You are on page 1of 20

Status Pasien Identitas Pasien • • • • • • • • • • • • Nama pasien Jenis kelamin Umur Alamat Suku Agama Status marital Pekerjaan

No CM Ruangan Tgl MRS Tgl pemeriksaan : Ny. M : Perempuan : 65 tahun : Pagu : Jawa : Islam : Janda : Buruh tani : 58386 : Flamboyan : 21 Januari 2013 : 23 Januari 2012

Data Subjektif AUTO / HETEROANAMNESA • Keluhan utama Lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan • Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke RSUD Kabupaten Kediri pada pukul 16.00 dengan keluhan lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak pukul 00.00. Awalnya pasien sempat mengeluh pusing saat bangun tidur, kemudian pasien merasa lemas pada lengan dan tungkai kanan. Pasien sempat terjatuh saat hendak ke kamar mandi. Pasien tetap sadar, tidak ada mual dan muntah. Pelo (+)
1

• • • •

Riwayat penyakit dahulu Riwayat pengobatan Riwayat intoksikasi Riwayat sosial ekonomi

: tidak ada riwayat seperti ini sebelumnya. HT + , DM ::: Pasien bekerja sebagai buruh tani

Data Objektif STATUS INTERNA SINGKAT BB TD Pernafasan Gizi Kepala Leher Paru Jantung Abdomen Hati Limpa Extremitas : 60 kg : 180 / 100 mmhg : 20 x / menit : cukup : normochepal : simetris, KGB : wh - , rh : dalam batas normal : supel, meteorismus -, BU + : tidak teraba : tidak teraba : oedema – TB Nadi : 154 cm : 80x menit

Suhu : 36,5c

STATUS PSIKIATRI SINGKAT Emosi dan afek: DBN Pencerapan Proses berfikir bentuk : DBN
2

: DBN

Rangsangan selaput otak Kaku kuduk Laseque Kernig Brudzinski tanda leher Brudzinski tungkai contralateral Brudzinski tanda pipi Brudzinski tanda symphisis pubis :::::::- STATUS NEUROLOGI A. PEMERIKSAAN KHUSUS 1. KESAN UMUM Kesadaran kualitatif : compos mentis 3 .arus isi Kemauan Kecerdasan Ingatan Psikomotor Kepala : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN Muka mask (topeng) : - bentuk/besar : normal asimetri sikap paksa ::- fullmoon :- B .

sensorik . IV .motorik . VI Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata ke nasal + + 4 Kanan Kanan + sde + tde Kanan sentral Kiri Kiri + sde + tde Kiri sentral .amnestik (anomik) : 2.kuantitatif Pembicaraan disartri monoton scanning : GCS : e4 v5 m6 :+ ::::- afasia : . Saraf Otak NI Anosmia Hiposmia Parosmia Halusinasi N II Visus Yojaya penglihatan Melihat warna Funduskopi N III .

akomodasi r. cahaya konsesuil r.ke temporal ke bawah ke atas Celah mata ( ptosis) Pupil Bentuk lebar perbedaan lebar r. konvergensi NV Cabang motorik otot maseter otot temporal otot pterygoideus int/ext Cabang sensorik (I) (II) (III) Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensuil + + + + + + + + + + + - + + + - bulat teratur 3 mm + + + Kanan bulat teratur 3 mm + + + Kiri + + + + + + + + 5 . cahaya langsung r.

N VII Waktu diam kerutan dahi tinggi alis sudut mata lipatan nasolabial waktu gerak mengerut dahi menutup mata bersiul memperlihatkan gigi pengecapan 2/3 depan lidah hyperakusis sekresi air mata N VIII Vestibular vertigo nistagmus ke tinitus aureum Cochlear weber rinne schwabach Kanan Kiri simetris simetris simetris simetris Kanan simetris simetris melemah miring ke kiri sde + Kanan sde + Kiri normal Kiri - - + + + + + + 6 .

X Bagian motorik Suara biasa /parau/tak bersuara Menelan kedudukan arcus pharynx kedudukan uvula pergerakan arcus pharynx /uvula detik jantung bising usus Bagian sensorik refleks muntah (pharynx) refleks palatum molle N XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala N XII Kedudukan lidah waktu istirahat ke waktu gerak ke Atrofi Fasikulasi /tremor :+ :+ Kanan Kiri : biasa :+ : normal : normal : normal : normal : normal Kanan sde + Kanan Kiri sde + Kiri tengah kanan 7 .tuli konduktif tuli perseptif N IX.

SUPERIOR inspeksi atrofi otot pseudohipertrofi palpasi nyeri kontraktur konsistensi perkusi normal : : + + : : : padat kenyal : : Kanan Kiri reaksi myotonik Motorik Kekuatan otot 5 = normal (100%) 4 = dapat melawan tahanan minimal (75%) 3 = dapat melawan gravitasi (50%) 2 = dapat menggerakkan sendi (25%) 1 = masih ada kontraksi otot (10%) 0 = tidak ada gerakan sama sekali (0%) Lengan Kanan Kiri 8 . Ekstremitas A .Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi sde sde 3.

- M deltoid ( abduksi lengan atas) M biceps (flexi lengan bawah ) M trisep ( ekstensi lengan bawah) Flexi sendi pergelangan tangan Ekstensi sendi pergelangan tangan Membuka jari-jari tangan Menutup jari – jari tangan …1… …1… …1… …1… …1… …1… …1… Kanan meningkat - …5… …5… …5… …5… …5… …5… …5… Kiri N - Tonus otot Tonus otot lengan Spastik Rigid Rebound phenomen Refleks fisiologis BPR TPR +2 +2 + + Refleks patologis Hoffman Tromner - Sensibilitas Eksteroseptik Rasa nyeri superfisial Rasa suhu (panas / dingin) Rasa raba ringan Kanan …+… …+… …+… Kiri …+… …+… …+… 9 .

Propioseptik Raba getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi + + + + + + + Enteroseptik Referred pain Kanan …+… …+… …+… Kanan Kiri …+… …+… …+… Kiri - Rasa kombinasi Stereognosis Barognosis Graphestesia B. Inferior Inspeksi Palpasi Perkusi Normal Reaksi myotonik Nyeri Kontraktur Konsistensi Atrofi otot Pseudohypertrofi - - padat kenyal - + - + - Motorik 10 .

Kekuatan otot 5 = normal (100%) 4 = dapat melawan tahanan minimal (75%) 3 = dapat melawan gravitasi (50%) 2 = dapat menggerakkan sendi (25%) 1 = masih ada kontraksi otot (10%) 0 = tidak ada gerakan sama sekali (0%) Tungkai Flexi artic coxae ( tungkai atas ) Extensi artic coxae (tungkai atas) Flexi sendi lutut (tungkai bawah ) Extensi sendi lutut ( tungkai bawah) Flexi plantar kaki Ekstensi dorsal kaki Gerakan jari – jari Kanan …1… …1… …1… …1… …1… …1… …1… Kanan meningkat Kiri …5… …5… …5… …5… …5… …5… …5… Kiri Normal - Tonus otot tonus otot tungkai spastik rigid rebound phenomen Refleks fisiologis KPR APR +2 +2 + + 11 .

...+. …+… …+… Enteroseptik Referred pain Kanan …+… Kiri …+… 12 Rasa kombinasi Graphestesia .Refleks patologis babinsky chaddok openheim gordon gonda schaeffer rossolimo mendel-bechterew - Sensibilitas Eksteroseptik Rasa nyeri superfisial Rasa suhu (panas / dingin) Rasa raba ringan Kanan …+… …+… …+… Kiri …+… …+… …+… Propioseptik Raba getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi …+… …+… …+… .... …+… …+..

Badan Perkusi Auskultasi Inspeksi Palpasi otot perut otot pinggang kedudukan diafragma : dalam batas normal : dalam batas normal : .Refleks – refleks refleks dinding abdomen : refleks inter scapula refleks gluteal : tde : tde 13 .Gerakan dari tubuh membungkuk ekstensi lateral deviation : sde : sde : sde .istirahat : tympani : bising usus + : simetirs : simetris : dalam batas normal Motorik Gerakan cervical vertebrae fleksi ekstensi rotasi lateral deviation :+ :+ :+ :+ .gerak .4.

Gerakan – gerakan involunter Tremor waktu istirahat waktu gerak :14 ::- .Chorea . Columna vertebralis Kelainan lokal skoliosis kifose kifoskoliosis ::::- Nyeri tekan/ketok lokal Besar otot (sebutkan otot mana) atrofi pseudohypertrofi :- :- - Respons terhadap perkusi normal reaksi myotonik :+ :- - Palpasi otot nyeri kontraktur konsistensi ::: padat kenyal 6.- refleks cremaster refleks anal : tde : tde 5.

jalan lurus lalu putar . kanan .Torsion spasme .jari tangan – jari tangan .Ballismus . kanan - Sebutkan macam – macam gait 15 .tapping dg jari – jari kaki Gait station Gait .jalan mundur .jalan di atas jari kaki .ibu jari kaki – jari tangan ..Myokloni .pronasi – supinasi :::::- : + (kiri) : + (kiri) : sde : + (kiri) : + (kiri) .tapping dg jari – jari tangan : + (kiri).jalan di atas tumit .Athetose .tandem walking .Fasikulasi 7.berdiri dengan satu kaki : sde : sde : sde : sde : sde : sde : + (kiri) .tumit – lutut . Gait dan keseimbangan Koordinasi .jari tangan – hidung .

Fungsi luhur apraxia alexia agraphia ::: sde : sde : sde membedakan kanan dan kiri : + 9.jiggling (spastic-ataksic) gait .tabetic gait .waddling gait .parkinsonian gait : sde : sde : sde : sde : sde : sde : sde : sde .station .hemiplegik gait .cerebellar gait . Susunan saraf otonom Miksi Salivasi :+ :+ 16 .spastic (scissors) gait .steppage gait .. Refleks – refleks primitif grasp refleks sucking refleks snout refleks :::- palmo-mental refleks : - 10 .romberg test : jatuh ke 8.

P : Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot : : Pemeriksaan laboratorium 17 .G.P/ S.M.S.N.A Pemeriksaan radiologik Tengkorak: Plain x – foto Myelografi/ caudografi CT scan MRI : : : : sub acute infarction di corona radiate kiri : : : Pemeriksaan EEG Pemeriksaan dengan echoencephalografi: Pemeriksaan dengan doopler : Pemeriksaan elektrodiagnostik E.P/ V.E.- Gangguan tropik kulit rambut kuku ::::+ :+ : sde - Defekasi Sekresi keringat Orthostatik hypotensi 11.E.A.E. / B. Pemeriksaa penunjang Pemeriksaan P.

datang dengan keluhan lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak 16 jam sebelum MRS. Pelo (+) Pemeriksaan fisik : Vital Sign:TD : 180/100 mmhg.5x0)+(2x0)+(2x1)+(0.5C Nervus yang terganggu : N VII dan NXII Pemeriksaan motorik: Tonus otot extrimitas kanan meningkat. DIASTOLE) – (3 X ATEROMA) – 12 à(2. N : 80x/ menit.KESIMPULAN Anamnesis : Pasien wanita. Pasien tetap sadar.1x100)-(3x0)-12=0 Hasil CT-Scan : sub acute infarction di corona radiate kiri 18 . gejala muncul saat bangun tidur. 65 tahun. spatik + Refleks fisiologis +2 +2 Kekuatan Otot : 1 1 Assessment :  Diagnosa klinis  Diagnosa topikal  Diagnosa etiologis : hemiparese dextra tipe UMN. S : 36. parese N VII dan NXII dextra : hemisfer sinistra : stroke non hemorragik + + 5 5 SSS = (2.5 X KESADARAN) + (2 X MUNTAH ) + (2 X SAKIT KEPALA) + (0. Sebelumnya mengeluh pusing.1 X TD.

Planning • Terapi (Tx) Terapi umum : infus RL 20 tpm Terapi khusus : Piracetam 1x3 gram Aspilet 1x1 • Diagnosa (Dx) CT SCAN • Edukasi (Ex) Memberi keterangan pada pasien dan keluarga agar pasien mendapatkan istirahat yang cukup. • Monitoring ( Mx) Tanda – tanda vital 19 . Meminum obat dan rajin kontrol ke dokter.

20 .