FORM DIAGNOSA, INTERVENSI DAN EVALUASI KEPERAWATAN TGL DIAGNOSA DAN DATA PENDUKUNG Kelebihan volume cairan Faktor

yang berhubungan : Ο Gangguan mekanisme pengaturan Ο Asupan cairan yang berlebihan Ο Disfungsi ginjal Ο Disfungsi jantung Ο Retensi natrium Ο DS Ο Ansietas (gelisah) Ο Depsneu atau nafas dangkal Ο Malaise Ο DO Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ansietas (gelisah) Edema Perubahan pola napas Elektrolit abnormal P↑ BB dlm waktu singkat(>225gr/hr) CVP >18 cm H2O Albumin <3,8 Oliguri Bunyi janung abnormal TUJUAN DAN INTERVENSI TUJUAN : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ±……… kelebihan cairan teratasi dengan kriteria hasil (KH): TTV dbn TD= S 100-120 D 70-90 mmHg, N= 60 - 100 x/mnt, RR= 12 -24 x/mnt, S= 36,5- 37,5°C CVP , 18 cm H2O Kx mengerti pembatasan intake cairan Bunyi napas vesikuler Hasil Lab dbn (albumin, elektrolit) tidak ada edema INTERVENSI Observasi TTV, lokasi dan derajat edema (+1 s/d +4), hasil Lab, efek samping obat2an steroid, diuretik,lithium dll Batasi intake cairan Kolaborasi pemberian diuretik Tinggikan ekstremitas ±30° observasi intake dan output cairan kolaborasi obat-obatan sesuai indikasi kolaborasi pemberian cairan parentral sesuai indikasi kolaborasi pemberian diit JAM IMPLEMENTASI Mengobservasi TTV, lokasi dan derajat edema (+1 s/d +4), hasil Lab, efek samping obat2an steroid, diuretik,lithium dll Membatasi intake cairan Kolaborasi dalam memberian diuretik Memberikan posisi ekstremitas lebih tinggi ±30° Mengobservasi intake dan output cairan Kolaborasi dalam memberikan obat-obatan sesuai indikasi kolaborasi dalam memberian cairan parentral sesuai indikasi kolaborasi dalam memberian diit S: EVALUASI (SOAP)

O:

A: P:

JAM IMPLEMENTASI Mengobservasi penyebab sumbatan jalan napas.bunyi. mukolitik. RR= 12 -24 x/mnt.bunyi. S: EVALUASI (SOAP) O: DO A: P: .dll) Memberikan terapi oksigenasi Mempertahankan Hidarasi 2500-3500cc/hr Mempertahankan humidikasi Mengubah posisi tiap 2 jam Kolaborasi dalam memberian obat-obatan. suction.pasang oro faring.ETT. tidak sesak Sianosis berkurang/hilang Sekret berkurang INTERVENSI Observasi penyebab sumbatan jalan napas.100 x/mnt.pasang oro faring. penggunaan otot bantu napas membersihkan jalan napas sesuai penyebab mandiri/kolaborasi (back blow.FORM DIAGNOSA. INTERVENSI DAN EVALUASI KEPERAWATAN TGL DIAGNOSA DAN DATA PENDUKUNG Ketidak efektifan bersihan jalan napas Faktor yang berhubungan : Ο Spasme /edema jalan napas Ο Produksi sekret yang berlebihan Ο Aspirasi benda asing Ο Kemampuan batuk tidak efektif DS Ο Pernyataan kesulitan bernafas Ο Pernyataan tidak bisa batuk Ο Rales/rhonkhi/wheezing /snoring Ο Irama napas ireguler Ο Takepneu >24x/mnt Ο cheyne stokes Ο Takikardia >100x/mnt Ο Sekret berlebih Ο Sianosis TUJUAN DAN INTERVENSI TUJUAN : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ±……… jalan napas bersih dengan kriteria hasil (KH): TTV dbn N= 60 . Irama nafas reguler Tidak ada suara abnormal Kx tenang. obat bronkodilator.dll) Berikan terapi oksigenasi Pertahankan Hidarasi 2500-3500cc/hr Pertahankan humidikasi Ubah posisi tiap 2 jam Kolaborasi pemberian obat-obatan. mukolitik. penggunaan otot bantu napas Bersihkan jalan napas sesuai penyebab mandiri/kolaborasi (back blow. suction.ETT. obat bronkodilator.

status kesadaran. PCO2>50.35-7. saturasi O2 Memantau hasil lab(BGA.produksi secret. bronkodilator Seting ventilasi mekanik Fisioterapi dada dan suction JAM IMPLEMENTASI Istirahatkan pasien Berikan terapi oksigen Mengobservasi suara nafas. vital sign Humidikasi air.kedalaman.suara dan kedalaman nafas.abnormal Ο Pergerakan dada asimetris Ο Kulit pucat/sianosis Ο Gelisah Ο Berkeringat dingin Ο Hipoksia Ο Hiperkapnea Ο Iritabilitas Ο Takepnea Ο Takikardia Ο Somnolen A: P: . bronkodilator Kolaborasikan pemberian obatobatan (bronkodilator. irama. Elektrolit).100 x/mnt Suara napas vesikuler INTERVENSI Istirahatkan pasien Berikan terapi oksigen Observasi suara nafas. saturasi O2 Pantau hasil lab(BGA. kartikosteroid. PCO2 =35-45. frekuensi. frekuensi.FORM DIAGNOSA. irama napas regular. status kesadaran.35 Ο Frekuensi. PH =7. N= 60 . antihistamin dll) sesuai dosis Fisioterapi dada dan suction S: EVALUASI (SOAP) O: Ο Dypsneu Ο Gangguan visual DO Ο Depsneu saat aktivitas Ο Hasil BGA abnormal PaO2< 50. INTERVENSI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Tgl DIAGNOSA DAN DATA PENDUKUNG Gangguan pertukaran gas Ο Perubahan membrane kapiler alveolar Ο Ketidakseimbangan. RR 12-24x/menit TD= S 100-120 D 70-90 mmHg.+2 SpO2 =95100% Tidak sianosis.kedalaman. Elektrolit).produksi secret. vital sign Humidikasi air. nebulizer aerosol.irama.tidak gelisah Tidak terdapat bantuan otot bantu napas Pergerakan dada simetris. irama.45. ventilasi perfusi DS TUJUAN DAN INTERVENSI TUJUAN : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ±……… pertukaran gas normal dengan kriteria hasil (KH): Px tidak sesak BGA dbn: PaO2 =80-100. PH<7. BE = -2 . nebulizer aerosol.

mengua. catat setiap respon Ο Melaporkan penyebab. visualisasi. durasi). bimbingan imajinasi) Ο Memberikan pengetahuan untuk mengurangi rasa takut Ο Mengidentifikasi hal-hal yang menambah dan mengurangi nyeri Ο Menciptakan lingkungan yang nyaman saat klien istirahat/saat nyeri mereda Ο Mengajarkan tindakan pereda nyeri non invasif: Ο Distraksi (menghitung benda dlm hati. saat terjadi nyeri Ο Berikan posisi fowler / semi fowler Ο Berikan terapi oksigenasi DO Ο Bantu melakukan teknik relaksasi (napas Ο Tampak pucat/sianosis dalam/perlahan. verbal/non verbal. doa dll) Ο Relaksasi ( napas dalam. kualitas. DS intensitas.dll) Ο perubahan pola tidur o Stimulasi kutan. Ο ansietas doa dll) Ο menggosok bagian yang nyeri o Relaksasi ( napas dalam. INTERVENSI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Tgl DIAGNOSA DAN DATA PENDUKUNG Gangguan kenyamanan : Ο Nyeri akut Ο Nyeri kronis Ο Faktor yang beruhubungan: Ο Iskemia sekunder terhadap sumbatan arteri koroner Ο Tekanan saraf Ο Inflamasi parenkim paru Ο Luka post operasi Ο Kerusakan jaringan kulit Ο Perubahan Fragmen tulang Ο TUJUAN DAN INTERVENSI TUJUAN : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ±……… nyeri berkurang dengan kriteria hasil (KH): Ο Keluhan nyeri dada menghilang Ο Tidak sianosis. skala. lokasi. distraksi. mengua. N= 60 .kompres hangat/ding in Ο luka combus Ο Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: Ο A: P: .tidak gelisah Ο RR 12-24x/menit TD= S 100-120 D 70-90 mmHg. distraksi.dll) Ο Stimulasi kutan.FORM DIAGNOSA. durasi). catat setiap respon verbal/non verbal. intensitas. anti koagulan. anti anciety S: EVALUASI (SOAP) O: INTERVENSI nyeri (karakteristik. Ο Wajah menyeringai bimbingan imajinasi) Ο Berkeringat dingin Ο Pantau perubahan laboratorium : enzim Ο Gelisah jantung Ο Hipoksia Ο Pantau perubahan EKG Ο mengatupkan rahang/ Ο Ciptakan lingkungan yang nyaman saat mengepalkan tangan klien istirahat/saat nyeri mereda Ο perubahan kemampuan Ο Ajarkan tindakan pereda nyeri non invasif: melakukan aktivitas sebelumnya o Distraksi (menghitung benda dlm hati. visualisasi. perubahan hemo-dinamik Ο Membantu melakukan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan. analgesic.kompres hangat/ding in Ο Kolaborasi dalam memberian obat sesuai indikasi: anti angina. lokasi. anti trombotik. perubahan hemo-dinamik daerah.100 x/mnt Ο Dapat mengatasi nyeri dgn relaksasi Klien rileks Ο Klien mengerti tentang penyebab nyeri Ο Klien dapat melakukan hal-hal yang dapat mengurangi rasa nyeri Ο Ο Pantau JAM IMPLEMENTASI Ο Meberikan posisi fowler / semi fowler Ο Memantau nyeri (karakteristik.

FORM DIAGNOSA. INTERVENSI DAN EVALUASI KEPERAWATAN DIAGNOSA DAN DATA PENDUKUNG TUJUAN DAN INTERVENSI JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) .

Ο Anjurkan pasien untuk banyak minum peroral Ο Anjurkan pada pasien untuk membatasi aktivitas. Ο Lepaskan pakaina berlebihan dan tutupi pasien dengan selembar kain.8 ° C per oral atau 38.100 x/mnt Ο Tidak terjadi kejang INTERVENSI Ο Kaji tanda awal terjadinya hipertermi Ο Pantau suhu tubuh setiap dua jam atau sesuai dengan kebutuhan Ο Observasi tanda atau proses terjadinya kejang. Ο Menggigil / merinding. Ο Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antipiretik dan anti kejang S: O: A: P FORM DIAGNOSA.Hipertermi Ο Dehidrasi Ο Peningkatan metabolisme tubuh Ο Peradangan / proses infeksi virus DS Suhu tubuh panas. terasa haus yang berlebihan. Criteria Hasil : Ο Suhu tubuh dalam batas normal ( 36 ° C – 37. kelemahan. membrane mukosa) Ο Pertahankan suhu lingkungan tetap stabil. Ο Kejang Ο Kulit kemerahan. INTERVENSI DAN EVALUASI KEPERAWATAN DIAGNOSA DAN DATA PENDUKUNG TUJUAN DAN INTERVENSI JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) . Ο Melepaskan pakaian berlebihan dan tutupi pasien dengan selembar kain. keletihan. N= 60 . Ο Pantau TTV ( turgor. Ο Peningkatan kedalaman pernafasan Ο Malaise. TUJUAN : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pasien akan menunjukkan thermoregulasi. DO Ο Peningkatan heart rate / takicardia Ο Suhu tubuh lebih tinggi dari 37. Ο Berkeringat.8 ° C per rectal. Ο Memantau TTV ( turgor. Ο Menganjurkan pasien untuk banyak minum peroral Ο Menganjurkan pada pasien untuk membatasi aktivitas. Ο Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antipiretik dan anti kejang Ο Mengkaji tanda awal terjadinya hipertermi Ο Memantau suhu tubuh setiap dua jam atau sesuai dengan kebutuhan Ο Mengobservasi tanda atau proses terjadinya kejang. membrane mukosa) Ο Mempertahankan suhu lingkungan tetap stabil.5 °C ) Ο RR 12-24x/menit.

kedalam pernafasan dan adanya tandtanda sesak nafas. kartikosteroid. Ο Observasikan efek samping obat (bronkodilator) dengan adanya gejala-gejala yang muncul. Ο Kolaborasikan pemberian obat-obatan (bronkodilator. INTERVENSI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Tgl DIAGNOSA DAN DATA PENDUKUNG TUJUAN DAN INTERVENSI JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) . Ο Kolaborasikan pemberian obat-obatan (bronkodilator. Ο Berikan oksigen tambahan Ο Alihkan perhatian individu dari ansietas dan ajarkan cara bernafas efektif. antihistamin dll) sesuai dosis. DO Ο Mengkaji dan observasi frekuensi pernafasan . Ο Membaringkan pasien dalam posisi fowler. kedalam pernafasan dan adanya tand-tanda sesak nafas.pola nafas tidak efektif faktor yang berhubungan: Ο Sekresi yang berlebihan Ο hiperventilasi Ο disfungsi neuromuskuluskeletal Ο penurunan energi/kelelahan Ο kelelahan otot-otot respirasi Ο DS Ο Melaporkan sesak nafas Ο Dispnea Ο Ο Ο Ο Ο Nafas dalam Nafas cuping hidung Pernafasan cepat > 24 x/menit Penggunaan otot-otot bantu nafas Perubahan gerakan dada TUJUAN : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ±……… pola nafas teratur dengan kriteria hasil (KH): Ο Pernafasan normal (16-24x/menit) Ο Dispnea berkurang Ο Tidak ada pernafasan cuping hidung Ο Tidak ada otot-otot bantu nafas Ο INTERVENSI Ο Kaji dan observasi frekuensi pernafasan . S: O: A: P FORM DIAGNOSA. Ο Mengobservasikan efek samping obat (bronkodilator) dengan adanya gejala-gejala yang muncul. antihistamin dll) sesuai dosis. kartikosteroid. Ο Memberikan oksigen tambahan Ο Mengalihkan perhatian individu dari ansietas dan ajarkan cara bernafas efektif. Ο Baringkan pasien dalam posisi fowler.

Bantu pasien atau keluarga untuk melokasikan sumber – sumber bantuan pendengaran.dislalia dan disartria) Ο Disorientasi waktu. menulis. Menjelaskan pada pasien kenapa dia tidak dapat berbicara atau memahami dengan tepat. membaca.disfasia. Kolaborasi : Ο Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan terapi bicara. memahami. kemampuan untuk berbicara. S: O: A: P: Tgl DIAGNOSA DAN DATA PENDUKUNG TUJUAN DAN INTERVENSI JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) . kemampuan untuk berbicara.sesuai dengan kebutuhan. Ο Jelaskan pada pasien kenapa dia tidak dapat berbicara atau memahami dengan tepat Ο Jelaskan kepada pasien yang mengalami penuruna pendengaran Ο Instruksikan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan alat bantu bicara. Ο Bantu pasien atau keluarga untuk melokasikan sumber – sumber bantuan pendengaran. Menginstruksikan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan alat bantu bicara. menulis. memahami. Gunakan penerjemah. Mandiri : Mengkaji dan mendokumentasikan yang berhubungan dengan pasien menyangkut hal – hal : bahasa utama. membaca. Kolaborasi : Mengkonsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan terapi bicara. ruang dan orang Ο Tidak dapat berbicara Ο Kesulitan menggunakan ekspresi tubuh Ο Kurang penglihatan parsial/total Ο Bicara pelo Ο Bicara gagap Ο Keinginan menolak dalam berbicara TUJUAN : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ±……… gangguan komunikasi verbal berkurang atau hilang dengan kriteria hasil (KH): INTERVENSI Mandiri : Ο Kaji dan dokumentasikan yang berhubungan dengan pasien menyangkut hal – hal : bahasa utama. Ο Gunakan penerjemah.Gangguan komunikasi verbal Faktor yang berhubungan Ο Perubahan pada sitim saraf pusat Ο Perubahan persepsi Ο Tumor otak Ο Defek anatomis Ο Penurunan sirkulasi ke otak. Menjelaskan kepada pasien yang mengalami penuruna pendengaran. Ο Hambatan fisik Ο Efek samping pengobatan DSTidak terkaji DO Ο Tidak ada kontak mata Ο Kesulitan memilih perhatian Ο Kesulitan mengungkapkan fikiran secara verbal (misalnya afasia.sesuai dengan kebutuhan.apraksia dan disleksia) Ο Kesulitan mengolah kata2 atau kalimat (misalnya afonia.

dan spiritual terhadap aktivitas. Ο Pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber – sumber energi. Ο Berkolaborasi dengan ahli terapi okupasi dan fisik Ο Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk merencanakan makanan untuk meningkatkan asupan makanan yang tinggi protein.sosial. Ο Memantau / dokumentasi pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur. Ο Pantau / dokumentasi pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur Ο Ajarkan pada pasien atau orang terpenting tentang tehnik perawatan diri yang akan meminimalkan komsumsi oksigen Kolaborasi : Ο Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas Ο Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi dan fisik Ο Kolaborasi dengan ahli gizi untuk merencanakan makanan untuk meningkatkan asupan makanan yang tinggi protein. .Hambatan mobilitas fisik Faktor yang berhubungan Ο Kerusakan muskuluskeletal Ο Kerusakan neuromuscular Ο Malnutrisi umum atau selektif DS Ο Melaporkan ketidakmampuan bergerak Ο DO Ο Penurunan kemampuan untuk bergerak Ο Pembatasan pergerakan yang dipaksa Ο Keterbatasan rentang gerak Ο Kontraktur Ο TUJUAN : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ±……… dapat melakukan mobilitas fisik dengan kriteria hasil (KH): Ο Peningkatan kemampuan untuk bergerak Ο Tidak ada pembatasan pergerakan yang dipaksa Ο Tidak ada keterbatasan rentang gerak Ο Tidak ada kontraktur Ο INTERVENSI Mandiri : Ο Kaji emosi.dan spiritual terhadap aktivitas. Ο Memantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber – sumber energi. Mandiri : Ο Mengkaji emosi.sosial. Ο Mengajarkan pada pasien atau orang terpenting tentang tehnik perawatan diri yang akan meminimalkan komsumsi oksigen S: O: A: Kolaborasi : Ο Memberikan pengobatan nyeri P: sebelum aktivitas.

Kaji tanda-tanda dehidrasi Observasi dan catat intake . Ο Kx tampak segar. Kolaborasi dengan tim Anjuran ibu agar memberi minuman sedikit tapi sering. DS Ο Muntah Ο Diare Mengkaj i tanda-tanda dehidrasi Mengobs ervasi dan catat intake A: P: Kolabora si dengan tim medis lainnya. Ο Ο Ο dan outputnya. Ο Ο dan outputnya. turgor kulit baik. Ο Suhu : 36-370C Ο Nadi : 120-140x/menit Ο RR : 20-30x/menit JAM Ο IMPLEMENTASI Memberi kan penjelasan kepada ibu px tentang sebab diare Ο minuman sering. Suhu ≥ 38 °C INTERVENSI Ο Beri penjelasan kepada ibu px tentang sebab diare dan pentingnya cairan bagi anaknya.FORM DIAGNOSA. Kx tampak segar. DO Ο Ο Ο Ο Ο Dehidrasi Turgor kulit buruk Mata cowong. mata tidak cowong. Menganj urkan ibu agar memberi sedikit tapi dan adekuat. Ο EVALUASI (SOAP) S: pentingnya O : cairan bagi anaknya. INTERVENSI DAN EVALUASI KEPERAWATAN TGL DIAGNOSA DAN DATA PENDUKUNG Ketidakseimbangan cairan elektrolit Faktor yang berhubungan : Ο Muntah Ο Diare Ο intake dan output yang tidak TUJUAN DAN INTERVENSI TUJUAN : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ±……… Cairan elektrolit terpenuhi (KH): Ο Px tidak muntah atau menceret. Ο medis lainnya. Ο Tidak terjadi dehidrasi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful