Curs Terapia Durerii Format Nou

Terapia durerii
Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica
Curs pentru studenii Specializrii Kinetoterapie i motricitate special
Terapia durerii Cuvnt nainte
Muli au ncercat s defineasc durerea. Unele ncercri au utilizat formule evazive, altele, negative. Se pare, n final, c durerea este un fenomen care face parte din acele experiene personale nedefinibile. Sherrington o definete ca "un element psihic asociat cu un reflex imperativ de protecie" fa de stimuli nociceptivi. Ne punem ntrebarea: ce fel de protecie? Intrinsec sau extrinsec? Este foarte cunoscut faptul c o durere violent produce un stress dureros. S fie acesta o form de protecie sau este, n realitate, o reacie interpretat eronat de Sherrington? Prin natur, durerea nu ne las indifereni. Ea nu este o senzaie ca oricare alta. Ea ocup un loc aparte n gama percepiilor senzitive contiente. Este penibil, este disconfortul pe care l provoac i care mpinge individul s o evite: durerea este, n mod egal, o emoie. Acest lucru ne conduce la o definiie relevant dat de psihologie: durerea este senzaia care are un caracter imediat neplcut. Fa de alte senzaii, n cazul durerii, disocierea dintre aspectul mental i emoional (durerea propriu-zis) i aspectul senzorial (nocicepia), este prea puin realizabil. La om, limbajul desvrete percepia. Acesta este legtura dintre priza contient a unei agresiuni care amenin integritatea organismului i funcionarea unui sistem de alarm perfecionat. Provenit de la creier, informaia devine contient. La nivelul centrilor superiori, ea provoac un ansamblu de reacii fiziologice i comportamentale. Creierul va memoriza durerea i circumstanele ei de apariie: chiar din copilrie i pe parcursul ntregii existene, creierul va nmagazina durerea, dar i obiectele, situaiile, evenimentele care au expus organismul la riscuri lezionale. Ea constituie o experien psihologic care nu poate fi explicat printr-o simpl schem neurofiziologic. De la un subiect la altul, percepia variaz n funcie de circumstane. n plus, durerea pune n joc o dialectic relaional ntre a vedea i a nelege. Durerea este senzaia, emoia i este, de asemenea, limbajul i simbolul. Gardianul binevoitor al integritii individului, atunci cnd aceasta este subit ameninat, durerea devine un persecutor fr mil atunci cnd prezena sa se perenizeaz. Omul, din epocile cele mai ndeprtate, a cutat s cunoasc n primul rnd cauzele, apoi s neleag mecanismele, pentru a o stpni i a o mblnzi mai bine.
Terapia durerii
Mult timp aranjat la nivelul accesoriilor necesare transcedenei existenei umane, durerea a fost i rmne nc, cheia de bolt a sistemelor politice i/sau religioase. Demitizat treptat de progresele tiinei, ea a refulat n snul frontierelor pe care omul le caut constant pentru a recruta avantaje. Universul analgeziei care se deschide astfel umanitii, nu ne va face s uitm c durerea nu este numai un fenomen material. Modelat de culturi, influenat de educaie, exacerbat sau refulat n funcie de personalitate, ea este i un fenomen socio-cultural i, n acelai timp, o aventur individual. Sperm ca aceast carte s v cluzeasc s descoperii acele gesturi mici, care pot reda zmbetul pe chipul crispat de durere
Autorul
Terapia durerii
Cap. 1 STRUCTURI ANATOMICE IMPLICATE N MECANISMELE DURERII MUSCULOSCHELETALE.......................................................................................................................................................11 1.1. ANALIZATORUL CUTANAT.................................................................................................................11 1.1.1. Segmentul periferic ....................................................................................................................11 1.1.2. Segmentul intermediar (de conducere) ....................................................................................11 1.1.3. Segmentul central............................................................................................................................12 1.2. PIELEA........................................................................................................................................................12 1.2.1. Elemente de histologie a pielii .....................................................................................................12 1.2.1.1. Epidermul ...................................................................................................................................13 1.2.1.2. Membrana bazal .....................................................................................................................14 1.2.1.2. Dermul sau corionul ................................................................................................................21 1.2.1.3. Hipodermul sau stratul subcutanat. ...................................................................................23 1.3. ANEXELE PIELII.................................................................................................................................24 1.3.1. Fanerele .........................................................................................................................................24 1.3.1.1. Prul ............................................................................................................................................24 1.3.1.1.1. Tija sau tulpina firului de pr.........................................................................................25 1.3.1.1.2. Medulara sau mduva .....................................................................................................25 1.3.1.1.3. Epidermicula sau cuticula ..............................................................................................26 1.3.1.1.4. Foliculul pilos.....................................................................................................................27 1.3.1.1.5. Muchii erectori ai firelor de pr ..................................................................................28 1.3.1.2. Unghia .......................................................................................................................................29 1.3.2. Glandele pielii ..............................................................................................................................30 1.3.2.1.Glandele sebacee ......................................................................................................................31 1.3.2.2. Glandele sudoripare. ........................................................................................................32 1.4. VASCULARIZAIA PIELII I ANEXELOR ..................................................................................34 1.5. INERVAIA PIELII I ANALIZATORULUI TACTIL.................................................................35 1.6. RECEPTORII CUTANAI..................................................................................................................36 1.6.1. Terminaii nervoase libere intraepidermice ........................................................................36 1.6.1.1. Reeaua intraepidermic .....................................................................................................37 1.6.1.2. Expansiunile iederiforme.....................................................................................................38 1.6.2. Terminaii nervoase ncapsulate ............................................................................................38 1.6.2.1. Corpusculii Meissner ...........................................................................................................38 1.6.2.2. Corpusculii Doghiel ..........................................................................................................39 1.6.2.3. Corpusculii Krause ...........................................................................................................39 1.6.2.4. Corpusculii genitali ..........................................................................................................39 1.6.2.5. Corpusculii Ruffini ............................................................................................................39 1.6.2.6. Corpusculii Water-Pacini ................................................................................................40 1.6.2.7. Corpusculii Golgi-Mazzoni .............................................................................................40 1.6.3. Terminaii nervoase destinate foliculului pilos (petridiale)............................................40 1.7. HISTOFIZILOGIA PIELII..................................................................................................................41 1.8. HISTOLOGIA ESUTULUI SUBCUTANAT ..................................................................................42 1.8.1. Elementele histologice componente ale esuturilor conjunctive .................................43 1.8.2. Varieti de esut conjunctiv....................................................................................................46 1.8.2.1. esuturile conjunctive ............................................................................................................47 1.8.2.1.1. esutul conjunctiv lax propriu-zis (areolar) ..............................................................47 1.9. ELEMENTE DE ANATOMIE TOPOGRAFIC A SISTEMULUI LIMFATIC..............................55 1.9.1. Sistemul limfatic. .............................................................................................................................55 1.9.1.1. Capilarele limfatice ..................................................................................................................55 1.9.1.2. Ganglionii ...................................................................................................................................56 1.9.1.3. Trunchiurile limfatice ..............................................................................................................56 1.9.1.4. Canalul toracic ..........................................................................................................................57 1.9.2. Splina...................................................................................................................................................57 1.10. EXPLORAREA MORFOLOGIC MACROSCOPIC A SISTEMULUI LIMFATIC ................58 1.10.1. Ganglionii limfatici ai capului i gtului .................................................................................58 1.10.2. Ganglionii cii jugulare interne ......................................................................................................59 1.10.3. Ganglionii limfatici la membrele superioare ..................................................................................59 1.10.4. Ganglionii limfatici la membrele inferioare ..................................................................................60 1.10.5. Topografia i terioriul de drenaj aferent al ganglionilor (limfonodulilor) inghinali superficiali .....................................................................................................................................................61 1.10.6. Ganglionii limfatici i vasele limfatice ale peretelui abdominal ......................................61
Terapia durerii
1.11. ANALIZATORUL KINESTEZIC..........................................................................................................63 1.11.1. Segmentul periferic.......................................................................................................................63 1.11.2. Inervaia senzitiv ........................................................................................................................64 1.11.3. Inervaia motorie ............................................................................................................................64 1.11.4. Segmentul de conducere ............................................................................................................64 Cap. 2 ELEMENTE DE NEURO-ANATOMIE A DURERII.....................................................................65 2.1. RECEPTORII DURERII...........................................................................................................................65 2.1.1. Nociceptorii somatici ...........................................................................................................................66 2.1.2. Clasificarea nociceptorilor somatici dup rspunsul la stimuli ....................................66 2.1.3. Tipuri de stimuli algogeni..............................................................................................................70 2.1.4. Cile de transmitere ...................................................................................................................74 2.1.4.1. Transmisia nocicepiei somatice .........................................................................................74 2.1.4.2. Transmisia nocicepiei viscerale .........................................................................................76 2.1.4.3. Transmisia la nivelul sistemului nervos central nivelul medulo-bulbar ..............76 2.1.4.4. Segmentul de percepie..............................................................................................................78 Cap. 3 ELEMENTE DE FIZIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE ALE DURERII ........................................80 3.1. MECANISMELE DE TRANSMITERE A DURERII LA NIVELUL STRUCTURILOR SPECIALIZATE................................................................................................................................................80 3.1.1. Modularea transmiterii senzaiei dureroase la nivelul cornului posterior medular .....81 3.1.2. Teoria controlului de poart .........................................................................................................82 3.1.3. Medierea durerii la nivelul trunchiului cerebral ......................................................................83 3.1.4. Semnificaia participrii corticale ...............................................................................................88 3.2. HIPERALGEZIA I FENOMENUL DE NTEIRE (WIND-UP).....................................................90 Cap. 4 PARTICULARITI ALE MECANISMULUI DURERII MUSCULO-SCHELETALE .............93 4.1. PUNCTELE TRIGGER.............................................................................................................................93 4.2. AFECIUNI CRONICE CARACTERIZATE PRIN EXISTENA PUNCTELOR TRIGGER ...100 CAP. 5 ABORDAREA KINETOTERAPEUTIC A DURERII ................................................................102 5.1. DIAGNOSTICUL DURERII N KINETOTERAPIE..........................................................................102 5.1.2. Anamneza. Cronobiologia durerii .............................................................................................102 5.1.3. Evaluarea durerii ............................................................................................................................105 5.2. TERAPIA DURERII ABORDARE KINETOTERAPEUTIC ......................................................106 5.2.1. Tehnici kinetoterapeutice antalgice de baz .........................................................................106 5.2.2. Kinetoterapia pasiv ....................................................................................................................106 5.2.3. Mobilizarea articular specific .................................................................................................107 5.2.4. Mobilizarea pasiv simpl sau clasic ....................................................................................107 5.2.5. Traciunile ........................................................................................................................................107 5.2.6. ntinderile musculo-tendinoase................................................................................................109 5.2.7. Tehnicile manipulative .................................................................................................................111 5.2.8. Masajul i durerea .........................................................................................................................112 5.2.8.1. Aciunea local asupra esuturilor ...................................................................................113 5.2.9. Masajul transversal profund- Cyriax, n tratamentul durerii .........................................115 5.2.10. Masajul reflex i durerea ...........................................................................................................117 5.2.11. Tehnicile de facilitare neuroproprioceptiv (FNP).............................................................119 5.2.11.1. Traciunea i compresiunea .............................................................................................120 5.2.11.2. Contraciile active contra rezistenei manuale ............................................................120 5.2.11.3. Tehnica Relaxare Opunere (RO) (ine relaxeaz; hold-relax) .......................120 5.3. TEHNICI MIOTENSIVE SPECIFICE PENTRU TERAPIA DURERII.........................................121 5.3.1. Relaxarea post-isometric ..........................................................................................................121 5.3.2. Inhibiia reciproc ..........................................................................................................................121 5.3.3. Indicaii .............................................................................................................................................122 5.3.4. Contraindicaii ................................................................................................................................122 5.3.5. Muchi recomandai......................................................................................................................122 M.rectus capitis posterior major i minor; m. oblicus capitis superior i inferior ................123 m.splenius capitis et cervicis .......................................................................................................................125 m.digastricus.................................................................................................................................................126 m.scalenus .....................................................................................................................................................127 m.iliocostalis..................................................................................................................................................128 m.semispinalis, m.multifizi, m.rotatores ...................................................................................................129 m.infraspinatus.............................................................................................................................................130 m.latissimus dorsi.........................................................................................................................................131
Terapia durerii
m.levator scapule..........................................................................................................................................132 m. rhomboideus major et minor ................................................................................................................133 m.serratus anterior ......................................................................................................................................134 m.serratus inferior posterior ......................................................................................................................135 m.serratus superior posterior .....................................................................................................................135 m.teres major................................................................................................................................................136 m.teres minor................................................................................................................................................137 m.sternalis .....................................................................................................................................................137 m.subscapularis ............................................................................................................................................138 m.pectoralis major .......................................................................................................................................139 m.subclavius..................................................................................................................................................140 m.anconeus....................................................................................................................................................140 m.biceps brachii ...........................................................................................................................................141 m.brachialis...................................................................................................................................................142 m.coracobrachialis .......................................................................................................................................143 m.deltoideus ..................................................................................................................................................143 m.supinator ...................................................................................................................................................145 m.palmaris longus ........................................................................................................................................145 m.extensor digitorum...................................................................................................................................146 mm.interossei................................................................................................................................................147 m.flexor carpi radialis .................................................................................................................................148 m.flexor carpi ulnaris ..................................................................................................................................149 m.flexor digitorum superficialis .................................................................................................................150 m.flexor digitorum profundus ....................................................................................................................151 m.flexor policis longus .................................................................................................................................152 m.pronator teres...........................................................................................................................................153 Muchii pelviperineali .................................................................................................................................154 Quadratus Lumborum ................................................................................................................................155 mm.obliquus abdominis ..............................................................................................................................156 m.transversus abdominis.............................................................................................................................157 m.rectus abdominis ......................................................................................................................................158 m.piramidalis................................................................................................................................................159 Gluteus Maximus .........................................................................................................................................159 Gluteus Medius.............................................................................................................................................161 Gluteus Minimus ..........................................................................................................................................162 Muchii ischiogambieri................................................................................................................................163 Iliopsoas.........................................................................................................................................................164 Adductorii coapsei .......................................................................................................................................165 Gastrocnemius ..............................................................................................................................................167 Pectineus........................................................................................................................................................168 Popliteus ........................................................................................................................................................168 Rectus Femoris .............................................................................................................................................169 Rotatorii externi ai oldului ........................................................................................................................170 Tensor Fasciae Latae, Sartorius.................................................................................................................171 Tibialis Anterior...........................................................................................................................................172 Tibialis Posterior ..........................................................................................................................................173 Vastus Intermedius ......................................................................................................................................174 Vastus Lateralis............................................................................................................................................175 Vastus Medialis ............................................................................................................................................176 Muchii intrinseci ai piciorului...................................................................................................................177 Quadratus Plantae .......................................................................................................................................177 Lumbricalii ...................................................................................................................................................178 Flexor Hallucis Brevis..................................................................................................................................178 Adductor Hallucis ........................................................................................................................................179 Flexor Digiti Minimi Brevis, Interossei .....................................................................................................179 Long Extensors al piciorului.......................................................................................................................180 Mulchi Long Flexor al piciorului ...............................................................................................................181 Bibliografie............................................................................................................................................................182
10
Terapia durerii
Cap. 1 STRUCTURI ANATOMICE IMPLICATE MECANISMELE DURERII MUSCULO-SCHELETALE

1.1. ANALIZATORUL CUTANAT
Analizatorii sunt formaiuni anatomo-funcionale prin care sistemul nervos recepioneaz informaiile din mediul nconjurtor sau din interiorul organismului i le integreaz n centrii nervoi, transformndu-le n senzaii. Analizatorii reprezint canalele informaionale ale sistemului nervos i anatomic. Se compun din 3 pri: - segmentul periferic sau organul de sim propriu-zis, care recepioneaz stimulii; - segmentul intermediar cu rol de conducere a excitaiilor spre centrii nervoi; - segmentul central reprezentat de centrul nervos cortical care integreaz informaiile i le transform n senzaii. 1.1.1. Segmentul periferic Receptorii periferici percep stimulii fizici sau chimici din mediul intern sau extern i i transform n impuls nervos. Dup locul de unde preiau informaiile se disting trei categorii de receptori: exteroceptori, proprioceptori i interoceptori. - Exteroceptorii culeg stimulii din mediul extern i se mpart n: exteroceptorii de contact (receptorii cutanai tactili, termici, de presiune, durere, olfactivi, gustativi), exteroceptorii de la distan sau telereceptori (receptorul vizual i receptorul acustic). - Proprioceptorii sau receptorii profunzi ai aparatului locomotor, sunt reprezentai de fusurile neuromusculare, corpusculii tendinoi Golgii, corpusculii Vater-Pacini; ei dau informaii privind poziia corpului sau a segmentelor lui n repaus i n micare. - Interoceptorii (visceroceptori) culeg stimulii de la organele interne (viscere) i sunt reprezentai de terminaii nervoase intraepiteliale, din mucoasa organelor cavitare, de terminaiile nervoase difuze din seroase i vase sanguine, de corpusculii VaterPacini din viscere, de corpusculii genitali din organele genitale externe. 1.1.2. Segmentul intermediar (de conducere) Este format din cile nervoase prin care influxul nervos este transmis la scoara cerebral. Cile ascendente sunt directe i indirecte. Cile de conducere
11
Terapia durerii
directe, cu sinapse puine, conduc rapid impulsurile ce sunt proiectate pe o arie cortical specific fiecrui analizator. Calea de conducere indirect, utilizeaz sistemul reticulat ascendent activator, prin care impulsurile nervoase sunt conduse lent i proiectate cortical, n mod difuz i nespecific. 1.1.3. Segmentul central Este reprezentat de aria din scoara cerebral, la care ajunge calea de conducere i la nivelu creia excitaiile sunt transformate n senzaii contiente specifice. n mijlocul segmentului central exist o zon de specializare maxim (arie primar); lezarea ei duce la pierderea simului respectiv. Zona din jur este o zon asociativ i este denumit arie psiho-senzorial (arie secundar); lezarea ei duce la pierderea posibilitii de asociere a senzaiei, cu informaii de la ceilali analizatori. Date recente au stabilit c din centrii corticali ai analizatorului prin sisteme de fibre cortico-fugale, poate fi influenat direct activitatea celulelor receptoare, modificnd pragul de excitabilitate al acestora. Segmentul periferic a analizatorului cutanat este situat n piele.
1.2. PIELEA
1.2.1. Elemente de histologie a pielii Pielea sau tegumentul (cutis) este nveliul conjunctivo-epitelial care acoper n ntregime suprafaa corpului, continundu-se cu mucoasele la nivelul orificiilor naturale. Ea este un organ complex, constituit din formaiuni proprii i formaiuni anexe (fanere i glande). Tegumentul ndeplinete un important rol de protecie fa de agenii nocivi externi, precum i funcii de termoreglare i excreie, fiind n acelai timp un organ de sim cu o mare suprafa pentru recepia tactil, termic i dureroas. Suprafaa pielii unui om cu nlime i greutate medie este de aproximativ 1,5m2 i cntrete aproximativ 18kg. Pielea prezint variaii de grosime i structur, n funcie de ras, sex, individ sau n raport cu diferite regiuni ale corpului. Astfel, grosimea ei este n general mai mare pe suprafeele dorsale ale corpului fa de
12
Terapia durerii
suprafeele ventrale. La nivelul palmelor i a plantelor, pielea este foarte groas, n timp ce pe pleoape apare foarte subire. Pielea este alctuit din trei straturi principale: epidermul, un epiteliu de origine ectodermic, dermul sau corionul pielii i hipodermul sau esutul conjunctiv subcutanat. 1.2.1.1. Epidermul Epidermul este un
epiteliu pavimentos stratificat de tip cornos sau keratinizat (Fig.1), alctuit din cinci straturi de celule: 1) stratul bazal sau generator; 2) stratul spinos; 3) stratul granulos; 4) stratul lucid; 5) stratul cornos. Partea superficial complet keratinizat a stratului cornos a fost considerat de vechii histologi drept un al 6-lea strat; pe care l-au numit stratul exfoliator. Prin macerare, epidermul se separ ntr-o parte profund cu aspect mucos, corpul mucos i o parte superficial subire, uscat i transparent, stratul cornos. Corpul mucos cuprinde stratul bazal, stratul spinos i stratul granulos, n timp ce stratul cornos este constituit din stratul lucid i stratul cornos propriu-zis. Denumirea strat malpighian se aplic uneori stratului bazal i stratului spinos, luate mpreun. n general, grosimea epidermului este de 30 100 microni. n regiunile unde tegumentul este foarte gros, epidermul poate fi foarte gros (la nivelul plantelor i palmelor) cu toate straturile bine reprezentate. n regiunile cu pielea subire (pleoape, abdomen) grosimea straturilor epidermului este mult redus, n special a stratului granulos i spinos. Stratul lucid poate chiar s lipseasc.
13
Terapia durerii
1.2.1.2. Membrana bazal Este situat ntre epiderm i derm, constituind jonciunea dermoepidermic. Ea are o grosime de 350 i este separat la polul bazal al celulelor stratulului generator printr-o zon dens cu o grosime de 350. Pe faa ei dermic membrana bazal se continu cu o reea fin de fibre reticulinice, colagene i elastice. Suprafaa de contact dintre epiderm i derm poate s fie plan, dar cel mai adesea jonciunea dermoepidermic este neregulat, vlurit de ridicturi ale dermului care formeaz papilele dermice sau crestele papilare. Papilele dermice pot determina ridicturi corespunztoare ale epidermului, n care caz ele au fost denumite papile delomorfe. Papilele delomorfe de la vrful degetelor sunt aranjate n anse, spirale i vrtejuri, din ale cror desene complicate rezult amprentele digitale caracteristice fiecrui individ. Dac ridicturile dermului nu sunt nsoite de proeminene corespunztoare ale epidermului, acestea din urm rmnnd netede, papilele dermice se numesc adelomorfe. Stratul bazal, generator sau germinativ (Fig. 2) Acest strat const dintr-un singur rnd de celule cubice sau cilindrice joase, aezate cu axul lor mare perpendicular pe membrana bazal, urmnd mpreun cu aceasta toate sinuozitile papilelor dermice. Nucleii ovali ai celulelor bazale sunt intens plasmatic cromatici. prezint Membrana numeroase
prelungiri mai accentuate la polul bazal, care par s se ancoreze n derm. Imaginile electronomicroscopice au Fig. 2- Stratul bazal artat ns c aceste prelungiri
citoplasmatice se adapteaz formei unor buzunrae ale membranei bazale, fr s o traverseze pe aceasta. Feele laterale, vecine, ale celulelor bazale se solidarizeaz reciproc prin complexe joncionale desmozomale. Citoplasma acestor celule este
14
Terapia durerii
intens bazofil datorit prezenei a numeroi ribozomi, care desfoar o vie sintez de proteine, necesare creterii i diviziunilor celulare. Pe lng acetia, mai sunt prezente mitocondrii cu criste puine, vezicule clare de dimensiuni variabile, mai abundente subnuclear i alte organite citoplasmatice generale (complex Golgi etc.). Citoplasma celulelor bazale conine organite specifice reprezentate prin tonofobrile. La microscopul electronic, tonofibrilele apar formate din fascicule de filamente, tonofilamente, cu un diametru de 60 100 , ce par a fi constituite din lanuri polipeptidice de prekeratin. Din punct de vedere histochimic, ele prezint un procent ridicat de grupri sulf-hidril. Tonofibrele sunt orientate paralel cu axul mare al celulei i perpendicular pe membrana bazal. Ele converg spre desmozomii jonciunilor intercelulare, de care se solidarizeaz. Celulele bazale mai pot conine i rare granule de pigment melanic. Numeroase celule bazale se pot afla n mitoz. Figurile mitotice sunt mai frecvente la nivelul celulelor bazale de pe vrful papilelor dermice. Numrul i frecvena mitozelor variaz n funcie de viteza migraiei ctre suprafa a celulelor epidermice sau n raport cu cerinele fiziopatologice locale. n mod normal, timpul de deplasare al unei celule de la stratul bazal la stratul cornos este de circa 17 20 zile, aa cum s-a constatat cu timidin marcat radioactiv. Melanocitele. Printre celulele bazale exist pe alocuri celule cu citoplasm ncrcat de granule melanice i cu nuclei mici i intens cromatici, numite melanocite. Ele pot fi evideniate n mod specific prin reacia "Dopa"(oxidarea dihidroxifenilaninei i colorarea n negru), datorat unei oxidaze, tirozinaza. Melanocitele mai pot fi evideniate i prin impregnaie argentic sau cu clorur de aur. Citoplasma lor este lipsit de tonofibrile, dar dezvoltarea altor organite citoplasmatice (mitocondrii, reticul endoplasmatic rugos i neted, aparat Golgi, ribozomi liberi) dovedete intense activiti de sintez. Membrana plasmatic a melanocitelor nu este prevzut cu desmozomi. Aceste celule sunt implicate n sinteza pigmentului melanic
15
Terapia durerii Stratul spinos. Acest strat este alctuit din 6 20 rnduri de celule poliedrice n strns contact reciproc prin jonciuni intercelulare desmozomale. La microcopul fotonic, aspectul celulelor acestui strat nu este cel real, din cauza retraciei produse prin tehnica histologic. Retracia intereseaz toat celula, cu excepia regiunii desmozomilor. n acest mod rezult un contur neregulat al suprafeelor celulare, exercitnd regiunile o desmozomilor asupra traciune
citoplasmei retractate i aprnd la microcopul fotonic ca nite prelungiri citoplasmatice cu aspect de spini. Acest aspect a generat denumirea de "strat spinos" ( notat n figur cu SS). Fig. 3 Stratul spinos La punctul de contact dintre 2 "spini" prin microscopia fotonic, s-a descris existena unei mici mase sferoidale, foarte intens colorabile prin hematoxolin, numit nodulul lui Bizzozero. Nodulii lui Bizzozero reprezint de fapt macule adherens sau jonciuni desmozomice secionate n anumite incidene. nainte de studiile electron-microscopice se considera n mod eronat c prelungirile spinoase formeaz conexiuni protoplasmatice ntre celule, aa-numitele "puni intercelulare" prin care citoplasmele celulelor vecine ar fi continue. La microscopul electronic, suprafaa celulelor poliedrice prezint numeroase neregulariti sub forma unor invaginri i evaginri, cu profil de mciuc sau ciuperc. Aceste neregulariti mresc foarte mult suprafaa celular, facilitnd schimburile cu mediul intercelular. n acelai timp, digitaiile unei celule se
16
Terapia durerii
articuleaz cu cele ale celulelor nvecinate n mod asemntor roilor dinate dintr-un angrenaj, realiznd un tip de conexiune intercelular caracteristice epidermului. ntre celule rmn spaii de 400 500 , mult micorate la nivelul desmozomilor situai pe povrniurile digitaiilor. O celul posed 2000 4000 desmozomi. Desmozomii au aspectul unor discuri ce se privesc fa n fa. Dimensiunile lor (5000 8000 n diametru) fac posibil vizualizarea desmozomilor i la microscopul fotonic (nodulii Bizzozero), cnd sunt secionai n anumite incidente. Citoplasma celulelor poliedrice ale stratului spinos conine organite i incluzii (complex Golgi, reticul endoplasmatic, ribozomi liberi, mitocondrii, vezicule clare, granule de melanin) mai reduse dect n celulele stratului generator. Celulele profunde au citoplasma mai bazofil i sunt mai bogate n ARN. Tonofibrilele mai abundente, cu aceleai caractere ca n stratul bazal, se solidarizeaz cu desmozomii. Celulele poliedrice devin din ce n ce mai aplatizate spre suprafaa stratului spinos. Ca i stratul bazal i la acest nivel se gsesc mitoze. n cursul regenerrii epidermului la marginile plgilor sau n unele boli de piele, cum este psoriazisul, se pot observa mitoze n toate celule stratului spinos. n nucleii celulelor stratului spinos, numai la sexul feminin, exist o particul caracteristic de heterocromatin, uneori ataat feei interne a membranei nucleare. Aceasta este cromatina sexual care permite determinarea sexului. Printre celule profunde ale stratului spinos se remarc unele celule clare cu numeroase prelungiri. Acestea sunt celule Langerhans sau celule dendritice. Ele nu conin pigment melanic, nu posed tonofibrile i desmozomi i sunt Dopa-negative. Aceste celule pot fi evideniate cu clorur de aur. Nu este cunoscut semnificaia lor funcional. Unii autori le-au considerat drept melanocite epuizate. Stratul granulos. Stratul granulos (Fig. 4) este constituit din 1-5 rnduri de celule turtite, romboidale aezate cu axul lung paralel cu suprafaa pielii. Nucleul acestor celule este mic, iar organitele citoplasmatice sunt reduse. Citoplasma conine granule de form neregulat, intens bazofile, de keratohialin, care reprezint probabil precursorul keratinei moi.
17
Terapia durerii
Pe msur ce celula se ncarc cu keratohialin, nucleul devine din ce n ce mai mic, palid i degenerat, iar tonofibrilele i desmozomii dispar. n stratul granulos ncepe degenerarea celulelor epidermului (n figur notat cu SGR). Fig. 4 Stratul granulos
Stratul lucios Acest strat (Fig. 5) const din cteva rnduri de celule turtite i strlucitoare. La microscopul fotonic, stratul lucios apare ca o band omogen i translucid, n care celulele nu pot fi deosebite clar ca entiti separate. Celulele, strns alturate, au nuclei degenerai sau sunt anucleate. Citoplasma este ncrcat cu picturi aparent semilichide de eleidin, despre care se presupune c provine din granulele de keratohialin ale stratului granulos ( n figur notat cu SL).
Fig. 5 Stratul lucios Stratul cornos. Stratul cornos (Fig. 6) este foarte gros la nivelul palmelor i plantelor (notat n figur cu SC). El este constituit din celule clare, moarte, acidofile, asemntoare
18
Terapia durerii
unor solzi, care devin din ce n ce mai turtite i apropiate una de alta spre suprafa. Nucleii au disprut, dar pot rmne vizibile spaiile pe care acetia le-au ocupat n celul. Citoplasma este nlocuit cu keratin, constituit dintr-un mare s-a numr de filamente, compuse din lanuri polipeptidice. Histochimic demonstrat c keratina posed legturi disulfidice, care provin din radicalii sulfhidril ai tonofibrilelor straturilor, mai profunde ale epidermului. Spre deosebire de keratina tare a fanerelor, stratul cornos conine keratin moale, mai elastic, cu sulf mai puin. Fig. 6 Stratul cornos Celulele stratului superficial, descuamativ sau exfoliator, se descuameaz n mod continuu. Celule descuamate sunt nlocuite prin celule nou formate n urma mitozelor stratului generator. Histochimia epidermului. Straturile bazal i spinos sunt foarte bogate n radicali SH, acid ascorbic i calciu. Straturile bazal i spinos s-au dovedit a fi foarte active din punct de vedere metabolic. Aici, ca i n stratul granulos, au loc intense procese de sintez a proteinelor, ceea ce se reflect prin nivelul crescut al ARN-ului, al enzimelor oxidoreductorii aerobe i anaerobe i al fosfatazelor. Activitatea lipazei este maxim n stratul granulos. Glicogenul i amilofosforilaza (enzim implicat n sinteza glicogenului) pot fi evideniate cu precdere n stratul spinos, mai puin n cel bazal. Colesterolul i esterii si, ca i acizii grai liberi cresc progresiv dinspre stratul spinos spre cel cornos. n stratul cornos sunt abundente gliceridele i fosfolipidele. Keratinizarea, keratogeneza sau cornificarea epidermului este un proces biologic complex, specific acestui esut. n cursul keratogenezei celule epidermului, pe msur ce migreaz de la stratul bazal germinativ spre stratul descuamativ, elaboreaz i acumuleaz o protein fibroas numit keratin. Prin keratinizare,
19
Terapia durerii
pielea i poate exercita rolul protector fa de agenii nocivi chimici i fizici, cptnd soliditate fr s-i piard elesticitatea. Keratinizarea nu este un proces de degenerare i mbtrnire cum se afirma mai de mult, ci o adaptare la anumite condiii mecanice. Aceast adaptare este caracteristic celulei epidermice, considerat de aceea drept un "mecanocit". Rennoirea continu a stratului epiteliului pavimentos stratificat de tip cornos are loc n mai multe etape ce se desfoar n serie: diviziune celular, difereniere i cretere celular, formarea tonofibrilelor i keratinizare. Aceast succesiune de fenomene se nsoete de intense procese metabolice n care intervin acizii nucleici i sinteza de proteine. Keratina este o scleroprotein ale crei secvene de aminoacizi variaz de la o zon cutanat la alta. Lanurile polipeptidice sunt legate n mod caracteristic prin puni disulfidice, rezultate prin transformarea cisteinei n cistin. Astfel se explic procentul ridicat n sulf al keratinei. Keratina este insolubil n ap i rezistent la diferii ageni chimici i fizici. Ea este elastic i posed rezisten fa de factorii mecanici. Keratinele sunt de dou feluri: 1) keratina moale, existent n epiderm i n mduva firului de pr, caracterizat prin oarecare suplee datorit unui numr mai mic de puni disulfidice; 2) keratina tare, de la nivelul corticalei i cuticulei firului de pr i din unghi, mai bogat n sulf i mai dur. Procesul de keratinizare ncepe n celule stratului bazal i spinos prin sinteza de tonofilamente submicroscopice care se transform n tonofibrile bogate n grupri SH, vizibile i la microscopul fotonic. Tonofibrilele sunt precursorii keratinei. Pe msur ce celulele nainteaz spre suprafa, gruprile SH sunt nlocuite prin legturi disulfidice, iar tonofibrilele se conglomereaz n mase din ce n ce mai compacte. Formarea tonofilamentelor este un proces comun att keratinizrii epidermului ct i keratogenezei corticalei i epidermiculei firului de pr. Aceasta este aanumita keratinizare tare. La nivelul epidermului are loc i un proces de keratinizare moale reprezentat prin sinteza la nivelul celulelor stratului granulos a unor picturi rotunde care, acumulndu-se, se transform n granule. Aceste picturi conin o substan numit keratohialina, considerat de unii autori drept precursor al keratinei. Ea este similar cu tricohialina din procesul de keratinizare moale a mduvei i tecii epiteliale interne a firului de pr. n stratul luxcid, granulele izotrotope
20
Terapia durerii
de keratohilin ar fi apoi transformate prin intermediul eleidinei n fibre de keratin, care au aspectul birefringent descris (la stratul lucid). Exist i o alt ipotez dup care keratohialina ar servi numai la cimentarea tonofibrilelor formate n straturile bazal i spinos. n stratul cornos, celulele sunt ncrcate cu keratin, rezultat att din fibrele produse de stratul bazal i spinos, ct i din keratohialina produs de stratul granulos. Keratinizarea se nsoete de procese energetice i enzimatice necesare sintezei de proteine, energia fiind furnizat de glicogenoliz. Aspectele histochimice descrise la paragraful precedent dovedesc corelaiile metabolice i energetice importante ale keratogenezei. n condiii normale, pielea produce zilnic o cantitate de 0,6-1g keratin moale. Presiunile mecanice exercitate la suprafaa pielii accelereaz keratinizarea, conducnd la zone de hiperkeratoz. Hormonul tiroidian inhib cornificarea, n timp ce corticosteroizii o exacerbeaz. Melanogeneza Se admite c la om melanogeneza este realizat mai ales de celulele pigmentare ale stratului bazal al epidermului. Melanocitele, provenite din creasta neural, sunt capabile de autoconservare i reproducere, ns principalul lor rol este cel de melanogenez. Melanogeneza este un proces ireversibil prin care o particul enzimatic-activ, premelanozomul, cu forme i structuri caracteristice fiecrei specii, este transformat n melanozom i apoi este eliminat sub forma granulei inerte de melanin. Etapele acestui proces sunt sub control genetic i sunt influenate de factori externi. Mecanismul prin care granulele de melanin sunt dispersate i n final descrcate de ctre melanocite, nu este cunoscut. 1.2.1.2. Dermul sau corionul Dermul sau corionul pielii (Fig. 7) este limitat la suprafa de membrana bazal, care l separ de epiderm, iar n profunzime se continu cu cel de-al treilea strat al pielii, hipodermul, de care este greu delimitabil (notat n figur cu D). Grosimea dermului variaz ntre 0,2-4 mm. El este constituit din esut conjunctiv
21
Terapia durerii
dens, coninnd cele 3 tipuri de fibre conjunctive, celule conjunctive autohtone i migrate. Dermul este submprit n dou straturi, n continuare unul cu altul, fr o demarcaie net: stratul papilar (superfical) i stratul reticular (profund). Fig. 7 - Dermul
Stratul papilar sau subepitelial intr n alctuirea papilelor dermice (PD - Fig. 8), delomorfe i adelomorfe, care pot fi simple sau ramificate. esutul conjunctiv al dermului papilar gzduiete n axul papilelor anse capilare i terminaii nervoase speciale (libere sau incapsulate corpusculii Miessner). Stratul papilar conine fibre colagene fine, fibre elastice subiri i fibre reticulare. Aceste fibre se pot insera pe membrana bazal.
Fig. 8 Stratul papilar Fibrele se organizeaz ntr-o reea ale crei ochiuri sunt orientate paralel cu liniile de tensiune ale pielii, numite liniile lui Langer, cu deosebit importan n chirurgie.
22
Terapia durerii
n ochiurile reelei de fibre exist fibroblaste, macrofage, mastocite, plasmocite i leucocite. Stratul reticular sau dermul propriu-zis este caracterizat prin prezena unor fibre colagene groase dispuse n fascicule care se unesc adesea pentru a forma fascicule secundare cu o grosime considerabil (100 microni). ncrucieaz una cu alta, alctuind o reea ntins cu ochiuri romboidale. Orientarea general a fasciculelor colagene este paralel cu suprafaa pielii, rezultnd un esut conjunctiv semimodelat. Fibrele elastice formeaz i ele o reea. Orientarea fibrelor elastice este de asemenea paralel cu suprafaa pielii, dar exist i fibre verticale sau oblice. Acelai tip de fibre formeaz condensri n form de coule sau capsul n jurul foliculilor piloi i a glandelor sebacee i sudoripare. n afar de tipurile celulare existente n mod obinuit n esutul conjunctiv, n derm mai pot fi prezente i celule pigmentare, ramificate celule cromatofore, care seamn cu celulele pigmentare ale coroidei ochiului. Celulele cromatofore sunt frecvente n regiunile pielii care prezint o pigmentare mai intens. Foliculii piloi, glandele sebacee, canalele excretoare ale glandelor sudoripare sunt gzduite sau traverseaz dermul. Pe lng acestea, dermul mai conine fibre i terminaii nervoase corpusculare (corpusculii Ruffini), muchii mimicii (la pielea feei), muchii erectori ai firelor de pr, vase sanguine i limfatice. 1.2.1.3. Hipodermul sau stratul subcutanat. Delimitarea ntre dermul reticular i hipoderm fiind greu de fcut, unii autori consider hipodermul drept strat profund al dermului. Hipodermul este constituit din esut conjunctiv lax, cu un numr variabil de celule adipoase. Cnd acestea sunt foarte abundente se constituie paniculii adipoi care pot atinge n unele regiuni ale corpului (abdomen) o grosime de 3 cm sau chiar mai mult. La nivelul pleoapelor sau scrotului paniculii adipoi pot lipsi. n hipoderm sunt gzduii bulbii foliculilor piloi, glomerulii glandelor sudoripare i corpusculii Vater-Pacini. Fibrele se
23
Terapia durerii
1.3. ANEXELE PIELII

Anexele pielii sunt formaiuni speciale care particip la protecia tegumentului. Distingem fanerele i glandele pielii. 1.3.1. Fanerele Fanerele sunt organe de protecie situate la exteriorul pielii, reprezentate la om prin peri i unghii, iar la mamifere i la psri prin gheare, copite, blan, pene etc. 1.3.1.1. Prul Prul constituie o caracteristic a mamiferelor. El este fromat din tije cornoase, filiforme i flexibile, lungi de civa mm la 1,5 m i groase de 0,005 la 0,6 mm, dezvoltate din epiderm. La om, pilozitatea este rspndit pe tot corpul, fiind mai abundent i cu peri mai lungi la nivelul pielii capului i n regiunile axilare i pubian, precum i pe torace i membre la brbai. Pielea capului conine 150- 300 foliculi piloi, pe cm2, n timp ce la nivelul feei dorsale a antebraului exist 40 peri pe cm2. n repartiia i densitatea perilor exist diferene de sex i de vrst. Prul propriu-zis reprezint o partea superioar vizibil (tij) i un complex de structuri situate profund n derm care constituie aparatul pilosebaceu. Acesta cuprinde poriunea generatoare a firului de pr, firul de pr propriu-zis, glandele sebacee i muchiul erector al firului de pr. Fiecare fir de pr (Fig. 9) este format dintr-o tij sau tulpin, care se continu n profunzimea tegumentului cu rdcina. n poriunea ei cea mai profund, rdcina se termin cu o umfltur ovoid, numit bulb. Bulbul prezint o excavaie central deschis spre hipoderm, umplut cu un esut conjunctivo-vascular care alctuiete papila firului de pr (asemntoare papilelor dermice). Epiteliul bulbului care acoper i delimiteaz papila canjunctiv va genera firul de pr. Foliculul pilos reprezint nveliurile rdcinii prului, formate din dou teci de natur epitelial i o teac de natur fibroas.
24
Terapia durerii
Fig. 9 1.3.1.1.1. Tija sau tulpina firului de pr Tija firului de pr este constituit din celule epiteliale aranjate n 3 straturi concentrice care reprezint 3 stadii evolutive diferite: medulara sau mduva, coricala sau scoara, epidermicula sau cuticula firului de pr. Aceste 3 straturi concentrice sunt generate de epiteliul siplu cubic care acoper papila dermic a firului de pr. Acest strat epitelial poate fi asemnat pn la un punct cu stratul bazal germinativ al epidermului. 1.3.1.1.2. Medulara sau mduva Are o grosime de 16-20 microni, formeaz axul central al firului de pr. Medulara const din 2-3 straturi de celule care au aspecte deosebite n diferitele pri ale tijei. n segmentul inferior (al rdcinii), celulele sunt mari, cuboidale, cu
25
Terapia durerii
nuceli rotunzi i conin incluziuni lipidice i pigmentare. Ele sunt solidarizate prin desmozomi. n poriunea superioar (tija), celulele medularei sunt cornificate, iar nucleii sunt rudimentari sau abseni. Citoplasma se keratinizeaz trecnd prin faza de tricohialin.
Fig. 10 Celulele mduvei pot fi nclocuite cu vezicula uscate, pline cu aer. Perii ftului, perii subiri i scuri (laguno) i chiar unuii peri ai pielii capului sunt lipsii de mduv. Corticala sau scoara, reprezint masa principal a firului de pr. Ea se formeaz prin proliferarea celulelor epiteliale, situate pe laturile papilei dermice a firului de pr (Fig. 10). Celulele care o constituie sunt cuboidale, cu nuclei de aspect obinuit, rotund-ovalar n partea inferioar a firului de pr. Apoi celulele se turtesc progresiv i degenereaz spre captul superior a firului de pr. La nivelul tijei, celulele corticalei sunt cornificate, cu nucleii picnotici. Granulele de pigment existente n celulele corticalei, li se datorete culoarea prului. n funcie de cantitatea i dispoziia pigmentului, prul este blond, castaniu sau negru. Printre celulele corticalei sau n locul lor pot aprea bule de aer care modific culoarea prului. Numrul lor crete pe msura naintrii n vrst, ceea ce explic albirea prului la vrstnici. Culoarea galben a prului oxigenat se obine prin distrugerea granulelor de pigment. 1.3.1.1.3. Epidermicula sau cuticula Este un strat subire, difereniat pe seama celulelor epiteliale, situate pe laturile papilei dermice (fig. 3). La nivelul tijei, celulele transformate n solzi cornoi i
26
Terapia durerii
anucleai sunt alungite i dispuse transversal fa de axul tijei. Aceste celule sunt mbrcate ca iglele pe acoperiul unei case, cu marginea liber privind n sus, spre vrful prului. Keratinizarea cuticulei, ca i a scoarei, nu trece prin etapa de ncrcare cu tricohialin. 1.3.1.1.4. Foliculul pilos Foliculul pilos este alctuit din 2 teci epiteliale (intern i extern) derivate din epiderm i dintr-un sac conjunctiv format din elemente ale dermului. 1. Teaca epitelial intern nconjoar rdcina prului de la extremitatea inferioar a bulbului pn la deschiderea canalelor excretoare ale glandelor sebacee (fig. 3). Celulele care o constituie provin de pe laturile papilei dermice a firului de pr i sufer un proces de keratinizare cu sebumul, eliminndu-se pe aceast cale. Teaca epitelial intern este compus din 3 straturi concentrice cu consisten diferit, care dinuntru n afar sunt: a) epidermicula sau cuticula tecii interne; b) stratul Huxley; c) stratul Henle. a) Epidermicula sau cuticula tecii interne; este alctuit din celule solzoase i subiri anucleate n partea superioar a rdcinii i la nivelul tijei (fig. 3). Solzii celulari keratinizai sunt mbrcai ca iglele pe o cas la fel ca i celulele epidermiculei firului de pr, dar marginea lor liber este ndreptat spre rdcin. Prin aceste orientri opuse, cele dou epidermicule se angreneaz una cu alta, fixnd prul n teaca sa. b) stratul Huxley const din 1-3 pn la 6 rnduri de celule alungite a cror citoplasm conine tricohialin (fig. 3). Este ultimul strat al tecii interne care se keratinizeaz. c) stratul Henle este constituit dintr-un singur rnd de celule poliedrice clare cu fibrile keratinizate dispuse longitudinal n citoplasm. Este primul strat al tecii epiteliale interne care se keratinizeaz. 2. Teaca epitelial extern reprezint o continuare direct a epidermului care se rsfrnge peste teaca epitelial intern. Pe msur ce se apropie de bulbul pilos, numrul straturilor tecii epiteliale externe se reduce.
27
Terapia durerii
3. Teaca fibroas deriv din derm i const la perii mai groi din dou straturi de fibre conjunctive dispuse circular (intern) i respectiv longitudinal (extern). n cadrul aparatului pilosebaceu, glandele sebacee i muchii erectori ai firelor de pr reprezint anexe ale acestuia. 1.3.1.1.5. Muchii erectori ai firelor de pr Muchii erectori sau ridictori ai firelor de pr sunt constituii din benzi oblice de fibre musculare netede cu un diametru de 50-220 microni. Fiecare muchi este inserat cu un capt pe sacrul fibros al prului, apoi nconjur ca un arc glanda sebacee i se inser cu cellalt capt pe faa profund a stratului papilar al dermului cutanat. Foliculii piloi axiali i ai feei au muchi erectori de dimensiuni reduse, iar genele i sprncenele sunt lipsite de muchi ridictori. Perii i foliculii piloi sunt nclinai fa de suprafaa pielii. Contracia muchilor erectori care sunt situai n unghiul obtuz dintre foliculul pilos i suprafaa pielii aduce firele de pr n poziie vertical. Contracia acestor muchi are loc sub influena frigului i a emoiilor. Contractndu-se, ei exercit o traciune uoar asupra tegumentului, iar la locul unde sunt ataai n dermul papilar apare o mic depresiune (astfel se produce "pielea de gin). Varieti de foliculi piloi. Aspectul firelor de pr (drepte sau ondulate) depinde de forma foliculului pilos; firele de pr ondulat provin din foliculi piloi rsucii n tirbuon sau ncurbai. Perii tactili ai unor mamifere au n tecile lor terminaii nervoase senzitive i dispozitive vasculare speciale. Keratinizarea firului de pr Firul de pr cu tecile sale concentrice se formeaz prin proliferarea celulelor epiteliale care acoper papila dermic. Formarea i keratinizarea fiecrei teci a firului de pr reprezint procese separate i diferite. Primul strat n care procesul de keratinizare este stratul Henle al tecii epiteliale interne, unde celulele sintetizeaz picturi de tricohialin (similar cu keratohialin). n poriunile superioare ale foliculului pilos, tricohialina se transform n fibrele de keratin, celulele devenind cornoase. n mod similar se keratinizeaz i medulara. n straturile Huxley i n cuticula tecii interne, keratinizarea se face n mod asemntor, dar mai lent. n celulele corticalei keratina fibroas este sintetizat
28
Terapia durerii
direct ncepnd de la mijlocul bulbului. Se presupune totui c ar exista un precursor solubil al fibrelor de keratin. n cuticula firului de pr, keratogeneza este mai trzie i apare prin sintetizarea unei keratine amorfe. n concluzie, aa cum keratinizarea epidermului se produce prin dou modaliti (keratinizare tare i keratinizare moale, keratohialinic) keratogeneza prului are loc pe trei ci diferite (cornificare moale tricohialinic, keratinizare tare i tipul de keratinizare al scoarei). 1.3.1.2. Unghia
Unghiile (Fig. 11) sunt lame cornoase cu rol protector pentru extremitile distale ale degetelor. O unghie ar putea fi asemnat cu un fir de pr aplatizat n patul unghial. Unghia (fig. 4) este constituit dintr-o extremitate posterioar sau proximal nfundat n pliul cutanat, care constituie rdcina (matricea) i o poriune mai mare, anterioar, corpul unghiei (format din limbul unghiei i patul unghiei).
A structura n ansamblu B seciune longitudinal
Fig. 11
29
Terapia durerii
Culoarea roz a unghiei se datorete esutului vascularizat subiacent, vizibil prin transparena ei. Lunula este partea proximat semilunar, de culoare albicioas, situat ntre corpul i rdcina unghiei. O plic cutanat pliul periunghial nconjur unghia proximal i pe laturi.esuturile cutanate de sub rdcina unghiei poart numele de matrice (Fig. 11). Straturile cornoase superficiale, corespunztoare stratului cornos al epidermului, constituie limbul unghiei sau unghia propriu-zis. Patul unghiei corespunde straturilor corpului mucos al epidermului, sub care se afl corionul sau dermul. Limbul unghiei sau unghia propriu-zis este format din celule solzoase lite, keratinizate, foarte strns unite i imbricate unele n altele, dispuse n trei straturi cu orientri diferite. Nucleii sunt mici i pictonici. Elementele epiteliale keratinizate de la suprafaa limbului se continu la nivelul plicii periunghiale proximale (posterioare) cu stratul cornos al epidermului, formnd un chenar numit eponichium sau perionix. n mod similar, stratul cornos al epidermului se continu i acoper o mic poriune de sub marginea liber a unghiei, constituind aa-numitul hiponichium. Patul unghial este alctuit din corpul mucos al epidermului. Adic din stratul bazal i spinos. Dar fr strat granulos, care este prezent numai la nivelul matricei. La nivelul unghiei, dremul are papile orientate paralel cu axul lung al unghiei. Aceste papile lipsesc sub matrice i cresc n dimensiuni proximo-distal. Dermul unghiei are fibre colagene orientate unele longitudinal, iar altele vertical, perpendicular pe suprafaa unghiei. Acestea din urm se ntind de la periostul falangei pn n dermul papilar. Creterea n lungime a unghiei se face pe seama proliferrii celulelor stratului bazal la matricei. Keratinizarea este tare, fr trecerea prin etapa de kerothialin. Creterea n grosime se realizeaz pe seama celulelor straturilor bazal i spinos ale palatului unghial. n acest caz keratinizarea este moale. 1.3.2. Glandele pielii Glandele sebacee, glandele sudoripare i glandele mamare (glande sudoripare modificate) constituie glandele pielii
30
Terapia durerii 1.3.2.1.Glandele sebacee
Aceste glande sunt n general, anexate firelor de pr. Fiecare fir de pr poate avea una sau mai multe glande sebacee, dispuse n coroan n jurul foliculului pilos. Ele i revars produsul de secreie n partea superioar a foliculului pilos, dar exist glande sebacee ale cror canale excretorii se deschid direct la suprafaa pielii (glandele Meibomius, glandele sebacee ale glandului penian i labiilor mici etc.). Glandele sebacee (Fig. 12) lipsesc cu desvrire n palme i plante.
Fig. 12 Glandele sebacee sunt localizate n derm, fiind nconjurate de un strat subire de esut conjunctiv. Ele sunt ovoide i au dimensiuni de aproximativ 0,2-0,3 mm. Sunt glande acinoase, simple sau compuse, cu un scurt canal excretor tapetat cu epiteliu stratificat pavimentos. Pe membrana bazal a acinului (continuare a membranei bazale a epidermului) se suprapun celulele unui epiteliu pluristratificat care umplu complet acinul (Fig. 12). Stratul bazal cuprinde celule mici cubice, adesea n mitoz, cu rare picturi de lipide n citoplasm. Spre centrul acinului, celulele devin poliedrice sau sferoidale i se mresc treptat de volum prin acumularea picturilor de lipide. Nucleii devin picnotici i dispar. n ultima etap, celulele voluminoase din centrul acinului se dezintegreaz ntr-o mas de lipide i resturi celulare ce constituie produsul de secreie uleios al glandei sebumul.
31
Terapia durerii
Acest tip de secreie este holocrin, produsul de secreie nglobnd i corpurile celulare secretoare. Contracia muchilor erectori ai firelor de pr i creterea presiunii intraacinoase ajut la eliminarea produsului de secreie (aceti acini nu au celule mioepiteliale). Sebumul este un amestec complex, srac n ap, dar bogat n lipide (fosfolipide, trigliceride, colesteride, cear) i glicogen. n celulele stratului mijlociu sau demonstrat histochimic intense procese metabolice i energetice, legate de sinteza de lipide. Sebumul contribuie la formarea stratului hidrolipidic cu rol protector de pe suprafaa pielii. Funcia glandelor sebacee este hormono-dependent i de aceea volumul lor este veriabil n cursul vieii individului. 1.3.2.2. Glandele sudoripare.
Glandele sudoripare sunt foarte numeroase (38 de glande pe 25 mm2, adic 2 milioane pentru totalitatea tegumentului), fiind rspndite aproape pe toat suprafaa pielii, cu unele excepii. Ele sunt foarte abundente la nivelul palmelor i plantelor, unde prezint singurul tip de gland existent.
A ansamblul structurii glandei sudoripare B seciune prin glomerul
Fig. 13
32
Terapia durerii
Glandele sudoripare sunt tubuloase simple cu partea profund ncolcit n glomerul. Unei glande sudoripare i se disting trei poriuni: poriune secretorie sau glomerular, canalul excretor i traiectul sudoripar (Fig. 13). Glomerulul sudoripar este situat n hipoderm sau uneori n dermul reticular, rotunjit sau filiform. Cu un diametru de 0,5-1 mm, aceast poriune secretorie a glandei este delimitat de o membran bazal, dublat la exterior de o nvelitoare conjunctivo-elastic. Lumenul tubului secretor ncolcit este tapetat de un epiteliu simplu cilindric sau cilindro-cubic, nlimea celulelor depinznd de stadiul de activitate. Celulele secretorii sunt de dou tipuri: celule cleare i celule ntunecate, n numr egal unele fa de altele. Celulele secretorii clare au o citoplasm bogat n mitocondrii, aparat Golgi, granule de glicogen, picturi de lipide i granule pigmentare (lipofuscin); ele ar secreta componenta apoas a produsului de secreie al glandei. Celulele secretorii ntunecate au o citoplasm bogat n ARN i mucopolizaharide neutre. Ele conin n citoplasm i tonofilamente, precum i granule lipidice pigmentare i de glicogen. Aceste celule secret mucusul. ntre celulele secretorii clare i ntunecate exist canalicule intercelulare care prelungesc lumenul, mrindu-i suprafaa. ntre membrana bazal (continuare a bazalei epidermului) i celulele secretorii sunt intercalate celulele mioepiteliale. Alungite, fusiforme, cu o lungime de 30-90 microni ele sunt situate discontinuu oblic i spiralat n jurul tubului glandular. Citoplasma lor conine fibrile contractile. Contracia acestora contribuie la eliminarea secreiei sudorale din tubul glandular. Canalul sudoripar este poriunea canalului excretor care traverseaz hipodermul i dermul. Structura acestui canal const dintr-un epiteliu cubic bistratificat, aezat pe o membran bazal ce se continu cu bazala epidermului (fig. 6). Celulele superficiale prezint la polul apical cuticule refringente care electronomicroscopic s-au dovedit a fi microviloziti. Celulele canalului sudoripar au rol important n reabsorbia Na+, din secreia sudoral. La nivelul jonciunii dermoepidermice, canalul excretor i pierde peretele, care se rsfrnge i se continu cu celule epidermului, produsul de secreie eliminndu-se prin traiectul sudoripar. Traiectul sudoripar spat n straturile de celule ale epidermului, nu au perei proprii. Lumenul su este delimitat de 2-3 rnduri de celule epidermice care au toate
33
Terapia durerii
caracterele straturilor epidermice strbtute. Traiectele sudoripare se deschid la suprafaa pielii prin pori, vizibili cu ochiul liber. Majoritatea glandelor sudoripare sunt de tip ecrin sau merocrin. Celulele secretorii rmn intacte cnd i elimin produsul de secreie. Exist ns un numr mai mic de glande sudoripare de tip apocrin sau holomerocrin. Acestea sunt glandele ceruminoase din conductul auditiv extern, glandele lui Moll ale marginii ciliare a pleoapelor, glandele sudoripare ale axilei i areolei mamare, precum i cele din regiunea circumanal i de la nivelul labiilor mari. Glandele apocrine sunt filogenetic mai vechi dect cele ecrine, au dimensiuni mai mari i o localizare mai profund a poriunilor secretorii. n cursul eliminrii produsului de secreie, polul apical al celelelor secretorii apocrine sau holomerocrine este decapitat, eliminndu-se o dat cu secreia sudoral. Cercetrile mai noi electrono-microscopice au condus la ipoteza c decapitarea celulelor secretorii este o constatare artefactual i c de fapt i n aceste glande produsul de secreie ajunge n lumen printr-un proces de exocitoz. Se admite totui i posibilitatea unei secreii apocrine, dar la nivel submicroscopic, prin decapitarea vrfurilor microvilozitilor existente la polul apical. Secreia glandelor sudoripare ecrine este reprezentat de un lichid ce conine 99 % ap i 1 % substane uscate (uree, acid uric, creatinin, amoniac, colin, glucoz, acid latic, vitamine hidrosolubile, electrolii cum sunt K, Na, Mg, Ca, Cl). Sudoarea este lichidul organic cu cel mai mare procent de potasiu fa de reziduu uscat. Sudoarea intraglomerular este izoton, dar prin reabsorbia unor componente la nivelul canalului excretor, ea devine hipoton. Deoarece n insuficienele renale se produce o secreie sudoral crescut de uree, s-a vorbit de rolul depurator al mediului intern pe care l joac secreia glandelor sudoripare. Acest fenomen mai este numit funcia vicariant a glandelor sudoripare.
1.4.
VASCULARIZAIA PIELII I ANEXELOR

Vascularizaia pielii nu este reglat numai de nutriia ei, ci i de alte funcii
(termoreglare, hemodinamic). Epidermul este avascular. Nutriia lui este realizat de ctre derm. Arterele destinate pielii se ramific i se anastomozeaz la nivelul hipodermului, formnd un plex subdermic (Fig. 14). Din acestea provin ramurile
34
Terapia durerii
pentru paniculii adipoi, foliculii piloi i glomerulii sudoripari, ca i pentru corpusculii senzitivi. Alte ramuri cu dispoziie oblic strbat dermul reticular i formeaz un plex supraepidermic (Fig. 14), la limita dintre cele dou zone ale dermului.
Fig. 14 Ramuri ale acestui plex realizeaz anastomoze arteriovenoase cu important rol n termoreglare. Din acelai plex pornesc ramurile destinate papilelor dermice, glandelor sebacee, prii superficiale a foliculului pilos, inclusiv muchiului erector. O papil va fi vascularizat de o arteriol central, care realizeaz un plex capilar cu dispoziie n anse i o venul central. Sngele venos urmeaz n sens invers acelai drum ca i ramurile arteriale. Limfaticele pielii sunt foarte bine dezvoltate. Circulaia limfatic care ncepe la nivelul papilelor dermice, formeaz un plex papilar, apoi un plex dermic i n sfrit, un plex hipodermic. n general, aceste plexuri limfatice nu sunt situate n apropierea plexurilor vasculare.
1.5.
INERVAIA PIELII I ANALIZATORULUI TACTIL

Rolul protector al tegumentului nu const numai n rezistena mecanic fa
de agenii nocivi, fizici sau chimici, ci i n capacitatea de a declana aciuni reflexe
35
Terapia durerii
i de a recepta stimuli ce ajung n cmpul contiinei. Aceste funcii se realizeaz prin numeroase terminaii nervoase i prin receptorii cutanai specializai. Inervaia pielii este efectuat de dou tipuri de fibre: fibre aferente senzoriale i fibre eferente, neurovegetative. Ele formeaz plexuri comune n diferitele straturi ale tegumentului. n aceste plexuri, diferenierea celor dou tipuri de fibre nervoase este dificil. Nervii cutanai traverseaz hipodermul i formeaz un plex profund n derm, deasupra jocniunii dermo-hipodermice. Ramurile plecate din acest plex formeaz sub epiderm un plex superficial. Din aceste plexuri, fibrele nervoase senzoriale vor da natere terminaiilor nervoase libere, celor incapsulate i terminaiilor nervoase peritrichiale (din jurul foliculilor piloi). Fibrele nervoase vegetative, care n general, sunt efectorii sunt destinate mediei vaselor, glandelor sudoripare, muchilor erectori ai fibrelor de pr i foliculilor piloi. Fibrele de acest tip ajung n tegument pe calea vaselor sau o dat cu terminaiile senzoriale.
1.6.
RECEPTORII CUTANAI
Receptorii prezeni n piele pot fi clasificai n trei categorii: 1. Terminaii nervoase libere intraepidermice. 2. Terminaii nervoase libere incapsulate. 3. Terminaii nervoase destinate foliculului pilos (petridiale).
1.6.1. Terminaii nervoase libere intraepidermice Acest tip de terminaii poate fi gsit de asemenea printre elementele esutului conjunctiv din dermul reticulat i papilar i n jurul terminaiilor nervoase incapsulate. Mai bine studiate au fost terminaiile nervoase libere situate printre celulele epidermului. La om au fost descrise dou varieti morfologice de terminaii nervoase intraepidermice: reeaua intraepidermic i expansiunile iederiforme (Fig. 15).
36
Terapia durerii
Terminaiile nervoase libere i ncapsulate din piele A reeaua intraepidermic; B expansiunile iederiforme; C corpuscul Meissner; D corpuscul Vater Pacini; E corpuscul Ruffini; F corpuscul genital (glandul penisului); G fus neuromuscular; H corpuscul musculotendinos Golgi - Mazzoni
Fig. 15
1.6.1.1.
Reeaua intraepidermic
Dup ce i pierd teaca de mielin la traversarea membranei bazale, ramificaiile nervoase formeaz o reea bogat din care pornesc firioarele fine terminate n buton pe suprafaa celulelor din stratul malpighian pn n apropierea stratului granulos al epidermului. Se realizeaz astfel, jonciuni neuroepiteliale analoage cu acelea din alte organe de sim (urechea intern, mugurele gustativ etc.). Reeaua intraepidermic pare s fie destinat recepiei durerii.
37
Terapia durerii 1.6.1.2. Expansiunile iederiforme
Sunt reduse la om (meniscurile tactile, panerele intraepiteliale Doghiel sau discurile lui Merkel). Ele constau din reele neurofibrilare n form de coule, cu concavitatea spre suprafaa pielii. n aceast concavitate este cuprins cte o celul din straturile profunde ale corpului mucos. Aceste celule epiteliale difereniate celule tactile sunt voluminoasee, clare i ovale dispuse cu diametrul mare paralel cu suprafaa pielii. Discurile lui Merkel fac trecerea ntre terminaiile nervoase libere i terminaiile nervoase incapsulate. Din arborizaiile n coule, pornesc alte terminaii nervoase ascendente n stratul malpighian, terminate n buton. Expansiunile iederiforme recepioneaz stimulii tacticli. Terminaiile libere sunt rpndite n pielea ntregii suprafee a corpului. Exist diferene regionale de dimensiune, profunzime intraepidermic etc. 1.6.2. Terminaii nervoase ncapsulate Corpusculii senzitivi reprezint o modalitate prin care suprafaa de contact a terminaiilor nervoase este mrit prin ncolcire. Dup pierderea tecii de mielin, terminaiile nervoase sunt acoperite de teci de natur conjunctiv. ntre teaca conjunctiv i fibra nervoas amielinic se interpune o teac format dintr-o serie de lame circulare turtite i concentrice. Lamele cele mai interne stabilesc contact sinaptic cu terminaiile nervoase, celulele lamelare respective tranformndu-se n celule senzoriale. Lamele celulere mijlocii i externe reprezint celulele de susinere ale corpusculului, prin similitudine cu alte neuroepitelii. Se presupune c celulele de susinere provin din teaca Schwan a fibrelor nervoase. Corpusculii sunt avasculari n partea lor central. Ei sunt localizai n derm sau hipoderm. i vom descrie n ordinea localizrii, dinspre suprafa n grosimea tegumentului. 1.6.2.1. Corpusculii Meissner
Sunt localizai n dermul papilar al pulpei degetelor, precum i n corionul mucoasei bucale a limbii, al mucoasei organelor genitale feminine i al mamelonului. Corpusculii Meissner sunt ovali. Diametrul lor mare variaz ntre 30 i 80 microni, iar diametrul mic msoar 30-100 microni.
38
Terapia durerii
O teac conjunctiv elastic subire acoper mai multe rnduri de celule turtite, lameloase, cu dispoziie transversal fa de axul corpusculului. Fibrele nervoase amielinice din corpuscul au un traiect erpuit printre celulele lameloase (Fig. 15). Att n terminaiile nervoase, ct i n celulel turtite interne, exist abundente mitocondrii mici i numeroase vezicule simpatice, la nivelul crora s-a demonstrat histochimic activitatea acetilcolinesterazei. Corpusculii Meissner sunt receptori tactili. 1.6.2.2. Corpusculii Doghiel
Nu au perete capsular la captul lor terminal. Dup ieirea din corpuscul, fibra nervoas continu s se ramifice liber n papilele dermice. Aceti corpusculi reprezint o form intermediar ntre corpusculii Meissner i terminaiile libere. n papilele dermice care nu au corpusculi Meissner exist terminaii nervoase libere n smocuri. 1.6.2.3. Corpusculii Krause
Sunt localizai n dermul pielii, precum i n corionul mucoasei conjunctive i bucale. Ei sunt sferoidali i au o lungime de 20-100 microni. Substana central granuloas cu muli nuclei conine fibra nervoas delimitat de 1-2 straturi de celule turtite, ca nite lamele. Captul terminal al fibrei nervoase mult ramificat formeaz o reea intracapsular ghemuit. Se crede c aceti corpusculi recepioneaz stimulii termici reci. 1.6.2.4. Corpusculii genitali
Sunt o varietate a corpusculilor Krause. Ei sunt sferici i mai mari dect corpusculii Krause, msurnd 150-200 microni, conin un numr mare de terminaii nervoase i fibre nervoase accesorii. Aceti corpusculi sunt localizai n dermul reticulat al organelor genitale externe. 1.6.2.5. Corpusculii Ruffini
Sunt localizai n hipoderm i dermul profund. Dimensiunile lor sunt de 0,25-2 mm x 0,05-0,2 mm. Capsula este alctuit din 4-5 lamele constituite din celule turtite
39
Terapia durerii
(fig. 8). n axul corpusculului i acoperit de capsul se gsete un esut conjunctiv de form alungit, format din fibre elastice i colagene subiri i din fibroblaste, alctuind fusul elastico-conjunctiv. Fibra nervoas se afl cuprins n fusul conjunctiv unde se divide dictomic i repetat, formeaz numeroase fibrile terminate n butoni. Se presupune c prin traciunea i deformarea fibrelor conjunctive ale dermului i hipodermului aceti corpusculi recepioneaz presiuni localizate. De asemenea, ei ar fi stimuali i de excitaiile termice calde. 1.6.2.6. Corpusculii Water-Pacini
Sunt corpusculii lamelari cei mai voluminoi (4 mm x 1-2 mm). Ei sunt localizai n hipodermul palmelor i plantelor, precum i n jurul cavitilor articulare, la nivelul tendoanelor, periostului, adventicei vasculare etc. Capsula periferic este constituit din 20-60 lamele celulare concentrice (fig. 8). Se consider c acestea ar proveni din fibroblati i nu din teaca lui Schwan. Lamele conjunctive cele mai periferice apar mai groase i sunt separate ntre ele prin spaii limfatice delimitate de un strat de celule endoteliale. Fibra nervoas strbate poriunea central a corpusculului i se termin printr-o umfltur n contact cu celulele lamelare centrale. nainte de a se termina, ea se poate ramifica, producnd o reea nervoas sau poate emite colaterale spinoase ce stabilesc contacte sinaptice cu celulele turtite, lameloase cele mai interne. Pe traiectul aceleeai fibre nervoase pot exista mai muli corpusculi VaterPacini ntre acetia fibra rectigndu-i tecile. Corpusculii Vater-Pacini par s fie baroreceptori. 1.6.2.7. Corpusculii Golgi-Mazzoni
Sunt o varietate a corpusculilor precedeni. De dimensiuni mai mici, ei sunt localizai n hipodermul pulpei degetelor, precum i pretendinos sau n perimisium. Ei sunt destinai receptrii presiunilor mai slabe. 1.6.3. Terminaii nervoase destinate foliculului pilos (petridiale) Fibrele nervoase ptrund n foliculul pilos sub punctul de deschidere al glandei sebacee, se orienteaz i se dispun n palisad n jurul foliculului pilos. Dup
40
Terapia durerii
ce se ramific dicotomic, ele i pierd reaca de mielin i formeaz mpreun cu alte fibre amielinice (care pot fi neurovegetative) dou inele tactile n jurul foliculului pilos: extern (n saculfibros) i intern (la nivelul membranei bazale). Fibrele inelului tactil intern se termin prin celule epiteliale ale tecii externe. n mod asemntor cu couleele intraepidermice din jurul celulelor tactile. ndoirile sau traciunile exercitate asupra fibrelor de pr stimuleaz receptorii lor tactili. Impulsurile de la diferitele terminaii receptoare ale analizatorului cutanat ajung n mduv prin intermediul ganglionilor spinali. La nivelul mduvei se realizeaz sinapsa, fie cu motoneuronii coarnelor anterioare, fie cu neuronii cilor ascendente. De la nucleii posteroventrali talamici, calea analizatorului cutanat se termin n girul postcentral al lobului parietal unde sunt reprezentate inversat toate regiunile corpului. Zona de reprezentare a capului i minii este mult mai ntins dect a trunchiului.
1.7.
HISTOFIZILOGIA PIELII
Pielea i ndeplinete rolul de protecie fa de agenii fizici, chimici i
mecanici prin stratul cornos al epidermului i prin filtrul realizat n granulele de pigment. Pelicula hidrolipidic de pe suprafaa epidermului, generat de secreia glandelor sudoripare i sebacee, protejeaz tegumentul i implicit organismul mpotriva uscciunii i frigului. De asemenea, acest strat hidrolipidic prin pH-ul lui acid, datorit prezenei unor hidrolaze acide i prin slaba reactivitate chimic a lipidelor, exercit o funcie antibacterian. Pielea este un important factor termoreglator. La temperaturi ridicate, pielea reacioneaz prin creterea cantitii de sudoare secretat, care prin evaporare scade temperatura corpului. La acest mecanism se adaug perspiraia insensibil i vasodilataia dermic, care contribuie la reducerea temperaturii. La temperaturi sczute, paniculii adipoi ai hipodermului constituie un bun strat izolator i totodat o surs de calorii, iar vasoconstricia capilar i arteriolar reduce pierderile de cldur. Prin funcia vicariant renal a glandelor sudoripare, pielea joac un rol important n excreie. Pielea este totodat un organ de sim cu o suprafa de recepie extrem de mare, reprezentnd partea periferic a analizatorului cutanat.
41
Terapia durerii
Histogeneza pielii i anexelor ei. Epidermul provine din ectoderm, iar dermul este un produs la mezenchimului. n cursul primelor dou luni, la embrionul uman, epidermul este format dintr-un epiteliu bistratificat. n luna a 5-a se constituie cele 5 straturi ale epidermului adult. Dermul i hipodermul sunt alctuite din mezenchim pn la vrsta de o lun i jumtate a vieii intrauterine. Din luna a 2-a ncep s apar fibrele colagene, apoi cele elastice. Primordiul foliculului pilos apare, ca i cel al glandei sebacee, printr-o invaginare epidermic, n timp ce sacul fibros provine din mezenchimul nconjurtor. Unghiile ncep s se dezvolte n luna a 3-a. Primordiile glandelor secundare, aprute n luna a 5-a prin invaginri epidermice, au lumenul gata constituit n luna a 7-a.
1.8.
HISTOLOGIA ESUTULUI SUBCUTANAT

esuturile conjunctive, dup cum le indic nsi denumirea, leag ntre ele
celelalte esuturi, realiznd structurile de suport i sprijin ale organismului. Caracteristica principal a acestor esuturi este bogia lor n substane intercelulare. n unele varieti de esut conjunctiv, abundena substanelor intercelulare contrasteaz cu prezena rar a celulelor (ex. esutul carticaginos). Exist ns i varieti predominant celulare, cum sunt esutul hematopoetic i esurul adipos. esutul conjunctiv formeaz patul de sprijin al vaselor i nervilor, n organismul animal. esuturile conjunctive ale organismului animal se dezvolt din mezenchim, care este un derivat al mezodermului. Mezenchimul este un esut conjunctiv embrionar sau a patra foi embrionar. Mezenchimul este un esut moale i lax, care se infiltreaz printre diferitele structuri ale organismului. El este format din celule stelate, cu expansiuni citoplasmatice care se ntind n substana intercelular. Aceast substan este amorf nestructurat i conine foarte puine fibre rspndite nesistematizat. Ea permite o larg difuziune a substanelor nutritive pe distane mari, mezenchimul neavnd vase. Celulele mezenchimale embrionare se difereniaz spre mai multe direcii, constituind susrsa diferitelor tipuri celulare din esuturile conjunctive adulte. n unele varieti de esuturi conjunctive adulte pot
42
Terapia durerii
coexista: celulele mezenchimale nedifereniate, celule pe cale de difereniere i celule difereniate n toate stadiile funcionale. i la animalele adulte pot fi ntlnite esuturi conjunctive de tip embrionar, alturi de esuturile postnatale. 1.8.1. Elementele histologice componente ale esuturilor conjunctive Aceste elemente sunt: - o substan fundamental cu aspect, componen i duritate variate i elemente structurale reprezentate de fibre; - celule. Fibrele sunt colagene, reticulare i elastice, iar celulele cuprind dou categorii: celule autohtone i celule emigrate. Celulele esuturilor conjunctive sunt reprezentate prin dou mari clase: celule autohtone i celule emigrate. a) Celulele autohtone sunt reprezentate de: - celule de origine sau celule mezenchimale, care mai persist n unele varieti de esuturi conjunctive ale animalului adult. Ele au forme nedifereniate sau sunt sferice i libere, pe cale de mobilizare; - fibrocitele sunt celulele cele mai numeroase i au aspectul stelat, eventual aspect fuziform. Ele genereaz fibrele colagene i cea mai mare parte a componentelor amorfe din substana intercelular. Fibrocitele apar ca celule destul de mari cu o citoplasm abundent din care pornesc espansiuni n form de prelungiri neregulate. Cnd aceste celule sunt tinere se numesc fibroblaste. Citoplasma fibrocitelor este bazofil, coninnd cantiti mari de ergastoplasm. Fibrele colagene sunt sintetizate la suprafaa celulelor i o dat cu ele este sintetizat i substana amorf interstiial. Nucleul fibroblastelor i al fibrocitelor este mare, cteodat ovoid, cteodat invaginat. Granulele de cromatin sunt extrem de fine, formnd nucleii prfoi. Aceste celule sunt foarte adaptabile, restructurndu-se i transformndu-se n funcie de condiiile de mediu tisular; - histiocitele sunt celule mobile, polimorfe, de form sferic sau aproape sferic n repaus, cu citoplasm spumoas. Nucleul este central i cromatina este dispus n cruste groase, formnd nucleul crustos. Histiocitele emit pseudopode i
43
Terapia durerii
vluri cu care prind i apoi fagociteaz particulele strine solide. Cnd ndeplinesc rol de celule migratorii i fagocitare ele iau denumirea de macrofage; - macrofagele por fuziona ntre ele i pot forma celule gigante plurinucleate; - mastocitele sunt celule ovale sau sferice i pline de granule. Ele au nucleul format din crste groase de cromatin. Granulele prezint metacromazie i secret heparin, o substan care mpiedic coagularea sngelui. n granulele mastocitelor unor specii animale s-a pus n eviden alturi de haparin i serotonin; - plasmocitele sunt celule care se gsesc n esuturile conjunctive, pe care se sprijin epiteliile umede (aparat respirator, tun digestiv). Ele sunt foarte abundente n esuturile hematopoetice, n special n esutul limfoid. Forma plasmocitelor este sferic i nucleul structurat caracteristic, prin faptul c substana cromatic este dispus n flacoane radiare ca spiele de roat. Citoplasma este puternic bazofil i granular; - celulele adipoase sunt componentele esutului adipos i aunt derivate att din fibrocite ct i din histiocite. Ele se situeaz izolat sau se grupeaz n lobuli adipoi i au format mare, globulos, cu aproape ntreg volumul ocupat de o vezicul plin de lipide. Citoplasma este redus la o pelicul ngust periferic, iar nucleul mpins la margine, ia aspectul unui disct aplatizat; - celulele pigmentare (chromatocite sau melanocite) sunt celule masive, adesea rmuroase cu nucleu sferic central i cu citoplasma ncrcat cu granulaii negre, sferice formate din melanin. Granulele reprezint produi de dezintegrare, rezultai din metabolismul proteic general. Ele se gsesc n tractusul uveal (coroid i iris) i n dermul cutanat; - clasmatocitele sunt celule ntlnite frecvent la speciile animale i foarte rar la om. Sunt mari, cu citoplasm prelungit n 2-3 brae care se termin n mciuc. Nucleul prezint 2-3 cruste groase cromatice. n citoplasma lor se remarc numeroase vacuole regiocrine cu funcii fagocitare. b) Celulele emigrate sunt reprezentate de: - leucocitele care au prsit capilarele sanguine prin fenomenul de diapedez i s-au fixat la esutul conjunctiv. Aici ele i ndeplinesc funciile lor specifice. Ele au folosit curentul sanguin numai ca mijloc de transport la distan. Polimorfonuclearele neutrofile se gsesc n esutul conjunctiv lax, acolo unde exist un proces inflamator acut i se recunosc prin faptul c nucleul lor conine 3 lobi subiri. Eosinofilele se
44
Terapia durerii
recunosc dup nucleul lor bilobat i citoplasma granular. Se gsesc frecvent n esuturile conjunctive care sprijin epiteliile din suprafeele umede. - limfocitele de asemenea, se gsesc n esuturile conjunctive care suport epitelii umede i de obicei, sunt aezate n grupe formnd noduli neincapsulai. - monocitele se gsesc rar n esuturile conjunctive i prezena lor indic participarea la un proces inflamator. Substana fundamental i fibrele esuturilor conjunctive sunt formaiuni situate printre celule, ambele concurnd la ndeplinirea unor funcii importante n formarea scheletului de susinere i sprijin al esuturilor prin care sunt rspndite i n hrnirea celulelor acestor esuturi. Unele substane fundamentale constituie un mediu permeabil prin care principii nutritivi dizolvai, car etraverseaz pereii capilarelor, ajung la celule, iar produii de degradare rezultai din metabolismul celular sunt vehiculai spre capilare. Varietile fibrilare ndeplinesc mai ales funcii de susinere. Varietile amorfe, n stare de sol sau gel, permit o circulaie i o difuziune de substane mult mai activ dect cele fibrilare. c) Componenta intercelular fibrilar se prezint sub form a 3 categorii de fibre: colagene, elastice i reticulare. n constituia lor chimic intr holoproteide insolubile. - fibrele colagene sunt formate din fibrile paralele, grupate n fascicule care nu se anastomozeaz i sunt structurate dintr-o proteid numit colagen. Ele au proprietatea de a fi foarte rezistente. Colagenul fiert cu ap se hidrolizeaz parial i este cunoscut sub numele de gelatin. Fibrele colagene au o lime de 1-100 microni i pot exista singure sau asociate n mnunchiuri. Manunchiurile de fibre colagene pot fi izolate sau unite ntre ele printr-o substan cimentat (ca n tendoane). Pe coloraiile cu hematoxilin eosin, prind o tent roie sau roz, iar prin aciunea unei enzime bacteriene numit colagenez, pot fi digerate. La microscopul electronic s-a constatat c fibrele colagene sunt formate din fibrile, numite micro sau protofibrile de 425 600 diametru, coninnd benzi transversale cu o periodicitate de 534 640 . Fiecare microfibril este constituit dnt 2-3 lanuri polipetidice. - fibrele reticulare formeaz o reea extrem de fin, cu ochiuri puin vezibile, puse n eviden prin metode speciale. Ele sunt structurate dintr-o proteid numit reticulin i formeaz o reea fin printre fibrele colagene puternice, uor de evideniat prin impregnaii argentice. Sub epitelii fibrele reticulare se condenseaz
45
Terapia durerii
formnd membrane bazale, iar n jurul capilarelor i a celulelor granulare, reele mai dense de sprijin i de suport. La microscopul electronic s-a constatat c i ele sunt formate din micofirbrile. - fibrele elastice sunt mai rare dect cele colagene, sunt subiri, anastomozate, ramificate fr a forma fascicule, iar cnd se rup, extremitatea liber se recurbeaz formnd ceea ce histologia clasic denumete crligul lui Bischoff. Ele sunt structurate dintr-o proteid special numit elastin, au o grosime de 1 micron i o constituie omogen. Elastina se dispune n plci fenestrate i din aceast cauz este impermeabil. Abundente formaii elastice descoperim n piele i n pereii vaselor unde le putem evidenia cu orcein sau cu rezorcinfuxin Weigert. d) Componente intercelular amorf este constituit din poliozide legate de proteide, formnd mpreun mucopoliozidele. Printre ele un loc important l ocup acidul hialuronic i acizii condroitin-sulfurici. Avnd constituia de sol sau de gel nestructurat, n care sunt cufundate fibrele, substana intercelular amorf a fost denumit substan fundamental sau substan cimentat. Caracteristicile sale morfologice reprezint o reflectare a proprietilor chimice a constituieilor si. Astfel, acidul hialuronic are aspect vscos cnd este polimerizat n molecule cu dimensiuni considerabile. Depolimerizarea, prin enzim numit hialuronidaz, l fluidific. Mucopoliozidele sulfatate, fiind geluri rigide, pot ndeplini rol de substan ciment, iar cnd se cumuleaz n cantiti mari ca n esutul cartilaginos pot constitui (mpreun cu substaele fibroase) piese scheletice. n esuturile tinere se gsete o mare cantitate de substan intercelular amorf, dar pe msur ce organismele mbtrnesc substanele intecelulare fibroase devin predominante. e) Membrana bazal. La limita dintre membranele epiteliale i esutul conjunctiv de susinere exist un strat subire de substan intercelular amorf, hialin, sprijinit de o reea de fibre reticulate condensate. Fibrele sunt cufundate n substan amorf ce conine poliozide. Aceasta este membrana bazal. 1.8.2. Varieti de esut conjunctiv. n raport cu gradul de specializare funcional, determinat de necesitatea adaptrii la aciunea factorilor mecanici sau biochimici ai mediului, esuturile
46
Terapia durerii
conjunctive se pot mpri n: esuturi conjunctive propriu-zise i esuturi specializate (cartilaginos, conjunctiv lax i adipos). Dup predominena uneia din cele 3 elemente componente deosebim variti n care predomin substana fundamental (gelatina Warton) i esuturi n care celulele, fibrele i substana fundamental sunt n proporii relativ egale (esut conjunctiv lax). Dup gradul de consisten al substanei fundamentale, distingem esuturi conjunctive cu substana fundamental dur (cartilaginos), cu substana fundamental moale (esut conjunctiv lax, esutul adipos) i dup unii autori, cu substana fundamental lichid (sngele). 1.8.2.1. esuturile conjunctive Pot fi mprite i dup modul n care fibrele din interiorul lor se orienteaz sub influena presiunilor diferite ce se exercit asupra lor: - esuturi conjunctive nemodelate sau neorientate (esut conjunctiv lax), - esuturi conjunctive semimodelate (seroasele i membranele), - esuturi conjunctive modelate sau orientate (tendonul). 1.8.2.1.1. esutul conjunctiv lax propriu-zis (areolar) esutul conjunctiv lax (areolar) nu are o delimitare precis. El este caracterizat printr-o lips de aranjament a numeroaselor sale fibre colagene, elastice i de reticulin, printr-o substan fundamental relativ abundent i printr-o mare varietate de celule conjunctive, cu preedominena fibroblastelor, mastocitelor i macrofagelor. Conin numeroase vase sanguine i limfatice. esuturile conjunctive laxe, n general, prezint o mare plasticitate, multiple posibiliti de metaplaziere i un metabolism destul de activ. n afar de rolul lor ca structuri de legtur susinere i de strom a organelor parenchimatoase, aceste esuturi sunt sediul unor importante procese metabolice. Morfologia i funcionalitatea lor este dependent de numeroi factori exogeni i endogeni: -astfel, n avitaminoza C, fibrocitele sunt incapabile de a elabora fibrele colagene;
47
Terapia durerii
- n cursul procesului de mbtrnire se produc modificri importante ce intereseaz structurile fibrilare i substana fundamental; - ntr-o serie de afeciuni, colagenoze, leziunea esenial este reprezentat prin dezorganizarea colagenului. esutul areolar sau conjunctiv lax propriu-zis este esutul cel mai bine reprezentat din organism. El formeaz n primul rnd stroma organelor ca i fasciile superficiale i mai multe din cele profunde. Se gsete de-a lungul vaselor i nervilor, n piele sau n mucoas, leag ntre ele fibrele musculare, ca i grupele de muchi i umple toate spaiile libere, neocupate dintre organe. Este un esut moale ce se poate modifica uor, avnd o mare putere de adaptare. Este bogat vascularizat i inervat, vasele i nervii fiind n tranzit, n drum spre esuturile respective. esutul conjunctiv lax propriu-zis ndeplinete n organism multiple funcii: mecanic, metabolic, de aprare i reparare (ultimile prin varietatea celulelor coninute). 1. a. esuturile conjunctive dense, semiordonate. Sunt caracterizate prin abundena fibrelor colagene care prezint un nceput de orientare. Se gsesc n dermul pielii, n corionul mucoaselor, n capsulele de acoperire a unor organe, n membranele seroase. n dermul pielii predomin fibrele colagene, dar se gsesc i fibre elastice i de reticulin. Aceste fibre formeaz reele groase ce se continu cu cele ale esutului subcutanat. Substana fundamental este redus, iar celulele, relativ numeroase sunt reprezentate de fibroblaste, mastocite i macrofage. Dermul este separat de epiderm printr-o membran bazal ondulat care delimiteaz papile sau prelungiri ale dermului n epiderm, cu rol n mrirea suprafeei de contact ntre cele dou esuturi, ca i adeziunea lor. La nivelul acestor papile colagene sunt asociate n fascicule mai subiri, n timp ce celulele sunt mai numeroase i mai rspndite (dermul papilar). Sub papile, dermul numit propriu-zis sau profund este format din fibre colagene asociate n fascicule groase, orientate n toate direciile, iar celulele sunt mai reduse numeric. Corionul mucoaselor este asemntor cu dermul. n unele organe (stomac, intestin) devine mai lax fibrele sunt mai reduse cantitativ, predominnd cele de reticulin. Exist numeroase vase capilare i aglomerri limfoide.
48
Terapia durerii
n mucoasa uterin este foarte bogat n celule (citogan) i sufer modificri ciclice sub aciunea factorilor endocrini. n starea de graviditate aceste celule se transform n celule deciduale. Capsulele de acoperire ale unor organe sunt formate din fibre colagene abundente, printre care celulele conjunctive apar turtite. Se ntlnesc la nivelul ficatului (capsula lui Glisson), a splinei, ganglionilor limfatici, testiculului (albugineea). Membranele seroase (peritoneul, pleura, pericardul) nconjoar i delimiteaz caviti nchise din organism. Prezint o foi parietal, aplicat de perete i o foi visceral ce acoper suprafaa organelor din cavitatea respectiv. ntre cele dou foie exist un spaiu virtual, cu o cantitate redus de serozitate, ce poate crete n cazuri patologice. Membranele seroase sunt tapetate de mezoteliu, reprezentat prin celule turtite, pavimentoase sau cubice joase, solidarizate ntre ele printr-o substan cimentat. esutul conjunctiv al acestor membrane este format din celule colagene i elastice cu un aranjament destul de ordonat, printre care se gsesc fibrocite, macrofage, mastocite, celule adipoase. esuturile conjunctive dense semiordonate sunt structuralizate pentru a rspunde unor solicitri mecanice, de rezisten. Ele asigur i calea de transport pentru substanele nutritive necesare epiteliilor cu care vin n contact. Corionul mucoaselor faciliteaz mobilitatea epiteliilor respective, dar asigur prin numeroaselel vase capilare, filtrarea i resorbia substanelor. Membranele seroase asigur mobilitatea organelor respective, dar intervin i n procesele de resorbie i filtrare ca i de aprare local prin fagocitoz, prin incapsulare i delimitare a proceselor inflamatorii, cu formarea bridelor i aderenelor, ca i n procesele de cicatrizare a suprafeelor denudate de care ader. 1. b. esuturile conjunctive dense, ordonate (modelate) Sunt esuturi dense, n care predomin fibrele colagene, ce se orienteaz ntro singur sau n dou direcii, celulele i substana fundamental fiind reduse. Prezint o vascularizaie redus, sunt lipsite de plasticitate, formeaz structuri de sine stttoare ce ndeplinesc o funcie mecanic, fiind situate n locuri de frecare, traciune i presiune maxim. Din aceste esuturi fac parte: tendonul, aponevroza, ligamentele articulare, corneea, teaca firului de pr i a nervilor, bursele seroase, sinovialele.
49
Terapia durerii
Tendonul este format din fibre colagene groase, aezate n mnunchiuri paralele, printre care se gsesc puine fibre elastice dispuse n reea i rare celule denumite tenocite, reprezentnd fibroblastele adaptate compresiunii. n seciuni transversale tenocitele prezint o form stelat cu prelungiri ce nconjoar fibrele colagene. n seciune longitudinal, celulele apar turtite i lipite de fibre aliniate n rnduri paralele, dispuse 2 cte 2, cu nucleii foarte apropiai (nuclei gemeni). Substana fundamental este redus, ocupnd spaiile dintre fibre i celule. Fibrele colagene dispuse n benzi formeaz fasciculul primar, ce este nvelit ntr-o capsul conjunctivo-elastic endotenoniu. Mai multe fascicule primare formeaz un fascicul secundar, nvelit de o capsul conjunctiv proprie peritenoniu. Mai multe fascicule secundare formeaz tendonul ca organ, delimitat de o teac cnjunctiv epitenoniu. Tendonul este lipsit de vase, nutriia lui, realizat prin imbibiie difuziune, fiind asigurat de vasele prezente n epi-, peri- i endotenoniu. Ca urmare a lipsei vascularizaiei proprii, tendonul are o capacitate de regenerare redus, practic absent. Grefele de tendon ce se practic astzi stimuleaz generarea i, n special, capacitatea proliferativ a tendoanelor, dar mai ales furnizeaz vase de neoformaie i fibroblaste ce vor asigura fibrilogeneza. Dei, nu prezint elasticitate, tendonul este un organ flexibil i rezistent, la forele mecanice. Prin intermediul tendoanelor se fixeaz de oase. Aponevrozele au o structur asemntoare cu a tendonului, dar sunt mai late i mai turtite. Fibrele colagene se dispun n dou sau mai multe planuri (lamele) suprapuse, orienatete paralel ntre ele ntr-un plan, dar perpendicular pe direcia fibrelor din plan vecin; prin suprapunere se realizeaz orientri n diferite direcii, ceea ce mrete rezistena la traciune. Fibrele elastice sunt rare. Fibrocitele situate ntre planurile suprapuse sunt plate, prezint prelungiri i au n general o form neregulat, bizar. ntre diferitele lame aponevrotice apar fibre colagene de sutur, ce mresc coeziunea i deci, rezistena, aponevroza fiind neextensibil i nedeformabil. Ligamentele articulare sunt asemntoare cu tendonul, dar organizarea lor este mai puin regulat. esutul propriu al corneei este format din fibre colagene aezate n 40-60 lamele, orientate paralel ntre ele i paralel cu suprafaa organului. Fiecare lamel
50
Terapia durerii
este format din fibrile colagele cu diametrul de 250-400, aezate la fel ca n aponevroz (paralele ntre ele n aceeai lamel, perpendiculare pe lamela vecin). n lumina polarizat apare o alternan de lame clare i obscure. n partea posterioar esutul propriu corneean conine i rare fibre elastice. Celulele conjunctive denumite i celule corneene, au form stelat cu prelungiri ce vin n contact cu celulele vecine. Ele se aplic strns pe lamelele colagene. Substana fundamental este redus. Indicele de refracie a fibrelor i substanei fundamentale este aceeai, ceea ce determin transparena corneei. Corneea este lipsit de vase, nutriia se realizeaz prin difuziune. Ptrunderea vaselor de neofromaie sau modificarea indicelui de refracie duce la opacifierea corneei leucom. 2. a. esutul elastic neordonat. Este un esut format din fibre elastice ramificate fr o orientare anumit, printre care apar fibre colagene subiri i celule. Forma fibrilar a acestui esut se gsete la nivelul pereilor alveolelor pulmonare. 2. b. esutul elastic ordonat. Conine fibre elastice, groase i subiri, rare fibre colagene subiri i celule, orientate regulat n anumite direcii, realiznd dispoziii lamelare la nivelul limitantelor elastice i a tunicii medii din vasele sanguine (n special n arterele elastice). 3. esutul reticular. 3. a. esutul reticular neordonat Alctuiete stroma organelor hematoformatoare (mduva osoas) i a majoritii organelor limfoide. Se mai gsete n mucoasele respiratorii i digestive i n jurul sinusoidelor hepatice. Este format dintr-o reea dens de fibre de reticulin i din celule fixe, de origine mezenchimal, denumite celule reticulare fixe. Aceste celule sunt stelate, cu aspect dendritic, prezint citoplasma abundent slab colorat i un nucleu mare, palid, cu un nucleol vizibil. Nu conin n condiii normale mici granule, nici vacuole. Unele din aceste celule reprezint fibroblaste specializate n elaborarea fibrelor de reticulin, altele sunt celule histiocitare macrofage. 3. b. esutul reticular ordonat. esutul reticular mai intr n compoziia membranelor bazale a glandilemului (bazelele ce nvelesc adenomerul epiteliilor glandulare), a sarcolemei (ce nvelete
51
Terapia durerii
fibra muscular), a neurilemei (ce nvelete fibra nervoas), n alctuirea capilarelor de tip sinusoidal. 4. esutul adipos. esutul adipos sau esutul gras este mprit din punct de vedere histologic i fiziologic n esutul adipos alb i brun. esutul adipos este o varietate de esut conjunctiv n care predomin celulele, substana intercelular (fibrele i substana fundamental) fiind slab reprezentat. esutul adipos alb (unilocular) prezint o culoare ce varieaz de la alb la galben, n funcie de regimul alimentar. Este foarte abundent n piele, unde formeaz paniculii adipoi, avnd o distribuie regional dependent de vrst i sex. La nounscui i copii este distribuit egal pe tot corpul, constituind paniculul adipos. La adult este distribuit diferit la femeie i la brbat. Se gsete i n jurul unor organe ca rinichiul, suprarenala, ochiul i tiroida, n mezenter i mediastin, n regiunile axilare i inghinale. Celulele grase se grupeaz n jurul capilarelor i arteriolelor formnd lobulii adipoi. Aceste celule (denumite adipocite) sunt mari, nconjurate de o reea fin de fibre reticulare. Sunt situate ntr-o bogat reea vascular sau de o vacuol unic, ce mpinge nucleul la periferie, realiznd aspectul de inel cu pecete. n preparatele selecionate la parafin, vacuola apare goal. i reprezint grsimile neutre solvite prin tehnica obinuit. Aceste grsimi se evidenieaz prin tehnici speciale de secionare la congelare i colorare (Sudan rou, Sudan, negru, acid osmic, Scharlach). La microscopul electronic adipocitul conine organite puine: reticulul endoplasmatic i complexul Golgi slab reprezentat, puine mitocondrii. Prin metode de impregnare i de histeenzimologie s-a remarcat existena unor bogate fibre simpatice postganglionare neradrenergice, ce formeaz plexuri n jurul arteriolelor din esutul adipos. Noradrenalina transportat la membrana adipocitelor determin lipoliza cu eliminarea acizilor grai. esutul adipos are funcii multiple: are rol de izolator termic (mpotriva frigului), rol de amortizor i de protecie pentru organele supuse unor presiuni puternice, ca i funcia de esut de rezerv, de depozit pentru substanele grase. Prin studii cu trasori radioactivi s-a constatat c depozitele de lipide nu reprezint o rezerv inert de energie, ci ele sunt continuu mobilizate i rennoite chiar la indivizii cu un echilibru caloric constant (aproximativ 10 % din acizii grai depozitai n celulele adipoase ale obolanului sunt nlocuii zilnic prin noi acizi grai).
52
Terapia durerii
esutul adipos alb reprezint principala surs de acizi grai liberi din plasma sanguin, proveniena acestor acizi grai depozitai n esutul adipos fiind siferit: -din chilomicroni, fraciuni lipidice foarte mici resorbite la nivelul tubului digestiv; -din acizii grai sintetizai din glucoz la nivelul ficatului i transportai n esutul adipos din carbohidrai, chiar de ctre celula adipoas. Eliberarea n snge a acizilor grai din trigliceridele stocate n esutul adipos se face sub control hormonal, TSH-ul, STH-ul, ACTH-ul produi de hipofiz, glucagonul format de pancreas fiind hormoni lipolitici. Insulina controleaz transportul glucozei la esutul gras, inhib producerea de AMP-ciclic i stimuleaz sinteza grsimilor pe seama glucidelor (lipogeneza). Reglarea hormonal a lipolizei i lipogenezei este posibil datorit existenei unor sedii de cuplare (proteine receptor specifice) de pe plasmalema adipocitului. Activarea sistemului adenil ciclaz, duce la creterea concentraiei intracelulare de AMP-ciclic, care interfereaz cu proteinkinazele intracelulare; acestea catalizeaz activitatea unor enzme, transformndu-le grupul terminal fosfat. Numai sub form fosforilat enzimele pot s realizeze lipoliza sau lipogeneza. Histogenetic esutul adipos are o dubl origine: din mezenchimul embrionar n timpul vieii embrionare i din fibroblaste postnatal (Fig. 16). Diferenierea din celula mezenchimal se face prin intermediul lipoblastului ce formeaz grsimea perirenal, bula lui Bichat. Postnatal adipocitul rezult prin modelarea fibroblastelor ce se ncarc cu grsimi neutre i constituie esutul adipos secundar. Acesta reprezint teritoriul de stocaj a lipidelor, fiind dependente de starea de nutriie, de vrst i sex. esutul adipos brun (multilocular) este caracteristic animalelor hibernante. La omul adult se gsete numai n mod excepional. La ft i la sugar se poate gsi n regiunea gtului i toracelui, n axil i n regiunea suprailiac i n spaiul retroperitoneal perirenal. Este puternic lobulat i vascularizat avnd o apartenen glandular. Celulele sunt poliedrice, delimitate de o membran evident citoplasma este multivacular, iar nucleul este situat central. La microscopul electronic organitele sunt mai bine reprezentate dect n esutul adipos alb, de aceea aceast varietate fiziologic este mai activ. Celulele stabilesc contacte cu neuronii simpatici adrenergici, a cror axoni se termin direct pe plasm i elibereaz catecolamine
53
Terapia durerii
prin intermediul unei vezicule sinaptice declannd rspunsul termogenetic rapid fa de frig.
Transformarea celulei mezenchimale n adipocit
Fig. 16 La copiii nou-nscui, n condiii de temperatur joas, ca i la animalele hibernante la sfritul iernii, are loc eliberarea norepinefrinei n esut brun. Aceasta activeaz lipaza hormonal sensibil prezent n celulele adipoase, care determin hidroliza trigliceridelor n acizii grai i glicerol. Ca urmare, are loc un consum crescut de oxigen i o eliberare de cldur, care creeaz temperatura local a sngelui ce trece prin esutul adipos brun i apoi a ntregului organism (Acizii grai nemetabolizai local i utilizai de alte organe). S-a demonstrat c mitocondriile din esutul adipos multilocular pot decupla i recupla fosforilarea oxidativ, dirijnd n funcie de necesitile organismului, producerea cldurii. Proprietile termogenetice ale esutului adipos brun rezult din molecula ciclic a AMP prin stimularea norepinefrinei, tocmai datorit prezenei receptorilor adrenergici de pe plasmalem.
54
Terapia durerii
esutul adipos brun mobilizeaz puin lipidele ca rspuns la restriciile alimentare i depune puine trigliceride n cazul alimentaiei, dar rspunde prompt la stress-ul prin frig, hidroliznd rapid trigliceridele. Recent, s-a demonstrat c n cazul supraalimentaiei, esutul adipos brun intervine n reglarea stocrii lipidelor de ctre esutul adipos alb. Acesta are loc prin aciunea oxidativ a mitocondriilor fr formare de ATP i utilizare a excesului de lipide fr stocarea lor. Histogeneza esutului multilocular este diferit fa de cea a esutului unilocular. Celulele mezenchimatoase care vor constitui esutul brun, nainte de a se acumula grsimi, sunt asemntoare epitelului glandular, sugernd asemnarea cu o gland endocrin. esutul adipos brun nu se formeaz dup natere i nici nu are loc transformarea reversibil din esut adipos brun n esut adipos alb.
1.9. ELEMENTE DE ANATOMIE TOPOGRAFIC A SISTEMULUI LIMFATIC

1.9.1. Sistemul limfatic. Prin sistemul limfatic (Fig. 17) circul limfa, care face parte din mediul intern al organismului i ajunge n circulaia; sub acest aspect, sistemul limfatic poate fi considerat ca o derivaie a sistemului cardiovascular. Originea sistemului limfatic, este reprezentat de capilarele limfatice terminate n "fund de sac", bogat anastomozate ntre ele i dispuse att superficial, ct i profund. 1.9.1.1. Capilarele limfatice Depesc ca diametru capilarele sanguine i pe traiectul lor prezint dilatri i strmtorri. Prin confluena capilarelor limfatice, se formeaz vase limfatice care au pe traiectul lor valvule semilunare mai dezvoltate dect la vene, aprnd macroscopic ca un "irag de mrgele". n structura vaselor limfatice se gsesc aceleai trei tunici existente n peretele arterelor i venelor, dar sunt mai subiri i ntre straturi nu exist o limit net. Pe traiectul vaselor limfatice se afl ganglionii limfatici, dispui n general n grupe n anumite regiuni ale corpului, dei exist i ganglioni izolai.
55
Terapia durerii 1.9.1.2. Ganglionii
n corpul omului se descriu ganglioni regionali superficiali sau profunzi, din care amintim: - ganglioni ai capului, care strng limfa organelor de la cap; - ganglioni cervicali profunzi, situai n jurul venei jugulare interne, care colecteaz limfa de la viscerele gtului; - ganglioni axilari, situai la rdcina membrului superior, care dreneaz limfa de la membrul superior, peretele anterior al toracelui i glanda mamar; - ganglioni inghinali, situai la rdcina membrului inferior, care dreneaz limfa de la membrul inferior, peretele anterior al abdomenului i perineului; - ganglioni hilari, situai n hilul diferitelor organe (plmni, ficat, splin, rinichi); - ganglioni mediastinali, care colecteaz limfa viscerelor toracice; - ganglioni mezenterici, care colecteaz limfa din intestinul subire; - ganglioni colici, care strng limfa de la colon; - ganglioni lombari, situai de-alungul aortei abdominale; - ganglioni iliaci, aezai pe traiectul vaselor iliace. Structura ganglionului limfatic. La exterior, ganglionii limfatici sunt acoperii de o capsul fibroas, de la care pleac radiar spre interior, septuri conjunctivovasculare ce delimiteaz spaii (loji) n care este cuprins parenchimul ganglionar. Parenchimul prezint o zon sub capsul, numit cortical i alta spre centru, numit medular. n lojele zonei corticale, unde septurile sunt mai ndeprtate ntre ele, se afl aglomerri de limfocite ce formeaz foliculi limfatici. n medular, esutul limfoid se dispune n cordoane foliculare, anastomozate ntre ele. Att n medular ct i n cortical se gsesc spaii (sinusuri), n care se deschid vasele aferente ganglionului, care ptrund n ganglion prin periferia lui. Vasul eferent limfatic prsete ganglionul prin hilul su; tot prin hil ptrund n ganglioni i vasele nutritive sanguine. 1.9.1.3. Trunchiurile limfatice Principalele trunchiuri limfatice. Capilarele limfatice, care se gsesc n toate organele corpului conflueaz i formeaz vase limfatice aferente, ale diferitelor grupe ganglionare, unde se mbogesc cu limfocite. Vasele eferente ale ganglionilor din acelai grup de ganglioni se unesc i formeaz vase limfatice mai mari, care la
56
Terapia durerii
rndul lor se unesc cu alte vase similare i formeaz trunchiuri limfatice, care colecteaz limfa dintr-o regiune a corpului. Se cunosc urmtoarele trunchiuri limfatice mari: - trunchiul jugular stng i drept, care colecteaz limfa de la cap i gt; - trunchiul subclavicular stng i drept, care colecteaz limfa de la membrul superior, din axil i glanda mamar; - trunchiul bronhomediastinal stng i drept, care colecteaz limfa din pereii i viscerele toracice; - trunchiul lombar stng i drept, care colecteaz limfa de la pereii i organele din bazin i de membrul inferior; - trunchiul intestinal (unic), care colecteaz limfa de la ganglionii mezenterici i colici; Aceste trunchiuri limfatice ajung n final n cele dou colectoare mari, canalul toracic i vena limfatic dreapt. 1.9.1.4. Canalul toracic Este cel mai mare colector limfatic; el ncepe printr-o dilataie numit cisterna Chyli (Pecqet), situat naintea vertebrei L2. Primete ca aflueni cele dou trunchiuri lombare, trunchiul intestinal, trunchiurile jugular, subclavivular i bronhomediastinal stng. n final, canalul toracic dreneaz limfa din jumtatea subdiafragmatic a corpului i din partea stng a jumtii supradiafragmatice. Canalul toracic urc prin faa coloanei vertebrale i n spatele aortei, strbate diafragmul i ptrunde n torace. Deasupra vertebrei T4, se ndreapt spre stnga i se deschide n unghiul venos stng, format din unirea venei jugulare din stnga cu vena subclavicular stng. Vena limfatic dreapt are o lungime de 1-2 cm. i colecteaz trunchiurile jugular drept, subclavicular i bronhomediastinal drept. Ductul limfatic drept dreneaz deci, limfa jumtii drepte supradiafragmatice drepte a corpului i se termin la confluena dintre vena jugular intern dreapt i vena subclavicular dreapt (unghiul venos drept). 1.9.2. Splina Splina este un organ abdominal, intraperitoneal, nepereche, care aparine sistemului circulator sanguin, att structural, ct i funcional. Este ns un organ
57
Terapia durerii
limfopoetic (formeaz limfocite) i constituie un organ de depozit sanguin pe care le trimite n circulaie n timpul efortului fizic sau n hemoragii. Splina este situat n loja splenic, ntre colonul transvers i diafragm, n unghiul stng la colonului. Este un organ parenchimatos, de culoare roie nchis i cntrete cca. 160 g., avnd forma bobului de cafea. Splina are trei fee, trei margini, un vrf i o baz. Feele splinei sunt: diafragmatic, n raport cu diafragmul, gastric care conine hilul i este n raport cu stomacul i o fa renal, care este n raport cu rinichiul stng. Baza splinei se numete i faa colic, deoarece vine n raport cu colonul transvers i mezocolonul. Structura splinei. Splina este nvelit la exterior de peritoneu, care continundu-se pe organele vecine, formeaz dou ligamente ce leag splina de pancreas i stomac. Sub peritoneu se afl capsula splinei, care conine fibre colagene, elastice i fibre musculare netede. Din capsul se desprind trabecule conjunctive (septuri), pe calea crora ptrund n splin vasele i nervii. Parenchimul splenic are n structura sa pulp alb (esut limfoid ce formeaz foliculii limfatici ai splinei) i pulpa roie, (esut n care gsim capilare sinusoide, din care iau natere venele splinei).
1.10. EXPLORAREA SISTEMULUI LIMFATIC
MORFOLOGIC
MACROSCOPIC
1.10.1. Ganglionii limfatici ai capului i gtului Ganglionii limfatici ai capului i gtului sunt accesibili palprii mai ales n cazurile patologice care faciliteaz explorarea lor. Ganglionii occipitali se palpeaz la nivelul inseriei occipitale a muchiului sternocleidomastoidian. Ganglionii mastoidieni se simt napoia pavilionului urechii, n regiunea mastoidian. Din grupul parotidian sunt accesibili ganglionii preauriculari, situai n vecintatea tragusului. Ganglionii submandibulari se palpeaz de-a lungul marginii inferioare a mandibulei. Ganglionii submentali se exploreaz n regiunea suprahioidian, ntre pntecele anterioare ale celor doi muchi digastrici, n apropierea mentonului. Ganglionii cii jugulare anterioare se simt de-a lungul veneijugulare anterioare, iar cei ai cii jugulare externe de-a lungul venei jugulare externe.
58
Terapia durerii 1.10.2. Ganglionii cii jugulare interne
Pot fi palpai n anurile dintre muchii sternocleidomastoidieni i relieful viscerelor mediane ale gtului. Uneori pot fi explorai i ganglionii prelaringieni i pretraheali, primii naintea membranei crico-tiroidiene i ceilali naintea traheei. Ramurile senzitive ale plexului cervical pot fi abordate la mijlocul marginii posterioare nervosum". a muchiului sternocleidomastoidian, n aa-numitul "punctum
1.10.3. Ganglionii limfatici la membrele superioare

Ganglionii sau nodulii limfatici se pot explora cu uurin mai ales atunci cnd sunt prini n diverse procese metabolice. Nodulii limfatici supraepicondilieni mediali (nodi lymphatici cubitales) se pot palpa pe faa median a braului, la 3 cm deasupra epicondilului medial al epifizei distale a humerusului pe traiectul venei bazilice a braului. O serie de mici noduli limfatici sunt explorai cu oarecare dificultate n anul delto-pectoral, n regiunea scapular (spre procesul spinos al celei de a aptea vertebre cervicale), deasupra claviculei (ctre extremitatea ei lateral), n dreptul unghiului inferior al scapulei i de-a lungul marginii inferioare a muchiului pectoral mare. Nodulii limfatici axilari (nodi lymphatici axillares) constituie grupul principal al membrului superior. Ei sunt cantonai n axil, repartizai n cinci grupe: - grupul humeral sau brahial (nodi lymphatici pectorales) care este situat n peretele lateral al axilei, spre bra; - grupul toracic sau mamar extern (nodi lymphatici pectorales) care se afl situat pe peretele medial al axilei i este primul invadat n cancerul mamar; - grupul scapular sau subscapular (nodi lymphatici subscapulares) plasat n peretele posterior al axilei; - grupul central sau intermediar (nodi lymphatici centrales) care se gsete n mijlocul axilei; - grupul subclavicular (nodi lymphatici apicales) localizat n vrful piramidei axilare. Explorarea nodulilor limfatici axilari se face prin axil. Palparea grupului toracic, a grupului subscapular i a grupului central se face aeznd subiectul cu
59
Terapia durerii
braul n adducie. Pentru palparea grupului brahial i subclavicular se pune subiectul cu braul n abducie, sprijinit. Afeciunile nodulilor sau ganglionilor limfatici axilari sunt foarte frecvente. Infeciile acute ale mebrului superior, cele ale glandei mamare la femei au n mod constatnt reperrcursiuni asupra nodulilor limfatici i pot da natere la adenoflegmoane axilare. La fel afeciunile cronice, cum ar fi: tuberculoza, cancerul. Aceasta explic necesitatea explorrii metodice a diferitelor grupe ganglionare pe diferii perei ai axilei, acordnd o mare importan topografiei i teritoriului lor de origine. Nodulii limfatici ai axilei sunt unii ntre ei prin numeroase anastomoze, astfel nct procesele patologice rmn rar localizate la un singur ganglion sau la un singur grup ganglionar. n mod obinuit, ganglionii sau nodulii limfatici sunt invadai unii de alii i formeaz (mai ales n tuberculoz i cancer) o masmai mult sau mai puin mobil ce poate invada toat axila i determin prin compresiune tulburri nervoase sau vasculare. Extirparea nodulilor limfatici ai axilei este deseori necesar. Aceasta este o operaie delicat datorit strnselor raporturi ale nodulilor cu vasele axilare (mai ales la vena axilar), n special la vrful i la nivelul peretelui lateral al axilei. Nodulii posed pedicoli vasculari importani ce necesit o prealabil ligatur naintea secionrii lor n vederea extirprii. Datorit relaiilor existente ntre diferitele grupe ganglionare, evitarea ganglionilor sau nodulilor limfatici axilari nu trebuie s menajeze nici un nodul i este necesar s se sacrifice muchii pectorali i s se urce pn la clavicul i chiar n regiunea subclavicular (Halsted). 1.10.4. Ganglionii limfatici la membrele inferioare Att vasele limfatice, ca i ganglionii limfatici (limfonoduli sau noduli limfatici) ai membrului inferior se grupeaz n superficiali (deasupra fasciei n esutul subcutanat grsos) i profunzi. n condiii normale nici chiar limfonodulii superficiali nu se palpeaz uor. Limfonodulii tibiali anteriori fiind profunzi nu se palpeaz, cei 3-7 limfonoduli (ganglioni) politeali tot profunzi se pot palpa destul de greu i numai n infecii grave, n fosa poplitee, avnd genunchiul flectat la 900.
60
Terapia durerii
De o importan practic real sunt limfonodulii (ganglionii) inghinali superficiali, centre de colecatare a limfei drenate de toate vasele limfatice superficiale ale membrului inferior. Palparea acestor limfonoduli este obligatorie n orice examen medical i se execut pe bolnavul aezat n decubit dorsal, cu coapsele flectate, coapsa examinat fiind n uoar abducie i rotaie extern. 1.10.5. Topografia i terioriul de drenaj aferent al ganglionilor (limfonodulilor) inghinali superficiali mprirea clasic preconizeaz imaginea unei cruci (Qunu) cu centrul la nivelul crosei safene i formare a patru grupe: superointerne, superoexterne, inferoexterne, inferointerne. Se mai descrie i existena unui grup central (Qunu) i a unui grup suprainghinal (Lejars). Grupul ganglionilor din jurul crosei safene, deci grupul central, inferointern i inferoextern, primesc limfaticele superficiale ale membrului inferior. n grupul superoextern (lateral proximal) se vars limfa colectat de tegumentele fesei. Limfaticele organelor genitale, din regiunea anal i perianal se vars n grupele interne (poate apare un neoplasm anal). Limfa drenat din tegumentele ombilicale i subombilicale ale abdomenului se vars n grupele superioare. Limfa colectat se aceti limfonoduli (ganglioni) este dus de vasele eferente n limfonodulii (ganglionii) inghinali profunzi (nodi lymfatici inguinalis profundi). Acetia se gsesc n infundibulul femural sunt 1-3 la numr, cel mai constant fiind ganglionul lui Cloquet-Rosenmller situat ntre vena femural i ligamentul lui Gimbernat. n limfonodulii inghinali profunzi ajunge toat limfa colecat de vasele omonime din tot membrul inferior (din tegumente indirect, prin limfonodulii inghinali superficiali i direct, din oase, articulaii i muchi). 1.10.6. Ganglionii limfatici i vasele limfatice ale peretelui abdominal Limfaticele peretelui abdominal, att cele superficiale ct i cele profunde, sunt drenate ctre grupe ganglionare parietale, cum ar fi grupul ganglionilor axilari,
61
Terapia durerii
parasternali, interocostali, diafragmatici anteriori, epigastrici, iliaci externi, inghinali superficiali i profunzi i ganglionii lombari. Limfa peretelui abdominal supraombilical este drenat n grupe ganglionare ce se afl pe traiectul afluenilor cavei superioare, iar limfa din peretele abdominal subombilical este drenat n ganglionii limfatici ce se afl pe afluenii venoi ai cavei inferioare.
Fig. 17 Grupa ganglionilor limfatici periombilicali are ns, legturi att cu ganglionii ce se afl pe afluenii celor dou vene cave, ct icu vasele limfatice aleligamentului rotund i ale ligamentului falciform al ficatului. ntre cele dou teritorii limfatice supraombilicale i subombilicale este o delimitare net ce apare vizibil n afectarea patologic a cilor limfatice abdominale.
62
Terapia durerii
1.11. ANALIZATORUL KINESTEZIC
O mare importan n abordarea kinetoterapeutic a durerii o are i cunoaterea analizatorului kinestezic. Proprioceptorii pot juca rolul de nociceptori, atunci cnd la nivelul structurilor profunde ale aparatului musculo-scheletal se produc modificri patologice. 1.11.1. Segmentul periferic Este reprezentat de proprioreceptori situai n muchi, tendoane, capsule articulare i periost. Receptorii kinestezici din capsule articulare, tendoane, periost i articulaii sunt corpusculii Vater-Pacini, identici cu cei din piele; sunt sensibili la micri i modificri de presiune. - Corpusculii Ruffini sunt situai n stratul superficial al capsulei articulare i recepioneaz informaii n legtur cu poziia i micrile din articulaii. - Terminaiile nervoase libere se ramific n toat grosimea capsulei articulare i transmit sensibilitatea dureroas articular cauzat de amplitudinea excesiv a micrii. - Corpusculii neuro-tendinoi Golgi sunt situai la limita dintre corpul muchiului i tendon. Sunt formai dintr-o reea de fibre nervoase terminate sub form de butoni, printre fasciculele tendinoase. La exterior fasciculele sunt nconjurate de o capsul subire conjunctiv. n corpuscul ptrund 1-3 fibre mielinice, care la intrare i pierd teaca de mielin (fig. 34). Terminaiile nervoase sunt excitate de ntinderea puternic a tendonului n timpul contraciei musculare. - Fusurile neuro-musculare sunt formate din 5-10 fibre musculare modificate numite fibre intrafusale, nvelite ntr-o capsul conjunctiv. Fibrele musculare intrafusale sunt de 2 tipuri: fibre cu sac nuclear, lungi, groase cu o parte central, dilatat, fr striaii, ce conin 40-50 nuclei i fibre cu lan nuclear, subiri i scurte cu nucleii aezai n ir pe toat lungimea lor. Capetele fusului neuro-muscular, care conin fibre extrafusale contractile, primesc terminaii nervoase motorii. Fusurile au inervaie senzitiv i motorie.
63
Terapia durerii 1.11.2. Inervaia senzitiv
Este asigurat de dentritele neuronilor senzitivi din ganglionul spinal. Unele dintre ele se numesc anulospirale i se ruleaz n jurul ecuatorului fibrelor cu sac nuclear, alte terminaii nervoase "n buchet" se termin pe ecuatorul cu lan nuclear. 1.11.3. Inervaia motorie Este asigurat de axonii motoneuronilor (gama) din cornul anterior al mduvei. Excitarea neuronului , activeaz zonele polare ale fibrelor intrafusale, care prin contracie excit receptorul situat n zona ecuatorial. 1.11.4. Segmentul de conducere Impulsurile aferente de la proprioceptori sunt conduse pe 2 ci: - pentru sensibilitatea kinestezic (simul poziiei i al micrii n spaiu), prin fasciculele spinobulbare (sensibilitatea proprioceptiv contient); excitaiile sunt colectate de la corpusculii Golgi, Ruffini, Pacini i terminaiile nervoase libere; - pentru sensibilitatea proprioceptiv de control a micrii (simul tonusului muscular), prin fasciculele spinocerebeloase ventrale i dorsale (sensibilitatea proprioceptiv incontient); receptorii acestei ci sunt fusurile neuro-musculare.
64
Terapia durerii
Cap. 2
ELEMENTE DE NEURO-ANATOMIE A DURERII
Suportul anatomic al durerii are trei segmente, i anume: Segmentul de recepie; Segmentul de conducere; Segmentul de percepie.
2.1. RECEPTORII DURERII

Segmentul de recepie cuprinde receptori pentru durere att la nivel somatic, ct i la nivel visceral. Aceti receptori, denumii nociceptori sau receptori noxici, sunt considerai specifici, dei unii autori contest aceasta, n timp ce stimulii noxici sunt nespecifici. Receptorii sunt formai din terminaiile libere arborescente ale fibrelor aferente, fie cele subiri mielinizate, fie cele nemielinizate (A , respectiv C). Dup ali autori nc nu este posibil s se precizeze cu absolut certitudine dac exist un anumit tip de terminaii nervoase care s fie selectiv receptive pentru durere. Din punct de vedere histologic, n tegumentele i n structurile profunde umane exist mai multe tipuri de terminaii nervoase. n tegumentele glabre exist trei tipuri de terminaii: 1. Terminaii libere n derm i epiderm. Cele epidermale sunt localizate n special n stratul bazal, iar cele dermale sunt mai dense n ariile perivasculare. Majoritatea acestor fibre sunt mielice, cu un diametru de 5-6 ; cele amielice au o aparen plexiform, ele intricndu-se, dar nefuzionndu-se. 2. 3. Terminaii neincapsulate complexe, de tip Merkel i Ruffini, care sunt Terminaii incapsulate, de tip Meissner, Krause i Vater-Pacini, corelate corelate n special cu schimbrile de poziie n esuturi. n special cu senzaiile de tact i presiune. n tegumentele cu pr exist dou tipuri de terminaii: 1. 2. Terminaii libere, epidermale i dermale. n jurul foliculului pilos, ca fibre libere sau ca discuri Merkel, uneori
ntregul folicul fiind analog unei terminaii incapsulate.
65
Terapia durerii
n structurile profunde exist patru tipuri de terminaii: 1. 2. 3. 4. Terminaii libere, amielice n marea majoritate, se regsesc n toate Reele terminale n jurul tuturor structurilor vasculare, inclusiv n Terminaii complexe neincapsulate; sunt larg distribuite n toate Terminaii nervoase incapsulate, n care una sau mai multe fibre esuturile profunde. pericard i n pleura visceral; sunt constituite din fibre mielice. structurile organismului; mielinice sunt coninute n formaiuni conjunctiv-fibroase de diferite tipuri (corpusculi Golgi, Vater-Pacini, Ruffini, Krause i Meissner), se regsesc n toate structurile conjunctive profunde precum i n pereii marilor vene. Se pare c sunt receptori pentru alte modaliti senzitive dect cele de durere, poate cu excepia corpusculilor Meissner coninnd fibre Remak i a cror excitaie electric izolat poate induce o senzaie dureroas. Stimularea electric nu face ins parte dintre stimulii fiziologici uzuali, ci este un fapt experimental practic fr corespondent clinic. Toate aceste tipuri de receptori reprezint structurile terminus ale fibrelor nervoase de dimensiuni (diametre) diferite i cu structur mielinic sau amielinic, constituind aa-numitul spectru de fibre.
2.1.1. Nociceptorii somatici

Vom insista mai mult pe receptorii somatici, ntruct exist o legtur strns ntre acetia i tipurile de durere care pot fi abordate n kinetoterapie. Raportndu-ne la localizare, nociceptorii somatici sunt: - cutanai - articulari - musculari 2.1.2. Clasificarea nociceptorilor somatici dup rspunsul la stimuli Pot rspunde la o multitudine de stimuli, au mrimi, structuri i stare de mielinizare diferite. Ei sunt constituii din terminaiile libere ale dendritelor primului neuron senzitiv al cilor sensibilitii somatice generale, situat n ganglionul spinal. Pentru facilitarea captrii i transmiterii informaiei, aceste dendrite au o structur
66
Terapia durerii
special: n axoplasma lor conin numeroase neurofibrile, iar nveliurile sunt similare axonului, avnd teac de mielin, a crei grosime variaz n raport cu tipul senzaiei transmise i viteza de transmitere. Astfel, se pot deosebi: Nociceptori monomodali (specifici) activai de stimuli mecanici A mecanoreceptori-constituii din fibre slab mielinizate, rspund la stimuli mecanici inteni i nu rspund la stimuli chimici sau termici, pot fi sensibilizai de stimuli calorici noxici, dup care pot rspunde i la stimulare termic; Nociceptori A mecano- termici: rspund att la stimulare mecanic intens ct i la cldura noxic, chiar de la prima stimulare; Nociceptori polimodali (nespecifici) C: alctuii din fibre amielinice, cu viteza de conducere 0,5- 2 m/s, pot fi activai de stimuli noxici mecanici, termici i chimici; exist nociceptori C cu sensibilitate restrns la stimuli noxici mecanici i cteodat, la rece. Nociceptori tcui (silent nociceptors- Schaible i Schmidt): nu rspund la stimulare obinuit nociceptiv dect dup sensibilizare prin fenomene noxicede exemplu inflamaie- caz n care pot rspunde la stimuli noxici mecanici i termici; n fapt, sunt receptori chimici, care reacioneaz la produii eliberai n timpul inflamaiei. Rezultatul este c stimuli slabi, anterior non-noxici, acum pot activa nociceptorii. Nu este ns singurul mecanism prin care apare sensibilizarea. Alte mecanisme posibile mai sunt: Apariia de colaterale nervoase; Creterea activitii neuronilor lezai; Iritarea i activitatea anormal a celulelor din ganglionul de pe rdcina dorsal; Invadarea ganglionului de pe rdcina dorsal de fibre simpatice postganglionare care formeaz o reea conectat la acesta. Terminaiile dendritice C reprezint forma cea mai simplificat morfologic a exteroceptorilor. Dispersia lor topografic este foarte variabil, n funcie de organul inervat. La nivelul pielii, unde au fost mai bine studiate, terminaiile libere provin din dicotomizarea repetat a lor. Unele din aceste terminaii i pierd progresiv chiar neurolema, devenind terminaii denudate i se infiltreaz ntre celulele dermului, fiind strns apropiate, dar nu interconectate protoplasmatic. Tower (1940) a emis termenul de unitate senzorial - dendrita cu toate ramificaiile sale terminale. S-a remarcat c exist suprapuneri ntre aceste uniti senzoriale. Numrul unitilor
67
Terapia durerii
senzoriale pentru durere variaz dup regiune. Prin stimulri punctiforme s-a demonstrat c pielea nu este n totalitate sensibil pentru durere, existnd zone cu o densitate mai mare a punctelor dureroase: n regiunea axilar i fosa supraclavicular, numrul receptorilor pentru durere este de circa 200/cm2; la nivelul palmei i plantei, numrul receptorilor pentru durere este de circa 4070/cm2. Alte cercetri au artat c i dimensiunile unitilor dureroase sunt mult mai mici pe unele mucoase, unde densitatea lor este mult mai mare: pe bra, o unitate senzorial pentru durere ar fi n medie 7,6/mm2 pe cornee nu depete 1/mm2
Terminaiile nervoase denudate au fost evideniate i pe alte mucoase: pleur, peritoneu, meninge sau pe alte structuri: muchi, cartilagii, periost. Burgess i Perl au determinat pragul de activare a nociceptorilor monomodali, mecanoceptorilor, demonstrnd c depinde de calitatea stimulului mecanic. Excitaiile care nu produceau durere erau percepute la un prag mai cobort fa de cele nociceptive. n acelai mod recepionau i termoceptorii excitaiile nenociceptive i nociceptive. Nociceptorii polimodali ncepeau s sesizeze caracterul nociceptiv al temperaturii ncepnd cu un prag de 450, dup care era acionat un mozaic de receptori care evocau senzaia de durere. Intensitatea stimulului dureros inducea, prin fibrele algoconductoare A i C, un potenial de aciune propagat, a crui frecven cretea proporional. Viteza de conducere n fibrele aferente A s-a situat ntre 4- 36m/s, iar pentru fibrele C, ntre 0,5- 2m/s. Dispersia receptorilor nociceptivi se extinde muscular, fascial, ligamentar, articular, periostal ct i visceral. n concluzie, se poate afirma c mecanismul periferic al durerii are la baz ntotdeauna un stimul cu caracter nociceptiv. Dac el depete pragul a nociceptorilor sintetiza, specifici sau nespecifici nociceptivi (monomodali au sau polimodali), devine un excitant dureros. Pentru caracteristici: prag de excitaie adaptat stimulilor nociceptivi cu semnal algogen; suprafa mic a cmpului de recepie; menin descrcri de tip tonic, puin adaptabile, care pot persista i dup ncetarea stimulului;
68
receptorii
stimulilor
urmtoarele
Terapia durerii inervaia prin fibre de calibru mic A i C.
Stimulul nociceptiv poate s antreneze receptorii monomodali, cu prag de excitabilitate la durere mai ridicat (prin stimulri mai intense). Receptorii polimodali au un prag de excitabilitate mai sczut i sunt receptivi la stimuli multipli (mecanici, termici, chimici). Din acest motiv se pot delimita dou tipuri de interceptare ale stimulilor nociceptivi care implic durerea: durerea primar - imediat, rapid fugace, bine localizat, interceptat de receptorii monomodali, transmis prin fibrele A; implic o hiperstimulare a receptorilor monomodali, mecanism fiziologic de sesizare nociceptiv a durerii- considerat durere fiziologic; durerea secundar - lent, prelungit i difuz, interceptat de receptorii polimodali, transmis de fibrele amielinice C; include leziuni tisulare, care afecteaz integritatea anatomic sau funcional a receptorilor sau cilor de transmitere a durerii- considerat durere neuropatic. Consecutiv acestei afectri a receptorilor sau cilor, local apar o serie de reacii farmacodinamice cum sunt: eliberarea extracelular a ionilor de potasiu; eliberarea prostaglandinei E; formarea de bradikinine sub aciunea proteazelor i 2- globulinelor plasmatice; formarea i eliberarea substanei P; eliberarea de histamin i serotonin; formarea de nitroxid. Ca urmare a acestor fenomene biochimice se ajunge la dezvoltarea local a unui proces aseptic de " inflamaie neurogen" care cuprinde: vasodilataie edem ridicarea temperaturii.
69
Terapia durerii
Fig. 18 Acest proces are ca urmare apariia unei hipersensibilizri a algoreceptorilor din zona de inflamaie i zonele limitrofe, care determin durerea secundar cu caracterele descrise mai sus (Fig. 18) 2.1.3. Tipuri de stimuli algogeni Am vzut pn acum c durerea rezult dintr-o stimulare multimodal, n care factorii pot fi de natur fizic (mecanic, termic) i chimic. Cu toat aciunea lor simultan, din necesitatea unei mai bune nelegeri, stimulii algogeni trebuie abordai separat, grupndu-i n acelai mod: Stimuli mecanici Stimuli termici Stimuli chimici n cazul durerilor aparatului locomotor, diferenierea implicrii esuturilormuscular, conjunctiv, nervos, aparatului circulator sau a mecanismului fiziopatologicischemie, compresie, traciune, permite stabilirea unui diagnostic medical i funcional corect i tratament adecvat. Diferenierile se pot face i n privina localizrii, calitii, intensitii, spaialitii i evoluiei n timp. Dac durerea este localizat, multifocal sau difuz, tratamentul medicamentos i/sau de recuperare va fi diferit. n cazul esutului cutanat i subcutanat, stimulii algogeni pot avea un caracter uni- sau multimodal (mecanici, termici, chimici, electrici). Pentru a produce durere, ei
70
Terapia durerii
trebuie s ating o intensitate supraliminar. Experimental s-a demonstrat c stimulii algogeni fizici sau chimici activeaz separat durerea. n durerea clinic (patologic) ns, intervine un lot de stimuli de natur diferit i cu aciune simultan. De exemplu, n durerea din inflamaii, intervin att factori fizici (presiune, distensie) ct i cei chimici (aprui prin lezarea esuturilor). n ultima vreme, se vorbete de implicarea carenelor nutriionale n diferitele aspecte ale procesului nociceptiv. Durerea, stress-ul, anxietatea i depresia sunt procese care consum aminoacizi i minerale necesare bunei funciuni a organismului. Un echilibru al nutrimentelor poate avea efect pozitiv asupra durerii, anxietii i depresiei, n timp ce dezechilibrul acestora pune probleme de vindecare. De o importan meritat se bucur nutrimentele care exercit un efect regenerativ, mai ales la nivelul sistemului nervos. Studii efectuate la pacieni cu fibromialgie (afectarea esutului moale musculo-scheletal, nsoit de anxietate/ depresie, au artat deficiena unor compui implicai n sinteza ATP. Un element crucial n aceast sintez este Mg, care are un nivel sczut. Scderea concentraiei de Mg genereaz cefalee, crampe musculare, spasme musculare, palpitaii i chiar crize cardiace. Dup studii efectuate n SUA, 85% din alimentele comune au un coninut sczut n Mg (fina alb i purificat din pine, pastele sau alte preparate din cereale). Buturile uoare, rcoritoarele, au un coninut crescut n fosfor care reduce nivelul Mg din organism. Chiar suplimentul de calciu, fr cantitatea adecvat de Mg, nu va restabili starea de normalitate. Toxicitatea Al (aluminiu) joac un rol deosebit n simptomele pacienilor cu fibromialgie i cu deficien de Mg. Ca o msur preventiv, aportul de Mg poate ajuta la blocarea efectelor toxice ale Al. Cel mai puternic detoxifiant al Al este acidul malic i este eficient n special n diminuarea efectelor toxice la nivelul creierului. Testele efectuate au dovedit o mare eficien a tratamentului cu acid malic n doze de 200-2400 mg, asociat cu Mg 300-600 mg, timp de 4-8 sptmni, n tratamentul durerii cronice i fibromialgiei. Dup 48 ore, s-a nregistrat o important diminuare i chiar dispariia durerii. Manganul mineral i vitaminele complexului B sunt deficitare n sindromul de oboseal cronic i fibromialgie. Combinaii de GABA, glutamin i glicin, neurotransmitori inhibitori, au fost benefice n coborrea nivelului de stress, prin controlul excitrii limbice a creierului.
71
Terapia durerii
Indiferent de natura acestor dezechilibre, n final, un lucru s-a stabilit cu certitudine: creierul interpreteaz stimulii nociceptivi, indiferent de natura lor, ca fiind nedureroi. Durerea fiziologic (dup Dubner- 1998) sau aa-zis normal, rezult din dezvoltarea aferenelor nociceptive normale , dup stimuli inteni i care nu altereaz receptorii sau cile. Dup Marshall Devor, n principiu, chiar i durerea cronic poate fi normal, atunci cnd este produs la nivele bazale, prin stimulri noxice repetate, dar care nu modific sensibilitatea sistemului nociceptiv. Acest fapt se ntmpl rareori, iar stimularea puternic i susinut determin, de cele mai multe ori, sensibilizarea, i produce dureri amplificate sau patologice. Relaia dintre impulsurile senzoriale n aferenele nociceptive i efectul lor, poate fi alterat i n alt direcie: n stri de criz, de urgen sau de deturnare a ateniei n alt parte dect durerea, impulsurile noxice pot produce o durere mai slab dect ar fi de ateptat. Relaia variabil dintre leziunea tisular i senzaia dureroas apare ca o proprietate fundamental a sistemului durerii. De la excitaia nociceptiv pn la senzaie i percepie, sensibilitatea dureroas parcurge o etap periferic, urmat de etapa de transmisie prin structuri specializate (ci i relee sinaptice) i o etap nervos central, de integrare a informaiei nociceptive, de organizare n plan temporo-spaial, cu/ fr contientizare, cu o component afectiv-emoional i reacii vegetative, cu participarea memoriei, concentraiei i ateniei. Dac ar fi s sintetizm aceast prim etap, de declanare a mecanismului durerii, am obine un astfel de "clasament" (Tabel nr. I):
72
Terapia durerii Tabel Nr. I TIP DE CAUZE FIZICE
AGENI ETIOLOGICI Traume mecanice Leziuni Cldur (peste 500 C) Frig (sub 150 C) Leziuni electrice Spasme Inflamaii compresie)
AGENI STRESSANI Congenitali Infecioi De mediu Neoplazici Vasculari Degenerativi
(edem, Chimici Iritaii Compresii Distensii Traciuni Contuzii Decolri Tulburri somatice psiho-
CHIMICE PSIHOLOGICE FIZIOLOGICE CARENIALENUTRIIONALE
Inflamaia Leziunea chimic Emoie Tulburri senzorial Aminoacizi Aluminiu Magneziu Mangan Vitamine (complex B) de aport
73
Terapia durerii 2.1.4. Cile de transmitere 2.1.4.1. Transmisia nocicepiei somatice
Se realizeaz prin fibre mielice subiri (A ) n proporie de aproximativ 30%, iar restul prin fibre de tip C fibre amielice. Fibrele de tip A provin din neuroni de talie mic (14-30 diametru), situate n ganglionul spinal. Tot de la acest nivel provin i neuronii purttori de fibre C. Un rol n integrarea nocicepiei l au i fibrele A i A (ce transmit sensibilitatea la presiune i cea kinestezic). Att nocicepia superficial, ct i cea profund se transmit asemntor. Suprafaa corpului uman este mprit n dermatoame (pentru nocicepia superficial) (Fig. 19, 20) i sclerotoame (pentru nocicepia profund), care proiectez anumite segmente medulare, delimitate prin metode electrofiziologice i clinice. Fig. 19. Schema clasic a delimitrii dermatoamelor
74
Terapia durerii
Figura 20.
Schem artnd diferenele topografice ntre dermatoame: stnga n litere numerotate corespunztor rdcinilor; dreapta ariile cutanate dependente troncular. A1 membrele superioare, faa palmar; A2 membrele superioare, faa dorsal; B1 membrele inferioare, faa posterioar; B2 membrele inferioare, faa anterioar. n A1 i A2: 1 n. axilar; 2 n. brahial cutanat intern; 2 n. brahial cutanat extern; 3 n. antebrahial cutanat extern; 4 n. antebrahial cutanat intern; 4 n. antebrahial cutanat posterior; 5 n. radial; 6 n. median; 7 n. cubital. n B1 i B2: 1 n. fesier; 2 n. iliohipogastric; 3 n. femural cutanat extern; 4 n. obturator; 5 n. femural cutanat anterior; 6 n. femural cutanat posterior; 7 n. safen; 8 n. tibial; 9 n. ilioinghinal; 10 n. calcaneu; 11 n. plantari; 12 n. ilioinghinali; 13 n. genitofemural; 14 n. peroneu superficial; 15 n. plantar medial.
75
Terapia durerii 2.1.4.2. Transmisia nocicepiei viscerale
Se efectueaz pe ci vegetative aferente (Fig. 21) care acoper suprafee mari, ceea ce explic imprecizia durerii viscerale (aceasta ar mai fi explicat i prin ntreptrunderea diverselor segmente care formeaz un viscerotom). Caracteristic pentru acest tip de durere este durerea secundar somatic, fiecrui organ corespunzndu-i o proiecie somatic. 2.1.4.3. Transmisia la nivelul sistemului nervos central nivelul medulo-bulbar Axonii neuronilor senzitivi din ganglionul spinal ptrund n mduv pe calea rdcinilor posterioare i ajung fie la nivelul cornului posterior de aceeai parte (unde fac sinaps), fie trec n cordonul posterior i urc pn la nivelul bulbului, unde fac sinaps cu deutoneuronul.
Fig. 21
76
Terapia durerii
n cornul posterior exist ase straturi de neuroni (lamine), dar pentru nocicepie se consider a fi importante straturile I, II i V. Celulele din stratul I primesc impulsuri de la fibrele A i C, fiind conectate att cu celulele din straturile nvecinate, ct i cu fibre descendente din etajele supraspinale. La nivelul celulelor din stratul V are loc convergena fibrelor somatice i vegetative, fiind locul de plecare a cilor oligo i polisinaptice. Conexiunile neuronilor din cornul posterior sunt multiple, ele incluznd att neuroni intercalari (la aceleai nivele sau pe vertical), ct i neuroni vegetativi, situai n cornul lateral. De la nivelul cornului posterior al mduvei, se pot urma dou ci: calea oligosinaptic (sinapse puine, spaiale), ce conduce informaii precise, clar localizate (fascicolul spino-talamic sau neospinotalamic); calea polisinaptic (sinapse multiple, apropiate), cu vitez lent de conducere, ce transport informaii difuze cu localizare vag (calea spino-reticulat sau paleospinotalamic). Din calea spinotalamic se realizeaz conexiuni (colaterale) cu cile spinoreticulat, spino-mezencefalic, spino-cerebeloas, spino-olivar. Aceast cale, dup ce realizeaz o ncruciare la nivel medular, trece n cordonul antero-lateral i urc pn n nucleii talamici. O parte din tractul spino-reticulat o reprezint calea spino-tectal, cu o importan mare n transmiterea durerii, deoarece se termin n zona substanei cenuii periapeductale i la nivelul nucleilor coliculului i intercolicular. Recent s-a evideniat o cale spino-hipotalamic i una spino-parabrahial. Aceast multitudine de ci reflect, probabil, complexitatea experienelor dureroase la om, rolul fiecrei ci constituind nc obiect de studiu pentru multe grupe de cercettori. Se consider c un rol important n transmiterea nocicepiei l-ar juca i sistemul de transmitere multisinaptic al cii proprioceptive. Mai sunt menionate, de asemenea, calea spino-cervical i calea dorsal medular de ordinul II, dar la om despre aceste ci cu multe colaterale i cu un posibil rol modulator al nocicepiei se tie deocamdat destul de puin.
77
Terapia durerii
Un rol deosebit se atribuie subnucleului bulbar numit subnucleus reticularis dorsalis (SRD), care este locul unde se prelucreaz impulsurile nociceptive cutanate i viscerale. Rezumnd, amintim c fibrele de conducere rapid sunt fibrele A i A (40100 m/s), acestea conducnd sensibilitatea tactil. Fibrele A au o vitez medie de 5-40 m/s i conduc durerea acut (rapid) precis localizat. Fibrele de tip C nemielinizate au viteza de conducere lent (1-2 m/s) i sunt activate de stimularea receptorilor polimodali. Excitarea lor determin senzaia de durere difuz (de arsur), numit i durere tardiv. 2.1.4.4. Segmentul de percepie Centrii supraspinali cuprind: trunchiul cerebral, diencefalul i cortexul. La nivelul trunchiului cerebral, fascicolele ascendente realizeaz conexiuni cu substana reticulat bulbar (nucleul magnocelular), pontin i mezencefalic, ceea ce explic modificrile cardio-respiratorii, precum i reacia de surescitare i reaciile motorii la durere. De la aceste nivele, pornesc eferene spre nucleii talamici. Se menioneaz aferene de la nucleii amigdalieni dorsali ai rafeului i pontini. Talamusul constituie punctul terminus al cii spinotalamice, sinapsele realizndu-se att la nivelul nucleului retro-caudal parvocelular, ct i n nucleii central lateral, para-fascicular i magnocelular al corpului geniculat medial. Tot la acest nivel se termin i tractul spino-cervico-talamic care i are originea n unii neuroni din stratul V medular. Recent s-a evideniat o arie bine delimitat la nivelul nucleilor talamici mediali (nucleul para-fascicular), n care sosesc numeroase aferene de la SRD, care reprezint o staie important de releu pe calea spino-reticulo-talamic. Craig a demonstrat n anul 1994 c aproape toi neuronii coninui n partea posterioar a nucleului ventromedial sunt specifici pentru excitaiile termice i dureroase. La nivelul nucleilor bazali (globus pallidus, caudat putamen, substana neagr) sosesc aferene de la talamus, nucleii amigdalieni, dorsali ai rafeului i pontini, precum i de la cortex. Neuronii din aceti nuclei au rol modulator n proiecia durerii la nivel cortical (afectiv, cognitiv, senzorial).
78
Terapia durerii
Cortexul somato-senzorial. Informaiile nociceptive primite de la etajele subcorticale sunt proiectate n ariile somato-senzitive principal i secundar. Au fost identificate grupurile neuronale care rspund exclusiv sau difereniat la stimularea nociceptiv din diverse zone ale corpului, aici realizndu-se contientizarea i localizarea durerii. Cile descendente cu originea la nivel cortical (fascicolul cortico-spinal) i subcortical (fascicolul reticulo-spinal) cuprind i fibre cu rol n modularea i inhibarea nocicepiei n special la nivel medular. Astfel, tractul cortico-spinal blocheaz transmiterea impulsurilor nociceptive spre calea spinotalamic. Ambelor ci li se atribuie un rol modulator tonic, iar lezarea lor duce la pierderea capacitii de control a nocicepiei. Durerea nu trebuie confundat cu nocicepia, deoarece durerea poate fi experimentat n absena nocicepiei i invers. Deci termenii durere non-nociceptiv (de exemplu, durerea psihogen sau neurogen) i durere nociceptiv (de exemplu, durerea din inflamaie) exprim noiuni diferite. Actualmente se apreciaz activitatea creierului ca un sistem de realitate virtual care poate aciona att independent, ct i n relaie cu mediul extern sau intern. Pentru demonstrarea acestei ipoteze s-au imaginat tehnici sofisticate, neinvazive, cum ar fi tomografia cu emisie de pozitroni (PET) sau imagistica prin rezonan magnetic funcional (fMRI), determinri ce pot urmri modificrile corticale ce se petrec n secunde sau minute. Astfel, sau putut delimita diferitele componente ale senzaiei dureroase n diverse zone ale cortexului. n urma acestor cercetri, s-a sugerat c sistemul de durere medial proceseaz durerea cronic, iar cel lateral, durerea acut, ntre aceste sisteme existnd numeroase interferne la nivel subcortical. Nu s-a putut pune n eviden cu nici una dintre metodele utilizate vreun centru al durerii, ceea ce constituie un argument n favoarea teoriei lui Melzack privitoare la existena unei reele (neuromatrix) corticale i subcorticale implicate n realizarea senzaiei de durere. Argumentele n favoarea ipotezei mai sus menionate au fost aduse i prin metoda grilajului termal, grilaj n care barele reci i calde alterneaz dnd iluzia de durere chiar dac temperatura barelor nu atinge pragul nociceptiv. n acest tip de durere indus sunt implicate formaiuni anatomice ca sistemul limbic, insula i cortexul somato-senzorial.
79
Terapia durerii
Cap. 3 ELEMENTE DE FIZIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE ALE DURERII

3.1. MECANISMELE DE TRANSMITERE A DURERII LA NIVELUL STRUCTURILOR SPECIALIZATE
Transmisia durerii se realizeaz prin fibrele A i C care sunt activate de ctre stimuli nociceptivi polimodali (mecanici, termici, chimici). Ajunse la primul neuron situat n ganglionul spinal i proiectate prin axoni n cornul posterior al mduvei, sensibilitile se repartizeaz ca n tabelul de mai jos (Tabel nr. II): Tabel nr. II Tip de receptor Nociceptor Termoreceptor Nociceptor Termoreceptor Mecanoreceptor Mecanoreceptori cu prag sczut Mecanoreceptori A A A III (substana gelatinoas Rolando) IV V C II (substana gelatinoas Rolando) Aferena primar A Proiecia n cornul posterior (lamina) I (ptura Waldeyer)
n structurile intranevraxiale, stimulii algogeni vehiculai de fibrele enumerate n tabelul de mai sus sunt mediai i modulai la diferite nivele medulare, din trunchiul cerebral, la frontiera mezencefalo-diencefalic, la nivel talamic i (cu cauiune) la nivel cortical. La toate aceste nivele exist structuri i sisteme complexe de mediere i de modulare, despre care se tiu foarte multe fapte experimentale i clinice, dar care nc nu sunt bine cunoscute. Multe din datele clasice au rmas valabile, altele au fost remaniate i, n plus, au aprut noi cunotine dintre care unele au adus realmente clarificri, dar multe au ridicat probleme mai numeroase dect au ncercat s rezolve.
80
Terapia durerii
Structurile i sistemele mediatoare intranevraxiale ale durerii ar trebui nelese ca un tot unitar, aa cum sunt ele n realitate, dar o ncercare de expunere a lor astfel este mult prea dificil i risc a pierde din claritate. 3.1.1. Modularea transmiterii senzaiei dureroase la nivelul cornului posterior medular n privina rolului jucat de stratul 5 Rexed, se afirm c aici se afl neuronii sensibili la stimuli nociceptivi ce se transmit prin fibre A i C, dar i la stimuli tactili adui prin fibre A . Tot aici s-ar concentra i sensibilitatea visceral transmis pe calea fibrelor subiri. Mixajul de impulsuri concentrate n acest loc a oferit o explicaie pentru aa numita durere referit (referred pain) i a determinat ca neuronii ce efectueaz integrarea s capete numele de celule convergente sau neuroni cu profil larg (wide dinamic range). Durerea proiectat se definete ca durere plus fenomenele asociate ei (redori musculare i disfuncii vegetative) resimite de subiect pe un teritoriu superficial (dermatomic) necorespunztor, deci heterotopic n raport cu sediul leziunii algogene. Fenomenul reprezint n fond o modalitate de metastabilitate a durerii. Localizarea durerii proiectate este relativ constant i previzibil pentru o aceeai leziune algogen, ceea ce presupune existena de aceleai ci anatomice mediatoare, precum am artat mai sus. Aadar, axonii neuronilor din straturile mai sus menionate se proiecteaz pe niveluri diferite realiznd circuite morfo-funcionale algo-transmitoare. Neuronii specific nociceptivi din cornul dorsal, prin legturile lor multiple i complexe (cu axonii neuronilor din ganglionul spinal, cu interneuronii din cornul posterior, cu fibrele de tact, cu neuronii din sistemul supraspinal descendent), nu sunt deci numai o simpl staie de releu anatomic, ci un loc specializat de recepie, transmisie, dar i prelucrare a impulsurilor senzitive. Prelucrarea se efectueaz prin convergen, sumaie, amplificare sau inhibare a impulsurilor provenite din periferie, din vecintate sau de la niveluri supraspinale. n acest fel, prin variate procese biofizice i biochimice cuplate armonic sau dizarmonic se efectueaz modularea, transmisia i / sau dispersia informaiei nociceptive. n plan teoretic, un progres deosebit s-a realizat prin emiterea i ulterior dezvoltarea teoriei controlului de poart a lui Wall i Melzack. La aceasta, n 1966,
81
Terapia durerii
s-a adugat n deceniile urmtoare bogia de date oferite de biochimie i mai nou de genetic (Fig. 22). Fig. 22
Modularea transmiterii senzaiei dureroase la nivelul cornului medular posterior
3.1.2. Teoria controlului de poart ncercnd o sistematizare a posibilei produceri a transmisiei durerii, Wall i Melzack au propus acum mai bine de trei decenii teoria controlului de poart (Fig. 23), teorie care are meritul de a postula mecanisme endogene de suprimare a durerii, mecanisme care au stat la baza unor noi tehnici de analgezie (de exemplu, stimularea transcutanat).
82
Terapia durerii
Transmiterea senzaiei dureroase
Fig. 23 Elementul central n aceast teorie este interneuronul din substana gelatinoas, cruia I se atribuie funcia de barier (poarta de control) a durerii prin posibilitile de modulare (n sens inhibitor sau amplificator) nainte de transmisia n etajele superioare. Interneuronii din substana gelatinoas (neuronii intercalari) exercit un efect inhibitor asupra fibrelor aferente (inhibiie presinaptic efectuat prin sistemul opioid endogen i posibil prin alte mecanisme), efect amplificat de aferenele sosite prin fibrele cu diametrul mare i diminuat de aferenele sosite prin fibrele cu diametrul mic. Astfel, neuronii tip I moduleaz activitatea neuronilor T (talamici) prin aciunea inhibitoare asupra acestora. Excitarea i respectiv inhibarea neuronilor T s-ar datora depolarizrii, respectiv hiperpolarizrii produse la nivelul substanei gelatinoase Rolando, fenomene ce pot fi nelese doar prin integrarea acestor fenomene biofizice cu cele biochimice. Dei actualmente aceast teorie este considerat depit chiar de ctre autorii ei, ea a avut un rol benefic incontestabil n dezvoltarea cunotinelor privind transmiterea i modularea senzaiei dureroase. 3.1.3. Medierea durerii la nivelul trunchiului cerebral Sistemul de mediere al durerii la nivelul trunchiului cerebral este supus la unele remanieri n comparaie cu nivelul medular. Acestea sunt de ordin topografic,
83
Terapia durerii
de ordin cantitativ ct i al gradului de participare a diferitelor componente algomediatoare. Cantitativ, n traversarea structurilor trunchiului cerebral, tractul spino-talamic pierde o cantitate de fibre. Acestea nu mai rmn grupate n tractul ascendent spre talamus, ci l prsesc spre a se termina fie n nucleul fascicolului solitar (explicnd astfel perturbrile circulatorii i respiratorii asociate durerii), fie i mai ales n formaiunea reticular la diferite nivele ale trunchiului cerebral (Fig. 24, 25) la nivel bulbar n diferii nuclei reticulari, la nivel pontin exist conexiuni la nucleii serotoninici ai rafeului i la nucleul reticular pontin caudal, iar la nivel mezencefalic se detaeaz de asemenea fibre spre formaiunea reticular att paramedian ct i peripeductal. La frontiera mezo-diencefalic, din tractul spinotalamic se detaeaz un fascicol de fibre mediale de diametru mai mic i care se proiecteaz n nucleul liminant, n nucleii talamici intralaminari i poate n nucleii talamici mediani, toi acetia fiind considerai ca nespecifici din punct de vedere al medierii durerii. Acest fascicul ar reprezenta, la nivel mezencefalic, individualizarea cii spino-reticulotalamice, nesistematizat la nivele medular.
Figura 24.
Conexiuni ntre tractul spino-talamic i formaiunea reticular la nivel pontin: 1- apeduct i substana reticular periapeductal; 2 - nucleul rou; 3- tractul spino-talamic.
Figura 25.
Conexiuni ntre tractul spino-talamic formaiunea reticular la nivel mezencefalic: 1 nucleul subcaeruleus; 2 formaiunea reticular; 3 tractul spino-talamic. i
84
Terapia durerii
Topografic, la ptrunderea n bulb tractul spino-talamic este situat superficial, imediat ventral de tractul trigeminal descendent i dorsolateral de oliva inferioar (Fig. 26). n traiectul pontin fibrele spino-talamice se separ de cele tectale, trec medial de brachium collicular inferior apoi deasupra lui i se orienteaz abrupt n sens lateral spre complexul nuclear talamic ventro-bazal. Fig. 26 Topografia tractului spino-talamic la nivel bulbar
Nucleu motor nerv X
Nucleu nerv XII Tract Tract spinoOliva
Nucleu II.2.1.4. tract Releul i reprezentarea talamic a durerii Nucleu Nervul vag Tract spino-
Tract cortico-spinal
Ceea ce se tie despre rolul talamusului att ca releu n sistemul de conducere, ct i ca structuri implicate n reprezentarea durerii este poate mai puin clar dect pentru alte modaliti funcionale ale talamusului. n ultimii ani, unele noi date anatomice i mai ales studiile asupra efectelor diferitelor metode stereotaxice n terapia durerilor mai ales a celor zise intratabile au adus noi elemente de cunoatere i o mai bun clarificare. Clasic se considera c cel mai semnificativ releu i cea mai ampl reprezentare talamic a sistemelor de proiecie a cilor ascendente algomediatoare este reprezentat de nucleii ventrali postero-lateral (VPL) i postero-medial (VPM) i c nici un component al tractului spino-talamic nu ar avea vreo proiecie n ali nuclei talamici. Tot din datele clasice, se accept c fibrele spino-talamice se intric ntr-o msur cu cele lemniscale i c n nucleul talamic ventral postero-lateral ar exista o
85
Terapia durerii
somatotopie n sensul c fibrele cu originea cea mai caudal sunt dispuse mai lateral, iar cele cu origine mai cranial au o topografie mai medial. De asemenea, nc din datele clasice se tia c n talamus exist o dubl reprezentare a sistemelor algomediatoare, majoritatea fiind contralaterale i un contingent mai puin important ipsilateral. Datele actuale sunt destul de controversate i foarte dificil de interpretat din mai multe motive, dintre care principalele ar fi urmtoarele: 1. nu exist un consens asupra sistematizrii i, cu att mai puin, asupra nomenclaturii diferitelor structuri talamice (complexe nucleare), astfel nct variabilitatea acestora n multiplele cercetri creeaz deseori confuzii; 2. nu exist de asemenea, un consens asupra topografiei exacte a proieciilor diferitelor contingente de fibre ascendente, precum i asupra naturii i releelor lor.
Fig. 27 Homunculus talamic.
Toate aceste incertitudini au condus la mai multe variante de soluii asupra relaiilor durere talamus, cu cele dou extreme: una care susine c nu au putut fi demonstrate proiecii talamice specifice pentru durere, i o alta, opus, bazat pe date experimentale i clinico-stereotaxice, conform creia proieciile i releele cilor algomediatoare au n talamusul uman o reprezentare somatotopic foarte precis.
86
Terapia durerii
Astfel se descrie existena pe schema nucleilor talamici a unui desen imaginar homunculus senzitiv (Fig. 27). n nucleul ventro-caudal medial extremitatea cefalic i n special limba ar avea o bogat reprezentare, iar n complexul nucleilor ventro-caudali laterali, din ce n ce mai lateral, sunt reprezentate membrele superioare i partea superioar a trunchiului, cel mai lateral membrele inferioare i partea inferioar a trunchiului. n realitate, cunotinele actuale certe sunt mai curnd fragmentare i, pe grupe de complexe nucleare talamice, ar fi urmtoarele: a) complexul nuclear talamic ventro-postero-lateral (VPL) reprezint dup unii cercettori principala arie de proiecie a tractului spino-talamic, care ns se intric cu proiecia formaiunii reticulare i cu cea lemniscal. Fa de acestea, fibrele spino-talamice se proiecteaz mai caudal. Nu este foarte concludent problema unei proiecii bilaterale. Unii autori au putut demonstra o somatotopie contralateral dar i o oarecare reprezentare ipsilateral a feei. Complexul nuclear talamic VPL este considerat ca reprezentnd ariile de proiecie n special ale tractului neospinotalamic. b) complexul nuclear talamic posterior este de asemenea considerat ca o arie important de proiecie i ca un releu al cilor ascendente algomediatoare, dar modul de participare al acestor structuri este nc foarte controversat, mai ales n ceea ce privete participarea nucleului magnocelular al corpului geniculat medial. Rezultatele obinute prin metode stereotaxice n tratamentul unor dureri zise intratabile au adus un important sprijin datelor anatomice i electrofiziologice. Rezultatele multiplelor cercetri asupra proieciilor cilor ascendente algomediatoare n complexul nuclear talamic posterior sunt foarte controversate, dar pare admis c proiecia este bilateral i c nu exist o somatotopie la fel de evident ca cea din complexul VPL. Un alt aspect controversat este i cel al caracterului funcional al neuronilor din acest complex nuclear, i anume, dac sunt realmente sensibili la stimuli noxici. S-a mai emis ipoteza conform creia ar fi vorba de proiecia receptorilor vibratori, i n acest caz reala proiecie ar fi n aria magnocelular a corpului geniculat medial interpus ntre releul talamic tactil i auditiv. Concluzia este mai curnd descurajatoare n ceea ce privete rolul precis al acestui complex nuclear. c) nucleii laminari, paralaminari, limitans i centrum medianum. Este foarte greu de afirmat dac aceste structuri au un rol bine definit n medierea i modularea
87
Terapia durerii
Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica - ca i pentru alte structuri
durerii. Dificultile sunt generate n primul rnd
talamice de deosebirile de nomenclatur n studiile diferiilor cercettori. Dar chiar dac aceast dificultate poate fi depit, exist dificulti datorit deosebirilor de structur i de topografie ale acestor formaiuni la om, primate i subprimate. Majoritatea cercetrilor fcute au fost experimentale i numai o parte ofer rezultate pe material uman, fie n cursul operaiilor stereotaxice, fie prin studiul degenerrilor cu metoda Marchi sau metoda mai difereniat Nauta Gygax. Primele studii realizate pe primate preau s demonstreze existena de proiecii ascendente spinale trecnd n jurul i prin centrum medianum i ajungnd n ariile paralaminare, n special lamina medular intern. Se prea c aceste proiecii au o origine att trigeminal ct i spinal. d) nucleii parafasciculari. n studii clinice prin metode stereotaxice s-a reuit obinerea dispariiilor durerilor talamice i hipoalgezice prin leziuni induse n nucleii parafascicular i centrum medianum. Datele expuse mai sus, ca i numeroase altele nu sunt n msur s precizeze rolul exact al structurilor talamice n medierea i modularea durerii. Tractul neo-spino-talamic, care se proiecteaz n complexul nuclear talamic VPL, este predominant un sistem tactil care, n anumite condiii, poate media senzaiile de durere. Rmne ns de explicat modul n care un stimul tactil, deci nociceptiv, poate provoca un rspuns la durere. Aceast problem i nc altele neclarificate sugereaz c probabil s-a pus prea mult accentul pe diferite sisteme, s-a cutat prea mult s se stabileasc localizri i specificiti de mediere, mai ales n funcie de diametrul fibrelor. Se tie ns c spectrul de fibre poate varia la diferite nivele medulare sau mai rostrale i deci nu poate fi considerat la modul absolut n medierea durerii. 3.1.4. Semnificaia participrii corticale nc din 1909 Cushing iniiase unele cercetri asupra efectului stimulrii electrice a cortexului, intraoperator, la bolnavi contieni. Ulterior s-au delimitat unele arii corticale electric excitabile, dar numai foarte rar s-au obinut rspunsuri de senzaie dureroas clar i mai curnd de parestezii, dureri difuze viscerale, senzaii
88
Terapia durerii
de descrcare electric, toate cu caracter tranzitoriu i nesuperpozabile nici durerii clinice, nici celei experimental induse prin stimuli algogeni. Mult mai trziu prin metoda potenialelor electrice evocate , ca i prin studii de degenerescen, s-au putut determina trei arii corticale senzitive (figura 10.); aria S1 include n special girusul postcentral i lobulul paracentral , extinzndu-se anterior i pe girusul precentral, iar posterior puin peste sulcusul postcentral; aria S2 a putut fi delimitat n partea posterioar a buzei superioare a anului silvian; aria S3 pe suprafaa medial a emisferelor cerebrale. Ariile senzitive corticale S1 i S2 au o existen cert, o somatotopie destul de precis i se cunosc proieciile talamice n legtur cu complexul nuclear ventrobazal i grupul nuclear posterior. Este ns foarte problematic dac aceste arii corticale au realmente un rol sau o semnificaie n mecanismele complexe ale durerii. Dealtfel, nici extirprile circumscrise ale acestor arii nu au adus rezultate concludente; inconstant s-a observat o hipoalgezie tranzitorie la stimulii algogeni. Semnificaia participrii corticale la mecanismul durerii nu poate fi deci una neocortical, limitat la arii de proiecie somestezice. Participarea cortical la fenomenul de durere nu privete att senzaia dureroas ca atare, ci n mod predominant i determinant evaluarea senzaiei dureroase i reacia motivaional-afectiv, elemente care in de structurile arhi- i paleocorticale, deci de sistemul rinencefalic.
Fig. 28
Schema relaiilor dintre sistemele specifice i nespecifice de mediere a durerii cu structurile talamice i ariile de proiecie cortical: A aria senzitiv I; B aria senzitiv II; C tractul spino-talamic; D ci secundare i colaterale algomediatoare; 1 nucleul talamic posterior; 2 formaiunea reticulat; 3- nucleul talamic dorso-medial.
89
Terapia durerii
Structurile rinencefalice (hipocampul, complexul amigdalian, complexul habenular, dentat, septal, etc.) au strnse conexiuni hipotalamice, talamice i n mod tot att de semnificativ cu formaiunea reticular din trunchiul cerebral i proieciile ei ascendente i descendente (Fig. 28 i 29).
Figura 29. Schema formaiunii reticulate cu componentul ei ascendent (stnga) descendent (dreapta).
3.2. HIPERALGEZIA I FENOMENUL DE NTEIRE (WIND-UP)

Hiperalgezia apare ca o excesiv modalitate de percepie dureroas indus de un stimul care n mod fiziologic nu ar trebui s produc durere. Atunci cnd survine, este particular faptul c pragul la durere nu este modificat i c n teritoriul n care este resimit nu exist hipoestezie pentru tipul de sensibilitate creia i aparine stimulul declanat. Hiperalgezia poate s apar: n leziuni tegumentare, fie mecanice (disfuncii tisulare), fie inflamatorii; n leziuni viscerale i anume pe aria de durere cutanat proiectat; n unele leziuni de nervi periferici pe teritoriul cutanat al nervului lezat; n leziuni medulare apare frecvent hiperalgezie n sindromul Brown-Sequard, precum i dup diferite tipuri de cordotomii; la nivel bulbar, n sindromul Wallenberg durerile pot avea caracter de hiperalgezie. Dup Dever (1996), durerea poate fi considerat normal atunci cnd rezult consecutiv stimulrii intense a nociceptorilor i este transmis prin aferene
90
Terapia durerii
nociceptive integre. n contrast cu acest tip de durere, se nregistreaz durerea amplificat sau patologic, care apare ca urmare a unor stimulri puternice, continue i de durat, care determin de regul un proces de hipersensibilizare. Aceast hipersensibilizare care conduce la hiperalgezie a fost demonstrat i experimental, pe un model de retragere prin flexie a labei de obolani decerebrai. La aceasta s-a mai adugat i observaia lui Dickenson (1990) c n condiiile unui flux constant de stimuli (input), n fibrele C apar rspunsuri amplificate brusc (pn la 20 de ori) i de durat, care pot continua i dup ncetarea stimulilor din periferie. Acest fenomen de amplificare persistent (wind-up) este pus pe seama stimulrii receptorului NMDA (N-methil-D-aspartate) cuplat cu canalul de calciu, fapt dovedit de inhibarea sa n administrare de antagoniti NMDA sau inhibitori ai canalelor de calciu. Deci, mecanismul hiperalgeziei centrale rezid n capacitatea receptorului NMDA de a comuta (prin unele mecanisme genetice) un nivel sczut de durere cu unul nalt, fr ca nivelul impulsurilor de periferie s se modifice. Mai mult, studii recente arat c odat instalat procesul de amplificare persistent, chiar stimularea fibrelor A (tactili vibratorii) determin durere. Actualmente se consider c durerea patologic se caracterizeaz prin intervenia amplificatoare a receptorului NMDA (generatoare de factori algogeni n mduv), fenomen observat n toate cazurile de inflamaie sau de legare a nervului. Acest fapt a fost confirmat i experimental prin testul cu formalin. Experimentele au artat c acest fenomen de hipersensibilizare (i deci de hiperalgezie) se produce i sub anestezie general, ceea ce a dus la concluzia c i n cazurile unor intervenii chirurgicale cu anestezie general este bine ca fenomenul s fie antagonizat prin administrare profilactic de analgezice locale (preemptive analgezia). ncercnd gsirea unei relaii ntre leziunea periferic i apariia durerii centrale, Devor (1996) consider c cel mai important proces este sensibilizarea neuronilor afereni (declanat de o leziune sau o stare patologic). Aadar: a) crete capacitatea de rspuns a terminaiilor nervoase senzoriale n periferie, ca urmare a apariiei mediatorilor procesului inflamator i poate datorit unei reglri receptoare sau a unor canale ionice la nivelul corpului neuronal;
91
Terapia durerii
b) apar descrcri ectopice (ectopic firing) la locul leziunii nervoase i n ganglionul spinal. Un proces de sensibilizare care duce la amplificarea procesului algezic are loc i n SNS, ca urmare a unei alimentri din periferie cu impulsuri noxice (normale sau ectopice). Cnd aceast alimentare nceteaz, de regul scade pn la dispariie i sensibilizarea central (dar nu ntotdeauna, n fenomenul wind-up aprnd centralizarea durerii). Lezarea direct a SNC poate determina o stare de sensibilizare care este independent de stimulul periferic i care a fost denumit durere central. Ca o concluzie a acestor date descrise mai sus se poate aduga citatul urmtor: Muchii nu dor, articulaiile nu dor, tendoanele nu dor, nervul doare.
92
Terapia durerii
Cap. 4 PARTICULARITI ALE MECANISMULUI DURERII MUSCULO-SCHELETALE

4.1. PUNCTELE TRIGGER
Ne vom concentra n acest capitol asupra durerii cronice, durerea acut, posttraumatic, fiind subiectul unei alte lucrri. Dac durerea este greu de definit, ea poate fi descris sau evocat, ns, att descrierea ct i evocarea unei dureri are un grad mai mare sau mai mic de precizie, n funcie de factorii individuali (gradul de colaborare, nivelul de instruire, capacitatea de autocontrol i mai ales coeficientul afectiv asociat durerii). n descrierea durerii are o deosebit importan gradul de atenie ndreptat asupra ei i posibilitatea de nedeturnare a ateniei ctre senzaii de alt natur. n evocarea durerii un rol important l are memoria experienelor durerose anterioare, care pot avea sau nu legtur cu durerea actual. Se impune o distincie iniial ntre dou tipuri de durere. Durerea patologic (clinic) rezult din diferite leziuni sau perturbri somatice sau viscerale. n acest tip de durere intervine ntregul complex de stimulare, mediere, modulare ascendent i descendent integrare la diferite nivele, asocierea reaciilor individuale. De aceea durerea patologic nu mai poate fi considerat ca o simpl senzaie analizabil i cuantificabil, ci este un fenomen de reacie global a unui ntreg sistem algogen. Durerea experimental este mai apropiat de simpla senzaie, rezultnd din aplicarea unor stimuli la indivizi sntoi. n durerea experimental uman intervin mai puin sau deloc factorii afectiv-emoionali sau educaionali i culturali, iar cei motivaionali lipsesc complet. n consecin, acest tip de durere este mai uor analizabil i cuantificabil. Stimulii algogeni pentru durerea produs experimental nu reprezint ns dect n mic msur calitile stimulilor care induc durerea patologic. Se pare c singurul tip de durere provocat experimental i conservnd caracterele cele mai apropiate de durerea patologic este cea care rezult din excitaii repetate de suprasolicitare kinetic a unui membru sau segment de membru n condiii de ischemie.
93
Terapia durerii
Pe plan anatomo-fiziologic se descriu n mod uzual dou tipuri de durere: durerea primar avnd ca prototip senzaia de neptur, i care este bine localizat, rapid resimit i nu depete durata aplicrii stimulului. Durerea primar este una numai tegumentar i produce un reflex de flexie de aprare. Ea este n mare msur analoag durerii induse experimental. durerea secundar este resimit att tegumentar, ct i (mai ales) n structurile profunde. Ea se dezvolt oarecum lent, este mai puin net localizat i are o durat mai lung dect aplicarea stimulului. Ca efect secundar, se produce o contracie muscular reflex, ca fenomen de aprare. Aceast durere este analoag durerii patologice. Durerea cronic, numit i sindromul cronic dureros, este definit de Sternbach i Fordyce ca o boal n sine. Dup ultima clasificare a Comitetului de taxonomie IASP, 1994, durerea cronic este definit ca o durere care persist, ntre 1-6 luni, chiar i dup vindecarea procesului patologic care a produs-o, rezistent la medicamente i tratamente uzuale. Dac durerea acut nsoete o leziune primar, pentru durerea cronic lucrurile sunt mai complicate: ea poate coexista fr leziunea primar, este n realitate o durere funcional, deoarece comportamentul dureros nu se coreleaz cu o afeciune cunoscut. Termenul folosit curent pentru aceast situaie este somatizarea durerii. El arat o modificare psihic caracterizat prin tendina la reclamarea a numeroase simptome, care, de multe ori nu pot fi explicate medical. Explicaia ar consta n migrarea durerii din periferie spre central, cu alte cuvinte, durerea este n capul bolnavului. Pentru examinarea tegumentar i a esutului celular subcutanat se poate realiza o msurare a sensibilitii tactile i termice (corespunztoare testrii neurologice), urmat de palparea-rularea uoar a pliului cutanat ntre index i police, comparnd apoi senzaiile resimite cu senzaiile avute la aceeai stimulare n zonele nvecinate. Se poate depista o celulit sau unele puncte dureroase. neparea uoar a pielii cu un ac poate depista forme de hiperalgie, hipoalgie primar sau secundar iradiant, la distan, care urmeaz anumite traiecte (Fig. 30, 31, 32, i 33). Aceste puncte sau zone se numesc trigger (trgaci n.n.) sunt dureroase, iar cnd sunt stimulate pot iradia la distan durere, respectnd sau nu o anumit
94
Terapia durerii
distribuie neurologic. Dac neparea acestor puncte se face sub control electromiografic, se poate constata creterea activitii EMG a muchilor segmentului n care s-a proiectat durerea. Tehnica trigger-point este o metod obiectiv de depistare a locurilor dureroase i este foarte util pentru diagnostic i tratamentul kinetoterapeutic. n afar de zonele cutanate i subcutanate i muchii, tendoanele musculare, aparatul capsulo-ligamentar, periostul pot avea trigger-points. Durerea declanat prin excitarea lor este profund, continu, surd i mai ales proiectat i determin apariia unor secuse musculare locale. Un semn caracteristic pentru determinarea unui astfel de punct este semnul tresririi aceeai senzaie pe care o avem atunci cnd atingem o coard muscular. Ele pot fi active sau latente, putndu-se evidenia n urmtoarele condiii: activare primar: traumatisme directe; elongaii; hipersolicitri musculare; traumatisme minore repetate; expuneri prelungite la frig, cldur, stress psihic. Activare secundar: patologie visceral; patologie discal; patologie articular; muchi antagoniti. Determinarea punctelor dureroase este foarte util n conducerea ulterioar a tratamentului, deoarece, inactivarea acestor puncte determin abolire durerii. Caracteristic pentru durerea iradiant de la un astfel de punct este limitarea micrii executate de muchiul atins de durere, deci adoptarea unei posturi antalgice. Aceste puncte se pot acumula n stare latent pe parcursul vieii, pot persista mult timp dup boal, dar pot declana dureri musculare prin activarea de ctre factorii mai sus enumerai.
95
Terapia durerii
Fig. 30
Marele pectoral
Trapez Ridictorul omoplatului Supraspinosul Subspinosul Deltoid Marele dorsal
Paraspinal dou degete lime 4 degete lime de la linia median, nivel L4 Fesier mijlociu
96
Terapia durerii
Fig. 31. Puncte de msurare a pragului durerii miofasciculare la subieci normali (dup Fischer, 1987).
Fig. 32. Punctele miofasciale trigger ale membrului superior
m. subspinos
m. supraspinos
m. scalen
m. deltoid
m. subscapular
m. extensor comun al degetelor m. radiali
m. lung i scurt supinator
m. interosoi dorsali
m. adductor police
index
97
Terapia durerii
Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica Fig. 33. Punctele trigger i durerea referit
Stimularea unor regiuni limitate ale pielii (puncte) poate evoca, n unele cazuri, o senzaie referit la mare distan, cu topografie clar (puncte). Liniile indic cuplajele ntre dou puncte cutanate, dar nu reprezint un traiect (dup Sterling, 1973).
98
Terapia durerii
Principalele puncte trigger care pot fi descoperite prin palpare sunt prezentate i n tabelul urmtor (Tabel nr. III): Tabel nr. III
MUCHI CU TRIGGER POINT
Trapezul superior Spleniusul capului Muchii masticatori Muchii mastoidieni Trapezul mijlociu Trapezul superior Trapezul inferior Marele drept abdominal Angularul omoplatului Supraspinosul Subspinosul Iliocostalul cervical i lungul spatelui Scalenul Marele pectoral Micul pectoral Marele oblic Marele dinat Psoasul iliac Deltoidul Micul i marele rotund Piramidalul Micul fesier Mijlociul fesier Marele adductor Vastul intern Tibialul anterior Regiunea pectoral anterioar+faa extern a braului i antebraului Regiunea pectoral +faa intern a braului Faa intern a braului+antebra+auricular Faa lateral a abdomenului+coaps (regiunea nervului abdomino-genital i genito-crural) Faa lateral a toracelui+faa intern a braului+antebra+auricular Faa anterioar i intern a coapsei (cruralgie) Zon identic+iradiere pn la V-ul deltoidian Local+faa postero-intern a braului Faa posterioar a coapsei+gamb+talon Faa posterioar (aproape de pliul fesier)+faa extern a coapsei+gamb Ca mai sus+old Faa intern a coapsei+gamb Zona rotulian+faa antero-superioar a gambei (tuberozitatea anterioar tibial) De-a lungul muchiului+haluce
ZONE DE PROIECIE DUREROAS

Cefalee la nivel temporal + muchii de pe faa lateral a gtului i capului Durere la nivelul vertexului Durere la nivelul articulaiei temporo-mandibulare Durere n spatele urechii i captul sternal / clavicular Trapez mijlociu Trapez superior i suboccipital Toat regiunea trapezului + umr-posterior Fese+sacru+faa posterioar a toracelui mijlociu De la occipital+faa posterioar a umrului+bordul spinal al omoplatului Durere local Faa extern a braului, pn la epicondil Toat lungimea spatelui +fese
99
Terapia durerii
4.2. AFECIUNI CRONICE CARACTERIZATE PRIN EXISTENA PUNCTELOR TRIGGER

Durerea muscular mialgia este un simptom important de boal, neexistnd ns un paralelism ntre intensitatea ei i severitatea bolii, dei experiena dureroas este ntotdeauna o realitate, o experien complex perceptual, emoional i mental, care la rndul ei se asociaz cu un rspuns reflex autonom psihic i comportamental, cu manifestri reacionale provocate de lezarea esutului muscular sau a structurilor subiacente acestuia. Durerea muscular poate fi acut sau cronic. Diferenele dintre durerea acut i cea cronic nu se rezum doar la criteriul temporal, ele sunt multiple. Din punct de vedere fiziopatologic durerea acut se asociaz adesea cu anumite manifestri consecutive activrii sistemului vegetativ simpatic (tahicardie, creterea debitului cardiac i a tensiunii arteriale, scderea motilitii gastrice, vasoconstricie, creterea ventilaiei pulmonare, contracia musculaturii scheletice indemne, diaforez, midriaz), iar psihoemoional cu anxietatea. Durerea muscular cronic nu determin rspunsuri din partea sistemului nervos vegetativ, mai mult, odat cu prelungirea suferinei dureroase musculare, activitatea acestuia scade. Bolnavii cu mialgii cronice prezint o depleie de serotonin i endorfine, ducnd la scderea treptat a pragului dureros i a toleranei la durere. Scderea nivelului de somatomedin C (hormon de cretere) explic legtura dintre tulburrile de somn non REM i durerea muscular. Durerea cronic determin rspunsuri psihice, care predispun la depresie, hipocondrie i focalizare somatic. O afeciune controversat, caracterizat prin existena unui numr mare de puncte musculare dureroase i printr-o manifestare clinic de o complexitate recunoscut, este fibromialgia. Este ntlnit, la noi n ar, cu o frecven de 2-5% n reeaua de medicin general i 15-20% n sistemul reumatologic. Femeile (90-95%) dezvolt cel mai frecvent polifibromialgia primar sau secundar (poliartritei reumatoide, poliartrozelor). Cele mai multe paciente prezint astenie, somn neodihnitor, crampe matinale, dureri musculare exacerbate de exerciiul fizic, redoare matinal articular, cefalee. La aceste manifestri comune, circa 1/3 din cazuri asociaz suferine funcionale: colon iritabil, cefalee, migren,
100
Terapia durerii
sindrom premenstrual (PMS), fenomene Reynaud, sindrom uteral feminin, tulburri de tipul uscarea mucoaselor (Sicca syndrome). Multe paciente raporteaz durerile la nivelul articulaiilor, mimnd orar inflamator i redoare matinal (examenele clinic, radiologic i scintigrafic sunt negative). La examenul obiectiv, de regul normal, se descriu 11-18 puncte trigger n care apsarea determin dureri vii, cu tendin la aprare. Localizrile punctelor trigger obinuite n fibromialgie sunt: Partea inferioar a coloanei cervicale (ligamente interspinale C4-C6); Partea inferioar a coloanei lombare (ligamente interspinale L4-S1); Muchiul suboccipital (partea posterioar de la baza craniului); Partea mijlocie supraspinoas; Partea mijlocie a muchiului trapez superior; Inseria pectoralului n afara celei de a doua articulaii costocondrale; Partea lateral a epicondilului (situat la 1-2 cm sub epicondil); Marele trohanter; Muchiul fesier mijlociu (cadranul extern al fesei); Muchiul intern al genunchiului.
Sindromul durerii miofasciale, difereniat de autori de fibromialgie, are o topografie regional (lombar jos, cervicooccipital, presacrat, al membrelor), infiltraia local cu procain n punctele trigger, amendnd, temporar, durerile. Astenia cronic apare la trezire, se nsoete de alte manifestri psihice (depresie mascat) i comport modificri EEG (intruzia de unde alfa n faza nonREM sau delta a somnului). Investigaiile de laborator sunt negative. Vom reveni pe larg asupra localizrii acestor puncte la nivelul diferitelor segmente ale corpului, odat cu precizrile asupra abordrii terapeutice.
101
Terapia durerii
CAP. 5
ABORDAREA KINETOTERAPEUTIC A DURERII
5.1. DIAGNOSTICUL DURERII N KINETOTERAPIE

Este necesar n vederea elaborrii strategiei de intervenie kinetoterapeutic, alegerea metodelor sau tehnicilor de lucru, dozarea intensitii solicitrilor. Dei are etape comune cu diagnosticul medical (anamneza, palparea), trebuie s precizm c diagnosticul funcional i palpatoriu este esenial n kinetoterapie, meticulozitatea, consecvena i baza solid de cunotine anatomice i biomecanice stnd la baza identificrii cauzelor musculo-scheletale ale durerii. Lucrul n echip cu medicul este prima i ultima condiie pentru o abordare corect i o finalizare eficient a tratamentului. 5.1.2. Anamneza. Cronobiologia durerii Este important pentru evaluarea contextului de apariie a durerii, a caracteristicilor temporo-spaiale i a antecedentelor algice ale pacientului. Este esenial s se afle dac durerea este constant sau nu apare dect atunci cnd articulaia este mobilizat, n timpul cror micri, care sunt poziiile care o exacerbeaz sau, dimpotriv, o calmeaz sau uureaz. Indiferent de form, acut sau cronic, indiferent de localizare, durerea prezint o serie de caracteristici temporale: moment de apariie, durata senzaiei, momentele / perioadele de revenire. S-a ivit atunci ntrebarea: se poate vorbi despre periodicitatea durerii ? De cine depinde ? Exist mecanisme speciale, interne, de declanare periodic sau totul ine doar mediul extern ? Este posibil, n acest caz, "prezicerea durerii", n funcie de caracteristicile sale temporale ? Ar fi util o astfel de predicie pentru actul terapeutic ? La toate aceste ntrebri ncearc s rspund, nc din antichitate, o tiin n plin dezvoltare: cronobiologia. Cercetrile au condus pn la ora actual la existena interrelaiei dintre medicin i cronobiologie, care a nlesnit descifrarea multor aspecte de patologie i terapeutic n sensul c identificarea ritmurilor biologice reprezint un bun indicator al strii de sntate i de orientare pentru diagnostic; gradul de sincronizare al bioritmurilor reflect cu mult probabilitate, tendina evolutiv i prognosticul bolii;
102
Terapia durerii
modul de funcionare al ritmurilor biologice la bolnav poate constitui un indicator obiectiv al eficienei msurilor terapeutice. O alt abordare a recuperrii medicale i kinetoterapeutice n afeciunile aparatului loocomotor, care s in seama de desfurarea fenomenelor biologice i patologice n raport cu timpul biologic, ncadrarea acestora n bioritmuri, ar putea deschide perspectivele creterii eficienei, reducerii perioadei de inactivitate a bolnavului, implicit la reducerea apariiei complicaiilor. O serie de cercetri personale, ale cror rezultate le considerm semnificative n contextul acestei lucrri, ne-au condus la formularea urmtoarelor observaii:
ritmicitatea zi-noapte include i o ritmicitate a temperaturii corporale. Ritmul temperaturii corporale oscileaz compensator cu ritmul veghe-somn. Maximele circanuale au fost nregistrate vara i toamna, iar minimele iarna i primvara. La pacienii care au prezentat insomnii, fiind foarte activi noaptea, s-a constatat o inversare a ritmului termic. La ceilali pacieni, minimul nregistrat a fost matinal i maximul vesperal.
dup aspectul circadian al curbei termice, pot fi ntlnite urmtoarele cronotipuri de pacieni: - tipuri matinale, cu vrful termic la trezire i activitate intens dimineaa, - tipuri nocturne, cu randament accentuat spre sear, dificulti la trezire i antrenare matinal, cu ascensiune termic spre sear - tipuri intermediare, cu maxim termic la mijlocul dup-amiezii, dup care curba termic descrete. Investigarea variaiilor circadiene ale parametrului temperatur a fost necesar
din urmtoarea raiune: variaiile termice, respectiv scderile, pot interfera secreia de melatonin, favoriznd somnul, cu implicaii directe asupra eficienei unui tratament de recuperare, care implic o participare activ, afectiv i volitiv din partea pacientului. Subiecii cu amplitudine mare a ritmului termic tolereaz cel mai bine o munc intens de lung durat.
variaiile comportamentului alimentar au fost n concordan cu variaiile temperaturii corporale, astfel: temperatura sczut a crescut apetitul pacienilor. Explicaia ar consta n faptul c la nivel nervos central, hipotalamic, oscilatorii centrilor saietii i foamei se cupleaz cu oscilatorii circuitelor diencefalice ale termoreglrii.
103
Terapia durerii
Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica date fiind multiplele sale
Am luat n calcul i comportamentul alimentar osos i muscular.
determinri hormonale, care sunt, o parte din ele i determinri ale metabolismului stressul psihosomatic a fost investigat cu ajutorul unor chestionare psihosomatice din raiunea c este principalul desincronizator negativ sau pozitiv. Astfel, pentru un procent extrem de ridicat, 89%, faptul c erau n postura de pacieni care nu se puteau folosi de diferite segmente ale corpului pentru ndeplinirea unor gesturi cotidiene, faptul c erau imobilizai pentru o perioad de timp la pat, era considerat un factor major de stress. Stressul psihosomatic are rsunet asupra sistemului nervos vegetativ, care la rndul su va determina o reactivitate crescut la nivelul aparatului cardio-vascular sub
forma
apariiei:
tahicardiei,
HTA,
hipertermiei,
valorilor
crescute
ale
catecolaminelor. concluzii interesante s-au desprins i din evaluarea evalurii ritmului social unde am luat n calcul vrsta, sexul, ora de trezire i de culcare, prezena sau absena somnului de peste zi, calitatea subiectiz a somnului, randamentul matinal, variaiile diurne ale ateniei i abilitii, programul diverselor activiti desfurate. Indicii cercetai ne-au condus spre evidena c persoanele cu via mai ordonat i predictibil au dezvoltat i ntreinut ritmuri CD (circadiene) mai pregnante, cu att mai mult cu ct i vrsta a fost mai naintat. La aceti pacieni eficiena matinal a fost sporit, somnul odihnitor, temperatura minim nocturn mai joas. n opoziie, subiecii cu neregulariti comportamentale au avut ritmuri CD disfuncionale, cu eficien sczut, migrene, somn de proast calitate, cu comaruri.
urmrirea valorilor TA pe parcursul a 24 ore, a relevat faptul c variaiile CD ale acesteia au fost n corelaie foarte mare cu parametrii mai sus amintii. Starea de repaus a determinat n majoritatea cazurilor valori minime, indiferent de starea de stress sau alte afeciuni colaterale, iar maxima s-a nregistrat n timpul strilor de activitate, indiferent de tipul i de intensitatea acestora i independent de ritmul noapte-zi. S-au nregistrat diferene ntre momentele din zi, de maxim i minim, n schimb, n funcie de sex i de sezon, precum i diferene n ceea ce privete valorile. La cea mai mare parte din pacienii cu evoluie favorabil a afeciunii, TA a marcat maximele ntre orele 10-13 i ntre 17-19, iar minimele ntre orele 3-4. Tensiunea diastolic a atins valori maxime spre sfritul lunii ianuarie, n timp ce
104
Terapia durerii
tensiunea medie, spre jumtatea lunii februarie. La femei, modularea a fost circatrigintan, cu maxima n ziua a 22-a a ciclului.
frecvena cardiac a prezentat variaii care au urmat temperatura corporal. Lipsa unui echipament adecvat, de tip sistem Holter, de exemplu, ne-a mpiedicat s monitorizm i activitatea electric.
n ceea ce privete variabilitatea parametrilor unor parametri biochimci, suntem nc n faza de colectare a datelor. Concluzii preliminare ar fi: pierderile de calciu variaz cu vrsta, la femei fiind mai accentuate n perioada ciclului menstrual, dar i dac menopauza este n curs de instalare. Valorile concentraiei urinare a calciului cresc n anotimpurile reci, precum i n cursul unei alimentaii defectuoase n vitamine i minerale (alimentaia de spital).Valorile sunt coborte, n schimb, noaptea la brbai mai mult dect la femei, n special ntre orele 19-7. La femeile sntoase n postmenopauz acrofazele s-au situat ntre orele 5-8. Ideea de baz a acestor observaii este c o anamnez atent, care se poate
nsoi de monitorizarea durerii, poate evidenia multe aspecte care pot contribui la stabilirea unui diagnostic funcional complet, care va uura urmtoarele etape ale managementului durerii. 5.1.3. Evaluarea durerii Dac durerea este permanent, pentru evaluare este util scala analog vizual. Dac antreneaz o incapacitate, se impune i aprecierea cu ajutorul unui chestionar funcional. Aprecierea comportamentului verbal i non-verbal va permite calificarea tipului de durere i supravegherea evoluiei. Pentru a uura i contoriza localizarea simptomelor am elaborat o serie de fie, prezentate n anexe. Determinarea cauzei care a provocat durerea, prin examinare atent clinic completat cu examene paraclinice, are ca obiective: excluderea durerilor infecioase sau tumorale, care pot constitui o contraindicaie pentru unele tehnici de kinetoterapie, localizarea ct mai precis a durerii iniiale (tratamentul kinetoterapeutic se va adresa ntotdeauna acesteiea, nc de la prima intenie). Locul de origine al durerii poate fi determinat prin:
105
Terapia durerii
palparea pielii i esutului subcutanat, a tendoanelor i corpului muchilor, elementelor periarticulare, interliniilor articulare, cu alte cuvinte, palpare superficial i profnd;
mobilizarea activ, care permite: observarea sectoarelor de evitare, determinarea arcurilor dureroase (posibil i prin mobilizare pasiv), precizarea limitrii amplitudinii, aprecierea end-feel-lui articular.
Dac nu se poate reproduce astfel durerea descris de pacient, este necesar schimbarea manierei de examinare, prin creterea vitezei gesturilor, a rezistenei i repetarea micrilor. folosirea contraciei izometrice este util pentru eliminarea articulaiei ca surs de durere; ntinderea elementelor musculo-tendinoase; mobilizarea pasiv asociat, eventual, cu o coaptare a suprafeelor articulare: unele dureri nu apar dect n timpul ncrcrilor (compresiei) articulare. Compresia este o micare de apropiere a capetelor articulare, cu micorarea spaiului articular.
5.2. TERAPIA DURERII ABORDARE KINETOTERAPEUTIC

5.2.1. Tehnici kinetoterapeutice antalgice de baz Kinetoterapia are o ofert generoas de tehnici care, fie se adreseaz direct mecanismelor durerii, fie indirect, prin eliminarea cauzelor. Tehnologia de baz cuprinde: masajul; kinetoterapia pasiv i tehnicile asociate; tehnicile de relaxare muscular; tehnicile de reeducare senzorio-motric.
5.2.2. Kinetoterapia pasiv Se definete printr-un ansamblu de tehnici terapeutice aplicate pasiv asupra structurilor interesate, destinate, n general, pentru tratamentul deficienelor
106
Terapia durerii
sistemului osteo-articular, muscular i aparatului cardio-respirator. Tehnicile pasive nu se limiteaz numai la bine-cunoscutele mobilizri pasive: tot din aceast categorie fac parte tehnicile de ntindere (stretching), traciunile, posturrile i agenii fizici (Barette, 2002). 5.2.3. Mobilizarea articular specific Este bine tiut c doar mobilizrile analitice ale fiecrei articulaii implicate ntr-o anumit micare, aduc reale beneficii n tratamentul durerii. Ele se realizeaz de cte ori exist o limitare de amplitudine articular, cauzatoare de durere, adic trebuie recuperat mobilitatea. Pentru ca efectul antalgic s fie cel scontat, se asociaz glisri, decoaptri, cu efect de descrcare a articulaiei care este i antalgic, permind solicitarea articulaiei n perimetrul fiziologiei sale intime. Repetarea acestor reprize este o garanie pentru limitarea factorilor dureroi i a formrii aderenelor conjunctive, responsabile de limitarea amplitudinii. Ele redau pacientului informaiile senzoriomotrice, indispensabile perioadelor active i inhib mesajele dureroase (gate control). 5.2.4. Mobilizarea pasiv simpl sau clasic Prin mobilizarea pasiv simpl este solicitat o singur articulaie, respectnd axa biomecanic. Este esenial pentru ntreinerea mobilitii i a diferitelor planuri de alunecare peri-articulare. Ea trebuie s respecte regula non-doloritii. Permite practicianului s depisteze cauzele limitrii prin identificarea structurilor implicate. Se adreseaz de asemenea calmrii durerii, n aceeai manier ca i tehnica precedent. 5.2.5. Traciunile Prin tehnica traciunilor se realizeaz, dup unii autori, o decompresie, dup alii, o decoaptare. Cei doi termeni reprezint de fapt, stri diferite, depinznd de articulaiile pe care se intervine.
107
Terapia durerii
n mod fiziologic, asupra articulaiilor sunt exercitate traciuni: de muchi, pe de o parte i de formaiunile periarticulare (ligamente etc), pe de alt parte, cu efecte contrarii rezultatul fiind compresia articular, factor determinant pentru fenomenul de coaptare a capetelor osoase articulare. Dac muchii sunt inactivi i dac sprijinul este absent, se produce treptat o diminuare a acestor fore contrarii, chiar dac se pstreaz contactul suprafeelor (mai mult pe seama elementelor periarticulare). Pot apare astfel, dou situaii: separarea virtual a suprafeelor articulare echivalent cu decompresia articular; separarea fizic, real, a pieselor cartilaginoase echivalent cu decoaptarea suprafeelor articulare. Prin traciunile exercitate sistematic, n cadrul micrilor fiziologice ale corpului, se realizeaz variaii de presiune articular, favorabile troficitii cartilaginoase, graie fenomenului de imbibiie. De asemenea, proprietile structurilor periarticulare (capsul, ligamente, tendoane musculare) sunt ntreinute de solicitrile succesive, n tensiune, adic de aceleai traciuni exercitate asupra articulaiilor. n situaiile patologice, sindromul algic apare n cazul diminurii mobilitii articulare, ceea ce ar echivala, cu o cretere a tensiunilor interne, care sesizeaz rapid nociceptorii capsulei articulare sau ai formaiunilor periarticulare. De aici a plecat i soluia de tratament: nlocuirea traciunii exercitate de muchi, cu traciunea exercitat de ctre terapeut, respectnd aceleai legi biomecanice (traciunea n ax). Efectul obinut a fost de relaxare a tensiunilor i, n consecin, eliminnd factorul de stress, a ncetat i durerea. n sprijinul afirmaiilor de mai sus vine i constatarea c tehnicile de elongaie vertebral, care reduc mecanismele compresive, au un efect antalgic scontat. Decoaptrile capetelor articulare prin traciune n ax reprezint o altfel de tehnic de mobilizare pasiv. Ele faciliteaz eforturile de deplasare a suprafeelor articulare, stimulnd secreia de lichid sinovial i realiznd o mai bun ungere. Se recomand, ntotdeauna, asocierea traciunilor cu mobilizrile analitice specifice. Glisrile (alunecrile) sunt tehnici nrudite, utile pentru refacerea aa numitului joc articular (Sbenghe, 1999) care se asociaz cu ntinderile (stretchingul) pasive manuale, avnd rol de calmare a durerii, prin acelai mecanism ca i traciunea.
108
Terapia durerii 5.2.6. ntinderile musculo-tendinoase
Structurile musculo-tendinoase sunt ntinse n timpul diferitelor posturi (poziii) osteo-articulare, dar ntr-un mod nespecific. Acest aspect este important att pentru meninerea troficitii musculare ct i pentru meninerea tonusului necesar declanrii contraciilor i, n acelai timp, are i rol protectiv asupra fibrelor musculare, care i pot pstra astfel, supleea i planurile de alunecare intacte. n deplin armonie cu necesitile fiziologice, a aprut metoda stretching-ului, extrem de util n tratamentul durerii, acionnd prin mecanism indirect, adic prin refacerea amplitudinii articulare normale i nu numai. Una din tehnicile sale este stretching-ul pasiv, manevr manual pasiv sau autopasiv, destinat plasrii structurii osteo-tendinoase la captul cursei externe maximale. Const dintr-o succesiune de ntinderi ale componentelor contractile, extensibile (stretching muscular) i/sau componentelor necontractile, puin sau deloc exetensibile (stretching-ul esutului conjunctiv). ntinderile musculo-tendinoase pot avea ca obiective: realizarea unei alungiri temporare, mai mult sau mai puin marcat, care va conduce n final, la creterea amplitudinii articulaiei, blocat de scurtri musculo-tendinoase anormale; antrenarea pentru o activitate sportiv; rezolvarea unei disfuncii neuro-musculare, precum crampa sau spasticitatea muscular. Ca reguli generale de aplicare: micarea de ntindere trebuie s se adreseze musculaturii de pe faa opus a direciei de micare; pacientul trebuie s fie relaxat. Un stretching corect executat trebuie s respecte confortul pacientului, controlul gradului de ntindere fiind obligatoriu, parametrul urmrit fiind reacia pacientului. Durata de executare a manevrei poate ajunge pn la un minut, recomandrile fiind ns pentru alegerea unei medii de 20 secunde. De fapt, aa cum am subliniat nainte, durata este individualizat n funcie de starea esuturilor, reactivitatea muscular, gradul de suportabilitate a pacientului,
109
Terapia durerii
preferndu-se perioadele mai scurte la nceput, de minim 10 secunde, repetate de 2-6 ori, alternate de perioade de relaxare, duble ca interval. Stretching-ul esutului necontractil este o tehnic deosebit de ntinderea muscular. El se adreseaz fibrelor de colagen din ligamente, tendoane, capsule, fascii, inclusiv conjunctivul muchiului. esutul conjunctiv, prin proprietile sale mecanice, influeneaz n mare msur amplitudinea unei micri, una din cauze fiind scurtarea adaptativ. Cum orice micorare a jocului articular este, n general, generatoare de durere, se nelege necesitatea utilizrii acestei tehnici n terapia durerii. ntinderea esutului necontractil este posibil att pentru fibrele elastice conjunctive, ct i pentru fibrele de colagen, mai greu extensibile. Efectul ntinderii depinde de mrimea forei aplicate, de vitez, durat i structura fibrei. Studii efectuate asupra esutului necontractil au relevat c sub influena ntinderilor blnde i de lung durat, crete deformarea plastic a esuturilor, consecina fiind rearanjarea fibrelor de colagen i a substanei fundamentale, cu degajarea articulaiei afectate i calmarea durerii. n egal msur, scade tensiunea muscular, suplimentnd efectul antalgic. Aceeai aciune are i fenomenul de nclzire a esuturilor, produs tot prin stretching. Condiia de baz, nu i suficient, pentru realizarea analgeziei, este durata de executare a manevrelor, mult mai lung dect n stretching-ul muscular i intensitatea mai mic. Am vzut c durerea este parametrul evaluat nainte, n timpul i la finalul tehnicilor de ntindere. O agravare a simptomatologiei pe parcursul sau n urma unei edine de tratament, poate avea urmtoarele semnificaii: leziuni cauzate de manevre intempestive sau efectuate pe esut nepregtit; suprasolicitare, care determin acumulare de catabolii acizi (iritani i declanatori de durere); ischemiere prin stretching exagerat.
110
Terapia durerii 5.2.7. Tehnicile manipulative
Sunt cunoscute pentru rapiditatea de execuie i pentru efectul imediat de calmare a fenomenelor dureroase. Exist mai multe tehnici manipulative: tehnicile directe, de mare vitez, joas amplitudine, care utilizeaz aa numitul thrust ; tehnicile directe executate cu vitez mic i amplitudine mare; tehnicile bazate pe creterea energiei musculare i miofasciale, corespunztoare creterii tensiunii musculo-aponevrotice; tehnicile indirecte. Ele au n comun obiectivul: diminuarea durerii prin refacerea mobilitii articulare. Din acest punct de vedere, mecanismul de aciune poate fi explicat prin sistemul gate control-ului, ns i reaciile neurovegetative trebuie luate n considerare, pentru c ele faciliteaz apariia unei stri de sedare dup tratament. Fac parte din aa numita terapie manual , la origine fiind considerat o metod osteopatic (Still, SUA, 1874). Mai trziu, Palmer introduce, tot n SUA, chiropraxia. Medicalizarea manipulrilor este realizat cu cteva decenii n urm, de Mennell , n Anglia i Maigne, n Frana. Prin manipulri se urmrete creterea amplitudinii articulare, printr-o serie de mobilizri pasive succesive, care merg pn la limita jocului anatomic posibil, fr a-l depi, pacientul neputnd opri aceast mobilizare. Ele se aplic att articulaiilor periferice ct i coloanei vertebrale, n strintate crendu-se adevrate specializri pentru diferite segmente ale corpului. Tehnica manipulrii (Fig. 34) parcurge 3 timpi foarte precii, iar obinerea relaxrii totale a pacientului, naintea manevrelor, este litera de lege: punerea n poziie posturarea pacientului n poziii deja consacrate, care s faciliteze micarea pasiv a segmentului pn la amplitudinea maxim; punerea n tensiune a esuturilor periarticulare executat la captul cursei; impulsul manipulativ, adic micarea executat de kinetoterapeut, unic, brusc, forat, nsoit cel mai adesea de un cracment dat de separarea brusc a celor 2 capete articulare.
111
Terapia durerii
Regulile de baz pentru micarea manipulativ sunt: indoloritatea, i direcia de micare va fi ntotdeauna opus micrii blocate. O pregtire a articulaiilor, n prealabil, mai ales prin masaj profund i mobilizri pasive, cu urmrirea atent a senzaiilor de end feel este obligatorie. Din experiena noastr am constatat c tehnicile directe, executate blnd, cu vitez mic, dar pn la amplitudine maxim, sunt cele care expun pacientul la riscuri minime, putnd fi aplicate unei grupe largi de pacieni, inclusiv la cei cu probleme de osteoporoz, bineneles sub control permanent, manual i vizual al reaciilor pacienilor.
Fig. 34 - Tehnici de executare a manipulrilor cervicale (dup Maitland) Dei sunt destui autori care contraindic aceste tehnici n cazurile de insuficien circulatorie vertebro-bazilar, prerea noastr, susinut de rezultatele terapeutice, este c, dac manevrele sunt executate corect, respectnd rigorile biomecanice i caracteristicile locale i generale ale pacientului, se poate observa chiar o ameliorare a simptomatologiei, nu agravarea ei. Bineneles, tratamentul nu se rezum numai la manipulri! Practic, n aceste situaii, trebuie efectuat nainte un bilan amnunit, care s orienteze asupra localizrii exacte a leziunilor, n special a leziunilor de suprauzur, strii esuturilor (mai ales dac exist retracturi, fibroze etc), pentru ca abia dup atenuarea lor s se treac la tehnicile manipulative. 5.2.8. Masajul i durerea nc din antichitate aprut, la nceput pentru scop igienic sau estetic, apoi n scop terapeutic, masajul i-a adus contribuia, ntotdeauna, la tratamentul durerii.
112
Terapia durerii
Masajul terapeutic este, chiar i n zilele noastre, pe prima poziie ca frecven de utilizare, n cadrul tehnicilor de kinetoterapie. Cum putem explica aciunea antalgic a masajului terapeutic? 5.2.8.1. Aciunea local asupra esuturilor Piele i esut celular subcutanat n ntlnim dureroas regiunea multe ori. Fig. 35 Tehnica palprii- rulrii (din colecia d-nei Prof. univ. Dr. Doina Dnil Mrza
Secia Kinetoterapie, Univ. Bacu)
numeroase frecvent a o texturii
afeciuni modificare esuturilor i din
cutanate i subcutanate att din afectat, ct regiunile nvecinate, de cele mai
Masajul acioneaz printr-un efect mecanic simplu - eliberarea aderenelor sau decongestionarea profund dat de vasodilataia superficial. Manevrele utilizate sunt blnde i constau din decolri cutanate, friciuni superficiale i palpare rulare (Fig. 35, 36)
Fig. 36 Tehnica petrisajului (din colecia d-nei Prof. univ. Dr. Doina
Dnil Mrza Secia Kinetoterapie, Univ. Bacu)
113
Terapia durerii
Efectul asupra muchilor Efectul masajului asupra muchilor poate fi: mecanic, aa ca n tratamentul contracturilor localizate; circulator, ca n tratamentul tulburrilor ischemice provocate de vasoconstricia prezent la nivelul aa numitelor puncte trigger; de eliminare a aderenelor cauzate de microleziuni musculare, ale esutului cutanat i/sau subcutanat. n cazul contracturilor, de exemplu, se urmrete ntinderea fibrelor musculare prin manevre profunde de tipul friciunilor, presiuni glisate i presiuni statice profunde, meninute 30-60 secunde (Fig. 37) asociate cu petrisajul profund (Fig. 36) i vibraii.
Fig. 37 Masaj cu presiuni profunde (din colecia d-nei Prof. univ.

Dr. Doina Dnil Mrza Secia Bacu) Kinetoterapie, Univ.
statice
Aciune la distan asupra sistemului nervos Un masaj blnd va determina declanarea de impulsuri care mprumut traiectul fibrelor de tip A, mielinizate, de calibru mare, cu vitez mare de conducere. Aceast stimulare va inhiba parial sau total activitile spontane ale celulelor din cornul dorsal al mduvei spinrii (substana gelatinoas Rolando), nchiznd astfel poarta pentru mesajele nociceptive, filtrare realizat nainte de atingerea celulelor int. n acest mod, masajul (cutanat, muscular, ligamentar
114
Terapia durerii
sau tendinos) aplicat n zonele dureroase, poate produce analgezie, punnd n funciune controlul segmentar local . O alt teorie care ar putea explica efectul masajului therapeutic este teoria contra-iritaiei (diffuse noxious inhibitory controls controlul inhibitor difuz indus prin stimulri nociceptive). Masajul profund va declana influxuri cu destinaie central care vor sta la originea influxurilor descendente inhibitorii, transmise substanei gelatinoase. Astfel, aplicarea lui la distan de regiunea bolnav, poate conduce la calmarea durerii prin intrarea n joc a controlului segmentar local. Acest tip de masaj este mai dificil de executat, fiind susceptibil la declanarea unor dureri suplimentare i impunnd o durat mai mare i repetitivitate, nefiind ntotdeauna acceptat de pacient. Pressopunctura, masajul reflex al spatelui, reflexoterapia plantar, auriculoterapia, masajul punctual, masajul chinezesc, shiat-su sunt doar cteva din metodele care uziteaz masajul profund. Efectul de relaxare fizic i psihic Se datoreaz aciunii asupra sistemului nervos vegetativ parasimpatic. Relaxarea pasiv are un efect antalgic. Ascultnd bolnavul, atingndu-l n zonele dureroase, se induce, incontestabil, o stare de bine. De foarte multe ori, dup masajul relaxator, pacientul prezint o stare de somnolen, de euforie uoar. Ne-am pus ntrebarea dac nu se produce i o eliberare de endorfine ? Din pcate, nu am gsit studii, n acest sens, n literatur. nc se afirm c masajul are doar efect placebo. Experiena noastr i a altor practicieni demonstreaz, ns , cu totul altceva. De cele mai multe ori utilizm masajul pentru pregtire, dar i ca metod de tratament, n sine, la pacienii cu dureri. Constatarea noastr a fost c procesul de ameliorare a simptomatologiei a decurs mult mai rapid. Ca i n paragrafele anterioare, subliniem c un tratament antalgic kinetoterapeutic nu se poate rezuma numai la masaj! 5.2.9. Masajul transversal profund- Cyriax, n tratamentul durerii Este o tehnic riguroas, att la nivelul indicaiilor practice ct i al poziionrii pacientului. Principalele indicaii ale acestei metode sunt:
115
Terapia durerii patologia tendinoas,
Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica ligamentar, muscular de origine
nemetabolic; n toate situaiile n care contracia izometric determin apariia durerii la nivelul tendonului; cnd ntinderea muscular sau ligamentar este dureroas. Poziia pacientului, dar i a kinetoterapeutului este esenial pentru c durata unei edine se poate ntinde pe parcursul a 15 minute, prin urmare nu trebuie s fie obositoare. Pe de alt parte, poziiile alese trebuie s pun, obligatoriu , tendonul n stare de tensiune ( de exemplu, membrul superior al pacientului trebuie s fie n rotaie intern, cu mna la spate, n cazul masajului subspinosului), iar muchiul i ligamentele s fie relaxate.
Fig. 38 Masajul Cyriax pe ligamentul acromio-clavicular (din colecia d-nei Prof. univ. Dr. Doina Dnil Mrza Secia Kinetoterapie, Univ. Bacu) Tehnica de executare const n masarea transversal a tendonului, ligamentului sau muchiului, ntr-un anumit ritm i cu o anumit presiune (apreciat de unii autori ca fiind n jur de 4kg/cmp), pstrate constante pe tot parcursul masajului, cu degetul medius sau mai multe degete, pn la diminuarea local a durerii (Fig. 38, 39). Dup circa 5-10 edine, simptomele se remit. Gestul este simplu i nu cere materiale/ustensile suplimentare. El poate fi asociat cu ntinderi, rearmonizare musculo-articular, fizioterapie i crioterapie. Dificultatea executrii const doar n oboseala provocat terapeutului (se cere
116
Terapia durerii
experien practic), dar aceasta nu trebuie s fie un impediment pentru tratament. De asemenea, la nceputul edinei, durerea se poate accentua i pacientul poate dori s renune.
Fig. 39 Masajul Cyriax pe tendonul lung al bicepsului (din colecia d-nei Prof. univ. Dr. Doina Dnil Mrza Secia Kinetoterapie, Univ. Bacu) Noi am constatat c efectul antalgic este att de rapid i de ieftin, scutind pacientul de tratamentul cu infiltraii, care folosesc, de obicei, substane antiinflamatorii steroidiene (cu efecte adverse asupra esuturilor), nct, ori de cte ori masajul Cyriax poate fi tolerat de pacient i starea esuturilor ne permite, l folosim chiar ca metod de baz n tratament (alturi de alte tehnici de kinetoterapie, deja amintite). 5.2.10. Masajul reflex i durerea Masajul reflex este nc o tehnic puin cunoscut i, din acest motiv, nc puin aplicat n ara noastr. Francezii l utilizeaz mai frecvent i apreciaz c rezultatele obinute n tratamentul durerii sunt incontestabile. Avantajele acestui tip de masaj constau din faptul c plaja afeciunilor tratate este mult mai divers, cuprinznd inclusiv patologia dureroas visceral: migrene, arterite, algodistrofii, sinuzite, dismenoree, colopatii, gastropatii etc. Masajul reflex este terapia care const n provocarea unor reacii reflexe locale sau la distan de regiunea stimulat, pe principiul c o durere la nivelul
117
Terapia durerii
sistemului locomotor poate fi i expresia unei suferine viscerale [14, 34], susceptibile de a exercita o aciune favorabil asupra organismului El pornete de la axioma unicitii organismului. Acest lucru este uor de constatat chiar din momentul diagnosticrii: aceleai manevre (care au la baz stimularea sistemului neurovegetativ) produc reacii variabile, att ca intensitate ct i ca form de manifestare, de la un individ la altul. Ele oblig terapeutul la examinare minuioas, care presupune, n primul rnd, observaia activ. Stimulrile sunt realizate manual, cu ajutorul unor tehnici care variaz n funcie de structurile sau regiunile stimulate. Bossy, Gaus, Nogier, Teirich Leube i ali autori, fundamentaliti sau practicieni, care au elaborat una din metodologiile de aplicare, au pus i bazele neuro-fiziologice ale masajului reflex, pornind de la organizarea metameric a organismului. Acest fapt explic i complexitatea tehnicilor folosite n cadrul metodei: masajul esutului conjunctiv; masajul periostal; segment-terapia; reflexoterapia plantar.
Organizarea metameric nu justific ns, pe deplin, efectele masajului reflex. Indiferent de tehnicile abordate, sistemul nervos vegetativ intervine ntr-o manier preponderent: reaciile sale nu pot fi neglijate. Teirich Leube [14, 19] descrie trei forme posibile de practicare: tehnica superficial (abordarea esutului cutanat i subcutanat), tehnica palpare-rulare (rularea maselor musculare), tehnica profund (abordarea punctelor aponevrotice musculare). Constatarea sa a fost c efectele parasimpatice erau evidente: vasodilataie, bradicardie, bradipnee, salivaie, oboseal (n primele dou ore dup tratament). Pornind de la zonele Head i Mackenzie i de la propriile experiene, dr. Teirich-Leube realizeaz i cartografierea zonelor de masaj a esutului conjunctiv la nivelul spatelui, denumite i zone reflexogene. Practic, astzi masajul reflex al spatelui folosete o combinaie de trei metode [8,9,14,19]: Dicke (terapie reflex care const din ntinderea progresiv a esutului conjunctiv subcutanat), Kohlrausch (masajul zonelor reflexe musculare) i Teirich Leube, mai sus amintit. Pentru atingerea obiectivelor, stimulrile trebuie repetate (esenial), ceea ce oblig terapeutul la a rmne mereu disponibil.
118
Terapia durerii
Nu trebuie neglijate, ns, contraindicaiile acestei metode de tratament: tulburri ale sensibilitii, stri infecioase acute, cancer. n 1913, dr. William Henry Fitzgerald, dezvolt o nou teorie: reflexoterapia tlpilor. Cercetrile sale pornesc de la tehnicile de acupunctur i, ndeosebi, de la terapiile folosite de amerindieni. Fr a da o explicaie clar fenomenelor, medicul american constat c presiunile i masajul, aplicate pe anumite zone ale tlpii, pot mbunti funcionarea organelor, nlturnd durerea. Una din ipotezele sale a fost c, masajul tlpilor stimuleaz fluxul de energie care parcurge meridianele corpului. Obiectivul major al acestei metode de tratament nu este de a pune un diagnostic etiopatologic, ci de a descoperi existena unor disfuncii i de a le trata, neinterfernd metodele medicale de tratament. 5.2.11. Tehnicile de facilitare neuroproprioceptiv (FNP) Tehnicile de facilitare neuroproprioceptiv au fost fundamentate la mijlocul secolulul XX, pentru promovarea micrilor voluntare obinute prin diferite tipuri de contracie muscular, fiind definite ca modaliti neuro-fiziologice de ncurajare, de grbire a rspunsului motor n urma stimulrilor la nivelul receptorilor periferici. Aceste tehnici se bazeaz pe posibilitile de sumare temporar (repetarea la distan mic i de multe ori a stimulrii) i spaial (stimularea receptorilor periferici de natur diferit, cu diverse localizri) a impulsurilor senzitive. Ele au o component neuronal (central, periferic), i una muscular care se ntreptrund, se influeneaz reciproc. Pornind de la aceste realiti, tehnicile de facilitare i gsesc locul n tratamentul durerii, atunci cnd originea sa este tendinoas sau muscular i, indirect, dac durerea este provocat de afectare articular, prin creterea mobilitii i/sau stimularea proprioceptorilor din articulaii (tiut fiind faptul c ncrcarea articular este o surs de durere). Desigur, nu toate tehnicile FNP au aceast indicaie. Mare parte din tehnicile fundamentale (precum prizele minilor, comunicarea cu pacientul, ntinderea muscular), pentru c uzeaz de transmiterea unor informaii senzitivo-senzoriale, au efect de stimulare sau de inhibare a rspunsului motor, util n tratamentul hipotoniilor sau hipertoniilor musculare (de tipul contracturii reflexe dureroase).
119
Terapia durerii 5.2.11.1. Traciunea i compresiunea
Solicit proprioceptorii din articulaii, traciunea influennd pozitiv micarea (mrind arcul de micare), n timp ce compresiunea favorizeaz stabilitatea articular. n general, traciunea este folosit cnd micarea este de tragere, iar compresiunea cnd micarea este una de mpingere. Aceste tehnici pot fi executate manual. Tehnicile de facilitare sunt de nenlocuit n traumatologie: bine alese, se pot folosi i n cazul inflamaiilor i durerilor mari de repaus contribuind substanial, pe cale natural, la blocarea cercului vicios ce definete algoneurodistrofia. 5.2.11.2. Contraciile active contra rezistenei manuale Protejeaz la maxim articulaiile, cresc funcia fiziologic a muchilor i nu n ultimul rnd, trezesc sau sporesc ncrederea n puterile proprii uneori dureri n limita admis 5.2.11.3. Tehnica Relaxare Opunere (RO) (ine relaxeaz; hold-relax) Este o tehnic izometric utilizat cnd amplitudinea de micare este limitat de contractura antagonistului sau de durere n cazuri posttraumatice. Ea const n aplicarea unei rezistene manuale maximale, n timpul unei contracii izometrice, executat: pe muchiul hiperton (RO antagonist) sau pe muchiul hipoton ( RO agonist) n primul caz, contracia izometric prelungit i repetat a antagonistului micrii limitate, va determina oboseala unitilor motorii funcionale, cu scderea implicit a tonusului muscular, iar excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene, scznd activitatea motoneuronilor alfa. Comanda verbal blnd contribuie la relaxarea voluntar. Este o tehnic foarte eficient n contractura reactiv paravertebral, avnd efecte inhibitorii asupra muchilor posturali antigravitaionali provocnd doar
120
Terapia durerii
5.3. TEHNICI MIOTENSIVE SPECIFICE PENTRU TERAPIA DURERII

Tehnicile miotensive se bazeaz pe ntinderea muscular, utilizat foarte mult n osteopatie. Sunt, ntr-o anumit msur, echivalente cu tehnica de facilitare neuroproprioceptiv contract relaxeaz, fiind cunoscute ca tehnici pentru reglarea energiei musculare ; relaxarea muscular post izometric este considerat mai frecvent urmarea aplicrii acestor tehnici, n timp ce inhibiia reciproc pare a fi un mecanism mai rar implicat. 5.3.1. Relaxarea post-isometric Const n efectuarea unei ntinderi pasive, imediat dup o contracie activ izometric, exploatnd faza de relaxare post-izometric. Explicaia efectului este utilizarea reflexului miotatic invers, care permite inhibarea contraciei musculare, atunci cnd tensiunea din muchi crete foarte mult : pornind de la organul tendinos Golgi, fibrele de tip I b vor transmite impulsuri pentru inhibarea motoneuronului alfa. Tehnic : 1. 2. 3. 4. fixarea extremitilor osoase n poziia de ntindere maxim posibil a unui anumit muchi ; comand pentru meninerea contraciei izometrice a muchiului ntins, timp de 3 6 secunde ; relaxarea muchiului timp de 2 3 secunde ; reluarea alungirii muchiului pn la o nou barier motric, timp de 6 10 secunde. Se repet manevra de 3 5 ori. 5.3.2. Inhibiia reciproc Const din realizarea unei ntinderi pasive, dup o contracie activ izometric a muchiului antagonist. Prin urmare, contracia se va face n sensul restriciei. Mecanismul care st la baza fenomenului este inervaia reciproc explicat de Sherrington : aciunea pe un muchi antagonist declaneaz un efect opus asupra muchiului agonist, graie neuronilor intercalari inhibitori (Cap. 3). Aceast tehnic este util dac muchiul afectat este prea dureros n timpul contraciei.
121
Terapia durerii 5.3.3. Indicaii
Recomandarea special de folosire a acestor tehnici este prezena retraciei sau contracturii unui muchi responsabil de restricia mobilitii pe un anumit sector, ndeosebi dac este cauzat de: patologia de suprasolicitare muscular sportiv sau profesional, sechelele unui traumatism muscular, fenomenul de blocaj articular reflex, ca reacie la o leziune articular vertebral sau periferic. n aceast ultim situaie, tehnicile miotensive pot fi complementare manipulrii vertebrale sau pot fi unica alternativ dac exist contraindicaii pentru manipulri. 5.3.4. Contraindicaii Exist cteva contraindicaii privind folosirea tehnicilor miotensive :

Patologia muscular traumatic recent : rupturi, contuzii, tendinopatii acute. Patologia articular medical : infecioas, metabolic, tumoral... Contractura "util" pentru compensare sau protecie Contraindicaie relativ : starea de hipersensibilizare sau hiperexcitabilitate neuro muscular fibromialgie, tetanie, durere neuropatic
5.3.5. Muchi recomandai Tehnicile miotensive sunt mai potrivite muchilor posturali (tonici, leni, scuri, rezisteni la efort susinut, cu tendina la hipo-extensibilitate, dect muchilor cinetici (fazici, rapizi, lungi, fini, pentru efort de scurt durat i intens, cu tendina la oboseal rapid). Exemple de muchi:
Muchii regiunii cervicale i toracice: muchii suboccipitali, sterno-cleidomastoidian, scalen, ridictorul scapulei, trapez, marele pectoral, marele dinat, rotatorii externi ai umrului
Muchii regiunii lombo-pelvine : psoas iliac, ptratul lombelor, piramidalul bazinului (piriformis), micul i mijlociul fesier Muchii regiunii cruro-podale : ischio-gambieri, quadriceps, adductori, triceps sural.
Cteva exemple concrete de abordare a durerii musculo-scheletale referite, al crei substrat este existena punctelor trigger sunt prezentate n continuare.
122
Terapia durerii
M.rectus capitis posterior major i minor; m. oblicus capitis superior i inferior

Anatomie Durere referit
Palpare i masaj
Exerciii individuale
Evaluare funcional
Muchii profunzi ai gtului
m.semispinalis; m.multifizi; m.rotatori

Anatomie
M. rotatori
M. multifidus
123
Terapia durerii
Durere referit
Palpare i masaj
Evaluare funcional i poziie decontracturare
Exerciii pentru acas
124
Terapia durerii
m.splenius capitis et cervicis

Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
125
Terapia durerii
m.digastricus
Palpare i masaj
126
Terapia durerii
m.scalenus
Anatomie
Durere referit
127
Terapia durerii
m.iliocostalis
Anatomie
Durere referit
Durere referit
Durere referit
128
Terapia durerii
m.semispinalis, m.multifizi, m.rotatores

Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
129
Terapia durerii
m.infraspinatus
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
130
Terapia durerii
m.latissimus dorsi
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
131
Terapia durerii
m.levator scapule
Palpare i masaj
132
Terapia durerii
m. rhomboideus major et minor
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
133
Terapia durerii
m.serratus anterior
Palpare i masaj
134
Terapia durerii
m.serratus inferior posterior

m.serratus superior posterior

135
Terapia durerii
m.teres major
Palpare i masaj
Evaluare funcional i decontracturare
136
Terapia durerii
m.teres minor
Palpare i masaj
m.sternalis
137
Terapia durerii
m.subscapularis
Palpare i masaj
138
Terapia durerii
m.pectoralis major
Anatomie
Durere referit
Durere referit
Palpare i masaj
139
Terapia durerii
m.subclavius
m.anconeus
Durere referit Palpare i masaj
140
Terapia durerii
m.biceps brachii
Palpare i masaj
141
Terapia durerii
m.brachialis
Palpare i masaj
142
Terapia durerii
m.coracobrachialis
Palpare i masaj
m.deltoideus
Anatomie
143
Terapia durerii

Durere referit
Palpare i masaj
144
Terapia durerii
m.supinator
Palpare i masaj
m.palmaris longus
Durerea referit
145
Terapia durerii
m.extensor digitorum
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
146
Terapia durerii
mm.interossei
Durere referit
Palpare i masaj
147
Terapia durerii
m.flexor carpi radialis

Palpare i masaj
148
Terapia durerii
m.flexor carpi ulnaris

Palpare i masaj
149
Terapia durerii
m.flexor digitorum superficialis

Palpare i masaj
150
Terapia durerii
m.flexor digitorum profundus

Palpare i masaj
151
Terapia durerii
m.flexor policis longus

Palpare i masaj
152
Terapia durerii
m.pronator teres
Palpare i masaj
153
Terapia durerii
Muchii pelviperineali
Durere referit
Sphincter ani, levator ani, coccigeus (vedere frontal)
Obturator internus (vedere frontal oblic)
154
Terapia durerii
Quadratus Lumborum
Anatomie
Coasta a XII a
Ligament iliolombar
Durere referit
Profund
Palpare i masaj
155
Terapia durerii
mm.obliquus abdominis
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
156
Terapia durerii
m.transversus abdominis
Palpare i masaj
157
Terapia durerii
m.rectus abdominis
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
158
Terapia durerii
m.piramidalis
Gluteus Maximus
Anatomie
Durere referit
159
Terapia durerii
Palpare i masaj
160
Terapia durerii
Gluteus Medius
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
161
Terapia durerii
Gluteus Minimus
Anatomie
Durere referit
Palpare i masaj
Evaluare funcional
162
Terapia durerii
Muchii ischiogambieri
Anatomie Durere referit Biceps femoris Semitendinosus
Palpare i masaj
Evaluare i exerciii pentru acas
163
Terapia durerii
Iliopsoas
Palpare i masaj
164
Terapia durerii
Adductorii coapsei
Anatomie
Durere referit Longus Brevis Magnus
165
Terapia durerii
Palpare i masaj

Evaluare
166
Terapia durerii
Gastrocnemius
Palpare i masaj
167
Terapia durerii
Pectineus
Spina iliac sup.
Sacrum (sec.)
Trohanter mic
Tuberozitate ischiadic Femur Tubercul pubian
Palpare i masaj
Evaluare funcional i exerciii
Popliteus
Lig. popliteal oblic Condil tibial M. popliteus
Lig. colateral fibular Lig. popliteal arcuat Fibula
Tibia
168
Terapia durerii
Rectus Femoris
Palpare i masaj
169
Terapia durerii
Rotatorii externi ai oldului

Palpare i masaj
170
Terapia durerii
Tensor Fasciae Latae, Sartorius

Anatomie
Palpare
Durere referit
Marginea sup. m. Gluteus maximus
Spina iliac ant. sup.
Trohanter mare
Palpare i masaj
Evaluare funcional
Home therapy
171
Terapia durerii
Tibialis Anterior
Palpare i masaj
172
Terapia durerii
Tibialis Posterior
Palpare i masaj
173
Terapia durerii
Vastus Intermedius
Palpare i masaj
174
Terapia durerii
Vastus Lateralis
Palpare i masaj
175
Terapia durerii
Vastus Medialis
Palpare i masaj
176
Terapia durerii
Muchii intrinseci ai piciorului

Durerea referit
Quadratus Plantae
Anatomie
177
Terapia durerii
Lumbricalii
Anatomie Palpare i masaj
Flexor Hallucis Brevis

Anatomie Palpare i masaj
178
Terapia durerii
Adductor Hallucis
Anatomie Evaluare funcional
Flexor Digiti Minimi Brevis, Interossei

Anatomie
179
Terapia durerii
Long Extensors al piciorului

Palpare i masaj
180
Terapia durerii
Mulchi Long Flexor al piciorului

Palpare i masaj
181
Terapia durerii
Bibliografie
1. Akeson WH, Woo SL, Amiel D, Doty DH, Rutherford L. Value of 17beta-oestradiol in prevention of contracture formation. Ann Rheum Dis 1975; 35(5): 429-36. 2. Akeson WH, Amiel D, Mechanic GL, Woo SL, Harwood FL, Hamer ML. Collagen cross-linking alternations in joint contractures: changes in reducible cross-links in periarticular connective tissue collage after nine weeks of immobilization. Connect Tissue Res. 1977; 5(1): 15-19. 3. Amiel D, Frey C, Woo SL, Harwood F, Akeson W. Value of hyaluronic acid in the prevention of contracture formation. Clin Othop. 1985; 196: 306-311. 4. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, Bogduk N. The prevalence of chronic cervical zygapophyseal joint pain after whiplash. Spine 1995; 20: 20-26. 5. Besancon-Matil R., La chiropractie, Ed. Equilibres, Paris, 1995. 6. Blomberg S, Svrdsudd K, Mildenberger F. A controlled, multicenter trial of manual therapy in low-back pain. Scand J Prim Health Care. 1992; 10: 170-178. 7. Blomberg S, Svrdsudd K, Tibblin G. A randomized study of manual therapy with steroid injections in low-back pain. Eur Spine J. 1994; 3: 246-254. 8. Blomberg S, Hallin G, Grann K, Berg E, Sennerby U. Manual therapy with steroid injections - a new approach to treatment of low back pain. Spine 1994; 19(5): 569577. 9. Blomberg S, Tibblin G. A controlled, multicenter trial of manual therapy with steroid injections in low-back pain: functional variables, side effects and complications during four months follow-up. Clin Rehab. 1993; 7: 49-62.Cashan JN. Drugs 1996 52 S5 13-23. The Mechanisms of Action of NSAIDs in Analgesia. An incredibly wellwritten article. 10. Brasseur L., Traitement de la douleur, Douin, 1997. 11. Braun BL. Postural differences between asymptomatic men and women and craniofacial pain patients. Arch Phys Med Rehabil. 1991; 72(9): 652-656. 12. Bruckner FE, Allard SA, Moussa NA. Bening thoracic pain. J R Soc Med. 1987; 80(5): 287-289. 13. Bogduk N. The lumbar disc and low back pain. Neurosurg Clin N Am 1991; 2: 791806. 14. Bogduk N. Anatomy and physiology of headache. Biomed & Pharmacother 1995; 49:435-445. 15. Bossy J., Bases neurobiologiques des reflexotherapies, Masson, Paris, 1975 16. Boureau F., Morel-Fatio M., Gestion du malade douloureux chronique, Annalles Readaptation Med. Physique , 2000, nr. 43, p. 321-324 17. Boureau F., Willer J.C., La douleur Exploration, traitement par neurostimulation et electro-acupuncture, Ed. Masson, Paris-Milan-Barcelone-Mexico, 1990 18. Camels P., Baret G., Role de la medicine physique et de la readaptation dans la prise en charge de la douleur chronique, Journal Readaptation Med., 1997, nr. 17, p. 99-105 19. Cassidy JD, Lopes AA, Yong-Hing K. The immediate effect of manipulation versus mobilization on pain and range of motion in the cervical spine: a randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther. 1992; 15(9): 570-575. 20. Cristea I., Terapia durerii, Ed. Medical, Bucureti, 1996 21. Cross SA. Mayo Clin Prog 1994 69 375-83. Pathophysiology of Pain. Still one of the best reviews I've come across. 22. Cyriax J. Textbook of Orthopedic Medicine, Volume 1: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. 8th ed. London, England: Bailliere Tindall; 1982.
182
Terapia durerii
23. Dicke E., Manuelle therapie dans les zones reflexes du tissu conjonctif, Ed. Maloine, Paris, 1980 24. Dickenson AH. Acta Anaes Scand 1997 41 112-115. NMDA receptor antagonists: interactions with opioids. Brief. 25. Donatelli R, Owens-Burkhart H. Effects of immobilization on the extensibility of periarticular connective tissue. J Orthop Sports Phys Ther. 1981; 3: 67-72. 26. Dunrea-Ionescu G., Diaconescu V., Mungiu O.C., Evaluarea durerii Algeziologie experimental, Ed. Polirom, Iai 2001 27. Evjenth O, Hamberg J. Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual: Volume I: The Extremities. 1st ed. Alfta, Sweden: Alfta Rehab Forlag; 1985. 28. Evjenth O, Hamberg J. Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual: Volume II: The Spinal Column and the TM-Joint. 1st ed. Alfta, Sweden: Alfta Rehab Forlag; 1985. 29. Evjenth O, Hamberg J. Auto Stretching, The Complete Manual of Specific Stretching. 1st ed. Alfta, Sweden: Alfta Rehab Forlag; 1991. 30. Frank C, Akeson WH, Woo SL, Amiel D, Coutts RD. Effects of immobilization on joints. Clin Orthop. 1987; 219: 28-38. 31. Gaillet R., Davis. F.A., Shoulder Pain-Foot and ankle pain- Neck and arm pain- Low back pain syndrome, Philadelphia 32. Gainsbury JM. High-velocity thrust and pathophysiology of segmental dysfunction. In Glasgow EF, Twomey LT, ed. Aspects of Manipulative Therapy. 2nd ed. Melbourne, Australia: 1985:78-93. 33. Garfin SR, Rydevik BL, Brown RA. Compressive neuropathy of spinal nerve roots. A mechanical or biological problem? Spine 1991; 16(2): 162-165. 34. Grieve GP. Common Vertebral Joint Problems. 2nd ed. London, UK: Churchill Livingstone; 1988. 35. Gronblad M, Korkiala O, Konttinen YT, Nederstom A, Haukkanen M, Tolvanen E, Polak JM. Silver Impregnation and immunohistochemical study of nerves in lumber facet joint plical tissue. Spine 1991; 16: 34-38. 36. Haller P.H., Faillot T., Evaluation de la douleur chronique en kinesitherapie, Rev. Kinesitherapie Scientifique, nr. 417, dec. 2001, p.38-45 37. Hadler NM, Curtis P, Gillings DB, Stinnett S. A benefit of spinal manipulation as adjunctive therapy for acute low-back pain: A stratified controlled trial. Spine 1987; 12(7): 703-706. 38. Hartman L. Classification and application of osteopathic manipulative techniques. In Glasgow EF, Twomey LT, ed. Aspects of Manipulative Therapy. 2nd ed. Melbourne, Australia: 1985; 81-96. 39. Herdegen T & Leah JD. Brain Research Reviews 1998 28 370-490. Inducible and constitutive transcription factors in the mammalian nervous system: control of gene expression by Jun, Fos and Krox, and CREB/ATF proteins. A mammoth review of cfos and other transcription factors 40. Hjelm R, Draper C, Spencer S. Anterior-inferior capsular length insufficiency in the painful shoulder. J Orthop Sports Phys Ther. 1996; 23: 216-222. 41. Hurwitz EL, Aker PD, Adams AH, Meeker WC, Shekelle PG. Manipulation and mobiliation of cervical spine. A systematic review of the literature. Spine. 1996; 21(15): 1746-1760. 42. Jirout J. The effect of mobilization of the segmental blocade on the sagittal component of the reaction of lateroflexion of the cervical spine. Neuroradiology. 1972; 3: 210-215.
183
Terapia durerii
43. Johansson H, Sojka P. Pathophysiological mechanisms involved in genesis and spread of muscular tension in occupational muscle pain and in chronic musculoskeletal pain syndromes: a hypothesis. Med Hypotheses 1991; 35(3): 196-203 44. Kaltenborn FM. Manual Mobilization of the Extremity Joints: Basic Examination and Treatment Techniques. 4th ed. Oslo, Norway: Olaf Norlis Bokhandel; 1989. 45. Kaltenborn FM. Manual Mobilization of the Extremity Joints: Volume II: Advanced Treatment Techniques. 1st ed. Oslo, Norway: Olaf Norlis Bokhandel; 1986. 46. Kaltenborn FM. The Spine, Basic Evaluation and Mobilization Techniques. 2nd ed. Oslo, Norway: Olaf Norlis Bokhandel; 1993. 47. Kolhrausch W., Massage des zones reflexes dans la musculature et dans le tissu conjonctif, Ed. Masson, Paris, 1972 48. Lamb DW. A review of manual therapy for spinal pain: with reference to the lumbar spine. In Grieve GP, ed. Modern Manual Therapy of the Vertebral Column. London, UK: Churchill Livingstone; 1986:605-621. 49. Lieber R., Fowler B., Skeletal muscle mechanics: implication for rehabilitation, Phys.Therap., 1993, nr. 73, p. 844-856. 50. Laot M., La douleur en kinesitherapie, Rev. Kinesitherapie Scientifique, 1998, nr. 378, p. 21-23. 51. Lewit K. Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Motor System. 1st ed. London, UK: Butterworths & Co Ltd.; 1985. 52. Luban- Plozza B., W. Poldinger, F. Kroger, Boli psihosomatice n practica medical, Ed. Medical, Bucureti, 1996 53. MacDonald RS, Bell CM. An open controlled assessment of osteopathic manipulation in nonspecific low-back pain. Spine 1990; 15(5): 364-370. 54. Maitland GD. Vertebral Manipulation. 5th ed. London, UK: Butterworths & Co. Ltd.; 1987. 55. Malcangio M & Bowery NG. TiPS 1996 17 457-62. GABA and its receptors in the spinal cord. A concise, worthwhile review of gamma amino butyric acid. 56. Meloche JP, Bergeron Y, Bellavance A, Morand M, Huot J, Belzile GB. Painful intervertebral dysfunction: Robert Maigne's original contribution to headache of cervical origin. Headache 1993; 33:328-334. 57. Meltzak R. Myofascial trigger points: relation to acupuncture and mechanism of pain. Arch Phys Med Rehabil. 1981; 62: 114-117. 58. Mennell JM. Back pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Boston, Mass: Little, Brown & Co. Inc.; 1960. 59. Mungiu O.C,. Algeziologie general, Ed. Polirom, Iai 1999 60. Mungiu O.C i col., Tratat de algeziologie, Ed. Polirom, Iai 2002 61. Nansel D, Jansen R, Cremata E, Dhami MS, Holley D. Effects of cervical adjustments on lateral-flexion passive end-range asymmetry and on blood pressure, heart rate and plasma catechlamine levels. J Manipulative Physiol Ther. 1991; 14(8): 450-456. 62. Neamu C., Neamu A., Bazele neurofiziologice ale durerii, Casa de Editur Venus, Iai, 2001 63. Neamu C., Medrihan M., Neamu A., Neurobiologia durerii, Casa de Editur Venus, Iai, 2001 64. Nicholson GG. The effects of passive joint mobilization on pain and hypomobility associated with adhesive capsulitis of the shoulder. J Orthop Sports Phys Ther. 1985; 6(4): 238-246. 65. Norlander S, Astc-Norlander U, Nordgren B, Sahlstedt B. Mobility in the cervicothoracic motion segment: an indicative factor of musculoskeletal neck-shoulder pain. Scand J Rehabil Med. 1996; 28(4): 183-192.
184
Terapia durerii
66. Pipien-Thibault I., La douleur et le kinesitherapeute :mecanismes physiologiques et evaluation de la douleur, Kinerea, nr. 26, 2000, p. 22-30. 67. Plas F., Hagron E., Kinetoterapia activ, Ed. Polirom, Iai, 2001 68. Polak J., Apports therapeutiques de la Myotherapie, Corpus de Med. Traditionnelle Europeenne, vol. 2, Paris, 1994 69. Polkinghorn BS. Chiropractic treatment of frozen shoulder syndrome (adhesive capsulitis) utilizing mechanical force, manually assisted short level adjusting procedures. J Manipulative Physiol Ther. 1995; 18: 105-115. 70. Randall T, Portney L, Harris BA. Effects of joint mobilization on joint stiffness and active motion of the metacarpal-phalangeal joint. J Orthop Sports Phys Ther. 1992; 16(1): 30-36 71. Raveica G., Elemente de clinic a durerii, Note de curs pentru Masterat, Litografia Univ. Bacu, Bacu, 2000 72. Reynolds CA, Cummings GS, Andrew PD, Tillman LJ. The effect of nontraumatic immobilization on ankle dorsiflexion stiffness in rats. J Orthop Sports Phys Ther. 1996; 23(1): 27-33. 73. Sandu L., Cum tratm durerea, Ed. Teora, Bucureti, 1996 74. Sbenghe T., Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medical, Bucureti, 1987 75. Sbenghe T., Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Ed. Medical, Bucureti, 1999 76. Schafer RC. Clinical Biomechanics, Musculoskeletal Actions and Reactions. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1987. 77. Schollmeier G, Sarkar K, Fukuhara K, Uhthoff HK. Structural and functional changes in the canine shoulder after cessation of immobilization. Clin Orthop 1996; 323: 310315. 78. Schoensee SK, Jensen GJ, Nicholson G, Gossman M, Katholi C. The effect of mobilization on cervical headaches. J Orthop Sports Phys Ther. 1995; 21(4): 184-196. 79. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, King G, Bogduk N. Clinical features of patients with pain stemming from the lumbar zygapophyseal joints. Is the lumbar facet syndrome a clinical entity. Spine 1994; 19: 1132-37. 80. Schwarzer AC, Wang S, Bogduk N, McNaught PJ, Laurent R. The prevalence and clinical features of lumbar zygapophyseal joint pain. Ann Rheum Dis. 1995; 54: 100106. 81. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, King G, Bogduk N. The prevalence and clinical features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain. Spine 1995; 20(17): 1878-1883. 82. Shekelle PG, Admis AH, Chassin MR, Hurwitz EL, Brook RH. Spinal manipulation and pack pain. Ann Int Med. 1992; 117: 590-598. 83. Stoddard A. Manual of Osteopathic Practice. 2nd ed. London, Great Britain: Hutchinson & Co Ltd.; 1983: XV. 84. Stoddard A. Manual of Osteopathic Technique. 3rd ed. London, Great Britain: Hutchinson; 1980. 85. Strobel ES, Krapf M, Suckfll M, Brckle W, Flenckenstein W, Mller W. Tissue oxygen measurement and 31P magnetic resonance spectroscopy in patients with muscle tension and fibromyalgia. Rheumatol Int. 1997; 16(5): 175-180. 86. Titu G., Hurjui J., Durerea Actualiti n fiziologia, genetica i farmacologia durerii, Ed. BIT, Iai, 1999
87. Troisier O., Massage transversal profond, E M Kinesitherapie, Paris, 1990
185
Terapia durerii
88. Videman T. Connective tissue and immobilization. Key factors in musculoskeletal degeneration? Clin Orthop. 1987; 221: 26-32. 89. Yaksh TL. Acta Anaes Scand 1997 41 94-111. Pharmacology and mechanisms of opioid analgesic activity. A good review of opiates. 90. Wall PD. The role of substantia gelatinosa as a gate control. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis. 1980; 58: 205-231. 91. Watson J. Pain and nociception - mechanisms and modulation. In Grieve GP, ed. Modern Manual Therapy of the Vertebral Column. London, UK: Churchill Livingstone; 1986: 206-232. 92. White III AA. The 1980 symposium and beyond. In Frymoyer JW, ed. New Perspectives on Low Back Pain. Park Ridge, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1989: 4-17. 93. Willis WD & Westlund KN. J Clin Neurophys 1997 14 2-31. Neuroanatomy of the Pain System and of the Pathways that Modulate Pain. A comprehensive and recent review, not for the faint-hearted 94. Woo SL, Matthews JV, Akeson WH, Amiel D, Convery FR. Connective tissue response to immobility. Correlative study of biomechanical and biochemical measurements of normal and immobilized rabbit knees. Arthritis Rheum 1975; 18(3): 257-264. 95. Wyke BD. The neurology of low back pain. In Jayson MIV, ed. The Lumbar Spine and Back Pain. 3rd ed. Edinburgh, UK: 1987; 56-99. 96. Wyke BD. Articular neurology and manipulative therapy. In Glasgow EF, Twomey LT, ed. Aspects of Manipulative Therapy. 2nd ed. Melbourne, Australia: Churchill Livingstone1985: 81-96,72-77.
186

Curs Terapia Durerii Format Nou

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Curs Terapia Durerii Format Nou

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Terapia durerii

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Curs pentru studenii Specializrii Kinetoterapie i motricitate special

Terapia durerii Cuvnt nainte

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Cap. 1 STRUCTURI ANATOMICE IMPLICATE MECANISMELE DURERII MUSCULO-SCHELETALE

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

1.3. ANEXELE PIELII

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

A structura n ansamblu B seciune longitudinal

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Terapia durerii 1.3.2.1.Glandele sebacee

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

A ansamblul structurii glandei sudoripare B seciune prin glomerul

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

VASCULARIZAIA PIELII I ANEXELOR

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

INERVAIA PIELII I ANALIZATORULUI TACTIL

de agenii nocivi, fizici sau chimici, ci i n capacitatea de a declana aciuni reflexe

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Terapia durerii 1.6.1.2. Expansiunile iederiforme

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

HISTOLOGIA ESUTULUI SUBCUTANAT

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Transformarea celulei mezenchimale n adipocit