TINJAUAN KASUS

s

A. PENGKAJIAN 1. Pengumpulan Data a. Identitas 1) Identitas Klien Nama : Tn. M Umur : 50 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pendidikan terakhir : SLTA Pekerjaan : Tidak bekerja Suku / bangsa : Sunda / Indonesia Status marital : Menikah Tanggal masuk RS : 11 April 2005 Tanggal Pengkajian : 12 April 2005 No. Medrek : 05018869 : Coronary Artery Desease (CAD) Angina Pektoris Akut Alamat : Citepus II No. 24 Cicendo
2) Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. A Umur : 45 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Perawat Hubungan dengan klien : Istri Alamat : Citepus II No. 24 Cicendo b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri pinggang. 2) Riwayat Kesehatan Sekarang Lima bulan sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh nyeri pinggang yang terasa panas dan menyebar ke dada. Nyeri dirasakan bertambah apabila klien terlalu banyak aktivitas dan kurang minum, nyeri makin lama dirasakan semakin berat. Dan sehari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri pinggang yang terasa panas dan menyebar ke dada sehingga keluarga klien langsung membawa klien ke UGD RSHS dan dirawat di ruangan CICU. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 April 2005, klien mengatakan nyeri pinggang yang terasa panas tetapi tidak menyebar ke dada. Nyeri dirasakan bertambah apabila klien terlalu banyak aktivitas dan kurang minum dan nyeri berkurang apabila klien istirahat. Nyeri pada pinggang terasa panas yang dirasakan

Klien mempunyai riwayat Hiperkolesterol. Dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis. warna kuning Tidak ada masalah 10 – 12 x/hari . Pola Aktivitas Sehari-Hari No 1 Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit Nutrisi a. 3) Riwayat Kesehatan Dahulu Klien termasuk perokok berat.2500 cc/hari  1500 . BAK  1-2 hari sekali   Lembek. BAB  Frekuensi  Konsistensi  Keluhan b. pada tahun 2000 klien di pasang balon dan pada tahun 2004 klien di operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG).  Diet bubur/lunak sayuran  Makanan berlemak  Makanan yang tinggi dan gorengan garam dan berlemak  Tidak ada keluhan  Tidak ada keluhan  1000 .semakin lama semakin berat. Makan  Frekuensi  Jenis  Pantangan  Keluhan b. lamanya nyeri + 5 menit. Klien merokok sejak SMP. Minum  Frekuensi  Jenis  Keluhan  3 x/hari  3 x/hari  Nasi. 4) Riwayat kesehatan keluarga Di keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit jantung namun ayak klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi. lauk pauk. terlalu banyak aktivitas dan kurang minum.2000 cc/hari  Air putih  Air putih  Karena banyak  Apabila kurang minum klien jadi minum suka sakit sering kencing pinggang 2 Eliminasi a. warna  kuning  Tidak ada masalah   1 x sehari Lembek. jenis rokok dji sam tsu. Nyeri dirasakan apabila klien sedang stress. Nyeri pinggang yang terasa panas tidak menyebar ke area dada. Skala nyeri 2 dari skala 0-5. c. sehari habis 2-3 bungkus. Dan sejak klien di diagnosa memiliki penyakit jantung klien berhenti merokok secara perlahan-lahan atas anjuran dokter.

Tidur siang b.       2 x/hari 2 x/hari saat mandi 2 x seminggu 2 x/hari 1 x seminggu Tidak ada masalah       1 x/hari. Bentuk abdomen datar. warna gigi kuning gading. tidak ada clubing finger. d. diseka 1 x/hari Belum pernah 1 x/hari Belum pernah Tidak ada masalah Intirahat Tidur a. Pada palpasi abdomen tidak teraba distensi. Keluhan  Jarang  5 – 7 jam  Tidak ada keluhan    2 . bunyi paru resonan. tidak ada retraksi otot interkostalis. Frekuensi  Warna  Keluhan 3 a. b. f. asites (-). mukosa mulut lembab. Bentuk leher simetris. septum nasi terletak ditengah. bentuk thorak simetris. Tidur malam c. 5 Pola aktivitas Klien bekerja wiraswasta tapi sejak sering sakit klien hanya tinggal di rumah. tetapi klien masih bisa memenuhi ADL nya dengan mandiri ataupun dibantu oleh keluarga. lesi (-). 4 Personal Hygiene Mandi Gosok gigi Keramas Ganti pakaian Gunting kuku Keluhan  5 – 6x/. c) Sistem Kardiovaskuler . PCH (-). d. mukosa rongga hidung kering. ada caries. Pemeriksaan Fisik a) Sistem Pencernaan Mukosa bibir kering.hari  Kuning jernih  Tidak ada keluhan   Kuning jernih Klien sering kencing pada malam hari. b) Sistem Pernafasan Bentuk hidung simetris. e. gigi berjumlah 32 tetapi terdapat gigi palsu 7 : 3 1 1 2 2 1 1 2 2212 2111 warna lidah merah muda. Karena klien sakit sehingga aktivitas klien menjadi terbatas. frekuensi nafas cepat 20 x/menit. ekspansi kedua paru sama. c. lesi (-). tak ada lesi. tidak teraba pembesaran hepar dan lien. tidak ada nyeri pada palpasi sinus. Bising usus 8 x/menit.3 jam 5 – 6 jam Klien sering terbangun tengah malam karena ingin kencing sehingga mengganggu waktu tidur.

refleks patella +/+. suhu tubuh 36. Blas teraba penuh. klien dapat mengingat tanggal. f) Sistem Muskuloskeletal Ekstremitas Atas : Bentuk simetris. tidak rontok. (b) Memori Memori klien tidak terganggu. tidak ada nyeri tekan pada kedua ginjal. Olfaktorius Fungsi penciuman klien baik. tidak ada hiper atau hipopigmentasi pada area tubuh tertentu. orang dan waktu sangat baik. tidak terdapat peningkatan JVP. bunyi jantung S1 dan S2 murni regular. kekuatan otot 5/5. refleks pupil terhadap cahaya +/+. CRT kembali kurang dari 3 detik. tidak terdapat oedema. tidak terdapat odema. Ekstremitas Bawah : Bentuk simetris. bulan dan tahun kelahirannya. e) Sistem Perkemihan Tidak teraba pembengkakan pada ginjal kiri dan kanan. samping kiri kanan dan oblique. kulit kepala bersih. tidak terpasang kateter. terdengar agak melemah. pipi dan mandibula sambil matanya ditutup. tidak terdapat luka.Tidak ada oedema kelopak mata. trochlearis dan abdusen Klien dapat menggerakan bola matanya ke lateral. klien dapat membedakan bau kayu putih dan bau alkohol dengan tepat. pertumbuhan badan sesuai dengan usia. kekuatan otot 5/5. warna hitam. ROM (+). reflek tricep +/+. tidak ada luka. Reflek bisep +/+. d) Sistem Endokrin Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan getah bening.  N. tidak ada strabismus.  N. g) Sistem Integumen Distribusi rambut merata. kuku tangan dan kaki pendek dan cukup bersih. tidak ada tremor pada anggota tubuh. (c) Tes Fungsi Kranial  N.70 C.  N. Okulomotoris. apek kordis teraba di ICS ke 5 midklavikula kiri. Fasialis . Optikus Klien dapat membaca papan nama mahasiswa dengan benar dari jarak kurang lebih 30 cm. h) Sistem Persyarafan (a) Kesadaran Kompos mentis dengan nilai GCS E4 M6 V5. Trigeminus Klien dapat merasakan usapan kapas pada dahi. Teraba kontraksi otot masseter pada saat klien mengunyah. ROM (+). tidak terpasang infus. orientasi terhadap tempat.  N.

asin dan asam pada saat makan. 2) Konsep diri a) Gambaran diri Klien menerima keadaan kondisi fisiknya sekarang. d) Identitas diri klien mengatakan sebagai kepala keluarga bagi anggota keluarganya. ekspresi wajah klien sesuai dengan apa yang dibicarakannya. Assesorius Klien dapat mengangkat kedua bahu secara simetris.    Klien dapat mengangkat alis secara simetris. dapat menoleh kearah kiri dengan melawan tahanan tangan perawat. Hipoglosus Klien dapat menjulurkan lidahnya secara simetris dan dapat menggerakannya ke atas dan ke bawah. 3) Gaya komunikasi Klien berbicara jelas dan santai. . c) Ideal diri Klien berharap cepat sembuh dan cepat pulang. Data Psikologis 1) Status emosi Saat dikaji emosi klien tampak stabil. dapat tersenyum dengan bibir simetris. tetapi anggota keluarganya sudah menerima keadaan dirinya tetapi klien merasa tidak dapat berperan seutuhnya sebagai kepala keluarga yang seharusnya memberikan nafkah pada keluarganya. N. klien mengatakn tidak mau terlalu lama dirawat karena klien tidak mau menambah beban keluarganya. e. Glosofaringeus dan Vagus Uvula terletak ditengah. klien mengurangi banyak bicara agar tidak terlalu capek. Walaupun setelah pulang klien hanya diam di rumah karena klien tidak bekerja. ia tetap dianggap ayah sekaligus suami oleh anak dan istrinya. klien mengatakan tidak ada yang istimewa pada anggota tubuhnya dan klien menyenangi semua anggota tubuhnya. N. refleks menelan baik. N. b) Harga diri Klien mersa bangga pada istrinya walaupun istrinya sibuk bekerja sebagai perawat tetapi setiap hari setelah selesai bekerja selalu menemaninya. Klien dapat merasakan rasa manis. Akustikus Klien dapat mendengarkan pertanyaan-pertanyaan dengan suara yang tidak terlalu keras dan dapat menjawabnya sesuai dengan apa yang ditanyakan. samping kiri dan kanan secara simetris. e) Peran diri Semenjak klien sering sakit klien tidak bekerja lagi karena kondisi klien tidak memungkinkan. Klien mengatakan ingin cepat pulang. N. ovula bergetar saat klien mengatakan “ah…”.

1 6100 40 201. Klien tidak menarik diri dari lingkungan. Data Spiritual 1) Falsafah Hidup Klien seorang muslim.4 detik Hasil Nilai rujuk 29 10 75 15 – 50 mg/dl 0. menyadari bahwa setiap orang ada saatnya sakit dan saatnya sehat. Semenjak mempunyai penyakit jantung klien mempunyai pantangan minum kopi dan juice alpukat serta pantangan makan gorengan dan makanan berlemak karena klien tidak mau memperberat penyakitnya. ia pasrah dengan keadaannya sekarang h.000 37. g. klien suka membicarakannya dengan istrinya dengan harapan dapat terpecahkan masalahnya. mahasiswa dan dokter.4 – 42.1 13 – 18 gr/dl 3. hubungan klien dengan anggota keluarga sangat baik. Data Sosial 1) Hubungan Sosial Klien tinggal dalam satu kamar bersama dengan 5 klien lainnya. 2) Gaya hidup Setiap harinya klien hanya tinggal di rumah karena klien tidak bekerja.4) Pola koping Bila ada masalah dalam keluarga. Klien cukup kooperatif terhadap perawat.6 – 1.6 ribu 40 – 42 150 – 440 ribu 22. f. 2) Konsep ketuhanan Klien selalu berdoa dan berharap kepada Allah SWT agar diberikan kesembuhan. Klien tidak mengikuti organisasi masyarakat di tempat tinggalnya. Data Penunjang 1) Laboratorium Tanggal 8 April 2005 Jenis pemeriksaan Haematologi Hb Leukosit Hematokrit Trombosit APTT Kimia darah Ureum Kreatinin Glukosa puasa 13.8 – 10.1 mg/dl 70 – 110 mg/dl Tanggal 11 April 2005 . sakit yang dialaminya sekarang merupakan ujian dari Allah.

7 0C Supply O2 ke koroner menurun Metabolisme anaerob Merangsang pelepasan substansi P. 26. Analisa Data No Data Kemungkinan Penyebab Dan Dampak Atherosclerosis Masalah Gangguan rasa nyaman : nyeri 1 DS : – Klien mengatakan nyeri pada pinggang tersa panas dan dirasakan semakin berat – Klien mengatakan nyeri dirasakan ber (+) jika klien terlalu banyak aktivitas dan kurang minum dan ber (-) jika klien istirahat DO : – Klien dengan CAD Angina Pektoris Akut – Nyeri tidak menyebar ke area dada – Lamanya nyeri+ 5 mnt – Skala nyeri 2 dari skala 0-5 – TD : 120 / 80 mmhg N : 73 x / menit R : 20 x / menit S : 36. histamin.8) CN +/-10 detik 2) Terapi  Plavix 1 x 1 tablet  Tromboaspilet 2 x 1 tablet  Cedocard 5  ISDN 3 x 10 2. bradikinin. serotonin dan prostaglandin Merangsang nosi reseptor Dihantarkan oleh serabut syaraf delta A dan C Dialirkan dalam bentuk elektrokimia impuls ganglion radiks menuju dorsal horn di medulaspinalis .APTT 23 (CN.

Dihantarkan ke traktus spinothalamikus Thalamus Cortex cerebri Nyeri dipersepsikan 2 - - - DS : Klien mengatakan pada malam hari sering banyak minum Klien mengatakan ketika tidur sering terbangun karena ingin kencing DO : Klien minum 10002500 cc/hari Klien BAK 10-12 x/hari Tidur klien pada malam hari 5 – 6 jam Klien sering terbangun tengah malam karena ingin kencing Intake cairan pada malam hari berlebih Peningkatan isi kandung kemih Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat : tidur Merangsang kandung kemih Poliuria Merangsang syaraf otonom Aktivasi nor epineprin Simpatis terangsang RAS teraktivasi Mengaktifkan kerja organ REM menurun .

Kaji tanda-tanda vital Rasa nyaman klien terpenuhi 2. Po me me Tupen : 3. Atur posisi klien senyaman mungkin – – 1. Kaji respon perilaku klien terhadap nyeri . nyeri berkurang adalah nyata dan perawat akan an dengan kriteria evaluasi: membantu klien mengurangi nyeri ny Klien mengatakan nyeri tersebut berkurang 4. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penurunan supply O2 ke koroner b. Tenangkan klien bahwa perawat Setelah dilakukan perawatan mengetahui nyeri yang dirasakan klien 3. Gangguan konsep diri : peran berhubungan dengan tidak dapat berperan seutuhnya sebagai kepala keluarga B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI No 1. Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman : nyeri b. Ra dia selama 2 hari.Klien sering terjaga 3 - - - - DS : Klien mengatakan ingin cepat pulang karena tidak mau membebani keluarganya Klien mengatakan selama klien sakit klien tidak bekerja lagi Klien mengatakan tidak dapat menjalankan seutuhnya peran sebagai kepala keluarga DO : Klien menderita CAD+ sudah 5 tahun Klien sejak sakit tidak bekerja lagi Istrinya bekerja sebagai perawat Klien menderita CAD +5 tahun Klien sejak sakit tidak bekerja Klien tidak dapat memenuhi kewajibannya memberikan nafkah untuk keluarganya Klien tidak dapat berperan seutuhnya sebagai kepala keluarga Gangguan konsep diri : peran 3. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat : tidur berhubungan poliuria pada malam hari c. M 2. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah a.d penurunan supply O2 ke koroner ditandai dengan : DS : Klien mengatakan nyeri pada pinggang tersa panas dan dirasakan semakin berat Klien mengatakan nyeri Tujuan Intervensi Rencana Tupan : 1.

Tanda-tanda vital dalam batas normal : 6. penyakit yang dideritanay. D ran 2 - - - Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat : tidur b.d poliuria pada malam hari ditandai dengan : DS : Klien mengatakan pada malam hari sering banyak minum Klien mengatakan ketika tidur sering terbangun karena ingin kencing DO : Klien minum 1000-2500 cc/hari Klien BAK 10-12 x/hari Tidur klien pada malam hari 5 – 6 jam Klien sering terbangun tengah malam karena ingin kencing Tupan: Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi 1. ruangan yang tidak terlalu Klien mengatakan tidak 4. indikasi : analgetik. konstan) 9. Anjurkan klien utnuk mengurangi minum pada malam hari 3 - - Gangguan konsep diri : peran b. M . lama. Setelah penjelasan selama 2 hari klien dapat mengerti akan perubahan peran akibat 3. dan pengalaman nyeri 4. M terang dan ruangan yang sepi kencing terus pada malam hari4.Skala nyeri berkurang menjadi 1 .7 0C . ditandai dengan : DS : Klien mengatakan ingin cepat pulang karena tidak mamu membebani kelluarganya Klien mengatakan selama - Tupan : 1. M ten Berikan dorongan penggunaan strategi pereda nyeri yang telah klien terapkan 5. tajam. Anjurkan klien untuk menyimpan pispot kli Tupen : dekat tempat tidur bo Setelah diberikan penjelasan leb selama 2 hari. Kolaborasi pemberian obat sesuai 8. pijatan pinggang. Kebutuhan peran klien terpenuhi Tupan 2. . contoh :6. TD : 120/ 90 mmhg 7.5 0C 8. D Bri kesempatan kepada klien untuk da mengungkapkan perasaannya 3. narkotik M pe kli G sp M M ke da ter 9. nafas dalam. dengan berhasil pada pengalaman nyeri sebelumnya Lakukan setiap tindakan secara perlahan Berikan tindakan kenyamanan. M 5.d tidak dapat berperan seutuhnya sebagai kepala keluarga. Berikan lingkungan yang tenang bagi rel Klien dapat membatasi minum klien dengan mengurangi jumlah pada malam hari pengunjung.5 – 37.Klien mampu melakukan teknik distraksi dan relaksasi . catat lokasi. D Berikan kesempatan kepada keluarga me untuk mengekspresikan perhatiannya dis dan diskusikan cara mereka dapat ke membentu klien 4. Ciptakan lingkungan yang tenang menjelang tidur malam 1. M ha ter 2.– – – – – dirasakan ber (+) jika klien terlalu banyak aktivitas dan kurang minum dan ber (-) jika klien istirahat DO : Klien dengan CAD Angina Pektoris Akut Nyeri tidak menyebar ke  area dada  Lamanya nyeri + 5 mnt  Skala nyeri 2 dari skala 0-5  TD : 120 / 80 mmhg N : 73 x / menit R : 20 x / menit S : 36. intensitas (0-5) dan karakteristiknya (dangkal. poliuria klien 3. N : 60 – 100 x / menit RR : 12 – 20 x / menit S : 36. D kli me 2. dengan kriteria : Klien tampk lebih tenang Klien mengerti akan perubahan Bantu klien untuk kesadaran dirinya memperluas 1. M berkurang dengan kriteria ba evaluasi : 3. ajak klien ngobrol 7. M 2.Klien tampak tenang 5. latihan relaksasi. Lakukan hal-hal yang menjadi kebiasaan lin Klien mengatakan tidurnya me klien sebelum tidur nyenyak 5. Kaji respon nyeri.

- - klien sakit klien tidak bekerja lagi Klien mengatakan tidak dapat menjalankan seutuhnya peran sebagai kepala keluarga DO : Klien menderita CAD + sudah 5 tahun Klien sejak sakit tidak bekerja lagi Istrinya bekerja sebagai perawat peran yang dialami selama klien 4. Identifikasi sistem pendukung untuk me sakit gantikan peran selama klien sakit ter 5. Be 5. Anjurkan klien untuk bekerja dibidang me yang tidak terlalu banyak menguras be tid tenaganya .

30 Menganjurkan klien untuk mengurangi minum pada malam hari Hasil : Klien mengurangi minum pada malam hari Marni 2 Marni 3 Marni 1 Marni 1 Marni 2 Marni .05 21.25 Mengatur posisi klien senyaman mungkin Hasil : Posisi klien dengan head up 30 o 21.7 0C 21.15 Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya Hasil : Klien mampu mengungkapkan perasaannya 21. ruangan yang tidak terlalu terang dan ruangan yang sepi Hasil : Pengunjung dibatasi dan lingkungan sekitar tenang 21. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Tanggal 1 DP 2 Waktu 3 Tindakan Keperawatan dan Evaluasi 4 Paraf 5 1 12 .10 Menciptakan lingkungan yang tenang menjelang tidur malam dan memberikan lingkungan yang tenang bagi klien dengan mengurangi jumlah pengunjung.00 Mengkaji tanda-tanda vital Hasil : TD : 120 / 80 mmhg N : 73 x / menit R : 20 x / menit S : 36.B.20 Mengkaji skala nyeri Hasil : Skala nyeri 2 dari skala 0-5 21.4 .

latihan relaksasi.15 Mengatur posisi klien dan merapihkan tempat tidur klien senyaman mungkin Hasil : Posisi klien dengan head up 30 o dan tempat tidur klien rapih 08.25 Menenangkan klien bahwa perawat mengetahui nyeri yang dirasakan klien adalah nyata dan perawat akan membantu klien mengurangi nyeri tersebut Hasil : Klien terlihat lebih tenang 08.30 Memberikan tindakan kenyamanan. ajak klien ngobrol Hasil : Klien mau diajak ngobrol dan menarik napas dalam 08.40 Memberikan dorongan penggunaan strategi pereda nyeri yang telah klien terapkan dengan berhasil pada pengalaman nyeri sebelumnya Hasil : Bila nyeri klien suka memijat pinggangnya dan banyak minum Marni 1 Marni 1 Marni 1 Marni 1 Marni 1 Marni .2  Menganjurkan klien untuk menyimpan 21.4 .00  Mengkaji tanda-tanda vital Hasil : TD : 130 / 80 mmhg N : 80 x / menit R : 18 x / menit S : 37 0C 08. contoh : pijatan pinggang.30 pispot dekat tempat tidur Hasil : Pispot disimpan dibawah tempat tidur Marni 14 .05 1 07. nafas dalam.15 Mengkaji skala nyeri Hasil : Skala nyeri 2 dari skala 0-5 08.

1 09.00  Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya Hasil : Klien mampu mengungkapkan perasaannya 11.15  Mengidentifikasi sistem pendukung untuk gantikan peran selama klien sakit Hasil : Orang yang menggantikan perannya selama klien sakit adalah istrinya  Menganjurkan klien untuk bekerja dibidang yang tidak terlalu banyak menguras tenaganya Hasil : Klien mengatakan setelah sembuh klien akan berusaha mencari kerja yang sesuai dengan kemampuannya 3 Marni 3 Marni 3 1145 Marni .30  Memberikan kesempatan kepada keluarga untuk mengekspresikan perhatiannya dan diskusikan cara mereka dapat membentu klien Hasil : Keluarga mengunjungi klien dan menemani klien 11.00  Mengkaji respon perilaku klien terhadap nyeri dan pengalaman nyeri Hasil : Ketika nyeri klien mengusap-usap pinggangnya dan merubah posisi tidur senyaman mungkin 10.00 Memberikan terapi obat per oral sesuai jadwal Marni 1 Marni 3 Hasil : Plavix 1 tablet / oral Tromboaspilet 1 tablet / oral Cedocard / oral ISDN / oral Marni 10.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful