KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH LAMPUNG
RESOR BANDAR LAMPUNG
Jln. MT.Haryono No.15 Bandar Lampung
PRO JUSTITIA :
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
( SAKSI KORBAN )
--------- Pada hari ini Selasa tanggal 06 Bulan Maret Tahun 2013, sekira jam 01.30 Oleh
saya : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ELIASIP SEMBIRING --------------------------------------Pangkat Inspektur Dua Nrp. 81040025 selaku Penyidik Pembantu pada Kantor tersebut diatas,
berdasarkan Skep Kapolda Lampung No Pol : Skep / 249 / VII / 2008 tanggal 23 Juli 2008
akan melakukan Pemeriksaan terhadap seorang laki - laki yang belum dikenal dan mengaku
bernama : ---------------------------------------------------------------------------------------N ama
Umur
Tempat, Tgl/lahir
Suku / Bangsa
Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat
No Telp

:
:
:
:
:
:
:
:
:

ATOI SURATOI ,SE --------------------------------------35 Tahun.------------------------------------------------------------------Rajabasa Batanghari (Lampung Timur), 02 Februari 1974.--------Lampung / Indonesia. ---------------------------------------------------Islam. ----------------------------------------------------------------------S1 (Tamat). ------------------------------------------------------------Wiraswasta----------------------------------------------------------------Citra Garden No.17 Bandar Lampung.
081997420058.
------------------------------------------------------------

-------- Ianya diperiksa dan diambil keterangannya selaku Saksi didalam Perkara
Penggelapan dan Penipuan sebagaimana dimaksud didalam Pasal 372 dan 378
KUHPidana sesuai dengan Laporan Polisi No. Pol : LP / 246 – A / VI / 2013/ Polda
Lampung / Res Balam, tanggal 28 Februari 2013. ----------------------------------- Atas pertanyaan yang diajukan oleh Pemeriksa, yang diperiksa menjawab dan
menerangkan sebagai berikut dibawah ini : -----------------------------------------------------------PERTANYAAN :

JAWABAN :

01.

Apakah sekarang ini saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, bersediakah
diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya, Jelaskan ? -------------------------- 01. Ya, sekarang ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,
bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang
sebenarnya. --------------------------------------------------------------------

02.

Apakah selain nama dan alamat tersebut diatas saudara masih memiliki nama dan
alamat lain. Jelaskan ?--------------------------------------------------------------------------- ----------- 02. Selain nama dan alamat yang saya sebutkan diatas saya tidak
memiliki nama dan alamat lain.---------------------------------------------

03.

Saudara diperiksa dan dimintai keterangan sekarang ini selaku saksi dalam perkara
Tindak Pidana Pencurian Biasa sesuai Laporan Polisi No. Pol : LP / 246 – A / VI /
2013/ Polda Lampung / Res Balam, tanggal 28 Februari 2013, atas nama pelapor
ATOI SURATOI, sampai disini apakah sdra. sudah mengerti dan akan memberikan
keterangan
dengan
sebenarnya
,
Jelaskan
?
------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------- 03. Ya, saya sudah mengerti yang mana pelapornya adalah saya sendiri
dan saya akan memberikan keterangan dengan sebenarnya. -----------

Buruh. Jelaskan ? ------------------------------------------------------.09. Ditanyakan kepada saudara barang / benda berupa apakah yang pelaku curi / ambil dan berapakah besar kerugiannya.27. Saya tidak mengetahui secara pasti bagaimanakah dan menggunakan alat apakah pelaku melakukan kejadian tersebut saya hanya memerintahkan pelaku untuk melakukan tranksaksi barang dan ketika saya kembali ke kantor Amir Kepala Gudang memberitahukan kepada saya bahwa tersangka telah mengeluarkan barang tapi tidak disetorkan uangnya.-(sepuluh juta rupiah).00 transaksi pun sudah terjadi. Ditanyakan kepada saudara. 20 Tahun.-------------------------------------------------------------------- 08. 25 tahun.Pada Jam 10. / 3…………. . siapakah orang lain yang melihat dan mengetahui terhadap kejadian tersebut.000. Pada hari Senin tanggal 29 Februari 2013 sekira jam 07.------------------------------------ 10.08. ---------------- 05. di kantor saya PT. Coba sdra ceritakan secara singkat kronologis kejadian tersebut terhadap kerugian yang anda derita. Amey.04. jelaskan ? --------------------------------------------------------------------.Selasih dan pelaku penggelapan dan penipuan tersebut adalah AYUN SUMINAH.07.000. Jelaskan ? -----------------------------------------------------------------------------------------.06.Buruh Alamat saya lupa ------------------- 09..Yang jumlah setoran seharusnya 10. 2. di Kantor saya PT Selasih Bandar Lampung. Kejadian tersebut terjadi pada hari Senin tanggal 11 Februari 2013 sekira jam 13. -204.Ke halaman..00 Wib. bagaimanakah cara pelaku melakukan kejadian terhadap dan apakah alat yang digunakan oleh pelaku dalam melakukan pencurian tersebut. Ditanyakan kepada sdra. jelaskan ? -----------------------------------------------------------. Alamat Jln Jambu Teluk Betung No. alamat Desa Rajabasa Bandar Lampung. Amir. Ditanyakan kepada sdra siapakah yang menjadi korban dan pelaku atas tindak pidana pencurian tersebut diatas.21 tahun. Apakah sdra mengetahui. Yang mengetahui kejadian tersebut adalah : 1. ------------------- 07.000. Buruh.000.5 Panjang Bandar Lampung saya memerintahkan tersangka untuk melakukan transaksi penjualan barang yaitu TV setengah jadi kepada perusahaan ibu Siti. Yang menjadi korban atas Tindak Pidana Pencurian tersebut diatas adalah Perusahaan yang saya pimpin yaitu PT.Ibu Samsiah dan Bapak Komar dan saudari tersangka pun menyanggupinya.00 Wib. bersama siapakah pelaku tersebut melakukan pencurian barang milik sdra tersebut. Selasih Bandar Lampung yang beralamatkan Jln. Pelaku melakukan tindak pidana tersebut bekerjasama dengan Amey ------------------------------------------- 06.10. jelaskan ? ---------------------------------------------------------------------.Ketika sore hari pada saat saya akan pulang kantor saudari Amir selaku Kepala Gudang bahwa hasil penjualan barang yang dilakukan oleh tersangka belum disetorkan ke bagian keuangan. Ditanyakan kepada saudara kapan dan dimana telah terjadi tindak pidana pencurian tersebut. / 2………….(Sepuluh Juta Rupiah) ----------------------------- Ke halaman. Jelaskan ? ----------------------------------------------------------------------------------------.Tulang No. Uang senilai 10.05. Jelaskan ? --------------------------------------------------------------.

----------------- 12.11. 81040025 . Apakah semua keterangan saudara diatas semuanya benar dan bersediakah saudara di sumpah jika diperlukan.Sampai disini Berita Acara Pemeriksaan ini dihentikan dahulu kemudian dibacakan kembali kepada yang diperiksa dengan kalimat dan bahasa yang dapat dimengerti olehnya dan Ianya setuju serta tetap pada semua keterangan diatas dan untuk menguatkan yang diperiksa bertanda tangan dibawah ini.12. Apakah masih ada keterangan lain yang ingin saudara tambahkan didalam pemeriksaan ini.-3---------- ---- -----------.jelaskan ?------------------------------------------------------------------------. dipaksa dan diajari oleh orang lain melainkan dari diri saya sendiri. ---------- 11. dalam menghadapi pemeriksaan ini merasa ditekan. ----------------------------------------------------------------------------------------Penyidik Pembantu ELIASIP SEMBIRING IPDA NRP. Tidak ada lagi keterangan yang ingin saya tambahkan. semua keterangan saya diatas semuanya benar dan saya bersedia di sumpah jika diperlukan. -- --------. Dalam saya menghadapi pemeriksaan ini saya tidak merasa di tekan.jelaskan ?---------------------------------------------------------------------------------. dipaksa dan diajari oleh pemeriksa atau oleh orang lain.13. Ya.--------------------------------------------------- 13.SE --------.Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah dan jabatan saya sekarang ini kemudian ditutup dan ditanda tangani pada waktu yang sama di Sukadana. Jelaskan ? --------------------------------------------------------. ----------------------------------------------------------------Yang Diperiksa ATOI SURATIO. Apakah sdr.

Ianya diperiksa dan diambil keterangannya selaku Saksi didalam Perkara Penggelapan dan Penipuan sebagaimana dimaksud didalam Pasal 372 dan 378 KUHPidana sesuai dengan Laporan Polisi No. ----------------------------Ke halaman. Pol : LP / 246 – A / VI / 2013/ Polda Lampung / Res Balam tanggal 28 Februari 2013.Atas pertanyaan yang diajukan oleh Pemeriksa.BASRONI-----------------------------Pangkat Bripka Nrp.00 Oleh saya : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.03. sekira jam 13. Ya. I Ds.----------. -----------------------------------------------------------Buruh -----------------------Dsn. Apakah sekarang ini saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. -------------------------------------------------------------------- 02. Apakah selain nama dan alamat tersebut diatas saudara masih memiliki nama dan alamat lain. . ---------------------------------------------------------------------: 081379911745. Pol : LP / 246 – A / VI / 2013/ Polda Lampung / Res Balam tanggal 28 Februari 2013. ----------------------------------------Islam.02. Ya. Saudara diperiksa dan dimintai keterangan sekarang ini selaku saksi dalam perkara Tindak Pidana Pencurian Dengan Pemberatan sesuai Laporan Polisi No.01.------------------------------------------------------------------Sekampung ( Lamtim ). Jelaskan ? -------------------------. ----------------------------------------------------------------------S1 (Tamat). saya sudah mengerti sebab diperiksa sekarang ini dan saya akan memberikan keterangan dengan sebenarnya. sampai disini apakah sdr. yang diperiksa menjawab dan menerangkan sebagai berikut dibawah ini : -----------------------------------------------------------PERTANYAAN : JAWABAN : 01. Tgl/lahir Suku / Bangsa Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat No Telp : : : : : : : : AMIR SARIFUDIN BIN UDIN. ---------------. Giri Kelopo Mulyo Kec. 12 Mei 1987 Padang ( Sumbar ) / Indonesia.laki yang belum dikenal dan mengaku bernama : ---------------------------------------------------------------------------------------N ama Umur Tempat. berdasarkan Skep Kapolda Lampung No Pol : Skep / 249 / VII / 2008 tanggal 23 Juli 2008 akan melakukan Pemeriksaan terhadap seorang laki .. sekarang ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. ?????? PRO JUSTITIA : BERITA ACARA PEMERIKSAAN ( SAKSI ) ---------. ----------------. bersediakah diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya.------------------25 Tahun. ------------------------------------------------------------ -------. Jelaskan ?--------------------------------------------------------------------------. sudah mengerti dan akan memberikan keterangan dengan sebenarnya . 59040659 selaku Penyidik Pembantu pada Kantor tersebut diatas. bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya. Sukarame Bandar Lampung.Pada hari ini Rabu tanggal 07 Bulan Maret Tahun 2013.. / 2………….--------------------------------------------- 03. Jelaskan ? -----------------------. Selain nama dan alamat yang saya sebutkan diatas saya tidak memiliki nama dan alamat lain.KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH LAMPUNG RESOR BANDAR LAMPUNG Jln.

Apakah saudara mengetahui siapakah pelaku yang melakukan pencurian tersebut ? Jelaskan ! ----------------------------------------------------------------------------------------------------.Atoy. jelaskan ? -------------------------------------------------------------------------------------.09.05.11.-204.04. -------------------------------------------------------------------------- 11. ------------------------------------------------- 08. Saudari Ayun------------------------------------------------------------------------ 06. Ya. Jelaskan ? -----------------------------------------------------------------.07.--------------------------------------------------- 13.10. jelaskan ? ---------------------------------------------. Apakah sdr. Apakah semua keterangan saudara diatas semuanya benar dan bersediakah saudara di sumpah jika diperlukan.000. Saya tidak mengetahui secara pasti bagaimanakah dan menggunakan alat apakah pelaku melakukan tindak pidana tersebut. ------------------------------------------ 07. Ditanyakan kepada sdra siapakah yang menjadi korban dan pelaku atas tindak pidana pencurian dengan pemberatan tersebut diatas.07. Dapatkah sdra ceritakan secara singkat kronologis kejadian tersebut. Yang mengetahui kejadian tersebut adalah : 1. Kejadian tersebut terjadi pada hari Senin tanggal 01Februari 2013 di PT Selasih Bandar Lampung. Jelaskan ? -----------------------------------------------------------------.Saya hanya menyadari ketika saya melakukan pengecekan pelaku belum menyetor uang hasil transaksi --------------------------------------- 10.Saya menduga bahwa tersangka melalukan tindakan kejahatan ini tidak sendiri tetapi ada yang membantu beliau. Ditanyakan kepada saudara kapan dan dimana telah terjadi tindak pidana pencurian dengan pemberatan tersebut. Wiraswasta.jelaskan ?---------------------------------------------------------------------------------. Selain saudara siapa sajakah orang lain yang melihat dan mengetahui terhadap kejadian pencurian tersebut. Apakah sdra mengetahui. bagaimanakah cara pelaku melakukan pencurian dengan pemberatan terhadap sepeda motor milik sdra tersebut dan apakah alat yang digunakan oleh pelaku dalam melakukan pencurian dengan pemberatan tersebut. 1.Sore hari ketika saya melakukan pengecekan gudang untuk membuat pembukuan berapa barang yang keluar hari ini dan setelah itu saya pergi ke bagian keuangan untuk mengetahui apakah barang yang keluar sesuai dengan input yang masuk dari hasil penjulan barang tersebut ternyata ketika sudah dilakukan pengecekan ternyata barang yang dikeluarkan oleh tersangka yaitu 3 buah tv belum ada input yang masuk dari hasil penjualan barang tersebut.21 tahun. Uang sebesar Rp. Amey. Ditanyakan kepada saudara barang / benda berupa apakah yang telah gelapkan oleh Pelaku.10. 35 tahun. 2. Yang menjadi korban atas tindak pidana tersebut diatas adalah PT Selasih Bandar Lampung yang diwakili oleh pimpinanya yaitu Bpk.Buruh Alamat saya lupa -------- 09. Atoi--------------- 05.08.12. dalam menghadapi pemeriksaan ini merasa ditekan.jelaskan ?------------------------------------------------------------------------. -------------------------------------------------------------- 12. Ada. Apakah masih ada keterangan lain yang ingin saudara tambahkan didalam pemeriksaan ini. semua keterangan saya diatas semuanya benar dan saya bersedia di sumpah jika diperlukan.000 (Sepuluh juta rupiah).Mengetahui kejadian tersebut maka saya melaporkan kepada atasan saya yaitu bapak Atoi --------------------------------------. . alamat Citra Garden. Jelaskan ? -------------. Jelaskan ? ---------------. dipaksa dan diajari ..

oleh pemeriksa atau oleh orang lain.13. Dalam saya menghadapi pemeriksaan ini saya tidak merasa di tekan. dipaksa dan diajari oleh orang lain melainkan dari diri saya sendiri.Sampai disini Berita Acara Pemeriksaan ini dihentikan dahulu kemudian dibacakan kembali kepada yang diperiksa dengan kalimat dan bahasa yang dapat dimengerti olehnya dan Ianya setuju serta tetap pada semua keterangan diatas dan untuk menguatkan yang diperiksa bertanda tangan dibawah ini. ----------------------------------------------------------------Yang Diperiksa AMIR SARIFUDIN BIN UDIN --------. Jelaskan ? --------------------------------------------------------. ---------. ----------------------------------------------------------------------------------------Penyidik Pembantu BASRONI BRIPKA NRP.Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah dan jabatan saya sekarang ini kemudian ditutup dan ditanda tangani pada waktu yang sama di Sukadana. 59040659 .

yang diperiksa menjawab dan menerangkan sebagai berikut dibawah ini : -----------------------------------------------------------PERTANYAAN : JAWABAN : 01.------------------------------------------------------------------Tempat. sudah mengerti dan akan memberikan keterangan dengan sebenarnya . 06 Oktober 1991. Apakah sekarang ini saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. --------------------------Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia. 81080085 selaku Penyidik Pembantu pada Kantor tersebut diatas.KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH LAMPUNG RESOR BANDAR LAMPUNG Jln????? PRO JUSTITIA : BERITA ACARA PEMERIKSAAN ( SAKSI ) ---------. ---------------------------------------------------------Agama : Islam.01.ARYADI ---------------------------------------Pangkat Brigadir Polisi Satu Nrp. sampai disini apakah sdr. ---------------.--------------------------------------------- 03.02. bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya.----------. Ya. Selain nama dan alamat yang saya sebutkan diatas saya tidak memiliki nama dan alamat lain. ---------------------------------------------------------------------No Telp : 081279596054.Atas pertanyaan yang diajukan oleh Pemeriksa.--Umur : 21 Tahun. berdasarkan Skep Kapolda Lampung No Pol : Skep / 249 / VII / 2008 tanggal 23 Juli 2008 akan melakukan Pemeriksaan terhadap seorang laki . -----------------------------------------------------------Pekerjaan : Buruh -----------------------Alamat : Jln.Kantil A Kec. Jelaskan ?--------------------------------------------------------------------------. sekarang ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Bandar Lampung. ------------------------------------------------------------------. Jelaskan ? -----------------------.00 Oleh saya : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. Pol : LP / 246 – A / VI / 2013/ Polda Lampung / Res Balam tanggal 28 Februari 2013. sekira jam 13. ----------------------------- . Jelaskan ? -------------------------. Tgl/lahir : Lamteng. bersediakah diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya. Kemiling. ------------------------------. Saudara diperiksa dan dimintai keterangan sekarang ini selaku Saksi didalam Perkara Penggelapan dan Penipuan sebagaimana dimaksud didalam Pasal 372 dan 378 KUHPidana sesuai dengan Laporan Polisi No. ----------------------------------------------------------------------Pendidikan terakhir : SMA (Tamat).Ianya diperiksa dan diambil keterangannya selaku Saksi didalam Perkara Penggelapan dan Penipuan sebagaimana dimaksud didalam Pasal 372 dan 378 KUHPidana sesuai dengan Laporan Polisi No. Apakah selain nama dan alamat tersebut diatas saudara masih memiliki nama dan alamat lain.laki yang belum dikenal dan mengaku bernama : ---------------------------------------------------------------------------------------N ama : AMEYLA BINTI AGUS.03. Ya. -------------------------------------------------------------------- 02. saya sudah mengerti sebab diperiksa sekarang ini dan saya akan memberikan keterangan dengan sebenarnya.Pada hari ini Rabu tanggal 07 Bulan Maret Tahun 2013. Pol : LP / 246 – A / VI / 2013/ Polda Lampung / Res Balam tanggal 28 Februari 2013.

--------------------------------------------------- 13.10. Jelaskan ? -----------------------------------------------------------------. Apakah masih ada keterangan lain yang ingin saudara tambahkan didalam pemeriksaan ini. ------------------------------------------------- 08.Saya menananyakan apa yang sedang terjadi dengan beliau ternyata beliau sedang memikirkan biaya pengobatan ayahnya. Dapatkah sdra ceritakan secara singkat kronologis kejadian tersebut. Dalam saya menghadapi pemeriksaan ini saya tidak merasa di tekan. Ditanyakan kepada saudara kapan dan dimana telah terjadi tindak pidana pencurian dengan pemberatan tersebut. jelaskan ? -------------------------------------------------------------------------------------.Buruh -------- 09. Jelaskan ? -----------------------------------------------------------------. ---- 11.12. Atoi --------------- 05. Ayun .08. Jelaskan ? --------------------------------------------------------. ------------------------------------------ 07.jelaskan ?---------------------------------------------------------------------------------.05.04. Selain saudara siapa sajakah orang lain yang melihat dan mengetahui terhadap kejadian pencurian tersebut.10.25 tahun. semua keterangan saya diatas semuanya benar dan saya bersedia di sumpah jika diperlukan. Ditanyakan kepada sdra siapakah yang menjadi korban dan pelaku atas tindak pidana pencurian dengan pemberatan tersebut diatas.13. . -------------------------------------------------------------- 12.ketika beliau akan melakukan penyetoran dibagian kasir yang kebetula adalah saya. Ketika saudara tersangka akan melakukan penyetoran dibagian keuangan saya melihat raut muka tersangka sangat banyak sekali pikiran. Yang menjadi korban atas tindak pidana tersebut diatas adalah PT Selasih Bandar Lampung yang diwakili oleh pimpinanya yaitu Bpk. dalam menghadapi pemeriksaan ini merasa ditekan.000 (Sepuluh juta rupiah). Wiraswasta.11.Karena merasa iba maka kita sepakat untuk mengambil uang tersbut dan dibagi dua dan menutupi kejahatan yang kita alami dengan memanipulasi data di bagian keuangan. Apakah saudara mengetahui siapakah pelaku yang melakukan tindak pidana tersebut ? Jelaskan ! ----------------------------------------------------------------------------------------------------. 2. Ya. jelaskan ? ---------------------------------------------.Amir. Apakah sdra mengetahui.jelaskan ?------------------------------------------------------------------------. 35 tahun. Kejadian tersebut terjadi pada hari Senin tanggal 01Februari 2013 di PT Selasih Bandar Lampung.. Ditanyakan kepada saudara barang / benda berupa apakah yang telah ambil oleh Pelaku.07. Apakah sdr. Apakah semua keterangan saudara diatas semuanya benar dan bersediakah saudara di sumpah jika diperlukan. alamat Citra Garden... / 2…………. -204. ------------------------------------------------------------------------ 06. Yang mengetahui kejadian tersebut adalah : 1. Saya tidak mengetahui secara pasti bagaimanakah dan menggunakan alat apakah pelaku melakukannya tetapi ketika tersangka akan melakukan penyetoran kepada bagian keuangan tersangka terlihat banyak sekali pikiran di wajahya..07. Jelaskan ? ---------------.beliau berharap bahwa uang 10 juta yang ada ditanganya bisa menjadi miliknya. Uang sebesar Rp. dipaksa dan diajari oleh pemeriksa atau oleh orang lain. Jelaskan ? -------------.09.000. Tidak ada lagi keterangan yang ingin saya tambahkan dalam pemeriksaan ini. --------------------------------------- 10.Atoy.Ke halaman. bagaimanakah cara pelaku melakukan dan apakah alat yang digunakan oleh pelaku dalam melakukan tindak pidana dengan pemberatan tersebut.

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah dan jabatan saya sekarang ini kemudian ditutup dan ditanda tangani pada waktu yang sama di Sukadana. ----------------------------------------------------------------------------------------- .Sampai disini Berita Acara Pemeriksaan ini dihentikan dahulu kemudian dibacakan kembali kepada yang diperiksa dengan kalimat dan bahasa yang dapat dimengerti olehnya dan Ianya setuju serta tetap pada semua keterangan diatas dan untuk menguatkan yang diperiksa bertanda tangan dibawah ini. ---------. ----------------------------------------------------------------Yang Diperiksa AMEYLA Binti AGUS --------.dipaksa dan diajari oleh orang lain melainkan dari diri saya sendiri.