You are on page 1of 4

PATOLOGIE CHIRURGICALA PLEURALA

A. Pleureziile purulente nespecifice Tabloul clinic: dispneea, febra, tusea si durerea toracica. Examenul obiectiv releva un pacient anxios, cu facies toxic, tahicardic si tahipneic. Se constata reducerea excursiilor toracice. Percutia provoaca durere si se constata matitate si reducerea murmurului vezicular. In faza cronica se constata degete hipocratice, retractia peretelui toracic. Investigatii paraclinice • Radiografia toracica • Tomografia computerizata • Echografia • Toracenteza permite stabilirea diagnosticului de certitudine si ghideaza tratamentul. Lichidul pleural recoltat este supus unor examinari laborioase: - examenul macroscopic: aspectul (lichid galbui, filant, tulbure sau franc purulent), mirosul (putrid, fetid, sau fara miros), consistrenta (lichidiana sau puroi gros) - examinarea microscopica: frotiu Gram, Ziehl-Neelsen si insamantari pe medii de cultura - formula leucocitara (predominenta polimorfonuclearelor) - examen citologic - glicopleuria (concentratii sub 60 mg% in pleureziile tuberculoase, dar si in cele parapneumonice) - LDH (indicator important al gradului de inflamatie pleurala) - pH-ul lichidului pleural (valori sub 7,20 apar in pleurezia parapneuminica si cea tuberculoasa, iar sub 7,00 semneaza transformarea pleureziei in empiem) Diagnosticul stadial Stadiul I (exudativ) se caracterizeaza prin: - clinic: febra, stare generala alterata, semne si simptome locale discrete - radiologic: voalare sau opacifiere discreta a sinusului costodiafragmatic - toracenteza: exudat pleural limpede, galbui sau opalescent - determinari din lichidul pleural: leucocite sub 500/microl, pH peste 7,3. LDH sub 1000 UI/l, glicopleurie normala, lichid steril Stadiul II (fibrinopurulent) se caracterizeaza prin: - clinic: pe primul plan simptomele si semnele locale (durere toracica, dispnee, tuse, matitate la percutie, diminuarea murmurului vezicular) - radiologic si CT: opacitatea lichidiana caracteristica - toracenteza: lichid purulent sau puroi franc, urat mirositor - determinari din lichidul pleural: numarul de leucocite peste 500/μl, densitatea lichidului pleural peste 1018, proteinele peste 2,5 g/dl, pH sub 7,2. LDH peste 1000 UI/l, identificarea germenilor pe frotiu

1

Alegerea antibioticului este dictata de antecedentele bolii.pH-ul lichidului plreural sub 7. in cazul bacteriilor Gram pozitive sau negative se recomanda administrarea unei cefalosporine din generatia a III-a. proteinele peste 3. Pleurotomia minima este indicata in urmatoarele circumstante: . densitatea lichidului pleural peste 1018. putand fi aspirat in intregime. Toracocenteza Se face in anestezie locala. incarcerarea pulmonului . glicopleurie sub 40 mg%. cat si de aspectul la coloratia Gram. Consta in introducerea unui tub de drenaj in cavitatea pleurala. . culturi si antibiograma.oo. c. 2 . de cronicizare (retractia si ingustarea spatiilor intercostale nu permit pleurotomia minima). Se impune examinarea radiologica a toracelui la 24 de ore de la toracenteza.Stadiul III (de organizare) . identificarea germenilor pe frotiu Tratament a.frotiu direct pozitiv pentru germeni Gram pozitivi sau negativi. retractie perete toracic.radiologic si CT: opacitatea lichidiana inchistata. Antibioterapia Se recomanda recoltarea de lichid pleural perntru efectuarea de frotiuri.00 g/dl. prin spatiul intercostal. echografic sau CT. iar in colectiile inchistate se executa dupa reperajul radiologic. Astfel. In pleurezia marii cavitati. poate controla evolutia bolii. pahipleurita masiva. Pentru Klebsiella rezultate bune s-au obtinut cu cefalosporine sau Piperacilina In cazul suspiciunii de infectie anaeoba se recomanda Amoxcicilin/clavulanate sau Clindamicina. Cu indicatie si o tehnica corecte. cu pereti grosi. In faza acuta a bolii (stadiul I). . .LDH pleural peste 1000 UI/l.c. LDH peste 1000 UI/l.500/μl. triangularizare arcuri costale. anfractuosi. iar pentru germenii Gram negativi se recomanda Ciprofloxacin si Gentamicin sau Imipenem. Refacerea lichidului este o indicatie pentru repetarea toracentezei. Pleurotomia minima este frecvent primul pas chirurgical in tratamentul empiemului plreural. b. pleurotomia se efectueaza pe linia axilara medie in spatiul V-VI i.determinari din lichidul pleural: numarul de leucocite peste 1.gliocopleuria sub 50 mg%. Se efectueaza rezectia subperiostala a unei coaste.00 si . cu un ac suficient de gros. se pot obtine vindecari in peste 90 % din cazuri. in infectiile dobandite in mediul extraspitalicesc. urat mirositor .toracenteza: lichid purulent sau puroi franc.lichid pleural franc purulent.clinic: simptomele si semnele se amelioreaza . pentru Stafilococul aureus se administreaza Oxacilina sau Vancomicina. Tubul va fi racordat la un borcan tip Beclere sau la o baterie de aspiratie pleurala. iar in cazul suspiciunii de infectie anaeroba se recomanda Clindamicina. In cazul infectiilor intraspitalicesti. Pleurotomia cu rezectie de coasta Este indicata in stadiul III. pH sub 7. d. sau a unei chinolone. cand lichidul este clar si nu exista loculatii.

Tubul de drenaj pleural este sectionat la 2 cm de tegument. In prezent aceasta tehnica chirurgicala este recomandata in special in empiemele postoperatorii (postrezectionale). l. In aceste situatii. Acest tel este realizat prin inlaturarea pahipleuritei viscerale si/sau a celei parietale. Drenajul deschis al toracelui Se recomanda in situatiile in care persista o punga pleurala mica. Chirurgia toracica video-asistata Si-a dovedit eficienta in primele 3 saptamani de evolutie a bolii. Transpozitia musculara intratoracica La nivelul peretelui toracic exista mai multe mase musculare ce pot fi utilizate cu succes: marele dorsal. evacuarea cloazonarilor. marele dintat. separate de pereti de fibrina si ingrosari pleurale. Permite vizualizarea completa a cavitatii pleurale si a pulmonului adiacent. dar este mutilanta si duce la alterari ale dinamicii cutiei toracice si sechele. Uneori se asociaza cu rezectia pulmonara si/sau cu toracoplastia. Dreptul abdominal si lamboul de mare epiploon reprezinta alte optiuni. Cea mai utilizata tehnica este decorticarea Frazer-Gurd (extirparea pahipleuritei viscerale si parietale). Rata de succes prin terapia fibrinolitica este de aproape 90 %. instabili si consta in practicarea unei feretre la nivelul peretelui toracic (pe 2 arcuri costale) cu sutura tegumentului la pahipleura parietala. Toracotomia si decorticarea precoce (“early thoracotomy”) Are aceleasi indicatii. Rezultatele sunt excelente in primele doua stadii. In prezent se recomanda toracoplastia topografica (tip Andrews). f. marele pectoral. k. ce consta in rezectii costale topografice. Fereastra toracica (Eloesser) Se efectueaza la pacienti tarati. Decorticarea pleuropulmonara Are ca scop desfiintarea pungii pleurale prin aducerea plamanului la perete. Interventia chirurgicala este bine suportata de pacient si permite scurtarea spitalizarii si reducerea cheltuielilor. Enzimele fibrinolitice Se recomanda in situatiile in care exista multiple cloazonari. g. Este o interventie chirurgicala mai putin laborioasa decat decorticarea. mai ales daca persista starea toxico-septica. Toracoplastia Are ca scop desfiintarea pungii pleurale prin aducerea peretelui toracic la plaman. fiind o alternativa la chirurgia video-asistata. proiectate la nivelul pungii de puroi. i. pana la comblarea completa a cavitatii. 3 . Este o interventie chirurgicala majora. in absenta echipamentului specializat. Urokinaza nu produce efectele adverse ale streptokinazei (febra. simplul drenaj pleural este ineficient. varstnici ce nu suporta o toracotomie. soc anafilactic). fie urokinaza.e. h. laborioasa si nu poate fi efectuata daca pulmonul subiacent nu are parenchim normal si arbore bronsic liber care sa asigure o reexpansionare optima. j. fixat si lasat liber in pansament. Este indicata la pacienti tarati. Se recomanda toracotomia daca pleurotomia este ineficienta intrun interval de 2-3 zile. ce intra in discutie in functie de topografia pungii. Treptat tubul va fi extras. dupa consolidarea simfizei pleurale (peste 3 saptamani de la pleurotomie). indepartarea depozitelor de fibrina. Se utilizeaza fie streptokinaza. Este important de stiut ca indicatia optima pentru decorticare este la minim 3 luni de la debutul pleureziei purulente.

Radiografia toracica evidentiaza opacitatea lichidiana pleurala. Toracenteza se poate efectua cu dificultate in formele anatomoclinice cu calcificari. sau care nu au efectuat acest tratament. Daca se constituie fistula bronho-pleurala.. dispneea progresiva. Diagnosticul de empiem tuberculos este destul de usor de pus la pacientii cu antecedente de tuberculoza. sau nivelul hidroaeric. 4 . Se pot observa calcificari. rezultand un empiem mixt. starea generala alterata. Subfebrilitatea. transpozitiei intratoracice de muschi sau ferestrei toracice. spatiul pleural este invadat de flora microbiana nespecifica. in cadrul TBC pulmonare secundare. O data ce diagnosticul a fost stabilit se impune pleurotomia simpla sau cu rezectie de coasta (in cazurile hipercronice). se procedeaza la spalaturi locale cu antibiotice si tuberculostatice pentru sterilizarea cavitatii.B. toracoplastiei. Acest fapt se explica prin frecventa calcificarilor extensive la nivelul pahipleurei parietale si a afectarii concomitente a parenchimului pulmonar. Pentru desfiintarea pungii pleurale se impun procedee chirurgicale de tipul decorticarii pleuropulmonare sau. Toracenteza extrage lichid purulent (ce poate sa fie nemirositor in formele pure). Dupa evacuarea puroiului. mai ales la pacientii la care tratamentul tuberculostatic nu a fost corect condus. durerea toracica sunt simptomele ce ne orienteaza. Pleureziile tuberculoase Empiemul pleural TBC Rezulta prin reactivarea pleurala a tuberculozei. Tusea cu sputa abundenta purulenta marcheaza aparitia fistulei bronho-pleurale. mai frecvent.