You are on page 1of 1

FORMULIR PENGAJUAN MENJADI MITRA

Setelah mendapatkan informasi mengenai Peluang Usaha Kemitraan BisnisUKM.com, dengan ini saya menyatakan tertarik dan berminat menjadi Mitra BisnisUKM.com. Berikut ini saya sampaikan data diri lengkap saya sebagai bahan pertimbangan proses selanjutnya. Nama Lengkap No Id KTP/SIM Tempat/ Tgl Lahir Jenis Kelamin Agama : : : : :

Pendidikan Terakhir : Pekerjaan Alamat Kecamatan Kota/ Kabupaten Provinsi No Telpon/ HP Email Jenis Kemitraan : : : : : : : : Mitra Cabang/ Mitra Agen (Pilih Salah Satu)

Modal Yang Dimiliki : ............... (Pilih a, b, atau c.) a. < 10 juta b. 10 -50 juta c. >50 juta

………..………., …………..… 20 (Nama)

Perhatian! KIRIM Balik Form Pengajuan Menjadi Calon Mitra ke marketing@bisnisukm.com.