Status Pediatrik Kejang Demam

BAB I STATUS PEDIATRIK

I. IDENTIFIKASI a. Nama b. Umur c. Jenis Kelamin d. Nama Ayah e. Nama Ibu f. Bangsa : By. NJS : 5 bulan :♂ : Tn. NK : Ny. MS : Indonesia : Hindu : Perbatasan Belitang : RS Charitas Belitang : 29 Januari 2013

g. Agama h. Alamat i. j. Dikirim oleh MRS tanggal

II. ANAMNESIS Tanggal Diberikan oleh : 31 Januari 2013 : Ibu penderita

A.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Keluhan Utama 2. Keluhan Tambahan 3. Riwayat Perjalanan Penyakit : kejang : BAB cair dan demam :

1 hari SMRS, penderita BAB cair, air>ampas, frekuensi +10 kali, lendir (-), darah (-), jumlah 1/8 gelas belimbing, warna cokelat kuning, bau anyir (-), menyemprot (-), muntah (-). Penderita masih mau minum ASI, BAK (+), jumlah 5 popok, gelisah (-). + 8 jam SMRS, penderita mengalami demam tinggi (+), batuk (-), pilek (-), penderita dibawa berobat ke bidan diberi antibiotik dan obat penurun panas. + 4 jam SMRS, penderita mengalami kejang umum + 5 menit, tonik klonik,frekuensi 3x, interval 2 jam, interiktal tidak sadar, post iktal penderita

1

Kemudian penderita dibawa ke RS Charitas Belitang.MS/Petani/IRT/SD PP. diberi obat antikejang lewat anus. Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat kejang sebelumnya (+) saat penderita berumur 1. 5.tapi kejangnya tidak berhenti dan kemudian dirujuk ke RSMH. Di IGD diberi obat antikejang lewat anus dan penurun panas lewat anus. demam tinggi (+).000. Riwayat Keluarga Tn.2. 15 th MR. demam (-). kemudian dirujuk ke RS Ibnu Sutowo. penderita dibawa ke RS Charitas Belitang. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Anak Masa Kehamilan Partus Tempat Ditolong oleh Tanggal BB : cukup bulan : spontan : di rumah bidan : bidan : 26 Agustus 2011 : 3400 g 2 .5 bulan. kejang umum.menangis.. riwayat diayun (+).000. dilakukan CT-Scan dan dikatakan ada pembekuan darah diotak sehingga dilakukan operasi di kepala. 5 bln Penghasilan rata-rata Rp. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal 6. tonik klonik. 10 th NJ. diberi obat antikejang lewat anus.NK/40 th/Petani/SMP Ny.per bulan Kesan sosial ekonomi: menengah ke bawah 7. 4.

kala II lama (+) Keadaan saat lahir: Anak lahir tunggal.PB : tidak tahu Riwayat ibu demam pada kehamilan (-).5 bulan kemudian dilanjutkan saat penderita berumur 4 bulan-sekarang Susu botol/ kaleng : 1. hidup. tidak langsung menangis Riwayat injeksi vitamin K (?) 8. Riwayat Vaksinasi BCG Polio DPT : (-). ketuban hijau (-). berbau busuk (-). scar (-) lengan kanan : (-) : (-) Hepatitis B : (-) Kesan : Imunisasi dasar belum dilakukan 10. kental (-).5 bulan-4 bulan Bubur Tim Bubur Nasi Nasi putih Daging Ikan Telur Tahu Tempe Sayur Buah : sedang dicoba diberikan : belum diberikan : belum diberikan : belum diberikan : belum diberikan : belum diberikan : belum diberikan : belum diberikan : belum diberikan : belum diberikan 9. ketuban pecah sebelum waktunya (-). Riwayat Perkembangan Fisik Tengkurap Merangkak Duduk :::- 3 . Riwayat Makanan ASI : 0-1.

Riwayat higienitas Penderita tinggal di rumah yang tidak padat. Untuk mandi.9 kg =113% : 71 cm/65 cm =109% : 9 kg/8.1oC : 126x/menit. mikrosefali Keadaan Gizi CDC. mencuci baju menggunakan air sungai. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Frekuensi pernapasan T Nadi Berat badan Panjang Badan Lingkar Kepala : CM : 36 x/menit : 37. BB: 9 kg PB: 71 cm 1 SD .-1 SD (gizi baik) Keadaan spesifik Kulit Sawo matang. mencuci piring. Untuk minum menggunakan air sumur. ikterus (-) 4 . reguler. isi dan tegangan cukup : 9 kg : 71 cm : 37 cm (<-3SD).Berdiri Berjalan Berbicara Kesan :::: perkembangan motorik terlambat 11. WHO BB/U PB/U BB/PB Kesan : : 9 kg/7.5 kg = 105% : gizi baik Z-Score. sianosis (-). III.

pupil bulat isokor +/+. nyeri tekan mastoid (-). tidak mudah dicabut : mata cekung (-). wheezing (-)/(-) Abdomen Inspeksi : bentuk cembung 5 . pulsus defisit (-). retraksi tidak ada : sonor pada kedua lapang paru : vesikuler (+)/(+) normal. sklera ikterik (-). serumen plug telinga kiri (-) Hidung : deformitas (-). merah muda. konjungtiva anemis (-). diameter pupil 3mm/3mm. gallop (-) : statis dan dinamis simetris. NCH (-). serumen plug telinga kanan (-). reguler. konka inferior eutrofi.Kepala Bentuk Ubun-ubun besar Ubun-ubun kecil Rambut Mata : mikrosefali. refleks cahaya +/+ Telinga : nyeri tarik auricula (-). : datar. septum deviasi (-) Mulut Leher : bibir kering (-). sekret (-). ronkhi (-)/(-). sudah menutup. mukosa hidung hiperemis (-). nyeri tekan tragus (-). lurus. coated tongue (-). gigi belum ada : pembesaran KGB tidak ada Thorax Paru-paru Inspeksi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis tidak teraba : tidak dilakukan : BJ I dan II normal. murmur (-). : belum menutup : hitam.

meningitis +Diare Akut tanpa Dehidrasi +mikrosefali+ keterlambatan motorik e.B GRM : Kernig sign (-). Brudzinky I (-).5 cm tepi tajam. CRT<2 detik Pemeriksaan Neurologis Fungsi Motorik Pemeriksaan Lengan Kanan Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Refleks Fisiologis Refleks Patologis ↑ ↑ Terbatas 4 Normal Kiri Terbatas 4 Normal Tungkai Kanan Terbatas 3 Normal ↑ +. permukaan rata.c. turgor kulit kembali cepat Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+) normal (5x/detik) Lipat paha dan Genitalia Laki-laki Tidak ada pembesaran KGB inguinal Anggota gerak : akral hangat.c suspek cerebral palsi Kejang e.c suspek cerebral palsi 6 . hepar teraba 1. Kaku kuduk (-).Palpasi : lemas. konsistensi kenyal. lien tidak teraba. B Kiri Terbatas 3 Normal ↑ +. Brudzinsky II (-) Fungsi sensorik : dalam batas normal IV. DIAGNOSIS BANDING Kejang Demam Kompleks + Diare Akut tanpa Dehidrasi +mikrosefali + keterlambatan motorik e.

1oC Nadi : 138 x. posisi kepala anak dimiringkan Beri paracetamol suppositoria 90mg-135 mg Pemasangan IVFD KAEN 1 B gtt 9 makro VII. ensefalitis +Diare Akut tanpa Dehidrasi +mikrosefali+ keterlambatan motorik e. PENATALAKSANAAN Beri diazepam per rektal 5 mg Berikan oksigen ½ L/menit Melonggarkan pakaian padat Membersihkan jalan napas.menit Frekuensi Pernapasan : 38 x/menit KS : 7 .c. demam (+).- Kejang e.c suspek cerebral palsi V. FOLLOW UP 30 Januari 2013 S : BAB cair << (4x/hari). jumlah 2 sdm.c suspek cerebral palsi VI. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : dubia ad malam VIII. menghisap cairan dari rongga mulut dan saluran pernapasan Anak diletakkan dalam posisi tredenleburg Untuk mencegah aspirasi. cair>ampas. kejang (-) O : KU: Sens : CM T : 37. DIAGNOSIS KERJA Kejang Demam Kompleks + Diare Akut tanpa Dehidrasi +mikrosefali + keterlambatan motorik e.

5oC Nadi : 118 x.c suspek cerebral palsi P: IVFD KAEN IB gtt 9 x/menit Paracetamol suppositoria 90mg-135 mg Oralit 50-100 ml/BAB Pemberian ASI lebih sering dan lebih lama setiap kali pemberian Zinc tablet 1x ½ tablet (10 mg) 31 Januari 2013 S : BAB cair << (1x/hari). diameter 3 mm. konjungtiva anemis (-)/(-). lien tidak teraba.5 cm bawah arcus costae. cubitan kulit perut kembali cepat. murmur (-) gallop (-) Pulmo: vesikuler (+) normal. CRT<2 detik A : Kejang Demam Kompleks + Diare Akut tanpa Dehidrasi +mikrosefali + keterlambatan motorik e.menit Frekuensi Pernapasan : 36 x/menit KS : Kepala : ptosis mata kiri (+). pupil bulat isokor. murmur (-) gallop (-) Pulmo: vesikuler (+) normal. mata cekung (-). NCH (-) Thorax : simetris. diameter 3 mm. skera ikterik (-)/(-). hepar teraba 1. NCH (-) Thorax : simetris. refleks cahaya (+)/(+). lemas. pupil bulat isokor. retraksi (-) Cor : BJ I dan BJ II normal. ronkhi (-) wheezing (-) Abdomen: cembung. ronkhi (-) wheezing (-) 8 . jumlah 2 sdm. konjungtiva anemis (-)/(-). BU (+) normal 5x/detik Ekstremitas : akral hangat. anemis (-). kejang (-) O : KU: Sens : CM T : 36.Kepala : mata cekung (-). refleks cahaya (+)/(+). demam (-). retraksi (-) Cor : BJ I dan BJ II normal. skera ikterik ()/(-).

cubitan kulit perut kembali cepat.5 cm bawah arcus costae. lemas. lien tidak teraba. CRT<2 detik A : Kejang Demam Kompleks + Diare Akut tanpa Dehidrasi +mikrosefali + keterlambatan motorik e. hepar teraba 1.Abdomen: cembung. anemis (-). BU (+) normal 5x/detik Ekstremitas : akral hangat.c suspek cerebral palsi P: IVFD KAEN IB gtt 9 x/menit Paracetamol suppositoria 90mg-135 mg Oralit 50-100 ml/BAB Pemberian ASI lebih sering dan lebih lama setiap kali pemberian Zinc tablet 1x ½ tablet (10 mg) 9 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful