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Rauwolfia serpentina Es una especie de planta de flores perteneciente a la familia Apocynaceae.

Es una de las 50 hierbas fundamentales usadas en la medicina tradicional china donde se la conoce con el nombre chino de shégēn mù o yìndù shémù). El extracto de esta planta ha sido utilizado durante milenios también en India — se conoce que Mahatma Gandhi lo tomó como tranquilizante durante su vida. Preparaciones digitalicas Los preparados de digital (como la digoxina) se prescriben para tratar arritmias auriculares, ya que enlentecen la transmisión de los impulsos bio-eléctricos generados en la aurícula. Es especialmente útil si la arritmia está causando insuficiencia cardíaca, ya que hace latir mejor el corazón. Los digitálicos constituyen un ejemplo extraordinariamente rico de la evolución de la farmacología y la terapéutica de los últimos 200 años. Desde muy antiguo eran conocidos los efectos de la infusión de las hojas de una flor, la dedalera (Digitalis), tanto con fines medicinales como por sus efectos potencialmente venenosos. En 1785, Withering publica las primeras observaciones científicas sobre su uso en pacientes que padecían de "hidropesia y otros trastornos". En esta primera publicación, motivada por el uso popular de la planta y basada en la simple y rigurosa observación de sus efectos, se establecen sus primeras indicaciones y se advierte de sus riesgos. Más adelante se logra establecer que sus efectos farmacológicos se deben al contenido de numerosos compuestos, que se denominan genéricamente "glicósidos cardíacos". Estos glicósidos tiene una estructura común esteroidal, unida a una lactona y a una azúcar. Se han aislado muchos glicósidos cardíacos, todos ellos con propiedades farmacológicas similares. Los más utilizados son la digitoxina (obtenida de la Digitalis purpurea) y la digoxina (de la Digitalis Lanata). Mecanismo de acción de los digitálicos Desde las primeras publicaciones quedó establecido que los digitálicos producían dos efectos principales: eran inótropos positivos y se acompañaban de una disminución de la frecuencia cardíaca, en particular en los pacientes con fibrilación auricular. Estos efectos se han podido demostrar en diferentes situaciones experimentales, en donde se observa un aumento de la relación fuerza velocidad, tanto en corazones normales como hipertróficos y con insuficiencia cardíaca. Desde el punto de vista electrofisiológico produce prolongación del período refractario del nódulo A-V, especialmente por aumento del tono vagal. A nivel celular, el efecto principal de los digitálicos es la inhibición de la "bomba de Na+" (Na+-K+ ATPasa), lo que produce una menor salida activa de Na+ durante el diástole y un aumento de su concentración intracelular. Esto produce un mayor intercambio Na+-Ca++, lo que se acompaña de un aumento de la disponibilidad de Ca++ en la unión actino-miosina y secundariamente, de la fuerza contractil. Adicionalmente, el aumento del Na+ intracelular puede producir cambios en el potencial de reposo, en la excitabilidad y en la velocidad de conducción de las fibras cardíacas, fenómenos que explican los efectos benéficos y tóxicos de estas drogas.

La arritmia más frecuente es la extrasistolía ventricular. Uso La más clásica indicación de los digitálicos es en pacientes con insuficiencia cardíaca. Amiodarona o Verapamil. Algunos efectos causados Uno de los problemas en el uso de los digitálicos es la cercanía entre las dosis clínicamente útiles y las dosis tóxicas y los numerosos factores que acentúan sus efectos indeseables. Otra indicación clásica es en pacientes con fibrilación o flutter auricular. Los niveles plasmáticos de digitálicos sirven para confirmar o descartar una intoxicación cuando están definitivamente bajos o altos. hipotiroidismo. .En la figura se esquematiza el efecto de los digitálicos sobre el potencial de membrana:    en niveles terapéuticos habituales. los digitálicos no afectan en forma significativa el potencial de membrana. existe suficiente evidencia de que los pacientes con insuficiencia cardíaca que están recibiendo digitálicos empeoran si se les suspende la droga. Los síntomas de intoxicación digitálica incluyen manifestaciones generales. etc. porque se puede presentar intoxicación en presencia de niveles clínicamente aceptables. siendo sus efectos electrofisiológicos secundarios a su acción vagal. La arritmia más característica de intoxicación digitálica es la taquicardia paroxística auricular con bloqueo A-V. Los síntomas generales son secundarios a efectos neurológicos centrales y las arritmias debidas los cambios sobre el potencial de acción. Los cambios en la velocidad de conducción facilitan la presencia de arritmias por reentrada. Sin embargo éste ha sido difícil de demostrar en series clínicas y hasta hace pocos años aún se discutía si el efecto inotrópico era o no significativo. con potenciales de acción insuficientes para producir una depolarización completa. debido a su efecto vagotónico sobre la conducción A-V. el potencial de reposo puede estar importantemente alterado. los que se acompañan de una velocidad de ascenso más lenta de la fase 0 y de disminución de la velocidad de conducción. la droga puede producir un cambios leves a moderados del potencial de reposo. tales como Quinidina. en quienes se observa una disminución de la frecuencia cardíaca. Asimismo. en niveles máximos. El uso combinado con otras drogas antiarrítmicas. anorexia. también facilitan la intoxicación digitálica. En todo caso. como por ejemplo: hipopotasemia. Esta propiedad también explica su utilización en el tratamiento de las crisis de TPSV. nauseas y vómitos. También se pueden observar bloqueos A-V y bloqueos sino-auriculares. en concentraciones mayores. Lo anterior explica que cerca del 20% de los pacientes que reciben digitálicos tengan alguna manifestación de toxicidad. pero no resuelven el problema en los casos intermedios. (decaimiento. el potencial de reposo menos negativo explica aumentos del automatismo y de la excitabilidad. isquemia miocárdica. simple o compleja. edad avanzada.) y una gran variedad de arritmias. por su efecto intrópico positivo. El tratamiento de la intoxicación digitálica consiste principalmente en suspender la droga y normalizar los niveles de potasio plasmático. etc.

En ensayo CAST y otros estudios que le señalan que las propiedades proarrítmicas de los medicamentos puede resultar en aumento de mortalidad han contribuido a atemperar el entusiasmo por tratar trastornos del ritmo no sintomáticos. Se dividen en tres subclases según el efecto sobre el potencial de acción: .. Se han hecho muchos intentos de clasificación. Este hallazgo no corresponde a intoxicación digitálica y debe diferenciarse de fenómenos isquemicos o de sobrecarga del ventrículo izquierdo. como un dato importante procedente de la investigación. Por eso los nuevos antiarrítmicos aparecen en el mercado etiquetados como de clase Ib. Una de las clasificaciones más utilizadas es la de Vaugham-Williams. Sin embargo. a nivel experimental. aunque tienen todos en común dificultar la transmisión del impulso eléctrico que provoca la contracción miocárdica. Las razones son por un lado que ni las arritmias suelen tener una causa única ni los antiarrítmicos un único modo de acción. Esto es muy útil en la investigación de nuevos compuestos. Por ello. lo que se ha llamado signo de "acción digitálica". Aunque es corriente encontrar escrito que el tratamiento racional de las arritmias requiere del conocimiento preciso de su naturaleza. clase IV. aparte de algunas omisiones notables como no incluir a los digitálicos. MEDICAMENTOS ANTIARRÍTMICOS Los antiarrítmicos constituyen un grupo muy heterogéneo en sus características químicas y farmacológicas. Se trata de una guía puramente farmacológica que omite tratamientos como la cardioversión que en bastantes casos puede ser de elección. Por otro lado el efecto de los antiarrítmicos por lo general depende del funcionamiento del corazón. las características del fármaco. clasificados según los criterios de Vaugham-Williams. Su popularidad se debe a que permite identificar fácilmente.Los digitálicos habitualmente producen un ligero desnivel negativo del segmento ST en el ECG. es mucho más cierto que la elección de antiarrítmicos tiene todavía mucho de empírica. El criterio prevalente hoy es que la terapia antiarrítmica debe limitarse a casos donde esté claro el beneficio para el paciente. porque una vez clasificados puede predecirse gran parte de su comportamiento. al modificar los parámetros mecánicos y electrofisiológicos cardíacos los medicamentos están en cierta forma variando su propio comportamiento. que se basa en las propiedades electrofisiológicas. La Tabla II contiene terapias recomendadas para distintos tipos de arritmias. La Tabla I recoge los antiarrítmicos comercializados en España que cuentan con buena documentación y experiencia clínica. PRINCIPALES ANTIARRITMICOS MEDICAMENTOS COMENTARIOS CLASE I: Estabilizantes de la membrana por bloqueo de canales de sodio. etc. la clasificación de Vaugham-Williams comparte con todas las demás el serio inconveniente de que no se puede aplicar directamente a la selección del antiarrítmico más adecuado para cada situación clínica. así como de las propiedades fisiológicas y farmacocinéticas de los medicamentos disponibles para corregirlas.

como promedio en un 25%. Por este motivo muchos clínicos prefieren usar quinidina para terapia crónica. reversible con la suspensión del tratamiento. En tratamiento de corta duración tiene ventajas sobre la quinidina: por vía oral la acción es más rápida y la tolerancia gástrica es mejor. La ajmalina se ha usado en el síndrome de Wolff-Parkinson. pero no suele afectar la función del nodo sinusal. para reducir la dosis. tiene además la particularidad de facilitar la conducción en el nodo AV. Deprime la automaticidad y acorta la duración del período refractario en el sistema HisPurkinje y en los ventrículos. La eliminación es muy rápida y se usa por ello exclusivamente por vía IV para tratamiento de arritmias ventriculares. la corta vida media se traduce en una administración incómoda cada 3-6 horas (salvo que se usen preparados retard no comercializados en España) y la mayoría de los pacientes desarrollan títulos altos de anticuerpos antinucleares circulantes. A dosis terapéuticas alarga el intervalo QT. Propiedades electrofisiológicas y aplicaciones terapéticas semejantes a las de la quinidina. La ajmalina es un alcaloide natural procedente de la Rawlfia serpentina que sólo es activo por vía parenteral y tiene duración de acción bastante corta.White. Quinidina Ajmalina Prajmalio Clase Ib: Aceleran la repolarización. El inconveniente principal es una incidencia alta de efectos secundarios Mexiletina gastrointestinales y del SNC. Las indicaciones usuales son mantener el ritmo normal en cuadros de fibrilación o aleteo auricular. Las propiedades electrofisiológicas son semejantes a las de la lidocaína pero es activa por vía oral. La farmacocinética es complicada. la parenteral (no disponible en España) causa hipotensión pronunciada. El alargamiento del potencial de acción es más prominente a ritmos bajos. Aumenta el umbral de excitabilidad y alarga el período refractario en la mayoría de los tejidos. Un 15% o más terminan evidenciando sintomatología de lupus. además de otros efectos adversos de tipo neurológico y hematológico. Se usa sobre todo por vía oral. El prajmalio bitartrato es un derivado semisintético administrable por vía oral. Alargan la duración del potencial de acción. pero el efecto es muy variable y en un 3-8% de los pacientes se produce un alargamiento excesivo que puede conducir a un cuadro de torsades de pointes. salvo caso de Lidocaína hipoxia. La quinidina fue el primer medicamento que se usó como antiarrítmico y sigue conservando su vigencia.Clase Ia: Retrasan la repolarización. La acción en tejido auricular es muy escasa. Puede aparecer ocasionalmente un cuadro de cinconismo. Acortan la duración del potencial de acción. Aparte de esto los efectos adversos mas frecuentes son diarrea y náuseas. Por vía IV produce menos hipotensión Procainamida Sin embargo. Se suele usar en terapia combinada con fármacos de las clase Ia o II. Deprime la automaticidad en puntos ectópicos. dependientes de dosis. La utilidad terapéutica de estos fármacos es limitada porque producen con frecuencia bloqueo de la conducción AV. con unión alta a proteínas plasmáticas (poco adecuado para cuadros agudos) y extenso metabolismo hepático por . prevenir la recurrencia de taquicardia o fibrilación ventriculares y profilaxis de taquicardias de reentrada en el nodo AV. pero es prudente reservarla para casos que no respondan a otros antiarrítmicos. en tratamientos de larga duración. Fenitoína Con efectos parecidos a la lidocaína.

que tiene además una acción antiarrítmica de CLASE III (prolongación del período refractario) aprovechable terapéuticamente. Retrasa la conducción en los tejidos de respuesta rápida en aurículas. especialmente si ésta es de naturaleza cardíaca. ventrículos. Tiene aplicación en muchos tipos de arritmias supraventriculares y ventriculares.un mecanismo saturable. Tiene efecto inótropo negativo y puede empeorar cuadros de insuficiencia cardíaca congestiva. pero no suele figurar entre las recomendaciones para el tratamiento de arritmias por dos inconvenientes: Aprindina 1>La acción tarda varios días en manifestarse. Se usa sobre todo en cuadros supraventriculares incluyendo el síndrome de Wolff-Parkinson-White. que darda semanas en eliminarse. la amiodarona tiene una farmacología compleja que se refleja tanto en la acción terapéutica como sus efectos adversos. Propafenona CLASE II: Bloquean la acción cardíaca de las catecolaminas. CLASE III: Alargar la duración del potencial de acción (usualmente bloqueando los canales de potasio). QRS y QT. 2>Tiene un margen terapéutico muy estrecho. La aprindina puede ser útil en casos de taquicardia ventricular recurrente. La flecainida produce un bloqueo muy prolongado de los canales de sodio. El efecto cardíaco es por tanto casi exclusivamente debido a bloqueo adrenérgico. En arritmias ventriculares parece prudente limitar su uso a casos severos donde el riesgo esté justificado. en arritmias supraventriculares (aleteo y fibrilación auricular. Es un medicamento muy lipófilo. que en ciertos casos pueden agravarse. Las arritmias auriculares suelen responder mejor que las ventriculares. salvo el sotalol. Aunque algunos betabloqueantes tienen acción estabilizante de membrana (acción de CLASE I) usualmente se produce a dosis superiores a las terapéuticas. pero ha sido asociado con un efecto proarrítmico que puede agravar arritmias ventriculares y aumentar la mortalidad. Flecainida El medicamento tiene pocos efectos secundarios no cardíacos. taquicardia sinusal) y ciertos cuadros venticulares. Los efectos neurológicos son frecuentes. Esta característica tiene dos consecuencias: 1>Por vía oral necesita una dosis de carga y los efectos no Amiodarona . La acción es parecida a la de la propafenona y particularmente notable en el sistema HisPurkinje. Alarga los intervalos PR. Betabloqueantes adrenérgicos Los efectos son reducción del ritmo y la contractibilidad miocárdica y disminución de la conducción en el nodo AV (aditiva a la de los digitálicos y base del tratamiento combinado). nodo AV y sistema His-Purkinje. Usada inicialmente como antianginoso y reconvertido a antiarrítmico. Alarga los intervalos PR y QRS. pero no produce torsade de pointes. Los beta-bloqueantes están indicados en arritmias inducidas o agravadas por exceso de catecolaminas. Se usa en cuadros de intoxicación que producen bloqueo de la conducción AV (digitálicos o antidepresivos tricíclicos) y en casos refractarios de arritmias ventriculares. Clase Ic: Sin efectos sobre la repolarización. No modifican el potencial de acción. que obliga a tener cuidado en la dosificación. El esmolol es considerado como agente de elección en taquiarritmias supraventriculares producidas en cirugía.

La incidencia de efectos adversos es baja al principio pero aumenta con la duración del tratamiento. Antagonistas del calcio: Verapamilo Diltiazem OTROS Un fármaco tradicional que ha sido redescubierto. 2>Si aparecen efectos adversos. La amiodarona se considera un fármaco de último recurso. Se usan en arritmias supraventriculares. El cuadro más grave es fibrosis pulmonar. Es un antiarrítmico altamente efectivo cuyo principal inconveniente es un toxicidad elevada. La acción antagonista del calcio se manifiesta sobre todo en los nodos sinusal y atrioventricular. El uso principal es la terminación de arritmias auriculares por reentrada en el nodo AV. En administración crónica oral la prolongación del período refractario se produce en prácticamente todo el tejido cardíaco. Un problema de los digitálicos es que la sobredosificación puede producir arritmias. La acción cardíaca más prominente por vía IV es la prolongación del período refractario y disminución en la conducción en el nodo AV. La asístole transitoria (menos de 5 segundos) es bastante usual. el aumento del período refractario en el nodo AV y el retraso de la velocidad de conducción en dicho Adenosina nodo. En un 10-15% de los pacientes debe suspenderse el tratamiento por causas iatrogénicas. pero la gama es variada. Se utiliza fundamentalmente en cuadros refractarios a otros antiarrítmicos mas manejables. Se metaboliza muy rápidamente (requiere la administración en bolo IV rápido) y los efectos adversos son por tanto de corta duración. y parece relacionada con la dosis total administrada. La acción se ejerce a través de receptores específicos de adenosina. Digitálicos Las aplicaciones más importantes son la terminación de arritmias de reentrada que involucren el nodo AV y el control de la respuesta ventricular a la fibrilación auricular. Los efectos en administración IV son la disminución del ritmo sinusal. . tardan mucho tiempo en resolverse por suspensión de la medicación. la adenosina es un metabolito del ATP (que tiene la misma acción antiarrítmica y a veces se ha usado como sustituto). Se usa principalmente como tratamiento de mantenimiento. No afectan apenas a la conducción por canales accesorios. También disminuye el ritmo nodal y es un supresor potente de la automaticidad anormal. CLASE IV: bloquean los canales de calcio. siendo la más prominente el retraso de la conducción AV. La acción cardíaca de los digitálicos es múltiple. bastante menos en casos agudos. A efectos antiarrítmicos la más prominente es una acción indirecta de retraso de la conducción AV por estimulación vagal.son evidentes hasta pasadas varias semanas. sobre todo del tipo de reentrada.

. Como ejemplo serían la diarrea por quinidina. etc. toxicidad pulmonar por amiodarona. exacerbación de arritmias ventriculares sostenidas y aumento de incidencia de muerte súbita (MS) durante tratamientos prolongados con antiarrítmicos. b) Proarritmia . Incluyen: bradiarritmias y exacerbación de insuficiencia cardiaca congestiva.Los efectos adversos los agruparemos en tres categorías: a) Efectos adversos no cardiovasculares . c) Otros efectos cardiovasculares adversos . dichos efectos adversos en ocasiones están relacionados con la concentración plasmática del fármaco pero en determinadas ocasiones no. El fármaco descrito va . Los fármacos descritos a continuación van a ser el objeto de nuestro seguimiento. Síndromes específicos de proarritmia se relacionan con mecanismos de acción del fármaco. Estos síndromes incluyen: Torsades de Pointes. flutter auricular con conducción auriculoventricular (AV) 1:1.

• La mayoría de los fármacos antiarrítmicos disponibles en la actualidad son peligrosos. Está contraindicado en antecedentes de episodios depresivos. pero tiene una incidencia alta de depresión. particularmente en pacientes relativamente asintomáticos • Los pacientes con más probabilidades de beneficiarse son los que corren mayor riesgo de efectos adversos del fármaco • Los resultados del estudio CAST indican que la identificación de una arritmia no necesariamente indica que la terapia deben ponerse en marcha • Todos los factores predisponentes deben ser eliminados antes de comenzar el tratamiento• Las alteraciones electrolíticas. impredecible y con frecuencia ineficaz • El índice terapéutico de la mayoría de los fármacos antiarrítmicos es estrecho • La elección de un medicamento debe basarse en una evaluación de los beneficios versus los riesgos del tratamiento • Los beneficios de la terapia puede ser difícil de establecer. . En asociación son fármacos eficaces y relativamente bien tolerados. un enfoque empírico es utilizado por muchos clínicos para determinar el agente más efectivo utilizar para un paciente dado. Alcaloide totales.acompañado de su espectro terapéutico más importante nombrando los fármacos los autores con una escala de utilidad terapéutica e importancia Precauciones: • Las drogas dentro de una clase no necesariamente tienen efectos clínicamente similares • Casi todos los medicamentos disponibles actualmente tienen múltiples acciones • Los metabolitos de muchos de los medicamentos puede contribuir significativamente a las acciones antiarrítmicos o efectos secundarios • Por lo tanto. a veces graves.Droga pulverizada: 600 mg de droga/24 horas o 6 mg de alcaloides/24 horas. con los consiguientes efectos a nivel gastrointestinal y del S. Reserpina Bietaserpina DOSIFICACIÓN: .N. sobre todo potasio DERIVADOS DE RAUWOLFIA Se suelen usar simpre asociados a otros antihipertensivos (usualmente diuréticos) para evitar tener que administrar dosis elevadas. La sedación es más suave que en el grupo anterior. Se suelen usar bastante en ancianos.C. por la comodidad de la toma diaria y por no perder demasiado el efecto por administración irregular.