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Enfermedad vascular perifrica. Cmo diagnosticarla en atencin primaria?


Pilar Aranda Arias, H. de la Torre Martn y Cndido Barquinero Canales
Medicina familiar y Comunitaria. Centro de Salud Cerro del Aire. Majadahonda. Madrid. Espaa.

Enfermedad vascular perifrica


La enfermedad vascular perifrica es una manifestacin comn de la aterosclerosis sistmica. Cuando aparece lleva asociado un aumento de la morbilidad cardiovascular. Un abordaje diagnstico adecuado de los pacientes de riesgo, posible desde la atencin primaria, permite establecer un tratamiento adecuado para aliviar los sntomas y evitar complicaciones. Puntos clave
l

En la arteriopata perifrica se produce una disminucin del aporte sanguneo a las extremidades, que normalmente es de lento desarrollo pero que puede hacerse agudo. Incluso en los casos asintomticos, condicin que infraestima su verdadera prevalencia, se asocia a un riesgo cardiovascular mayor. En los casos de desarrollo crnico, la arteriosclerosis es la causa ms frecuente, siendo conocida su asociacin con determinados factores de riesgo, algunos de ellos modificables. Una anamnesis detallada seguida de una exploracin fsica completa, que incluya palpacin de pulsos arteriales, constituyen los pilares bsicos en el diagnstico. Entre las exploraciones complementarias, la ultrasonografa Doppler es el mtodo no invasivo de eleccin en atencin primaria. El ndice tobillo/brazo, cociente de presiones arteriales segmentarias, permite establecer la severidad de la obstruccin.

e denomina arteriopata al conjunto de procesos que pueden alterar la funcin o constitucin normal de las arterias1. En la arteriopata perifrica se produce una disminucin del aporte sanguneo a las extremidades, que puede desarrollarse de manera aguda o crnica segn la causa. La localizacin ms frecuente es en las extremidades inferiores (90%). Se estima que las arteriopatas perifricas afectan al 1% de la poblacin menor de 50 aos y al 5-8% de los mayores de esta edad. La arteriopata perifrica es 4 veces ms frecuente en varones, apareciendo en ellos alrededor de 10 aos antes que en las mujeres2. Uno de cada 10 varones mayores de 70 aos padece arteriopata perifrica3,4. Con bastante frecuencia, esta patologa no presenta sntomas, siendo infradiagnosticada e infratratada; sin embargo, incluso en los casos asintomticos, se asocia a un riesgo hasta 6 veces mayor de morbimortalidad cardiovascular1,3. En la arteriopata crnica, la arteriosclerosis es la causa ms frecuente, siendo conocida su asociacin con determinados factores de riesgo, algunos de ellos no modificables (edad, sexo masculino, carga gentica) y otros modificables (tabaco5, diabetes mellitus6, hipertensin arterial7, dislipidemia8, obesidad, sedentarismo, hiperhomocistinemia9 y situaciones de hipercoagulabilidad). En la isquemia aguda el origen puede ser emblico desde un foco cardiognico o trombtico local sobre una lesin arteriosclertica. El desarrollo de circulacin colateral permite que la isquemia tisular crnica no se manifieste clnicamente hasta que la obstruccin supera el 70% de la luz del vaso, apareciendo entonces la claudicacin intermitente (dolor muscular con la deambulacin, que cede con el reposo), sntoma cardinal de esta patologa. La progresin de la enfermedad es lenta, con un riesgo de amputacin del 1% al ao y una tasa de intervencin por isquemia crtica entre el 6 y el 10% por ao, siendo este riesgo considerablemente mayor en diabticos y fumadores.
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Tabla 1
Estadio I II II-a II-b III IV

Estadios clnicos de Fontaine


Sntomas Asintomtico Claudicacin intermitente > 150 m < 150 m Dolor en reposo o nocturno Lesiones trficas, necrosis o gangrena

En funcin de la localizacin del dolor se puede conocer el territorio vascular afectado: Cara posterior de la pierna: oclusin a nivel de la arteria femoropopltea o superior. Nalga, cadera o muslo, asociado en ocasiones a disfuncin erctil en los varones: oclusin aortoilaca o de la femoral comn. El diagnstico diferencial de la enfermedad vascular perifrica incluye procesos osteomusculares, vasculares y neurolgicos (tabla 2).

Exploracin fsica
Tabla 2 Diagnsticos diferenciales de claudicacin intermitente
Causas vasculares Embolismo arterial Trombosis venosa profunda Tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger)

La exploracin fsica incluye inspeccin y palpacin. Los hallazgos posibles en la exploracin fsica de un miembro inferior isqumico (comparar con contralateral) son: Prdida de vello. Pobre crecimiento de uas (uas quebradizas). Piel seca, escamosa y atrfica. Palidez con la elevacin de la pierna a 60 tras 1 min (la coloracin normal debe regresar tras 10-15 s; un tiempo > 40 s indica isquemia severa). Ulceracin isqumica de tejido, gangrena. Ausencia o disminucin de pulsos femoral o pedio (especialmente tras ejercitar la musculatura de la pierna). La palpacin de pulsos arteriales requiere entrenamiento, ya que existe una gran variabilidad interexplorador, debiendo tenerse en cuenta los siguientes aspectos:

Causas no vasculares Artritis de cadera Sndrome de piernas inquietas Hernia discal Neuropatas perifricas Estenosis del canal medular

Cmo se diagnostica?
Anamnesis
Una anamnesis detallada seguida de una exploracin fsica completa constituyen los pilares bsicos en el diagnstico de la patologa vascular perifrica10,11. Se debe interrogar acerca de los antecedentes familiares y personales, as como de la presencia de factores de riesgo cardiovascular. El sntoma fundamental de esta enfermedad es el dolor, aunque ste puede no aparecer hasta estadios avanzados, dependiendo del grado de desarrollo de circulacin colateral y de la actividad basal del paciente. En la isquemia crnica el dolor aparece de forma progresiva con la deambulacin, es intenso, obliga a detener la marcha y desaparece con el reposo (claudicacin intermitente). La distancia de la marcha a la que aparece suele ser constante y se acorta ante una pendiente o al subir escaleras. Se clasifica en 4 estadios clnicos, segn la severidad de la obstruccin (tabla 1). En la isquemia aguda el comienzo del dolor es sbito y no desaparece con el reposo. Suele ser intenso y acompaado de frialdad, palidez cutnea e impotencia funcional.

Se debe diferenciar el pulso del paciente del latido de los dedos del explorador, para lo cual se puede comparar el pulso del paciente con su latido radial. Debe ser sistemtica e incluir todos los territorios arteriales accesibles. La tcnica de palpacin se muestra en la figura 1 (pulsos femoral, pedio, poplteo y tibial posterior). La presencia de pulsos distales no excluye patologa isqumica en pacientes con clnica tpica, siendo necesaria la realizacin de estudios complementarios.

Exploraciones complementarias
Los exmenes complementarios permiten establecer el diagnstico definitivo y la localizacin de la lesin. Se clasifican en no invasivos e invasivos (tabla 3). La ultrasonografa Doppler es el mtodo de eleccin en atencin primaria por su facilidad de uso, su bajo coste y la accesibilidad de los aparatos porttiles12. La tcnica requiere: 1. Tiempo: entre 20 y 30 min. 2. Materiales: esfingomanmetro y sonda Doppler de 8 MHz (fig. 2).

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3. Paciente: 10 min de reposo en decbito supino. 4. Tomar la presin arterial sistlica (PAS) con el Doppler en ambas arterias braquiales y seleccionar la mayor. 5. Tomar la PAS en ambas arterias pedias y tibiales posteriores y seleccionar la mayor de cada pierna. 6. Dividir el valor mayor de cada tobillo por el del brazo para obtener el ndice tobillo/brazo (ITB) que es el resultado de dividir la PAS de la arteria tibial posterior o pe-

dia y la PAS de la arteria humeral y cuya interpretacin es la siguiente: ITB > 1,3: indicativo de calcificacin arterial13. ITB entre 0,9 y 1,29: indicativo de normalidad14. ITB entre 0,5 y 0,9: indicativo de arteriopata leve-moderada. ITB < 0,5: arteriopata grave15. ITB < 3: gangrena isqumica.

Figura 1

Palpacin de pulsos arteriales perifricos

Tabla 3
No invasivos

Mtodos diagnsticos en arteriopata perifrica

Oscilometra, oscilografa Pletismografa arterial Ecografa simple Ultrasonografa Doppler (de emisin continua o pulsada) Prueba de ejercicio en cinta sinfn Eco-Doppler (duplex)
Invasivos

Angiografa convencional, DIVAS, o isotpica Tomografa arterial computarizada Resonancia magntica


DIVAS: angiografa digital intravenosa de sustraccin.

Figura 2

Medicin de presin arterial pedia para clculo del ndice tobillo/brazo

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BIBLIOGRAFA
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Intermittent claudication. A risk profile from The Framingham Heart Study. Circulation. 1997;96:44-9.

14. 2005 Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference. Peripheral Arterial Disease Consensus Document. Disponible en: http://www.ccs.ca/download/consensus_conference/ consensus_conference_archives/CCFinalPre_CJC_Pub.pdf 15. Santilli JD, Santilli SM. Chronic critical limb ischemia: diagnosis, treatment and prognosis. Am Fam Physician. 1999;59:1899908.

BIBLIOGRAFA COMENTADA
Estevan JM. Epidemiologa y repercusiones socioeconmicas de las arteriopatas perifricas. En: Avances de ciruga vascular. Barcelona: Ed. Promocin Mdica M. Cairols; 1992.
Se trata una de las primeras publicaciones de nuestro pas en la que se expone un estudio sobre la prevalencia de la arteriopata perifrica as como el impacto socioeconmico derivado de su morbimortalidad.

7. The sixth report of the Joint National Committee on prevention,


detection, evaluation, and treatment of high blood pressure.

Prez Surez MC, Daz Escandn C. Uso del ndice tobillo/ brazo (t/b) obtenido por eco-Doppler como mtodo diagnstico en arteriopatas perifricas en atencin primaria. Aten Primaria. 1998;21:101-4.
Se aboga por el uso de este mtodo diagnstico complementario en el mbito de la atencin primaria, destacando su mayor sensibilidad frente a los tradicionales mtodos de diagnstico basados en la anamnesis y la exploracin fsica vascular.

Arch Intern Med. 1997;157:2413-46.

8. Criqui MH, Denenberg JO, Langer RD, Fronek A. The


epidemiology of peripheral arterial disease: importance of identifying the population at risk. Vasc Med. 1997;2:221-6.

9. Taylor LM Jr, Moneta GL, Sexton GJ, Schuff RA, Porter JM.
Prospective blinded study of the relationship between plasma homocysteine and progression of symptomatic peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 1999;29:8-19.

2005 Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference. Peripheral Arterial Disease Consensus Document. Disponible en: http://www.ccs.ca/download/consensus_conference/ consensus_conference_archives/CCFinalPre_CJC_Pub.pdf
Se trata de un actual extenso y completo documento de consenso en el que se abordan pormenorizadamente aspectos de prevalencia, etiopatogenia e historia natural de la enfermedad vascular perifrica. Se analiza la evidencia sobre su asociacin con los ya conocidos factores de riesgo cardiovascular, enmarcndola en el contexto de la aterosclerosis sistmica, en vistas tanto al diagnstico como al tratamiento. Tambin se detallan los mtodos diagnsticos, desde la anamnesis y exploracin fsica hasta la arteriografa perifrica como gold standard, con la especial consideracin de los mtodos no invasivos de diagnstico, de mayor accesibilidad. Finalmente se exponen las tcnicas disponibles para el tratamiento quirrgico.

10. Daz Snchez S, Gordillo Lpez FJ, Gonzlez Gonzlez AI, Puche Lpez N, Fernndez Vicente T. Gua clnica sobre patologa arterial y venosa. FMC. 2001;8 (Protocolos 3):9-23. 11. Feinberg AW. Physical examination predicts the presence and distribution of Peripherals vascular disease. Evidence-Based Medicine. Jan-Feb. 1999. 12. Prez Surez MC, Daz Escandn C. Uso del ndice tobillo/ 1998;21:101-4.
brazo (t/b) obtenido por eco-Doppler como mtodo diagnstico en arteriopatas perifricas en atencin primaria. Aten Primaria.

13. Donnelly R, Hinwood D, London NJM. Non-invasive methods of arterial and venous assessment. BMJ. 2000;320:698-701.

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