primeros noventa minutos del contacto médico inicial (Clase I, nivel de evidencia B). • El paciente lleva tres horas o menos con los síntomas y no hay disponibilidad de realizar angioplastia en los sesenta minutos siguientes (la diferencia entre el tiempo puerta-balón y el tiempo puerta-aguja es mayor de una hora) (Clase I, nivel de evidencia B). • No hay disponibilidad de tratamiento invasivo debido a falta del laboratorio de hemodinamia con experiencia (la experiencia está determinada por un hemodinamista que realice más de 75 angioplastias por año; todo el grupo debe realizar más de 200 angioplastias por año y al menos 36 angioplastias primarias).

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LA TROMBÓLISIS SE PREFIERE CUANDO:
Si se decide realizar trombólisis en la institución, la meta es iniciar este tratamiento en los 30 minutos siguientes a la llegada del paciente al servicio de urgencias (tiempo puerta–aguja menor a 30 minutos) (Clase I, nivel de evidencia A). No se administra tratamiento trombolítico en pacientes asintomáticos con más de 24 horas del inicio de los síntomas (Clase III, nivel de evidencia A). Se recomienda que todos los médicos de urgencias estén entrenados en la administración temprana de trombólisis en infarto agudo del miocardio con elevación del ST (Clase IIa, nivel de evidencia C).

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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS 1. Sangrado activo (diferente de menstruación). 2. Sospecha de disección aórtica. 3. Sangrado intra-cerebral previo 4. Ataque cerebrovascular isquémico en los últimos tres meses. 5. Neoplasia intra-craneal conocida. 6. Lesión vascular cerebral conocida. 7. Trauma facial o trauma craneal severo en los últimos tres meses.

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CONTRAINDICACIONES RELATIVAS 1. Hipertensión arterial severa mal controlada (mayor a 180/110).

2. Historia de ataque cerebrovascular isquémico mayor a tres meses, demencia u otra patología intra-craneal conocida. 3. Reanimación cardiopulmonar traumática o mayor de diez minutos. 4. Cirugía mayor en las últimas tres semanas. 5. Hemorragias internas en las últimas cuatro semanas.

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CONTRAINDICACIONES RELATIVAS 6. Punciones vasculares no compresibles. 7. Embarazo. 8. Úlcera péptica activa. 9. Uso de anticoagulantes 10. Para estreptoquinasa: uso previo de estreptoquinasa entre cinco días y seis meses antes.

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•Lista de chequeo recomendada por el (ACC) y la (AHA) •Corroborar la ausencia de contraindicaciones

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Para optimizar la relación costo-beneficio al emplear medicamentos trombolíticos, se recomienda administrar un fibrino–específico (alteplasa, tenecteplasa) en pacientes de alto riesgo (Clase I, nivel de evidencia B) • Infarto agudo del miocardio con elevación del ST en la pared anterior. • Durante las primeras cuatro a seis horas de inicio de los síntomas. • Bajo riesgo de sangrado (relacionado con edad, peso, género, etc.). • Utilización previa de estreptoquinasa.

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PRECAUCIONES Y EFECTOS ADVERSOS Sangrado: Riesgo de sangrado mayor puede ser hasta de 13%. El riesgo de hemorragia intra-cerebral es de 0,5% a 0,9%. Frecuentes la hematuria, el sangrado por los sitios de venopunción y los sangrados menores. Arritmias: 5% de los pacientes pueden presentar arritmias ventriculares. Arritmias de reperfusión que por lo general no requieren tratamiento antiarrítmico posterior. Hipotensión, náuseas y vómito Alergias, reacciones urticariales y choque anafiláctico No se recomienda la administración profiláctica de esteroides

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CRITERIOS DE REPERFUSIÓN • Desaparición del dolor • Resolución de la elevación del segmento ST • Pico temprano de biomarcadores cardiacos • Arritmias de reperfusión (extrasistolia, ritmo intra-ventricular acelerado)

Estos criterios se evalúan luego de 90 minutos de terminada la trombólisis

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ANTICOAGULACIÓN POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS Todos los pacientes que se someten a terapia trombolítica se benefician de recibir anticoagulación, independientemente si el trombolítico utilizado fue fibrinoespecífico o no. La duración de la anticoagulación es, como mínimo, de 48 horas (Clase I, nivel de evidencia C) Preferiblemente durante toda la hospitalización o hasta ocho días (Clase I, nivel de evidencia A)

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ANTICOAGULACIÓN POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS • HEPARINA NO FRACCIONADA: Bolo inicial de 60 U/kg (máximo 4.000 U), seguido de infusión endovenosa de 12 U/kg/hora (máximo 1.000 U/hora) Mantener el PTT entre 50 y 70 segundos aproximadamente (Clase I, nivel de evidencia C) Recuento plaquetario todos los días para detectar trombocitopenia inducida por heparina (Clase I, nivel de evidencia C)

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ANTICOAGULACIÓN POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS • ENOXAPARINA: Menores de 75 años se recomienda un bolo inicial de 30 mg endovenosos, seguido, luego de 15 minutos, de una dosis subcutánea de 1 mg/kg cada 12 horas. Mayores de 75 años no se administra bolo Cada dosis subcutánea es de 0,75 mg/kg cada 12 horas. Independientemente de la edad, si la depuración de creatinina estimada menor a 30 mL/min, a dosis es de 1 mg/kg subcutáneos cada 24 horas (Clase I, nivel de evidencia A).

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ANTICOAGULACIÓN POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS • FONDAPARINUX: Creatinina sérica es menor de 3 mg/dL. Dosis inicial es de 2,5 mg endovenosos, seguidos de una dosis subcutánea de 2,5 mg una vez al día (Clase I, nivel de evidencia B).

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ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS

• ÁCIDO ACETILSALICÍLICO: Dosis inicial es de 200 a 300 mg por vía oral en la fase aguda. Se continúa con 100 mg al día por vía oral (Clase I, nivel de evidencia A) Implante de stent, se administra una dosis de 162 a 325 mg diarios Un mes después de un stent convencional

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ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS • ÁCIDO ACETILSALICÍLICO:

Tres meses después de uno medicado con sirolimus (Cypher®) Seis meses después de uno medicado con paclitaxel (Taxus®) Luego de este tiempo se continúa con ácido acetilsalicílico indefinidamente 75 a 162 mg (Clase I, nivel de evidencia B).

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ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS • CLOPIDOGREL: Todo paciente con infarto agudo del miocardio con elevación del ST, debe ingerir clopidogrel más ácido acetilsalicílico independientemente de si recibió o no trombólisis farmacológica (Clase I, nivel de evidencia A). Los pacientes menores de 75 años se benefician de la administración inicial de un bolo de 300 mg por vía oral (Clase IIa, nivel de evidencia C), Mayores de 75 años no hay evidencia de la efectividad del bolo de 300 mg. El tratamiento con clopidogrel se continúa al menos durante 14 días (Clase I, nivel de evidencia B).

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ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS • CLOPIDOGREL: Los pacientes que tomen clopidogrel y que requieran RVM, deben suspender el medicamento por lo menos entre cinco y siete días antes del procedimiento, a menos que la urgencia justifique los riesgos (Clase I, nivel de evidencia B). Los pacientes con hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico o intolerancia gastrointestinal, se benefician del tratamiento con clopidogrel (Clase IIa, nivel de evidencia C).

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ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS • CLOPIDOGREL:

Si durante la evolución del infarto el paciente ha sido sometido a implante de stent convencional, se debe administrar clopidogrel en dosis de 75 mg diarios al menos por un mes, e idealmente por 12 meses (a menos que el paciente tenga alto riesgo de sangrado); Después de un stent medicado debe administrarse mínimo doce meses (a menos que el paciente tenga alto riesgo de sangrado) (Clase I, nivel de evidencia B).

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ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS

• ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE GLICOPROTEÍNA IIB/IIIA: No se recomienda la adición de estos medicamentos en quienes reciben trombólisis. Se requieren más estudios para aclarar el papel de estos medicamentos como coadyuvantes en el tratamiento del infarto agudo del miocardio con elevación del ST que han recibido tratamiento fibrinolítico.

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TROMBÓLISIS PRE-HOSPITALARIA Permite acortar el momento del inicio de la trombólisis en una hora en promedio. Requiere la presencia de un médico entrenado en la ambulancia, Un sistema de emergencias médicas bien estructurado y un equipo multidisciplinario de apoyo El Consenso no recomienda su realización de manera rutinaria (Clase III, nivel de evidencia B) Tiempo de traslado hacia una institución es mayor de 60 minutos, Disponibilidad de un trombolítico fibrino-específico de acción rápida (Clase IIb, nivel de evidencia C).

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MANEJO DE LAS COMPLICACIONES Hemorragia intra-cerebral Es la complicación más grave del tratamiento trombolítico 1,2% de los pacientes. Por cada 1.000 pacientes tratados, hay un exceso de 3,9 hemorragias, en comparación con los pacientes que no reciben trombólisis. El riesgo de sangrado intra-cerebral es mayor en los pacientes que reciben trombólisis por ACV isquémico agudo Deterioro neurológico súbito o compromiso del estado de conciencia, cefalea de aparición nueva, náuseas y vómito, o hipertensión arterial después de la trombólisis.

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MANEJO DE LAS COMPLICACIONES Hemorragia intra-cerebral

Ante la sospecha clínica se hace tomografía cerebral simple, hemoclasificación, reserva de glóbulos rojos, plaquetas y crioprecipitado, pruebas de coagulación, recuento plaquetario y medición de fibrinógeno. Revertir el efecto del trombolítico y garantizar una adecuada función plaquetaria. Rransfundir 10 U de crioprecipitado y de 6 a 8 U de plaquetas; si el paciente recibe heparina, se administra protamina para revertir su efecto.

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MANEJO DE LAS COMPLICACIONES Otras hemorragias Los sangrados mayores ocurren hasta en 10,5% de los pacientes que reciben trombolíticos. En pacientes con inestabilidad hemodinámica se debe descartar un taponamiento pericárdico Hematuria macroscópica y sangrado digestivo Equimosis, hematomas y sangrados menores por los sitios de venopunción.

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MANEJO DE LAS COMPLICACIONES Hipotensión Casi siempre responde a la administración de cristaloides Disminución de la velocidad de la infusión y elevación de las extremidades inferiores En casos severos refractarios, puede ser necesario administrar dopamina transitoriamente y suspender la infusión del trombolítico.

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MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

Alergias Son más comunes con la administración de estreptoquinasa No se reportan casos de reacciones anafilácticas con t-PA o TNK No se recomienda administrar esteroides o antihistamínicos antes de la administración del trombolítico.

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EDUCACIÓN Y ENTRENAMIENTO Tanto en IAM - CEST como en ACV isquémico, los mejores resultados con el tratamiento trombolítico se logran cuanto más temprano se administren estos medicamentos. Está demostrado que la mayor parte de la demora en la atención de estos pacientes, está dada por el retraso en la asistencia a una institución de salud. Por eso es imperativo que los pacientes en riesgo, conozcan los signos y síntomas de estas patologías para que no demoren su asistencia a los servicios de urgencias (Clase I, nivel de evidencia B).

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GRACIAS

Cristian Fabián Flórez Sarmiento M.D.

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