You are on page 1of 3

Surat Pernyataan

Yang bertandatangan di bawah ini Saya : Nama Umur Pekerjaan Alamat : SUTISNA WIDJAJA : 62 tahun : Pensiun : Kp.Kiaragoong No.789 Rt.01 Rw.11 Telp.455087 Ds.Mandalasari Kec.

Kadungora Kab.Garut Dengan ini saya bersedia menjadi Calon Kepala Desa Mandalasari untuk Periode 2013 2019 dengan setulus hati akan saya jalani sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia demikian pernyataan ini saya buat untuk Melengkapi Persyaratan Calon Kepala Desa Mandalasari.Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Hormat Saya Yang Menyatakan Bakal Calon Kepala Desa Mandalasari

(Sutisna Widjaja) Mengetahui, DANRAMIL 1108/ Kadungora Pjs. Kepala Desa Mandalasari

………………………………

Sutendi NIP. 19771010201001 1 038

Camat Kadungora Kecamatan Kadungora

Kapolsek Kadungora

………………………………

………………………………

Mandalasari Kec.Surat Pernyataan Yang bertandatangan di bawah ini Saya : Nama Umur Pekerjaan Alamat : SUTISNA WIDJAJA : 62 tahun : Pensiun :Kp. 19771010201001 1 038 Camat Kadungora Kecamatan Kadungora Kapolsek Kadungora ……………………………… ……………………………… .11 Telp. Wb Hormat Saya Yang Menyatakan Bakal Calon Kepala Desa Mandalasari (Sutisna Widjaja) Mengetahui.01 Rw. DANRAMIL 1108/ Kadungora Pjs. Sesuai dengan dasar hukum yang berlaku di Indonesia demikian surat pernyataan ini saya buat demi untuk Melengkapi Persyaratan Calon Kepala Desa.789 Rt.Garut Dengan ini saya menyatakan setia kepada Pancasila dan UUD 1945.Kiaragoong No. Sekian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani . Kepala Desa Mandalasari ……………………………… Sutendi NIP. Kadungora Kab.455087 Ds.Wassamu’alaikum Wr.

Garut Dengan ini saya menyatakan tidak pernah melakukan perbuatan yang tercela atau melanggar hukum baik secara langsung ataupun tidak langsung yang di buktikan dengan adanya surat berkelakuan baik dari Kepolisian RI.455087 Ds. sekian dan terimakasih. Wb Hormat Saya Yang Menyatakan Bakal Calon Kepala Desa Mandalasari (Sutisna Widjaja) Mengetahui. Mandalasari Kec.Kiaragoong No.01 Rw.Kadungora Kab. Kepala Desa Mandalasari ……………………………… Sutendi NIP. Wassalamu’alaikum Wr.Surat Pernyataan Yang bertandatangan di bawah ini Saya : Nama Umur Pekerjaan Alamat : SUTISNA WIDJAJA : 62 tahun : Pensiun :Kp. DANRAMIL 1108/ Kadungora Pjs.789 Rt. 19771010201001 1 038 Camat Kadungora Kecamatan Kadungora Kapolsek Kadungora ……………………………… ……………………………… . Demikan surat pernyataan ini saya buat demi untuk Melengkapi Persyaratan Calon Kepala Desa Mandalasari.11 Telp.