PATOLOGIE CHIRURGICALA PLEURALA

A. Pleureziile purulente nespecifice Tabloul clinic: dispneea, febra, tusea si durerea toracica. Examenul obiectiv releva un pacient anxios, cu facies toxic, tahicardic si tahipneic. Se constata reducerea excursiilor toracice. Percutia provoaca durere si se constata matitate si reducerea murmurului vezicular. In faza cronica se constata degete hipocratice, retractia peretelui toracic. Investigatii paraclinice • Radiografia toracica • Tomografia computerizata • Echografia • Toracenteza permite stabilirea diagnosticului de certitudine si ghideaza tratamentul. Lichidul pleural recoltat este supus unor examinari laborioase: - examenul macroscopic: aspectul (lichid galbui, filant, tulbure sau franc purulent), mirosul (putrid, fetid, sau fara miros), consistrenta (lichidiana sau puroi gros) - examinarea microscopica: frotiu Gram, Ziehl-Neelsen si insamantari pe medii de cultura - formula leucocitara (predominenta polimorfonuclearelor) - examen citologic - glicopleuria (concentratii sub 60 mg% in pleureziile tuberculoase, dar si in cele parapneumonice) - LDH (indicator important al gradului de inflamatie pleurala) - pH-ul lichidului pleural (valori sub 7,20 apar in pleurezia parapneuminica si cea tuberculoasa, iar sub 7,00 semneaza transformarea pleureziei in empiem) Diagnosticul stadial Stadiul I (exudativ) se caracterizeaza prin: - clinic: febra, stare generala alterata, semne si simptome locale discrete - radiologic: voalare sau opacifiere discreta a sinusului costodiafragmatic - toracenteza: exudat pleural limpede, galbui sau opalescent - determinari din lichidul pleural: leucocite sub 500/microl, pH peste 7,3. LDH sub 1000 UI/l, glicopleurie normala, lichid steril Stadiul II (fibrinopurulent) se caracterizeaza prin: - clinic: pe primul plan simptomele si semnele locale (durere toracica, dispnee, tuse, matitate la percutie, diminuarea murmurului vezicular) - radiologic si CT: opacitatea lichidiana caracteristica - toracenteza: lichid purulent sau puroi franc, urat mirositor - determinari din lichidul pleural: numarul de leucocite peste 500/μl, densitatea lichidului pleural peste 1018, proteinele peste 2,5 g/dl, pH sub 7,2. LDH peste 1000 UI/l, identificarea germenilor pe frotiu

1

pahipleurita masiva.radiologic si CT: opacitatea lichidiana inchistata. LDH peste 1000 UI/l. triangularizare arcuri costale.frotiu direct pozitiv pentru germeni Gram pozitivi sau negativi. 2 . de cronicizare (retractia si ingustarea spatiilor intercostale nu permit pleurotomia minima). cu pereti grosi. iar in cazul suspiciunii de infectie anaeroba se recomanda Clindamicina.toracenteza: lichid purulent sau puroi franc. urat mirositor . iar in colectiile inchistate se executa dupa reperajul radiologic. prin spatiul intercostal.clinic: simptomele si semnele se amelioreaza . glicopleurie sub 40 mg%. Astfel. identificarea germenilor pe frotiu Tratament a. . Cu indicatie si o tehnica corecte. pH sub 7. Se impune examinarea radiologica a toracelui la 24 de ore de la toracenteza. putand fi aspirat in intregime. Pleurotomia cu rezectie de coasta Este indicata in stadiul III. Antibioterapia Se recomanda recoltarea de lichid pleural perntru efectuarea de frotiuri. Pentru Klebsiella rezultate bune s-au obtinut cu cefalosporine sau Piperacilina In cazul suspiciunii de infectie anaeoba se recomanda Amoxcicilin/clavulanate sau Clindamicina.determinari din lichidul pleural: numarul de leucocite peste 1.LDH pleural peste 1000 UI/l. Consta in introducerea unui tub de drenaj in cavitatea pleurala.00 si . proteinele peste 3.oo. culturi si antibiograma. In faza acuta a bolii (stadiul I). anfractuosi. b. echografic sau CT. Se efectueaza rezectia subperiostala a unei coaste. iar pentru germenii Gram negativi se recomanda Ciprofloxacin si Gentamicin sau Imipenem. se pot obtine vindecari in peste 90 % din cazuri. incarcerarea pulmonului .pH-ul lichidului plreural sub 7. in cazul bacteriilor Gram pozitive sau negative se recomanda administrarea unei cefalosporine din generatia a III-a. cat si de aspectul la coloratia Gram. Tubul va fi racordat la un borcan tip Beclere sau la o baterie de aspiratie pleurala. cu un ac suficient de gros. . Pleurotomia minima este frecvent primul pas chirurgical in tratamentul empiemului plreural. cand lichidul este clar si nu exista loculatii.gliocopleuria sub 50 mg%. poate controla evolutia bolii. In cazul infectiilor intraspitalicesti.00 g/dl.500/μl. retractie perete toracic. in infectiile dobandite in mediul extraspitalicesc. Pleurotomia minima este indicata in urmatoarele circumstante: . In pleurezia marii cavitati.Stadiul III (de organizare) . Refacerea lichidului este o indicatie pentru repetarea toracentezei. d.lichid pleural franc purulent.c. Toracocenteza Se face in anestezie locala. Alegerea antibioticului este dictata de antecedentele bolii. . densitatea lichidului pleural peste 1018. pentru Stafilococul aureus se administreaza Oxacilina sau Vancomicina. c. pleurotomia se efectueaza pe linia axilara medie in spatiul V-VI i. sau a unei chinolone.

i. Cea mai utilizata tehnica este decorticarea Frazer-Gurd (extirparea pahipleuritei viscerale si parietale). In prezent se recomanda toracoplastia topografica (tip Andrews). Drenajul deschis al toracelui Se recomanda in situatiile in care persista o punga pleurala mica. g. Decorticarea pleuropulmonara Are ca scop desfiintarea pungii pleurale prin aducerea plamanului la perete. dar este mutilanta si duce la alterari ale dinamicii cutiei toracice si sechele. Toracotomia si decorticarea precoce (“early thoracotomy”) Are aceleasi indicatii. In prezent aceasta tehnica chirurgicala este recomandata in special in empiemele postoperatorii (postrezectionale). In aceste situatii. fie urokinaza. evacuarea cloazonarilor. fiind o alternativa la chirurgia video-asistata. pana la comblarea completa a cavitatii. Toracoplastia Are ca scop desfiintarea pungii pleurale prin aducerea peretelui toracic la plaman. separate de pereti de fibrina si ingrosari pleurale. k. Enzimele fibrinolitice Se recomanda in situatiile in care exista multiple cloazonari. Tubul de drenaj pleural este sectionat la 2 cm de tegument. instabili si consta in practicarea unei feretre la nivelul peretelui toracic (pe 2 arcuri costale) cu sutura tegumentului la pahipleura parietala. l. proiectate la nivelul pungii de puroi. Rata de succes prin terapia fibrinolitica este de aproape 90 %. Se recomanda toracotomia daca pleurotomia este ineficienta intrun interval de 2-3 zile. Treptat tubul va fi extras. ce consta in rezectii costale topografice. fixat si lasat liber in pansament. Este important de stiut ca indicatia optima pentru decorticare este la minim 3 luni de la debutul pleureziei purulente. Permite vizualizarea completa a cavitatii pleurale si a pulmonului adiacent. soc anafilactic). mai ales daca persista starea toxico-septica. varstnici ce nu suporta o toracotomie. marele dintat. 3 . Rezultatele sunt excelente in primele doua stadii.e. Este o interventie chirurgicala mai putin laborioasa decat decorticarea. in absenta echipamentului specializat. simplul drenaj pleural este ineficient. j. ce intra in discutie in functie de topografia pungii. laborioasa si nu poate fi efectuata daca pulmonul subiacent nu are parenchim normal si arbore bronsic liber care sa asigure o reexpansionare optima. Urokinaza nu produce efectele adverse ale streptokinazei (febra. Se utilizeaza fie streptokinaza. Uneori se asociaza cu rezectia pulmonara si/sau cu toracoplastia. indepartarea depozitelor de fibrina. Dreptul abdominal si lamboul de mare epiploon reprezinta alte optiuni. marele pectoral. h. Fereastra toracica (Eloesser) Se efectueaza la pacienti tarati. Acest tel este realizat prin inlaturarea pahipleuritei viscerale si/sau a celei parietale. Este o interventie chirurgicala majora. Interventia chirurgicala este bine suportata de pacient si permite scurtarea spitalizarii si reducerea cheltuielilor. f. Chirurgia toracica video-asistata Si-a dovedit eficienta in primele 3 saptamani de evolutie a bolii. Este indicata la pacienti tarati. dupa consolidarea simfizei pleurale (peste 3 saptamani de la pleurotomie). Transpozitia musculara intratoracica La nivelul peretelui toracic exista mai multe mase musculare ce pot fi utilizate cu succes: marele dorsal.

. Diagnosticul de empiem tuberculos este destul de usor de pus la pacientii cu antecedente de tuberculoza. Se pot observa calcificari. spatiul pleural este invadat de flora microbiana nespecifica. O data ce diagnosticul a fost stabilit se impune pleurotomia simpla sau cu rezectie de coasta (in cazurile hipercronice). mai frecvent. Daca se constituie fistula bronho-pleurala. starea generala alterata. durerea toracica sunt simptomele ce ne orienteaza. Subfebrilitatea. toracoplastiei. mai ales la pacientii la care tratamentul tuberculostatic nu a fost corect condus. rezultand un empiem mixt. Pentru desfiintarea pungii pleurale se impun procedee chirurgicale de tipul decorticarii pleuropulmonare sau. se procedeaza la spalaturi locale cu antibiotice si tuberculostatice pentru sterilizarea cavitatii. Pleureziile tuberculoase Empiemul pleural TBC Rezulta prin reactivarea pleurala a tuberculozei. Radiografia toracica evidentiaza opacitatea lichidiana pleurala. transpozitiei intratoracice de muschi sau ferestrei toracice.B. in cadrul TBC pulmonare secundare. Dupa evacuarea puroiului. 4 . Toracenteza extrage lichid purulent (ce poate sa fie nemirositor in formele pure). Acest fapt se explica prin frecventa calcificarilor extensive la nivelul pahipleurei parietale si a afectarii concomitente a parenchimului pulmonar. sau nivelul hidroaeric. sau care nu au efectuat acest tratament. Toracenteza se poate efectua cu dificultate in formele anatomoclinice cu calcificari. Tusea cu sputa abundenta purulenta marcheaza aparitia fistulei bronho-pleurale. dispneea progresiva.