You are on page 1of 5

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I FORMULIR LAMARAN

Gandakan formulir lampiran ini sebanyak 5 rangkap. Berikan tanda tangan dan pasfoto disebelah kanan lampiran ini. Kembalikan 5 rangkap formulir ini beserta semua lampiran yang diperlukan dengan TERCATAT kepada :

SEKRETARIS JENDERAL KEMENTERIAN KESEHATAN
u.p. Kepala Biro Kepegawaian Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X 5 No. 04 s/d 09 Jakarta Telepon 5201592, 5201594, 5201595, 5201598 5201599, 5204395, 5204396

Tanda Tangan

Data Permohonan Pelamar
Kode Pendaftaran Status Pelamar Nomor STR Instansi Pengusul Nama Instansi Pengusul Propinsi Kabupaten / Kota Surat Rekomendasi Tanggal Surat Rekomendasi :

2013/12/36/6128

2 0 1 3 / 1 2 / 3 6 / 6 1 2 8

: Pelamar Baru : 1821100109103825 : Departemen Pemerintahan : Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang : Banten : Kab. Pandeglang : RSU-DINKES, Nomor : 326.800.445.III.2013 : 04 Maret 2013

Status Kepegawaian
Jenis Kepegawaian Status Kepegawaian Keterangan Kepegawaian NIP Propinsi Kabupaten / Kota : Pasca PTT : Daerah : terpencil : 18.01.00339 : Banten : Kab. Pandeglang

Rencana Penempatan
Unit Kerja Propinsi Kabupaten / Kota : RSUD BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG : Banten : Kab. Pandeglang

42281 : 29 November 2009 Tanggal Perkawinan Data Anak 1 Azzam Aldares Saepudin Bandung 20 Agustus 2010 laki laki . Primalia Rosyidah H : Sumedang / 21 Desember 1983 : wanita : Islam Alamat Rumah : Kp. Citeureup. Pasar Citeureup RT 01/01 Ds. Panimbang.Pandeglang Prop. 4. Banten.BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI 1. 2. Ds. Pasar Citeureup Rt:01/01. Panimbang Kab. MM : Islam : PNS / Dokter Umum Ibu Nama Agama Pekerjaan / Jabatan : Hj. 5. 3. H Suworo Hadi. Banten Telepon Fax HP : 085222528922 : : 085222528922 Kp. Pandeglang. Citeureup Kec.Pandeglang Prop.Pd : Islam : PNS / Guru Suami Nama Tempat / Tanggal Lahir Pekerjaan / Jabatan Alamat : dr Aep Saepudin : Pandeglang / 1982-05-05 : PNS / Dokter Umum : Kp. Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat Korespondensi : : dr. M. Pasar Citeureup RT 01/01 Ds. Panimbang Kab. Banten Telepon Fax HP : 085222528922 : : 085222528922 Riwayat Keluarga Ayah Nama Agama Pekerjaan / Jabatan : dr. Kab. Julaeha. Kec. Citeureup Kec.

Sekolah Dasar : SD ASSALAM 2 BANDUNG. Bandung (2010) Lama Waktu : 3 Hari Keterangan : 3. BANDAR LAMPUNG (2009) Pendidikan / Pelatihan Lain 1. ATLS. KOTA BANDUNG (1995) 2. PPGD. RSUD Serang (2012) Lama Waktu : 14 hari Keterangan : 5. Pelatihan PONED. ACLS. Pelatihan CTU. Bandung (2009) Lama Waktu : 3 Hari Keterangan : 2. GONTOR PONOROGA (2001) 4. PONOROGO JAWA TIMUR (1998) 3.BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN 1. RSHS BANDUNG (2012) Lama Waktu : 7 Hari Keterangan : 4. Sekolah Menengah Pertama : MTS DAARUSSALAAM GONTOR. Fakultas Kedokteran : FK UNIVERSITAS MALAHAYATI. Sekolah Menengah Atas : MA DAARUSSALAAM GONTOR. Fakultas Kedokteran : FK UNIVERSITAS MALAHAYATI. BANDAR LAMPUNG (2006) 5. RSUD Adjidarmo Rangkasbitung (2012) Lama Waktu : 7 Hari Keterangan : .

. MM 4. Syaripuddin. 6. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya : (sebutkan kedudukan saudara pada organisasi / ormas tersebut). dan jabatan atasan langsung secara kronologik. DWUE HURST Rancaekek Bandung 2009 2. Jabatan Sekarang (Sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan / bestlit terakhir).BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN 1. Pandeglang Banten 3. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya. Sebutkan pekerjaan atau jabatan dipemerintahan maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya). Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta. Dokter Umum di Puskesmas DTP dan PONED Kecamatan Sumur Kab. staf medis PT. 5. serta nama. Drs.

Uraian alasan untuk jawaban diatas : - 5. Susi Badrayanti.OG. Referensi nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh pusat pendidikan untuk informasi dari saudara Dari Organisasi Profesi : dr.Pd. Asep Ceceng. Direktur RSUD Berkah Pandeglang Pandeglang Bebas : dr. Sp. Waktu mulai pendidikan yang diinginkan : 4.BS. M. Ketua IDI Pandeglang Pandeglang Dari Jabatan : dr. Pusat pendidikan yang diinginkan : FK Universitas Padjadjaran 3. Suradal.Kes. Sp.BAGIAN IV : PROGRAM STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN 1.M. Program studi yang diinginkan : Obstetri dan Ginekologi 2. Dokter Spesialis OBGYN Pandeglang .