You are on page 1of 147

Prof. dr. Grigore Tinica dr.

Ounounou Wa Ngobila
NODULUL PULMONAR SOLITAR INTRODUCERE Termenul de nodul pulmonar solitar se referă de obicei, la o afecţiune descoperită radiologie întâmplător la nivelul parenchimului pulmonar şi care nu este însoţit de alte modificări imagistice la nivel toracic. Odată identificat - cel mai adesea la o radiografie toracică standard - el trebuie investigat, prin diverse metode progresiv mai complexe, pentru a demonstra malignitatea sau benignitatea lui. Foarte mulţi noduii pulmonari solitari se dovedesc a fi cancere pulmonare primitive în stadii timpurii perfect curabile prin intervenţie chirurgicală. Studiind toţi nodulii pulmonari solitari nediagnosticaţi preoperator ca fiind neoplasme, Rubins şi coiab. [26] au constatat postrezecţie, că 79% dintre aceştia erau cancere, 94% dintre neoplazii fiind cancere pulmonare primitive. Posibilităţile actuale de investigaţi precum şi evoluţia gândirii clinice permit aprecierea cu multă acurateţe a naturii maligne sau benigne a nodulului pulmonar solitar, evitând astfel o toracotomie exploratorie destul de neplăcută pentru pacient, fără a face, totuşi, rabat de la intervenţiile radicale acolo unde ele îşi dovedesc utilitatea. Există o părere unanimă atât a pneumologilor, cât şi a chirurgilor toracici, de a rezeca orice nodul pulmonar solitar care nu prezintă semne radiologice certe de benignitate sau la care nu s-a putut infirma histologic malignitatea. DEFINIŢIE Se pare că vechea definiţie, de „coin Iesion" (leziunea cu aspect de monedă), care descria o opacitate rotundă, cu diametrul până la 3 cm, de intensitate costală sau subcostală, cu margini bine definite, înconjurată de ţesut pulmonar normal, nu mai ieste unanim acceptată [24]. Dimensiunile la care imaginea radiologică poate fi clasificată ca nodul pulmonar variază de la 1 cm până la 6 cm în diametru, dar în general sunt acceptate dimensiunile de 2-3 cm. De asemenea, referindu-se la criteriul cavitaţiei sau prezenţei bronhogramei aerice unii autori includ aceste leziuni descrise CT (sau chiar radiologie) în categoria de nodul pulmonar solitar pe când alţi autori le exclud. Tot ca şi criterii de excludere au fost folosite prezenţa pe filmul radiologie şi a altor leziuni pulmonare sau a adenopatiilor hilare. Alţi autori au recunoscut ca noduii pulmonari solitari numai pe aceia descoperiţi la radiografia plană nu şi pe cei descrişi la computer tomografia toracică. Şi prezenţa sau absenţa simptomatologiei a figurat printre criteriile de definire, nodului pulmonar solitar, fiind definit ca o descoperire radiologică îh absenţa simptomatologiei. În general, oricare ar fi criteriile folosite, se acceptă ca nodul pulmonar solitar, aceea imagine descoperită la examenul radiologie sau CT toracic, cu localizare pulmonară, predominant de consistenţă solidă şi fără să prezinte semne patognomonice de malignitate ca: invazie locală, adenopatii mediastinale
1

semnificative (peste 1 cm în diametrul maxim, confluente sau necrozate) sau metastaze la distanţă, parenchimatoase sau osoase, vizibile pe acelaşi film radiologie sau CT. Indiferent de definiţia sa, nodului pulmonar solitar trebuie investigat prin toate metodele care ne stau la îndemână pentru a -i preciza natura malignă sau benignă, numai astfel putându-se depista cancere pulmonare primitive în stadii perfect curabile. ETIOLOGIE Ronald B. Ponn [24] propune o lungă listă de diagnostice a „nodulului pulmonar solitar" (tabelul 6.6). Un alt lucru care trebuie remarcat este acela că dintre neoplaziile pulmonare relevate ca nodul pulmonar solitar 85-90% sunt veritabile cancere pulmonare primitive, indiferent de tipul histologic din cele patru grupe clasice. Cam aceeaşi proporţie o ocupă diversele granuloame pulmonare în grupul nodulilor de etiologie cert benignă. Metastazele cancerelor extrapulmonare reprezintă circa 5-10%, iar tumorile carcinoide 1-3%. Tabelul Posibilităţi etiologice ale nodulului pulmonar solitar Tumori maligne • Cancerul pulmonar • Tumorile carcinoide • Metastazele pulmonare unice: carcinom, sarcom, melanom, cancer cu celule germinale • Tumori pulmonare primitive mai puţin frecvente: blastom, sarcom, limfom, melanom, plasmocitom, cancere cu structura histologică de glanda salivară (c. adenoidehistic, mucoepidermoid, oncocitoma), teratom, timom. Tumori benigne • Hamartomul • Tumori benigne pulmonare mai puţin frecvent întâlnite: adenomul alveolar, tumora cu celule clare (sugar tumor), condromul, fibromul, fibromixomuî, tumora glomica, mioblastomul cu celule granulare, hibernomul, leiomiomul, lipomul, tumori neurogene, hemangiomul, papilomul scuamos, teratomul, timomul, xantomul. Leziuni benigne de diverse etiologii • Granuloame inflamatorii specifice din: histoplasmoză, tuberculoză (tuberculomul), cocridioidomicoză, eriptoco-ccoză, blastomicoză, aspergiloză • Paraziteze: chist bidatic (retenţie de membrană), ascarizi, dirofilaria • Alte etiologii nontumorale: abces pulmonar primitiv, malformaţii arteriovenoase, chist bronhogenetic, infarct pulmonar, ganglion limfatic tatraparenchimatos, pneumonie cronică, pseudotumora inflamatorie, fibroza
2

postinflama-torie, atelectazia rotunda, sechestraţia intralobară, varice pulmonare • Leziuni care sunt multiple dar care se pot prezenta şi ca noduli solitari: nodului amiloid, bronşiolita obliterantă (BOOP), endometrioza, granulomul eozinofil, granulomul mucoid, granulomul pulmonar hialinizant, nodului reumatoid, nodului sarcoidozic, embolul septic, silicoza, nodul solitar în cadrul granulomatozei Wegener • Opacităţi extrapulmonare care pot fi confundate cu nodului pulmonar solitar la radiografia plană: vase de sânge - dilatate sau văzute ortorontgenograd, exostoze, tumori de perete toracic aparţinând părţilor moi, opacităţi extracorporeale (electrozi EKG etc), opacitatea mamelo-nari, osteofite, calcificări pleurale, pseudotumori -închistări pleurale interlobare. DIAGNOSTIC În ciuda faptului că s-a propus încadrarea în categoria de nodul pulmonar solitar (NPS) a descoperirilor imagistice neînsoţite de simptoma¬tologie obiectivul principal, expus la începutul capitolului, este acela de a preciza natura malignă sau benignă, deci diagnosticul unei imagini radiologice, pentru a alege cea mai potrivită metodă terapeutică - nu putem să nu discutăm despre anumite elemente clinice care ar putea orienta diagnosticul şi ar impune anumite investigaţii în scopul atingerii obiectivului deja enunţat. Astfel, probabilitatea ca un NPS la un bărbat vârstnic, mare fumător, să fie un veritabil cancer pulmonar, este foarte mare. Pe de altă parte, această probabilitate scade la un tânăr sub 35 ani sau un fost fumător care a renunţat la acest obicei de mai mult de 10 ani. Condiţiile de viaţă şi muncă au de asemenea o mare importanţă în orientarea diagnosticului. Provenienţa dintr-o zonă endemica de chist hidatic face destul de probabil diagnosticul de chist hidatic complicat (retenţie de membrană) în cazul unui NPS mai ales când o anamneză minuţioasă poate descoperi prezenţa unei vornici pe care pacientul a trecut-o cu vederea. Diagnosticul de tuberculom sau aspergilom poate fi sugerat de provenienţa dintr-o zonă cu epidemiologie încărcată sau contact cu bolnavi de tuberculoză, sau prezenţa acestei afecţiuni în antecedente. Dacă NPS situat periferic se însoţeşte mai rar de simptome cel centropulmonar poate fi însoţit de dispnee (BOOP), hemoptizie (cancer pulmonar), tuse şi expectoraţie purulentă (abces primitiv), wheezing (carcinoid bronşic). Simptomele unei afecţiuni acute - tuse, febră, dispnee - sugestive pentru o afecţiune inflamatorie, în afară de urmărirea clinică, reclamă o explorare radiologică periodică sistematică pentru a exclude prezenţa cancerului supurat. La un pacient cunoscut ca purtătorul unui cancer extrapulmonar la care se descoperă mai mulţi noduli pulmonari la examenul radiologie, cel mai frecvent este vorba de prezenţa unor metastaze. Lucrurile se complică, atunci când se
3

mai bine de un sfert dintre pacienţii trataţi vor dezvolta un cancer pulmonar primitiv în primii 8 ani. cel mai adesea. în afară de examenul clinic general care coroborat cu datele investi¬gaţiilor ce le vom prezenta mai departe pot orienta diagnosticul. 7]. rămâne valabilă. La pacienţii rezecaţi pentru cancer pulmonar apariţia unui NPS trebuie sa ne ducă cu gândul ori la apariţia unui cancer metacron sau. Este extrem de important. precizarea diagnosticului presupune o serie de investigaţii şi metode diagnostice minim invazive pe care le vom expune în ordinea următoare: • Radiografia standard şi tomografia plană • Tomografia computerizată • Imagistica prin rezonanţă magnetică • Tomografia cu emisie de poziixoni (PET) • Citologia sputei » Bronhoscopia • Puncţia -biopsie transparietală • Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată • Toracotomia exploratorie. de exemplu. indiferent de stadiu. sarcoamele sau tumorile maligne cu celule germinale. are şansa de a fi un cancer pulmonar primitiv în 90% dintre cazuri [2].evidenţiază un NPS. să aflăm dacă pacientul ne poate prezenta radiografii pulmonare efectuate anterior. Se pare că fumatul este factorul de risc principal în apariţia acestor forme de cancer aerodigestiv cu tipologie histologică scuamoasă. aşa că orice opacitate singulară nou depistată imagistic trebuie bănuită a fi o determinare secundară şi sancţionată ca atare [23]. O altă constatare care merită menţionată este aceea că în cazul cancerelor de cap şi gât. Există studii care demon¬strează că acesta este mai frecvent o afecţiune benignă sau chiar un cancer pulmonar primitiv decât o determinare secundară unică a neoplas-mului deja cunoscut [4. anumite forme de cancer cum ar fi. Chiar dacă NPS pare să fie o descoperire radiologică. sunt recunoscute ca fiind metastazante la nivel pulmonar. Cahan a demon¬strat că un NPS depistat la pacienţii care au fost trataţi de cancere de cap şi gât în stadii precoce. a unei metastaze. 4 . Sintagma: cu cât a fost mai avansat cancerul extrapulmonar cunoscut cu atât mai mare este probabilitatea ca un NPS să fie o metastază. Pe de altă parte.

cu aspect de ţintă. Davis şi colab. [6] au raportat un caz de adenocarcinom pulmonar care nu şi-a modificat dimensiunile pe radiografia standard timp de 8 ani. acestea sunt destul de greu vizibile pe radiografia plană şi de obicei sunt excentrice. este acela al dimensiunii NPS. care operând 105 cazuri de carcinoame bronşioioaiveoiare. în sprijinul acestei observaţii vine şi studiul lui Dumont şi colab. prezenţa calciului ca nucleu central . au observat că 58% erau cancere [22]. În ceea ce priveşte stabilitatea în timp a dimensiunilor NPS se consideră semn de benignitate lipsa de modificare .Radiografia standard şi tomografia plană Aceste investigaţii stau la baza depistării nodulilor pulmonari solitari. Au existat şi excepţii care au permis mărirea duratei de stabilitate a dimensiunilor la 5 ani. Opacitatea cu caracter malign trimite prelungiri fine în parenchimul înconjurător (corona radiată sau corona malignă) pe când caracterul benign este sugerat de delimitarea netă. Topografia NPS este de mică valoare diagnostică cu toate acestea este binecunoscut faptul că nodulii situaţi în treimea externă a câmpului p ulmonar sau subpîeural cu mare probabilitate sunt determinări secundare ale unor cancere situate în altă parte [5. liniară [13].. având doar un rol orientativ în ceea ce priveşte diagnosticul de certitudine.în sensul creşterii . Cu toate acestea se pare că două semne ar fi patognomonice pentru benignitate: evidenţierea calcificărilor intranoduiare şi stabili-tatea dimensiunilor în timp. Huston şi Muhm au încercat să precizeze caracterele radiologice ale nodulului pulmonar solitar benign sau malign referindu-se la relaţia acestuia cu ţesutul pulmonar înconjurător. care au fost rezecaţi toracoscopic. Un alt criteriu care trebuie urmărit şi care poate fi sugestiv. concentrică. studiind 65 de noduli pulmonari mai mici de 1 cm. mărimea de peste 3 cm este sugestivă pentru un proces malig 93-99% dintre noduli rezecaţi [31]. calcificarea depistată radiologie la nivelul NPS trebuie să aibă următoarele caracteristici: dispunere laminară. Pe de altă parte Munden şi colab. sau distribuţie omogenă în întreg nodului.aspect certificat pe radiografia de faţă şi profil.a dimensiunilor după 2 ani de urmărire. Pentru a certifica benignitatea. cel puţin din punct de vedere statistic. au observat că 12% dintre cele 85 prezentate ca NPS au fost stabile ca dimensiuni din punct de vedere radiologie într-o perioadă de timp cuprinsă între 2 şi 7 ani [8]. 5 . Fără a fi patognomonică.desemnând prezenţa unui hamartom. 27]. sau aspectul de „popcora" . Astfel. Chiar dacă există şi noduli maligni ce pot conţine calcificări.

-o leziune tumorală malignă secundară. descoperit în cadrul unui control de rutină pulmonar. Cazul 1 Pacientul C. .D. densităţile mixte. s-au luat în consideraţie următoarele ipoteze diagnostice în ordinea probabilităţii: . scizurile. densitate) precum şi a relaţiilor de vecinătate cu pleura. chiar dacă vârsta. şi mai mult. în plus această modalitate poate detecta prezenţa calciului şi în leziunile care păreau indemne de acest element la CT cu secţiuni de 1 cm (cazul 1). în zona 40-50 HU. aducând elemente din ce în ce mai sugestive în diagnosticul etiologic al NPS. Orientând puncţia transtoracică. nu 6 . cu densităţi franc solide. Diversele variante ale CT? cum ar fi computer tomografia cu rezoluţie nmltă sau cea cu substanţă de contrast aduc elemente m plus foaite sugestive pentru diagnosticul de malignitate sau benigniate al NPS. localizarea centropuimonară şi contextual clinic (nici o tumoră cunoscută). control BK în spută negativ la examenul direct şi în culturi. în lobul inferior drept. existenţa calciflcării periferice. Aceasta explorare imagistică este tehnica cea mai frecvent utilizată în evaluarea NPS având o valoare net superioară radiografiei toracice standard sau tomografiei clasice în aprecierea caracterelor morfologice ale NPS (mărime. de formă aproximativ ovoidală „cu contururi nete şi margini neinflltrative care nu determină convergenţa vaselor. compoziţie.8 cm. poate descoperi şi alte leziuni la nivelul mediastinului. chiar dacă clinica şi investigaţia de laborator nu sunt concordante. Examenul CT efectuat cu high-resolution pune în evidenţă un nodul pulmonar solitar cu un diametru maxim de 1. computer tomografia poate fi extrem de utilă în precizarea indicaţiei terapeutice. date fiind marginile nete. respectiv un harnartom. contururi.tuberculomul.. vase sau căi aeriene. o metastază. Computer tomografia cu rezoluţie înaltă este capabilă să pună în evidenţă calcificări într-o pătrime până la o treime din leziunile care păreau lipsite de calcificări la tomografia plană [25]. asimptomatic.o formaţiune tumorală benignă. formă. nefumător. pulmonului sau peretelui toracic. densităţi lichidiene (1215HU) şi o minusculă calciflcare periferică. este situată centropulmonar. ci dimpotrivă. pentru angajare.o leziune benignă netumorală . Imaginea are o structură discret neomogenă. deviază traiectele vasculare adiacente şi nu prezintă reiaţii aparente cu bronşiile.Tomografia computerizată Tomografia computerizată are darul de a detalia descoperirile făcute de radiografia stan-dard. modificări ce au scăpat clasicei examinări radiologice. în aceste condiţii. solide şi lichide.

Ca diagnostice diferenţiale. ocazie cu care se descoperă un nodul pulmonar solitar. După un an. cu insuficienţă cardiacă. S-au propus două atitudini. leziunea a crescut discret dar evident în dimensiuni şi a fost operată. rotunjite. se consideră leziunea ca reprezentând foarte probabil un tuberculom. Cazul 2 Pacienta T. Examenul CT evidenţiază o leziune cu un diametru maxim de 2. un alt criteriu indicator pentru benignitate este şi constanţa dimensiunilor în timp. nemodi-ficarea diametrelor unui NPS într-un interval de 2 ani [30] (cazul 2). ca a doua conduită corectă. Aceste două eventualităţi au fost 7 . inclusiv CT la 6 luni şi intervenţia operatorie în cazul unei modificări a aspectului. densităţi solide.susţin suspiciunea. cu contururi nete. ghidată CT. efectuează o radiografie pulmonară. fie. fie efectuarea unei puncţii biopsii cu ac fin atraumatic. acceptându-se ca dovadă a caracterului mai sus menţionat. 70 ani.M. se iau în discuţie doar o eventuală metastază de osteosarcom sau o metastază a unui alt cancer. Rezultatul histopatologic: harnartom. Deşi pacienta nu are antecedente TBC şi nici imagini sechelare apicaie pulmonare.9 cm. În afară de consistenţa relevantă pentru grăsime şi calciflcările cu caracter benign.. internată în spital din acest motiv. urmărirea clinico-radioiogică. aproape complet calcificată. pe care pacientul a refuzat-o.

excluse. în medie. Bazându-se pe acest concept Garland a calculat timpul în care se poate ajunge de la dimensiunile unei singure celule tumorale la o formaţiune cu diametrul de 2 cm în cazul cancerului pulmonar scuamos (epidermoid) şi al adenocarcinomului. prezintă un acces de dispnee apărut în plină sănătate. microcelular) şi 177 de zile (adenocarcinomul) [21]. 53 ani. Este în general acceptat că imaginile cu un timp de dublare foarte scurt desemnează afecţiuni inflamatorii sau infecţioase pe când cele cu un timp foarte lung.I. astfel epidermoidul îşi poate dubla volumul într-un interval cuprins între 30 şi 350 de zile. Evoluţia foarte particulară a acestui caz. care releva un NPS cu un diametru maxim de 2 cm. păstrând caractere nemodificate. CoUins şi Loeffler au stabilit conceptul de „timp de dublare tumorală" acesta fiind reprezentat de numărul de zile necesare ca o formaţiune tumorală să -şi dubleze volumul. ajungând la concluzia că în situaţia primului sunt necesari circa 8 ani pe când la cel de-al doilea 15 ani [9]. nerumător. tumori benigne sau granulo-matoze. situat centropulmonar. Pentru aprecierea cantitativă a modificărilor dimensiunilor. care dispare complet radiologie după 2 zile şi care dispare şi CT. leziunea a fost supravegheată clinico radiologic timp de trei ani. solid. că un NPS are formă sferică [3]. timpul de dublare al cancerelor pulmonare este cuprins între 62 de zile (c. omogen» cu contururi rotunjite. acceptându-se. Cazul 3 Pacientul A. în contrast cu criteriul mai sus menţionat. este practic diagnostică pentru un infiltrat fugace de tip Loffler. dar s-a constatat că. reducerea dimensiunilor sau dispariţia NPS spontan sau după un interval de tratament antibiotic specific este o dovadă de benignitate (cazurile 3 şi 4). cel puţin teoretic. pentru care efectuează o radiografie pulmonară şi apoi un examen CT. Dată fiind patoiogia bolnavei.. 8 . Nu există o constanţă în timpul de dublare nici măcar la aceeaşi formă histologică de cancer pulmonar. cu semnul haloului prezent. corelată cu accesul brusc de dispnee şi existenţa unei eozinoriîii marcate şi pasagere.

omogen. imaginea dispărând complet după un an. Studiind acest fenomen imagistic prin CT cu rezoluţie toaltă. sunt maligne.. Kuriyama şi colab. După trei luni de tratament tuberculostatic. Se pare că bronhogramă aerică asociată cu imaginea de bule intralezional (pseudocavitaţie) sunt caracteristice carcinomului bronşioloalveolar. contururi infîltrative. 45 ard. s-a constatat că aspectul omogen al structurii acestuia este mai degrabă semn de benignitate pe când 80% dintre leziunile ce prezintă cavitaţie. nici la celelalte forme histologice nu este exclus acest criteriu [32]. este solid. Pacienta a fost urmărită în continuare radiologie. Luând în considerare aspectul morfologic al NPS observat la CT toracică. neexcavat. necalcificat. au observat apariţia iui la 72% dintre adenocarcinoameie pulmonare şi numai în 5% dintre nodulii benigni [16] (cazul 5). necroze fără cavitaţie. în ciuda examenelor de spută constant negative pentru BK.R. Cu toate că aspectul de cavitate cu pereţii anfractuoşi este oarecum caracteristic neoplasmului pulmonar de tip epidermoid. semnul haloului este pozitiv. Imaginea este situată centropuknonar şi evidenţiază un traiect de bronliognună aerică cu bronşie dilatată. am considerat că asocierea acestor criterii CT pune diagnosticul de probabilitate de tuberculom pulmonar. Nodului pulmonar solitar descoperit cu această ocazie are un diametru maxim de 3 cm. are margini neregulate. contact TBC.Cazul 4 Pacienta C. 9 . face o radiografie pulmonară datorită acestei circumstanţe. parţial rotunjite. diametrul maxim al leziunii a scăzut cu 0. bronhogramă aerică sau imagini de bronşii amputate.5 cm.

are un diametru de 1. Bronhoscopia nu reuşeşte să ajungă până la nivelul respectiv. mare fumător. Prezenţa unei opacităţi bine delimitate.Cazul 5 Pacientul D. contururi rotunjite.. este patognomonică pentru o malformaţie arterio-venoasă (cazul 7). sau o imagine de formă rotundă sau serpinginoasă ce se situează în porţiunea distală a unui vas şi mai ales dacă se opacifiază la administrarea de substanţă de contrast. Operaţia şi examenul anatomopatologic pun diagnosticul de carcinoid. dar nu oferă o certitudine diagnostică. anfractuoşi. densităţi solide şi prezintă o cavernă cu pereţi de grosime variabilă. lobulate. 56 ani. dezvoltată parţial intrabronşic care determină stenoza şi amputarea unor traiecte brbnşice subsegmentare. rotunjite. 10 . lobulate. iar diagnosticul histopatologic a fost de metastază de adenocar-cinom. cu hemoptizii. ce pare să amputeze o bronşie este sugestivă pentru o tumoră carcinoidă (cazul 6). este situată centropuimonar. descoperă un NPS cu ocazia unui screening pentru metastaze efectuat pentru o tumoră laringiană. cu margini nete. parţial infiitrative. descoperă radiologie un NPS. Imaginea întruneşte mai multe criterii CT a căror asociere duce la concluzia clară de malignitate: nodului are 2 cm diametru. Poziţia subpieurală şi absenţa retracţiei sau a infiltraţiei pleurale favorizează etiologia metastatică faţă de cea tumorală primitivă pulmonară. Relaţia opacităţilor descrise la CT cu vasele sau elementele bronşice pot fi sugestive pentru diagnostic. 67 ani. Leziunea pare tumorală. Pacientul a fost iradiat laringian şi operat pulmonar.D. Examenul CT arată o imagine solidă.L. Cazul 6 Bolnavul P.3 cm. situate centropulmonar. fără ca etiologia benignă sau malignă să poată fi precizată.

este localizată centropuimonar. s -a suspicionat şi o posibilă malformaţie vasculară sau un carcinoid. captarea substanţei de contrast este semnificativ crescută în cazul primelor reprezentând pe lângă celelalte elemente exemplificate mai sus un semn de malignitate al NPS. CT. are structură omogenă. solidă. Arteriografia pulmonară diagnostichează o malformaţie arteriovenoasă şi In plus stabileşte sediul probabil ai sângerării la acest nivel. rotunjite. dar înclină spre benignitate. prezintă o mică hemoptizie şi descoperă radiologie un NPS. Chiar dacă iniţial s-au pus multe speranţe în această explorare a cărei rezultate păreau să fie infailibile. pe măsură ce studiile au devenit tot mai numeroase şi experienţa mai bogată s-a observat că datele trebuie interpretate cu multă circum¬specţie şi întotdeauna HÎ coroborare cu alte rezultate şi contextul clinic. respective. substanţa va fi fixată în cantitate semnificativ crescută de către o leziune malignă în comparaţie cu una benignă [11.5 cm. 68 ani. lobulate.după încărcarea lor cu un compus radioactiv legat de glucoza (2-fiuorin~18~fluoro-2-deoxi-D-giucoză). 15]. posibil responsabile de hemoptizie. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Este binecunoscut faptul că multiplicarea rapidă a celulele tumorale se realizează pe seama unui metabolism crescut care necesită un mare consum de glucoza. Ca particularităţi imagistice sunt: iodofilia intensă.. PET nu 11 . are contururi nete. Nu trebuie uitat că şi în zonele de inflamaţie acută pulmonară există o activitate metabolică crescută implicit un necesar ridicat de glucoza. dar neomogenă. Principiul pe care se bazează această explorare imagistică este rep rezentat de înregistrarea emisiei de pozitroni de către celulele cu metabolism crescut cum sunt şi cele maligne . o indicaţie în plus pentru tratamentul chirurgical.E. Imagistica prin rezonanţa magnetică Rezonanţa magnetică nu aduce elemente descriptive în plus faţă de CT toracică de aceea nu este un examen recomandat de rutină în scopul precizării naturii benigne sau maligne a NPS. leziunea are un diametru maxim de 1. Cu toate acestea există studii care demonstrează că în cazul administrării de gadolinium pentru explo¬rarea IRM a unui nodul pulmonar cu etiologie incertă. Dată fiind priza particulară a substanţei de contrast.Cazul 7 Bolnava D. Aspectul CT este nediagnostic. Datorită vascularizaţiei mult mai bogate a afecţiunilor maligne în comparaţie cu cele benigne. sincronă cu arterele pulmonare şi asocierea bronşiectaziilor. în lobul superior stâng.

fumător. contururi infiitrative. 55 ani. deci poate da rezultate fals pozitive. un cancer cu centrul necrozat . 12 .. care creşte uşor în timp la două examinări succesive. Şi reversul est& valabil.are o senzitivitate redusă datorită prevalentei din ce în ce mai mari a adenocarcinomului în comparaţie cu epidermoidul. neregulate. Totuşi. Cazul 8 Bolnavul D. pentru leziunile mai mari de 3 cm situate central.19]. citologia sputei . examinarea bronhoscopică poate fi utilă în stabilirea cu precizie a diagnosticului unui NPS mai ales atunci când CT arată o comunicare a leziunii cu arborele bronşie -semnul bronşie pozitiv (cazul 8). la un pacient astmatic. Aspectul CT este al unei leziuni de 2t5 cm. cu antecedente tuberculoase în tinereţe. rezultatul imagistic fiind fals negativ pentru malignitate. Leziunea este neomogenă. acesta din urmă având renumele de a se „descuama" în bronşie [10]. Se constată bronhogramă aerică şi existenţa unei bronşii dilatate. fiind lipsită de riscuri şi puţin costisitoare. examenul bronhoscopic şi biopsia prin toracotomie . într-un studiu care compara rolul diverselor metode de investi-gaţie în luarea deciziei terapeutice în cazul NPS.I. Dezvoltarea parţial intrabronsica. cu semnul semilunei In porţiunea sa superioară. citologia sputei are o valoare mai redusă în precizarea etilogiei unui NPS de mici dimensiuni situat spre periferia câmpului pulmonar [24]. cu un mulaj bronşic parţial caiciflcat In interior. diagnostic confirmat postoperator. pun diagnosticul de mare probabilitate de aspergilom intrabronşic. respective interpretarea ca leziune malignă a unui NPS de etiologie inflamatorie [28]. cu antecedente TBC. O condiţie esenţială pentru a fi pozitiv este aceea ca formaţiunea descrisă radiologie să aibă o largă comunicare cu una dintre bronşii.poate diferenţia leziunile maligne de cele inflamatorii. citolog ia sputei poate fi diagnostică. descoperă un nodul pulmonar solitar cu ocazia unei radiografii pulmonare la un control de rutină. Citologia sputei Folosită ca test de screening în depistarea cancerului pulmonar la grupele cu risc crescut. Aceeaşi situaţie poate fi mtâlnită şi în cazul tumorilor cu malignitate redusă sau a leziunilor cu dimensiunea mai mică de 1 cm [12. cu margini rotunjite. periferice.metabolic nul ~ să nu fixeze compusul radioactiv.pe lângă puncţia aspirativă transparietală. Bronhoscopia Metodă neinvazivă. asocierea mulajului bronşic caiciflcat şi a semnului semilunei. astmatic.

necesitând alte metode exploratorii pe care le vom expune în continuare. 51 ani. cord etc. apreciind topografia noduMui şi a structurilor adiacente (vase mari. probabil adenocarcinorn. embolia gazoasă şi diseminarea neoplazică pe traiectul aculu i de puncţie. lobulate. citologia lavajului bronşic în teritoriul unui NPS a cărui topografie a fost precizată radiologie. pentru a -1 convinge. 13 . cu margini rotunjite. dar numai jumătate dintre aceşti pacienţi necesită drenaj prin pleurotomie minimă. Ea trebuie ghidată fie fluoroscopic fie computer tomografie. situaţi în treimea distală a câmpului pulmonar sunt dificil de abordat. hemoragia. riscul de sângerare. sau de apariţie a unui pneumotorax. s -a ajuns la reducerea la maximum a riscurilor şi a acurateţei diagnosticului de 95-100% chiar şi în cazul nodulilor de mici dimensiuni [14.% contribuind astfel la eficienţa manevrei cât şi la îndepărtarea riscurilor (cazul 9). Trebuie menţionat faptul că nodulii cu diametrul sub 2 cm. cu contururi infiitrative. acumularea experienţei în diag¬nosticul citologic cât şi a tehnicii de puncţie per se.29. Incidenţa pneumotoraxului este de 15-30%. cu infiltraţie şi retracţie pieurală de vecinătate. se recurge la puncţie biopsie cu ac rin atraumatic tip Franseen care recoltează un fragment tumora! de adenocarcinorn.biopsie transparietală Puncţia-biopsie transparietală sau transtoracică. este una dintre metodele miniminvazive de mare valoare diagnostica în ceea ce priveşte explorarea NPS situat în imediata vecinătate a peretelui toracic. cu bronhogramă aerică periferică. Cazul 9 Bolnavul G.N. mai ales că toate aceste manevre se efectuează la un pacient în ambulator. Computer tomografia este esenţială în planifi-carea puncţiei. mare fumător. mamar intern sau a vaselor mari din mediastin. Factorii care determină apariţia acestuia sunt: emfizemul pulmonar. puncţia aspiratorie transbronşică. localizat subpleurai.Valoarea bronhoscopiei poate fi augmentată de anumite proceduri care-i cresc eficienţa cum ar fi biopsia transbronşică ghidată fluoroscopic. Aspectui este practic diagnostic pentru o tumoră malignă.5 cm. realizarea unor ace de puncţie de înaltă eficienţă. Odată cu progresele făcute de imagistică. Hemoptizia apare în circa 5% dintre cazuri şi nu necesită vreun tratament special [24].17]. cu bronşii stenozate. descoperă un NPS solid cu diametrul maxim de 2.. dar pacientul refuzând intervenţia chirurgicală. fiind redus. Puncţia . cu semnul convergenţei vaselor. Aceste accidente necesită toracoţomie 6u hemog-taza definitivă. Cele mai frecvente complicaţii ale acestei metode sunt pneumotoraxul. nodulii de mici dimensiuni situaţi la distanţă de peretele toracic precum şi puncţiile repetate. Hemoragii importante pot apare prin puncţia accidentală a pachetului vascular intercostal.

Ambele procedee necesită anestezie generală cu intubaţie pe arii separate. abcesul şi tuberculomul [14]. infarctul pulmonar. Criticile aduse abordului prin CTVA a nodulului solitar demonstrat a fi o metastază după rezecţia acestuia. la îndemâna tuturor chirurgilor toracici. nemailuând în considerare pe pneumologii intervenţionişti (toracoscopia medi-cală cum este cunoscută m alte părţi). Sunt procedee de elecţie pentru nodulii pulmonari mai mici de 2 emu Situaţi în apropierea pleurei parietale. pneumonia îipoidică. granulomul Wegener. în afară de descrierea imagistică mai există şi alte procedee de marcare a nodulilor cum ar fi: injectarea subpleurală de albastru de metilen sau colagen colorat.În centrele cu experienţă. granulomul. plasarea percutană a unor marcaje metalice care peroperator vor fi identificate fîuoroscopic sau localizarea leziunii cu ajutorul ultrasonografiei intrapleurale. Am lăsat la urmă această remarcă în ciuda faptului că ea este esenţială şi anume că pe lângă un radiolog deosebit de orientat pentru ghidajul puncţiei mai este absolut necesar un anatomo-patolog experimentat. fiind astfel evitată o rezecţie inutilă. sau ambele. puncţia-biopsie transparietală este o metodă eficientă în depistarea malignităţii cu o rată a rezultatelor fals negative de doar 5%. ambele cerinţe. Foarte ilustrativ pentru valoarea incontestabilă a CTVA în diagnosticul şi 14 . sunt: hamartomul. cel puţin la noi în ţară. După identificarea NPS se procedează la puncţionarea acestuia cu examinarea la gheaţă a probei [1]. Procedeele sunt ideale atât în ceea ce priveşte diagnosticul de fineţe al NPS cât şi în tratamentul acestuia. se referă la posibilitatea omiterii altor leziuni metastatice neidentificate imagistic sau chiar toracoscopic şi care ar putea fi depistate prin palparea binianuală permisă de un abord clasic prin toracotomie posterolaterală. La cazurile cert neoplazice. nefiind încă. Pentru rezecţie se foloseşte laserul cu NYAG sau stepierele de chirurgie endoscopică. Dacă diagnosticul Mstopatologic este cert de benignitate procedeul este oprit în situaţia în care aspectul este incert sau malign se recomandă rezecţia în totalitate a nodului cu plasarea lui într -un sac de plastic toainte de extragerea din cavitatea pleurală pentru a evita diseminarea celulelor neoplazice. Leziunile benigne care au fost diagnosticate cu certitudine graţie acestei metode. Chiar şi în aceste situaţii. în absenţa căruia valoarea diagnostică a procedeului tinde spre zero. Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată Atât toracoscopia cât şi chirurgia toracică video-asistată (CTVA) necesită un instrumentar şi o experienţă deosebită. con -dromul. atunci când clinica şi imagistica sunt sugestive pentru cancer trebuie să fie indicată rezecţia fie pe cale toraco-scopică fie prin toracotomia clasică. în funcţie de satusul biologic general al pacientului cât şi a probelor respiratorii se poate recurge la lobectomie prin CTVA sau pe cale clasică.

supravegherea radiologică periodică.4 zile la pacienţii rezolvaţi prin CTVA. poate fi expresia radiologică a unei varietăţi atât de mari de afecţiuni. Confirmarea benignităţii exclude pacientul din urmărirea imagistică periodică. Uneori statusul biologic nu permite anestezia. Toracotomia este. această modalitate de abord este indicată ca primă intenţie doar în 20% dintre cazuri [18]. clasica toracotomie rămâne opţiu¬nea principală în cazurile cu un mare grad de suspiciune al cancerului pulmonar la pacienţii cu risc crescut: persoane în vârstă. biopsia prin metode nechirurgicaie (puncţie transtoracică sau transbronşică) şi rezecţia de primă intenţie [24]. puncţie aspiratorie transtoracică -care să permită dignosticul histopatologic.tratamentul NPS este studiul efectuat de Mack şi colab. vechi fumători sau lucrători în mediu cu substanţe cancerigene. Toracotomia exploratorie Cu toată evoluţia tehnologiei imagistice şi a procedeelor minim invazive de diagnostic al NPS. Există patru opţiuni importante: abandonarea urmăririi. indicată atunci când metodele şi mijloacele de precizare a etiologiei unui NPS. calea deschisă. nodul apărut recent. Ei au rezecat prin CTVA 242 noduli pulmonari solitari cu dimensiuni mai mici de 3 cm situaţi în treimea periferică a pulmonului.6%. cu o medie a spitalizării de 2. iar a malignităţii impune trimiterea pacientului într-un serviciu oncologic pentru chimio şi radioterapie. La cazurile diagnosticate cu cancer s-a procedat la lobectomie prin CTVA sau pe cale deschisă.biopsie transbronşică. opţiunea rezecţiei trebuie să fie fermă atât timp cât nu există un examen 15 . restul fiind cancere. după cum a fost prezentat la începutul capitolului. de asemenea. sugerând prezenţa neoplasmului [24]. excluzând indicaţia rezecţiei. situaţie în care se va recurge la alte metode . Există foarte puţine cazuri în care datele clinice şi imagistice pot fi sugestive pentru benignitate (sau refuzul pacientului). Datele imagistice trebuie interpretate întotdeauna în contextul clinic şi chiar dacă unele sunt puternic sugestive pentru diagnosticul de benignitate. au eşuat sau nu sunt folosite în mod curent în serviciul în care este internat pacientul. cu dimensiunea mai mare de 3 cm şi suficiente semne imagistice. După părerea unor autori cu experienţă în domeniu. iar morbiditatea a fost de 3. şi publicat în 1993 [20]. ATITUDINE TERAPEUTICĂ Nimic mai simplu sau poate nimic mai complicat decât precizarea atitudinii terapeutice în cazul unui nodul pulmonar solitar care. Un procent de 52 a fost reprezentat de formaţiuni benigne. Nu a existat nici un deces .8%) a fost necesară conversia la toracotomie din cauza imposibilităţii depistării nodulului. Autorii apreciază procedeul ca fiind de o acurateţe diagnostică foarte ridicată. respectiv rezecţia NPS. mai sus enumerate. La doi pacienţi (0.

NPS care prezintă radiologie calcificări semnificative pentru benignitate şi o stabilitate a dimensiunilor la 2 ani de la prima descoperire. frecventă în leziunile tuberculoase. Cazul 11 Bolnavul J. va fi scos din urmărire. S-a explicat pacientului necesitatea rezecţiei şi s-a intervenit chirurgical pracricându-se lobectomie superioară dreaptă. cu TBC în antecedente.histopatologic care să infirme malignitatea (cazul 10). cu o porţiune solidă periferică şi o alta centrală lichidiană. pneumolog şi chirurgul toracic. cu margini rotunjite.5 cm. Histopatologic. Teama de cancer. Pomi propune un interesant algoritm de management al nodului pulmonar solitar bazat pe toate metodele de investigaţie mai sus amintite cu referinţe clare asupra atitudinii de urmat. diagnosticul a oferit surpriza asocierii unui tuberculom cu un adenocarcinom. rezultatul anatomopatologic fiind de hamart om. poate preciza diagnosticul unor afecţiuni benigne nechirurgicale 16 . 49 ani. densităţi de ţesut adipos) permiţând scoaterea cazului de sub urmărire. particularitatea sa constituind -o necroza centrală asociată cu calciflcarea (semn al leziunilor benigne).. contururi nete. contururile sunt discret infiltrative. descoperă întâmplător radiologie un NPS. localizată centropulmonar. cu ocazia schimbării locului de muncă. 45 ani. fără legătură cu bronşiile sau cu pleura. parţial iobulate. prezintă o zonă de retracţie pleuraiă.. neregulate. Leziunea a fost considerată cert malignă. fumător. Marginile sale sunt rotunjite. vizitele repetate la spital. de apariţie recentă sau cu tendinţa la creştere Ia două radiografii succesive va fi investigat în amănunţime prin CT cu rezoluţie înaltă. semnul haloului pozitiv şi bronhogramă aerică cu o bronşie practic amputată. investigaţiile numeroase imagistice (CT) nu întotdeauna uşor de realizat pot sta la baza deciziei personale a pacientului de a se adresa chirurgului (cazul 11). Ronaid B. Pacientul a optat pentru intervenţia operatorie.8 cm. s-au luat în considerare două opţiuni. este solid. neomogen. Considerăm că indicaţia terapeutică trebuie să fie rezultatul unei discuţii de consens între radiolog. Nodului fără calcificări evidente la radiografia standard.A. cu o zonă de necroză centrală parţial calcificată. Dată fiind vârsta pacientului. Astfel. alternând cu densităţi lichidiene şi care prezintă calcificări periferice nesistematizate. Cazul 10 Pacientul D. Nici opţiunea pacientului nu trebuie desconsiderată.V. care la examenul CT are un diametru maxim de 2. descoperă la un control efectuat la angajare. intervenţia operatorie şi supravegherea clinica şi CT a leziunii. Această explorare de fineţe poate descrie semne sugestive pentru benignitate (calcificări. un NPS ale cărui caract ere CT sunt nediagnostice pentru benignitate sau malignitate: diametru maxim 1. discret iobuiate.

puncţie transparietală sau CTVA. situaţie în care ori se repetă biopsia sau CT va decide rezecţia când densitatea nodulului este mai mare de 200 UH (unităţi Hounsfield) sau diferenţa de densitate înainte şi după administrarea substanţei de contrast este mai mare de 25 UH. unde însumarea costurilor diverselor metode şi procedee de investigaţii diagnostice poate depăşi costul unei intervenţii chirurgicale şi unde. densitatea sub 200 UH şi diferenţa de încărcare cu substanţă de contrast mai mică de 10 UH. Şi aceste leziuni incerte au fost categorisite în funcţie de probabilitatea de a fi un cancer în: grad mare de suspiciune clinico-radiologică. Într-un sistem sanitar deficitar care nu permite accesul la toate metodele de investigaţie mai sus amintite. La această categorie mai pot exista incertitudini chiar şi după puncţia transparietală sau biopsia transbronşică. în ciuda tuturor neajunsurilor. Mai există şi o a patra categorie. Nodulii cu grad redus de suspiciune pot fi investigaţi prin biopsie. 17 . infiltratul Loeffler etc. Nodului va fi ţinut sub urmărire când PET va fi negativ. urmând apoi căile amintite mai sus. evoluţia postoperatorie este grevată de o mortalitate şi o morbiditate comparabile cu cele din lumea civilizată. recomandăm rezecţia de primă intenţie a oricărui nodul pulmonar solitar de apariţie recentă.) sau poate încadra nodului în categoria acelora cu diagnostic incert. pozitiv . unde cultura medicală şi deprinderile cotidiene fac dificilă depistarea cancerului pulmonar în stadii precoce. sau pot fi exploraţi cu ajutorul PET sau diferitele procedee de CT în scopul recomandării rezecţiei sau a unei urmăriri riguroase. La cei cu grad mediu de suspiciune. În cazul nodulilor cu suspiciune ridicată de a fi cancere se recomandă rezecţia cu sau fără precizarea preoperatorie a diagnosticului histo-patologic prin biopsie transbronşică.rezecţie. Ponn recomandă mai multe variante: rezecţia de primă intenţie sau bronhoscopia şi puncţia transparietală diagnostică cu următoarele şanse diagnostic de certitudine negativ (leziune benignă). a pacienţilor la care rezecţia. dintr-un motiv sau altul este contraindicată şi la care se va încerca precizarea diagnosticului prin bronhoscopie sau puncţie-aspiraţie transparietală. scoatere din urmărire.(malformaţi i arterio-venoase. care nu s-a remis sau nu şia redus dimensiunile la două radiografii toracice standard efectuate la un interval de 30 de zile. fie cu ajutorul bronhoscopului fie prin puncţie tran storacică. atelectazia rotundă. grad mediu şi grad redus. La acestea se poate adăuga şi rezultatul PET pozitiv.

Crow J. The American Journal of Roentgenology. Coppage L. 32:728. Solitary pulmonary nodules. 17. Thoracoscopis fine-needle aspiraîion of solitary pulmonary nodules. Maloof J. 16. 11. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Garland LH. Observations on growth rates of human tumors. The solitary pulmonary nodule: a 10-year study based on 215 cases.1997. 4. Cancer 47:2595. Metastatis disease to the chesî in patients with extrathoracic malignancy. Li H. Goldberg . 1991.1981. 1997. Gunel E. Cahan WG. 2:24. Radiology 163:4815.1956. Peabody JW. Journal of Thoracic Imaging.Kahn B. 1977.. ei al. Healy JC. 13. The American Journal of Roentgenology. 1991. Bishop JW. et al. Prevalence of air bronehograms in small peripheral carcinomas of the lung on thm. Multiple primary cancer of the lung. Show C. 1987. Cancer 40:Suppl: 1954. Loeffler RK. Slavin G. Kreel L. Kono M. Journal of Nuclear Medicine 37:943. et a/. Zarka MA. 12.1966.1987. CT evaluation for pulmonary metastasis in patients with extrathoracic malignancy. Journal of Thoracic Imaging. Radium Therapy and Nuclear Medicine. Davis EW.. 2. Coliins VP. Kuriyama K. „Bronchoalveolar carcinoma. 9. 15. 7. Histo-pathological study of evolution in a series of 105 surgically treated patients. Katz S. 3. The rate of growth and natural duraîion of primary bronchial cancer.. Dumont P. Bousamra M. Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules using fluorine-I8~FDG andPET. Diagnostic aceuracy and safety of CT-guided 18 . Pulmonary meiastasis: a pathologic and radiologie study. 5. Chest 111:870.1956. American Journai of Roentgenology. Radium Therapy and Nuclear Medicine 96:604. Transthoracic needte biopsy: an overview. 14. Radiology 200:681. 156:921. Huston J. 76:988. MR evaluation of enhancement patterns with contrast-enhanced dynamic snapshot gradient-echo imaging.1996. esopkagus and other sites. 10. Clowry L. Chest 113:391. Davis S.BIBLIOGRAFIE 1. The Annals of Thoracic Surgery 64:1191. 6. Muhm JR. 8. 1993. Journal of Thoracic Imaging. et ai. et ai. 8:18. Guckel C.1996. The cost of diagnostic: a comparison offour different strategies in the workup of solitary radiographic lung lesions. Klein JS. RacUology 180:1.secîion CT: comparison with benign tumors. Clinteai utility of Gd-DTPA-enhanced magnetic resonance imaging in lung cancer.1997.1998. 12:232. Curtis AM. Solitary pulmonary opacities: plain tomography. Gupta NC.

The Annals of Thoracic Surgery 56:825. Kreel L. 24. Mack MJ. The American Journal of Medicine.1985. Detection of pulmonary metastases in patients with osteogenic and soft tissue sarcomas: the superiority of CT scans compared with convenţional linear tomograms using dynamic analzses. 12. 20. The solitary pulmonary nodule: Update 1995. Does 2 . 19 .1996. 28.. Naunheim KS. CT of the pulmonary nodule: a cooperative study. Pass HJ et al. Scott WJ. Westcott JL. The Annals of Thoracic Surgery 58:698. 21. Rubins J.2000. 29. Henschke Cî. Radiology 202:105. Transthoracic needle biopsy of small pulmonary nodules. Thoracoscopy for the diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule. 11. Radiologia clinica (Basel). 1997.year stability imply that pulmonary nodules are benign? AJR American Journal of Roentgenology. 1995. 5th Edi&oo. 23. Scholten ET. Lowe VJ. 1986. 31. Small pulmonary lesions detected at CT: clinica! importancs. Munden RF et al. 30.percutaneous aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large pulmonary nodules. Cancer 53:2716. 167:105. The Annals of Thoracic Surgery 65:1821. Cap.. Radiology 153:149. Colley DP. 99:491. Radiology 160:319. 1997. Temporal trends in the prevalence of malignancy in resected solitary pulmonary lesions. et al. 1993. Rao N. Libby DM. 22. 27. Pons RB.1996. Mizuno T et ai-. Radiology 179:469. 25.. Yankelevitz DF. Zerhouni EA et al. Thomas SR. Positron emission tomography of lung tumors and mediastmal lymph nodes using F-18 fluorodeoxyglucose. 1997. 18. et al. Radiology 202:97. 90 1129-1150. 19. Yankelevitz DF. 32. Journal of clinica! oncology. 3:1261.1991. Chest 109:100. Solitary pulmonary nodule: high-resolution CT and radiologic-pathologic correlation. in Shields General Thoracyc Surgery. Positron emission tomography in lung cancer. Proto AV. 26. Pulmonary nodules studied by computed tomography. Rubins HB. 1998. 168:325. 46:248. Solitary pulmonary nodule. 1994. Lippiscott Williamn & Wilkins. Zwirewich CV et al.. 1984. Comparison of actual survivorship afier treatment with survivorship predicted by actual tumor-volume doubling time from tumor diameter at first observation.1977. Distribution of lung metastases in the axial plane. Henschke Cî. American Journal of Roentgenology. Î985..

mioepiteliom. polip fibros.tumori limfoide asociate mucoasei (MALT). lipom. papilom scuamos. granulom hialinizant pulmonar.5% cu includerea mezotelioamelor Steele. inci-denţa lor variază cu diverse studii: 1% Martini şi Beattie. hemangiom sclerozant. neurofibrom. tumoră glomică. leiomiom. hamartom. chistadenom mucinos. neurilemom. leziuni limfatice . oncocitom. adenom mucos glandular. 12. papilom scuamos. 1964 [23]. 1983 [111]. paragangliom pulmonar. fibroxantom). condrom. hemangiom. adenom cu celule Clara. 20 . hemangiopericitom benign. CLASIFICARE Rămâne o controversă provenită din faptul că originea şi prognosticul unora din leziunile benigne este încă incert. pse-udotumoră inflamatorie. meningiom. 1963 [157]. histiocitom fibros.7% Claget. hemangiom cavernos.TUMORILE PULMONARE BENIGNE Tumorile benigne pulmonare sunt rare. O clasificare alcătuită după modelul prezentat de Shieîds [151] este prezentată mai jos: • tumori epiteliale adenom alveolar. mezoteliom fibros localizat). fibrom (tumoră fibroasă solitară. • tumori mezenchimale histiocitom fibros endobronşic benign. • tumori diverse tumoră cu celule granulare. 4. pseudotumori inflamatorii (granulom cu celule plasmatice. amiloidoză nodulară pulmonară. tumori de tip salivar: adenom pleomorf / tumoră mixtă de tip glandă salivară. adenom papilar cu celule tip II.

tumori benigne endobronşice primare. prin identificarea de cartilaj sau ţesut gras (hamartom) sau elemente fungice (infecţie). infecţii bacteriene/mico-tice/parazitare. limfoame pulmonare. sarcoame pulmonare. blastoame.57. xantom. CONSIDERAŢII GENERALE Diagnosticul tumorilor pulmonare benigne este sugerat de localizarea periferică. Tumorile benigne multiple necesită diagnostic diferenţial în primul rând cu metastazele pulmonare. 58]. din diverse motive. melanom malign bronşic etc. Vom prezenta tumorile pulmonare benigne grupate astfel: tumori benigne parenchimatoase primare. prin procedee bronhoscopice (biopsie din tumora endobronşică. PET negativ (probabilitate de benig¬nitate 95%) [34. Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne intraparenchimatoase se realizează în primul rând cu tumorile maligne: cancer bronho -pulmonar (carcinomul cu celule mici şi carcinomul „non-small ceir . Diagnosticul de benignitate. embolia pulmonară etc. tumori fibrohistiocitice chistice (hamartoame mezenchimale chistice). -timom. Diagnosticul histologic al acestor tumori pa-renchimatoase periferice este dificil. hemangiomatoză capilară. coriocarcinoame. limfangioleiomiomatoză pulmonară. Tumorile benigne pulmonare trebuie diferenţiate între ele şi. calcificare intratumoralâ (radiologie sau computer tomografie). Criteriile de benignitate a acestor leziuni sunt: pacient tânăr (sub 30 de ani) nefumător.şi postoperatorii. carcinosarcoame. Dacă. dimensiuni constante în ultimii 2 ani. Nodului pulmonar solitar cuprinde peste 100 de diagnostice diferenţiale şi este prezentat într -un capitol separat. se realizează doar în 10% din cazuri [47]. ceea ce impune intervenţia chirurgicală şi excizia oricărei leziuni pulmonare unice. puncţie-biopsie tumorală transbron-şică). tumori benigne multiple.tumoră cu celule clare (sugar cell)\ teratom.leziune non-malignă [18].175].toate formele histologice). Puncţia-biopsie transtoracică poate preciza diagnosticul specific benign într-un număr variabil de cazuri: 12-86% din cazuri [18. ele sunt de obicei unice şi asimptomatice. de aseme nea. diferenţiate de leziuni congenitale (sechestraţia pulmonară). carcinoame Jymphoepitelioma-like"\ te-ratoame maligne. Cancerul este diagnosticat la 29% din pacienţii cu puncţie-biopsie transtoracică . intervenţia chirurgicală nu 21 . • tumori multiple leiomioame metastazante multiple. Considerăm că examenul histopatolgic extemporaneu este obligatoriu în precizarea conduitei ulterioare intra.

în limite de siguranţă oncologică. Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne endobronşice se realizează în primul rând cu tumorile endobronşice maligne: cancerul bronho -pulmonar cu expresie bronşică. tumora carcinoidă. însă poate avea formă pulmonară chistică (rară) [72. rezecţii pulmonare anatomice/reglate (lobectomie. în cazuri selecţionate. hemoptizii. Hamartomul se prezintă de obicei ca un nodul pulmonar solitar (entitate din care reprezintă 4% [89]) (fig. în prezenţa parenchi-mului pulmonar sănătos distal de o tumoră endobronşică. avantajele acestui abord fiind binecunoscute.66). rezecţie pulmonară atipică). Abordul miniinvaziv prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video-asistată (CTVA) este recomandat pentru excizia tumorilor benigne peri¬ferice mici. bilobectomie. abces. suspect malign sau cert malign. supuraţii pulmonare etc. tumorile maligne de tip glandă salivară. trebuie evitată pe cât posibil pneumonectomia [151. Radiologie se pot descrie modificări parenchi-matoase pulmonare distal de obstrucţia bronşică: atelectazie. dar şi cu leziuni inflamatorii de tip granulom. hilară şi mediastinală . se poate practica rezecţia bronho-scopică a tumorii benigne endobronşice prin bronhoscopie rigidă [152]. 8% din tumorile pulmonare [115]. infecţii pulmonare recurente. Tratamentul de elecţie al tumorilor benigne pulmonare este cel chirurgical Principiul de bază al rezecţiei pulmonare pentru o tumoră benignă este conservarea parenchimului sănătos. segmentectomie).poate fi realizată. localizarea şi dimensiunile tumorii pulmonare benigne şi de starea parenchimului pulmonar se pot practica: rezecţii non-anatomice (enucleere. 152]. re¬zecţie bronhoplastică sau bronhoanastomoză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar. pneumonie obstructivă. 90. TUMORI BENIGNE PARENCHIMATOASE PRIMARE Hamartomul Este prezentat primul şi merită o atenţie aparte deoarece este cea mai frecventă tumoră benignă pulmonară . în prezenţa unui rezultat incert. Aceste tumori endobronşice sunt diagnosticate histologic prin bronhoscopie cu biopsie bronşică. mai ales în lipsa diagnosticului histologic preoperator. rezecţia pulmonară atipică şi chiar lobectomia (în cazuri selecţionate) pot fi efectuate miniinvaziv cu succes. 6. corp străin inclavat în peretele bronşic. în funcţie de tipul. pneumonii. puncţia-biopsie transtoracică este indicată pentru obţinerea diagnosticului histologic. 121] sau 22 . enucleorezecţie. enucleerea. Considerăm că examenul histopatolgic extem-poraneu este obligatoriu. O parte din tumorile benigne sunt endobronşice şi se manifestă clinic prin sindromul de obstrucţie: tuse.77% din toate tumorile pulmonare benigne [8]. hiperinflaţie etc. enucleorezecţia. se impune rezecţia pulmonară reglată (lobectomia) cu limfadenectomie interlobară.

129]. Recurenţa hamartoameîor după excizie nu a fost raportată. Radiologie hamartomul pulmonar apare frecvent ca o opacitate periferică. Hamartoamele periferice pot fi excizate prin enucleere.66).de unde şi denumirea de condrom sau hamartom condromixoid . 154]. Tratamentul chirurgical are indicaţie de prin-cipiu deoarece au fost citate cazuri de malignizare. Există autori care recomandă urmărirea hamar -toameior mai mici de 2. diagnosticând astfel tumora endobronşică.endobronşică (sau endotraheală) . Rata de creştere este de 3. Din punct de vedere clinic majoritatea paci-enţilor sunt asimptomatici. Histopatologic hamartomul reprezintă o proliferare benignă de ţesut conjunctiv flbros bronşic înconjurat de epiteliu respirator. Puncţia-biopsie transtoracică precizează diag-nosticul de hamartom prin prezenţa fragmentelor de cartilaj. Hamar¬toamele mari sau cele localizate endobronşic pot impune (prin localizare şi prin distrucţiile parenchimatoase distale) segmentectomia.2±2. mai poate conţine cartilaj . Triada Carney [19] reprezintă un sindrom produs prin asocierea hamartomului pulmonar cu leiomiosarcomul epitelioid gastric şi cu un paragangliom extraadrenal funcţional. în hamartoamele endobronşice se manifestă sind romul de obstrucţie bronşică. 152].şi ţesut grăsos [151]. Deoarece 23 . tumorile fiind periferice.3-20% [14. acest lucru fiind sugestiv pentru hamartom în cazul unei leziuni solitare periferice (fig.6 mm/an [62]. Bronhoscopia cu biopsie este indicată ia pacienţii cu tuse. Rareori sunt descrise hamaitoame pulmonare multiple [12]. 6. enucleorezecţie sau rezecţie pulmonară atipică („wedge resectiori"). este recomandată evitarea pneumonectomiei. situată în câmpurile pulmonare inferioare. reamintim obligativitatea examenului histopatolgic extemporaneu. Rezecţia prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video -asistată (CTVA) este recomandată ori de câte ori este posibil. hemop tizii. 112. Hamartoamele apar frecvent la adulţi de vârstă medie şi de două ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei [8]. Tomografia computerizată standard sau cu rezoluţie înaltă (HRCT) identifică doar în 5% din cazuri calcificările (de obicei sub formă de „popcorn") şi descrie în 50% din cazuri ţesut grăsos la nivelul masei tumorale [153. în tumorile endobronşice se pot descrie modificări parenchimatoase pulmonare distal de obstrucţia bronşică. bine delimitată. având contur lobulat Se observă calci-ficări ale leziunii în 10-30% din cazuri [151]. foarte rar un al doilea hamartom poate fi diagnosticat [151]. centimetrică(l-2cm).5 cm diagnosticate histologic prin puncţie şi intervenţie chirurgicală în cazul creşterii dimensionale [31. infecţii pulmonare recurente sau atelectazie [ 151]. lobectomia sau bilobectomia: după cum am amintit.

169] la pacienţi de sex masculin.66) Malignizarea hamartoamelor pulmonare este rară [140]. pozitiv pentru antigenul epitelial de membrană şi pentru antigenul carcinoembrionar (caracteristici glandulare). prezenţa actinei musculare netede. producţia de CA^g [134]. Chistadeaomul mucinos A fost descris pentru prima dată de Sambrook Gowar în 1978 [147]. care sunt localizate între epiteliul glandular şi membrana bazală şi se presupune că posedă proprietăţi contractile [151]. Tumora este bine delimitată. A fost descris mioepiteliom la nivel pulmonar [158. începând de la chistul bronhogenic până la carcinomul bronhoalveoiar. au fost identificate miofilamente la microscopul electronic [158].56. 6. De asemenea.96. Mioepiteliomul Este o tumoră benignă care apare la nivelul glandei salivare sau glandei mamare şi conţine celule mioepiteliaie. Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală a tumorii şi este curativ. Macroscopic este o formaţiune chistică unilo-culată plină cu material gelatinos clar. în sarcom [11]. Apare la adulţi între 50 şi 70 de ani. Diagnosticul a fost pus pe testele de imuno-histochimie: pozitiv pentru proteina S-100 (caracteristic pentru mioepiteliom).J?order-tine" sau adenocarcinom. prezentându-se radiologie ca o opacitate pulmo¬nară periferică (fig. fiind alb -gălbuie pe secţiune. au fost descrise în literatură: transfor-marea în adenocarcinom [64].această asociere apare de obicei la paciente tinere [7. acoperit de epiteliu mucinos care poate prezenta arii de leziuni maligne .67). prognosticul este foarte bun [35. 143]. (fig. 141]. se recomandă totuşi urmărirea pacienţilor postoperator [151]. fumători şi este frecvent asimptomatic. Diagnosticul diferenţial se face cu toate afecţiunile chistice pulmonare. posibila asociere etiologică între hamartomul pulmonar şi carcino mul bronşic [84. 20. Tratamentul chistadenomului mucinos constă în rezecţia completă. Microscopic peretele chistic este fibros. 6. 100] se impune urmărirea atentă a tinerelor diagnosticate cu hamartom pulmonar pentru depistarea şi tratamentul precoce al leziunilor asociate. 24 .

178. 132]. facilă din parenchimul pulmonar şi au avut dimensiuni medii de 2 cm [15. carcinomul papilar bronşioioalveolar. Sunt localizate atât traheo-bronşic cât şi parenchimatos [70. cu posibilă evoluţie către adenocarcinomul cu pneumocite de tip II sau adenocarcinomul cu celule tip Clara [33. papilom bronşiolar. hemangiomul sclerozant. Leiomiomul pulmonar este de obicei o desco¬perire radiologică (nodul 25 . Poate avea localizare parenchimatoasă. pacienţi asimptomatici cu vârste cuprinse între 2 şi 60 de ani. 183]. Este o tumoră aparent benignă. Cazurile din literatură arată că rezecţia chirurgicală este curativă [65. 132]. endobronşică şi chiar traheală. au dublă funcţie: detoxificare şi secreţie).126]. în literatură sunt descrise câteva cazuri. Majoritatea adenoamelor alveolare au fost descrise la paciente între 45 şi 74 de ani. Tratamentul constă în excizia chirurgicală [151]. Adenomul papilar cu celule de tip H II (adenomul cu celule clara) Sinonime: adenomul cu celule Clara. au fost excizate chirurgical prin enucleere. microscopia electronică identifică pneumocitele de tip II şi celulele Clara [42. cu originea în pneumocitele de tip II care au încorporat şi celule Clara (celule Clara = celule localizate la nivelul epiteliului ciliat al bronşiolelor. Apar mai frecvent la femei tinere. 181]. Adenomul pleomorf (tumora mixtă) Este o tumoră benignă formată din celule epiteliale şi mioepiteliale şi o stromă cartilaginoasă. Sunt descrise câteva cazuri de adenoame papilare cu potenţial malign. Diagnosticul diferenţial se face cu adenomul alveolar. Leiomiomul Reprezintă aproximativ 2% dintre tumorile pulmonare benigne. Microscopic se descrie structură papilară cu centri fibrovasculari înconjuraţi de epiteliu cuboidal cu nuciei bazali şi citoplasmă eozinofilică. varianta papilară a tumorii carcinoide. media de vârstă fiind de 57 de ani [145].Adenomul alveolar Este o tumoră pulmonară benignă foarte rară care constă în proliferarea epiteliului alveolar (pneumocite de tip II) şi a mezenchimului septal. Simptomele sunt tuşea şi pneumonia. vârsta medie fiind 35 de ani [152]. spre deosebire însă de tumorile de glandă salivară. metastaza de adenocarcinom [151]. rară.135. trebuie diferenţiat de leiomiomul benign metastazant (leziuni multiple) care apare asociat de multe ori cu leiomiomul uterin (va fi descris ulterior) [151]. stroma cartiîaginoasă a adeno¬mului pleomorf nu este predominantă [125]. adenom papilar cu pneumocite de tip II . Macroscopic tumora se prezintă bine delimitată faţă de parenchimul pulmonar. Adenomul pleomorf apare la adulţi.

telangiectazia pulmonară [188]. tumoră miofibroblastică inflamatorie şi. la examenul histopatologic diagnosticul a fost de lirnfangiom chistic [92]. 99] şi este asimptomatică [66]. 3. xantofibrom. completă şi neinvazivă a acestui tip de leziuni se realizează prin DRM [155]. Pacienţii trebuie însă urmăriţi periodic pe termen lung pentru depistarea unei eventuale asocieri cu mielomul multiplu. 3. heman¬giomul cavernos. amiloidoza pulmonară difuză (interstiţială) [69]. În cazuri selecţionate a fost practicată rezecţia cu Nd-YAG laser [6] sau rezecţia bronhoscopică fără laser [91]. hemangiom sclerozant. se recomandă teste imuno-histochimice. 2. Amiloidul nodular rezecat chirurgical este considerat vindecat. malformaţiile arteriovenoase.pulmonar solitar). granulom cu celule „ masî". 4. Amiloidul nodular Amiloidoza aparatului respirator poate fi clasificată în: 1. granulom cu celule plasmatice. fibroxantom. Tratamentul de elecţie este rezecţia chirurgicală. 2. Pseudotumorile inflamatorii Sinonime: histiocitom. schwannom) şi neurofibromul pot să apară în plămân la orice vârstă şi distribuite egal între sexe [180]. una din cele 4 leziuni benigne de acest tip clasificate de Yousem în 1989: 1. amilodoza pulmonară nodulară. Evaluarea corectă. Hemangiomul cavernos Este un tip de malformaţie arteriovenoasă pulmonară. Amilodoza pulmonară nodulară reprezintă acumularea intrapulmonară de amiloiod înconjurată de celule gigante de reacţie. amiloidoza traheo-bronşică. în prezenţa oricărei malformaţii arteriovenoase pulmonare trebuie luată în considerare telangiectazia hemoragică ereditară (boala Rendu-Osier-Weber) [53]. hemangiomul capilar. Apare de obicei la adulţi peste 60 de ani [32. 63. Hemangioamele cavernoase solitare au indicaţie chirurgicală de excizie [151]. Leziunile limfatice Sunt rare şi pot fi clasificate în limfangioame şi limfangiomatoză difuză [151]. macro-globulinemie sau limfom malign [98]. Poate fi solitară sau multifocală [151]. incorect. Tumorile neurogene benigne Neurilemomul (neurinom. Datorită necrozei tumorale identificarea poate fi dificil de efectuat. 26 . Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală respectând principiul prezervării de parenchim pulmonar [151]. tumorile neurogene având coloraţie pozitivă pentru proteina S-100 [114]. forma endobronşică este denumită frecvent histiociiom fibros endobronşic benign [137]. Un caz de lirnfangiom a fost descris în 1995 de Kim la un copil de 6 luni cu dispnee la care s-a intervenit chirurgical pentru o leziune chistică pulmonară.

În 1995, Colby şi colaboratorii au clasificat aceste tumori benigne în funcţie de histologîa lor în: tumori fibrohistiocitice şi tumori cu celule granulare [25]. Ele apar la pacienţi tineri, fără predilecţie de sex [13]. Cohen şi Kaschula afirmă ca pseudotumora inflamatorie este cea mai frecventă tumoră pulmonară benignă la copii [24]. Majoritatea pacienţilor cu asemenea tumori au în antecedente afecţiuni inflamatorii, infecţioase sau neoplazice. Tumorile parenchimatoase se formează ca o pneumonie intraalveolară [113]. Aceasta se prezintă ca un nodul pulmonar solitar (fig. 6.68), predominant în lobii inferiori, fiind asimptomatică sau însoţită de febră, tuse, dureri toracice sau dispnee [152]. Pentru formele parenchimatoase se recomandă excizia chirurgicală prin rezecţie pulmonară atipică (prin abord clasic sau miniinvaziv), cu menţiunea că în cazul rezecţiei incomplete apare recurenţa tumorală locală. Gal şi colaboratorii descriu extensia tumorală în mediastin, recurenţa şi invazia vasculară la forme intermediare de tumori întxe pseudotumora inflamatorie şi histio-citomul fibros malign [52]. în cazul leziunilor endobronşice se practică rezecţii în funcşie de topografia tumorii -lobectomii şi/sau procedee bronhoplastice sau bronhoanastomoze - deoarece aceste tumori prezintă potenţial malign scăzut [2, 151]. Hemangiopericitomul Este o tumoră rară de tip vascular alcătuită din pericite capilare; nu este proprie plămânului şi poate fi benignă sau malignă. Hemangiopericitomul pulmonar poate să apară ia orice vârstă şi poate prezenta dimensiuni variate. Jumătate din pacienţi prezintă simptomatologie: hemoptizii, dispnee şi dureri toracice [40, 152], Histologic tumora se caracterizează prin canale vasculare înconjurate de straturi de celule rotund-ovalare cu citolpasmă pală şi nuclei mari, veziculari. Uneori sunt prezente mitoze. Tratamenul constă în excizie radicală [17, 26, 60 , 117, 127, 166], iar chimio- şi radioterapia pot influenţa prognosticul hemangiopericitoamelor maligne. Hemangiomul sclerozant Descris prima dată de Liebow şi Hubbel în 1956 [107], hemangiomul sclerozant este o tumoră benignă cu origine necunoscută. Apare cel mai frecvent la femei (84%), vârsta medie de apariţie este 42 de ani, iar pacientele sunt în mare majoritate asimptomatice [87]. Simptomatologia poate fi însă prezentă: hemoptizii, dureri toracice. Radiologie apare ca un nodul pulmonar solitar periferic situat în câmpurile pulmonare inferioare, eventual calcificat [152]. Yousem atrage atenţia asupra posibilităţii existenţei formei maligne -multipli noduli pulmonari [187]. Histogeneza acestei tumori este controversată. Există autori care prin
27

studii de imunohistochimie pe 8 hemangioame sclerozante au afirmat originea epitelială a tumorii şi diferenţierea celulară în pneumocite alveolare şi bronşiolare [186]. Alţi autori însă, pe un studiu imunohistochimie şi ultrastructural pe 25 de cazuri neagă originea epitelială şi corectitudinea denumirii de „heman-giom sclerozant" [102]. Tratamentul indicat este rezecţia chirurgicală (abord clasic sau miniinvaziv) şi are intenţie curativă [151]. Tumora cu celule clare/„sugar cell tumor" Primul caz de tumoră pulmonară benignă cu celule clare a fost raportat în 1963 [106]. Este o tumoră cu origine controversată. în timp ce unii autori sugerează originea epitelială a tumorii (în epiteliul nonciîiat al bronşiolelor celulele Clara sau în celulele seroase epiteliale) [4], alţi autori au demonstrat rezultate negative pentru testele imu-nohistochimice cu markeri epiteliali (citokeratina), însă cu teste pozitive pentru proteina S-100 şi melanină neagră umană sau proteina asociată melanozomilor [50, 51]. Tumorile descrise în literatură au fost asimpto¬matice, majoritatea au apărut la adulţi de 45-59 de ani sub forma unei leziuni pulmonare periferice de 1,5-3 cm [105, 120]. Deşi fără capsulă distinctă, tumora poate fi cu uşurinţă enucleată din paren-chimul pulmonar [152]. Este important diagnosticul diferenţial al tumorii pulmonare benigne cu celule clare cu tumorile maligne similare: carcinomul pulmonar primar cu celule clare, carcinoidul cu celule clare, metastaze de carcinom renal cu celule clare. Diferenţierea se realizează pe baza testelor imuno-histochimice [103]. Din acest motiv tratamentul este chirurgical, rezecţia fiind curativă [151]. Paragangliomul pulmonar Sinonim: chemodectomul. Este o tumoră rară care prezintă caractere histologice de benignitate; rareori însă paragangliomul poate metastaza în Imrfoganglionii regionali - în acest caz paragan¬gliomul este considerat tumoră malignă [61, 101]. Diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu tumora carcinoidă (forma parenchimatoasă) pe baza criteriilor imunohistochi mice [162]: paragan¬gliomul prezintă reacţie pozitivă la proteina 5 -100 şi negativă pentru citokeratină şi serotonină, iar carcinoidul este negativ pentru S-100 şi pozitiv pentru citokeratină şi serotonină [55]. Paragangliomul pulmonar nu trebuie confundat cu chemodectoamele pulmonare „minuscule" -acestea au fost descrise în 1990 de autori japonezi şi reprezintă descoperiri microscopice accidentale, cu origine necunoscută [167]. Tumora glomică Tumorile glomice sunt derivate din celulele unui sunt axterio-venos special - canalul Suquet-Hoyer. Ele apar de obicei k nivelul patului unghial. Rareori tumora glomică apare la nivel pulmo¬nar, sub formă de nodul pulmonar solitar. Diagnosticul diferenţial se realizează cu hemangiopericitomul, carcinoidul, paragangliomul, tumora de muşchi neted [151].
28

Teratomul Teratomul pulmonar (benign sau malign) este rar [43, 67] şi apare cu precădere în lobii superiori, mai ales stâng [9,189], A fost descrisă tricoptizia (expectoraţia de fire de păr) ca prim simptom în teratoamele intrapul-monare [171]. Se impune rezecţia chirurgicală, care esto curativă [151]. Nu trebuie confundat cu extensia pulmonară a unui teratom mediastinal anterior. Meningiomul Meningiomul pulmonar primar apare frecvent la femei cu vârsta medie de 61 de ani. Se prezintă ca un nodul pulmonar asimptomatic. Tumora poate avea până la 6 cm diametru, este rotundă, bine delimitată, alb -cenuşie [80, 108]. Microscopic se identifica celule meningo-endoteliale prezentând corpi psamomatoşi. Markerii imunohistochimici caracteristici pentru meningiom sunt vimentina şi antigenuî de membrană epitelială [123]; menin¬giomul este negativ pentru keratină, S-100 şi enolaza neuron-specifică (ENA). După rezecţia chirurgicală, prognosticul este excelent [151]. Deoarece a fost descris şi meningiomul metastatic pulmonar [94, 118, 177], orice pacient diagnosticat cu meningiom pulmonar trebuie investigat pentru diagnosticarea unui eventual meningiom intracranian. Granulomul hialinizant Descris pentru prima dată în 1977 de Engelman şi colaboratori [38], reprezintă o formaţiune pseudo-tumorală (aglomerare de ţesut conjunctiv hialinizat) care apare ca rezultat al unui proces inflamator pulmonar. Poate fi unic sau multiplu. Pacienţii au diferite vârste (24 -77 de ani) şi, atunci când sunt simptomatici, prezintă tuse, dispnee, dureri toracice, scădere ponderală [184]. Se asociază frecvent cu antecedente de boală autoimună (scleroză multiplă [77], fibroză sistemică idiopatică [97]), micoze sau infecţii cu mycobacterii [151]. Fibromul Sinonime: tumoră fibroasă localizată intra-pulmonar, tumoră fibroasă solitară, mezoteliom fibros localizat intraparenchimatos, mezoteliom fibros intrapulmonar, tumoră fibroasă pleurală inversată. Toate sunt similare structural tumorii benigne fibroase solitare pleurale, care apare de obicei la nivelul pleurei viscerale pulmonare. Uneori tumora fibroasă apare intrapulmonar [185] (fig. 6.69), traheo-bronşic, în mediastin, retroperi-toneal, pe suprafaţa stomacului sau a intestinului subţire [151]. Imunohistochimic exprimă vimentina şi CD34 [88]. Rezecţia chirurgicală este tratamentul de elecţie. Dacă examenul histologic extemporaneu diagnostichează elemente maligne (tumoră fibroasă malignă) se impune lărgirea rezecţiei în limite oncologice. Unele leziuni endobronşice pot fi rezecate endoscopic cu laser [152].

29

desmină. Forma rotundă provine din proliferarea în jurul foliculilor limfoizi. Timoamele extensive nerezecabile au indicaţie de radioterapie [151]. Dacă boala sistemică nu este prezentă pacientul va fi atent urmărit [152]. 173]. Timoamele pulmonare primare astfel definite sunt clasificate în funcţie de localizare în: periferice şi hilare [81]. constituind aspec¬tul limfoepitelial al leziunii. actinăşiS-100[124]. Cele 20 de cazuri descrise în literatură până în prezent sunt predominant femei. 30 . 173]. moleculare şi cito-genetice au demonstrrat că aceste tumori sunt de fapt limfoame primare cu celule B. de grad scăzut. După excizia chirurgicală pacientul este investigat pentru diagnosticul şi stadializarea eventualului limfom sistemic.Timomul pulmonar primar Este un diagnostic de excludere: timusul mediastinal trebuie să fie normal. hiperplazie nodulară limfoidă. 124. ale ţesutului limfoid asociat mucoasei (MALT) [1]. Moran şi colaboratorii au descris pentru tumorile studiate rezultate imunohistochimice pozitive pentru keratină şi antigenul epitelial de membrană şi negative pentru vimentină. Pseudolimfomul Sinonim: tumoră limfoidă asociată bronşiilor.adică timomui să nu fie dezvoltat pe ţesut timic ectopic de la nivelul ferestrei aorto-pulmonare sau spaţiului aorto-cav. Microscopic celulele tumorale se infiltrează de-a lungul septurilor alveolare. rezecţia chirurgicală a timoamelor localizate pare a fi curativă. A fost considerată multă vreme tumoră benignă pulmonară . Este important diagnosticul diferenţial faţă de carcinomul pulmonar Jymphoepithelial-like" şi limfomul pulmonar primar . în caz de limfom este iniţiat protocolul terapeutic specific tipului şi stadiului.se prezintă de obicei ca un nodul pulmonar asimp-tomatic. Studii imunohistochimice. două paciente prezentau miastenia gravis [74. Timoamele pulmonare au indicaţie chirurgicală de principiu. să nu existe timom în prezent sau timom mediastinal rezecat în antecedente. tumora să se afle în interiorul pleurei viscerale .acesta se realizează prin teste de imunohistochimie care identifică limfocitele T timice din timomui pulmonar [49.

dar neîncapsulată. dar poate fi şi multiplă sau asociată unor leziuni cutanate. capilare şi infiltrat celular de Umfocite şi eozinofile) acoperit de epiteliu cilindric ciliat. Este o tumoră solitară. Tratamentul constă în rezecţia tumorii. Este format dintr-un ax conjunctiv (ţesut conjunctiv. Polipul fibros şi papilomul seuamos Polipul fibros poate fi unic sau multiplu. uneori asociate cu tipurile 31. mai rar hemotizii sau semne de obstrucţie bronşică [151]. indiferent de dimensiunea acesteia. sunt descrise şi leziuni multiple. lobare sau segmentare. Papilomul seuamos solitar este o tumoră benignă a epiteliului. Apare la adulţi. eventual cu arii de metaplazie epitelială. Se poate practica rezecţia endobronşică prin terapie fotodinamică sau YAGlaser. Localizarea este endobronşfcă (sau endotraheală).TUMORI BENIGNE ENDOBRONŞICE PRIMARE Histiocitomul fibros endobronşic benign Este o tumoră benignă ce aparţine grupului de pseudotumori inflamatorii descrise mai sus. Sunt tumori benigne.3 5 cm. 136]. Histoîogic papilomul prezintă un pedicul fibrovascular acoperit de epiteliu seuamos pluristratificat. Se dezvoltă la nivelul bronşiilor principale. galbenă sau roz. Microscopic se descriu celule mari cu citoplasmă granulară roz abundentă [151]. Este bine delimitată. poate fi şi intraparenchimatoasă (nodul pulmonar solitar [148]). producând semne şi simptome de obstrucţie bronşică şi uneori hemoptizii. fiind greşit denumită mioblasîom (după presupusa origine din muşchii scheietali). 33. Noi recomandăm rezecţia chirurgicală prin rezecţie bronhoplasică (incizia bronşiei în . 35 ia pacienţii cu papiîoame care au dezvoltat ulterior carcinom epidermoid [119]. Dimensiunile sunt variabile: 0.4c" cu excizia tumorii şi sutura bronşiei) sau rezecţie bronhoanastomoză (excizia circumferenţială a segmentului bronşic împreună cu tumora şi anastomoză termino-terminală). egal distribuită la ambele sexe. Este cunoscută asocierea Human Papilloma Virus tip 11 şi 6 cu papiloamele benigne şi HPV tip 16 sau 18. iar pe secţ iune apare aîb-cenuşie. Apare mai frecvent la bărbaţi [86. aceasta impunând o altă reizecţie chirurgicală. Este obligatorie urmărirea pacienţilor deoarece se poate dezvolta o leziune malignă. Clinic pacienţii prezintă tuse. Se consideră că se dezvoltă datorită unui proces inflamator cronic. Tumora cu celule granulare Este o tumoră benignă rară cu originea în celulele Schwann [46]. 119. dacă există distrucţii parenchimatoase retrostenotice sau dacă localizarea tumorii o impune se practică rezecţii pulmonare reglate: lobectomii. Apare de obicei la adulţi. 139]. Jumătate din pacienţi sunt asimptomatici [109. bilobectomii sau chiar pneumonectomii. 31 . spre deosebire de papiiomatoza multiplă care este o afecţiune juvenilă şi care afectează laringele şi traheea. rareori este multiplu.

182]. tract gastro-intestinal etc. mucoasă bucală. Oncocitomul se defineşte prin criteriul ultra-structural de hiperplazie mitocondrială (a cărei cauză nu este cunoscută). 152]. Apare la adulţi cu vârsta medie de 52 de ani şi se manifestă prin tuse. Lipomul în 80% din cazuri are originea în peretele arborelui traheo-bronşic (stratul submucos inter-cartilaginos) [10. rareori. Radiologie se observă atelectazii. imagine de nodul pulmonar. iar microscopic se descriu multiple chiste mici pline cu mucus delimitate de epiteliu mucos bine diferenţiat. care cresc numeric odată cu vârsta [59]. Atunci când rezecţia bronhoscopică este incompletă sau este contraindicată sau există distrucţii supurative ale parenchimului pulmonar retrostenotic are indicaţie de rezecţie chirurgicală. Imunohistochimic oncocitomul este reactiv la citokeratină şi vimentină şi negativ la alfa-actină [163]. pneumonite obstructive şi. rinichi. tiroidă. Oncocitomul Este o tumoră extrem de rară. Foarte rar pot apare lipoame pleurale parietale sau viscerale [137]. Tumora este relativ mică (în medie 1. Apare mai frecvent la bărbaţi. crioterapie sau ablaţie laser. protruzionând în lumen. Oncocitele sunt celule epiteliale meta-plaziate într-o manieră particulară. Bronhoscopic apare ca o formaţiune pediculată acoperită de epiteliu respirator normal [76]. Adenomul glandular mucos Sinonim: adenomul chisîic bronşic. Adenomul glandular mucos are indicaţie de rezecţie bronhoscopică prin curetaj. În funcţie de localizare şi de starea parenchi¬mului pulmonar retrostenotic se practică rezecţie chirurgicală prin bronhoplastie sau bronhoanasto-moză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar [151] sau vaporizare laser endobronşică [11. împreună cu ţesutul pulmonar afectat supurativ. Este o tumoră benignă rară derivată din glandele bronşice.8 cm) şi este situată frecvent în bronşiile lobare medie şi inferioare. Pe secţiune conţine chiste cu mucus. trahee. Se găsesc ia nivelul epiteliului glandular din glandele salivare. Este alcătuită din glande chistice şi câteva glande bronşice normale seromucoase. alcătuită din oncocite. Diagnosticul diferenţial se face îh primul rând cu carcinomul mucoepidermoid (low-grade muco-epidermoid carcinomă). Rareori tumora poate prezenta recurenţă [172]. Diferenţierea de carcinoidul oncocitic se realizează prin micro¬scopie 32 .Tratamentul constă în rezecţia tumorii: endobronşic cu Nd:YAG-laser [39] sau prin intervenţie chirurgicală (pe care o recomandăm). febră. rezecţia completă echivalând cu vindecarea [151]. fiind uşor detaşabilă de bronşie. pneumonie recurentă şi hemoptizii [37]. 138. Bronhoscopic apare ca o formaţiune roz cu epiteliul de acoperire intact Este de obicei încapsulată fiitr-o membrană fină. sân.

nodulară sau laminară «iraţională» a muşchiului neted în toate compo¬nentele pulmonare" [27]. 2. 3. Reprezintă „o proliferare neregulată. Limfangioleiomiomatoza pulmonară Sinonim: Umfangîomiomatoza. Sunt descrise 3 tipuri histoîogice de adenom pleomorf: 1. Este o tumoră bifazică deoarece conţine elemente epiteîiale şi stromale. Tumora poate fi endobronşică sau intraparenchimatoasă. 28. însă nu a fost exclusă posibilitatea metastazării multiple [160]. de aspect mixoid alb-cenuşiu. anticorpii anti-actină specific musculară şi anticorpii anti-vimentină [5]. Macroscopic sunt bine delimitate. febră. apare ia paciente tinere şi se asociază frecvent cu leiomiomul uterin. Demonstrarea existenţei receptorilor tumorali pentru progesteron şi estrogen [75] a oferit baza ştiinţifică necesară manipulării hormonale [73]. Tumorile bine delimitate au evoluţie foarte bună postoperator [131. atunci când există. Tratamentul este chirurgical. având aspect macroscopic gălbui sau maro-roşcat [29]. Imunohistochimic tumora este pozitivă pentru anticorpii anti -keratină cu greutate moleculară mică. A fost publicat un singur caz de oncocitom bronşic cu metastaze microscopice într-un ganglion limfatic peribronşic [128]. hormonoterapie şi chimioterapie. 44. Sunt descrise foarte puţine cazuri în literatură. se presupune că există o dezvoltare muiticentrică de leiomioame benigne pulmonare. scădere ponderală sau pieurezie.electronică şi teste de imunohistochimie. malig-nitate evidentă (predomină stromă mixoidă) [122]. tumora mixtă clasică (predominenţa componentei glandulare în stromă condromixoidă). TUMORI PULMONARE BENIGNE MULTIPLE Leiomiomul benign metastazant Constă în multiple tumori pulmonare perife-rice. varianta solidă (aglomerări de celule mioepiteliale în stromă mixoidă). simptomatologia. Proliferarea progresivă a musculaturii netede duce la 33 . 165]. Se impune tratamentul chirurgical de rezecţie. Tumorile endobronşice/endotraheale sunt polipoide iar cele parenchimatoase pot avea dimensiuni de până la 16 cm. fiind efectuate combinaţii între rezecţie chirurgi -cală. Tratamentul chirurgical de rezecţie este indicat atunci când estQ posibil [179]. nisă cele imprecis delimitate pot prezenta recidivă tumorală pentru care trebuie luată în considerare terapia adjuvantă (radio. Etiologia bolii rămâne necunoscută. nu s-au raportat recurenţe după rezecţie [21. constă în obstrucţie bronşică.161]. Ovarectomia poate fi urmată de regresia tumorilor pulmonare.şi chimioterapie) [29]. Tumora mixtă de tip glandă salivară Sinonim: adenomul pleomorf. în prezent nu există un protocol terapeutic standard pentru leiomiomul benign metastazant. Pacienţii cu oncocitom pulmonar sunt în majoritate bărbaţi adulţi.

obstrucţia căilor aeriene mici» a vaselor şi limfaticelor mici pulmonare. în timp parenchimul pulmonar se transformă chistic, ceea ce conferă aspectul imagistic caracteristic în stadiile avansate. Deşi histologic benignă, evoluţia este malignă, decesul survenind la 10 ani de la diagnostic [151], Limfangioleiomiomatoza a fost descrisă iniţial asociată sclerozei tuberoase Bournevilîe; se aso¬ciază cu aceasta în 1-2%. Boala apare aproape exclusiv la paciente în perioada reproductivă (vârsta medie fiind 40 de ani), iar simptomatologia este agravată de orice aport de estrogeni: perioada menstruală, aport exogen [150], sarcină [71, 116]. Excepţional au fost descrise cazuri la bărbaţi [83]. Boala este descoperită de obicei printr-o com¬plicaţie: pneumotorax spontan 86,5% din cazuri [144], chilotorax [149]. Dispneea este progresivă, apar hemoptiziile, chiloptiziile şi se instalează insuficienţa respiratorie; pacientele mai pot prezenta ascită chiloasă şi edem limfatic al membrelor pelvine [68]. Radiologie se descrie aspect reticulonodular al parenchimului pulmonar; în stadiile avansate aspectul este de „fagure de miere". Alte aspecte pot fi infiltratele pulmonare nodulare şi revărsatele pleuraie[68]. Imunohistochimic în limfangioleiomiomatoza celulele sunt pozitive la actina musculară speci¬fică, dar şi la melanină neagră umană (martor de melanogeneză) [16] - semnificaţia acestui fapt nefiind încă elucidată. Localizările extrapulmonare s unt rare şi cuprind ganglionii limfatici mediastinali, retrope-ritoneali, peivini [159], supraclaviculari (rar) [82]. La 3260% din paciente se asociază angiomioli-poamele renale, uni- sau bilaterale [30, 68, 156, 170]. Diagnosticul este cel histologic, deşi sunt autori care consideră că aspectul caracteristic clinic şi imagistic [78] descris de tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă (HRCT) poate afirma diagnosticul definitiv [54]. Biopsia pulmonară este obţinută prin procedee chirurgicale - chirurgie toracoscopică [174], chirurgie toracică video-asistată - sau nonchirurgicale - biopsie transbronşică [16, 48]. Tratament curativ pentru limfangioleiomioma-toză nu există în prezent. Tratamentul hormonal constă în ovarectomie, progesteron şi antiestro -geni, singure sau combinate. De primă intenţie este administrarea de medroxi progesteron acetat, asociat sau nu cu ovarectomie. Tamoxifenul (antiestrogenic) a fost administrat cu succes împreună cu alfa-interferonui şi după ovarectomie la cazurile neresponsive [93]. Pleurodeza mecanică sau chimică este indicată în revărsatele pleurale recurente; există însă o rată mare de recădere [3]. Transplantul pulmonar este indicat la pacienţii cu insuficienţă respiratorie progresivă sub tratament [110]. A fost practicat transplantul pulmonar unilateral, bilateral, transplantul cord-pulmon [176]. Boala s-a dezvoltat însă şi pe plămânii transplantaţi, chiar dacă aceştia au fost prelevaţi de la bărbaţi, prin migrarea sau metastazarea celulelor benigne de la primitor [22, 45, 85, 95,130, 133 142,146].
34

Studiile recente de biologie moleculară oferă posibile viitoare strategii terapeutice curative pentru limfangioleiomiomatoză: administrarea de rapamicină poate corecta anomaliile celulare produse prin mutaţiiile genelor legate de scleroza tuberoasă [78]; noi factori reglatori ai angioge -nezei sau ai linifangiogenezei pot face parte în viitor din terapia acestei cumplite boii [164]. Hemangiomatoza capilară pulmonară Reprezintă o tumoră benignă foarte rară alcătuită din numeroase vase capilare cu pereţi subţiri care proliferează difuz şi agresiv în interstiţiul pulmonar, în jurul şi în interiorul vaselor pulmonare şi căilor aeriene mici [168], Pacienţii prezintă hipertensiune pulmonară care duce lent progresiv la insuficienţă cardiacă dreaptă. Radiologie se descrie aspect reticular şi nodular al câmpurilor pulmonare [151]. Singurul tratament eficient este transplantul pulmonar bilateral [41], transplantul unilateral nefiind indicat [36]. Tumora chistică fibrohistiocitică Tumora este extrem de rară la plămâni, ea dezvoltându-se cu aceleaşi caracteristici histolo-gice la nivelul dermului unde este denumită histiocitom fibros benign (dernmtofibrom). Cazu¬rile descrise în literatură sunt formaţiuni inter-stiţiale bilaterale fibroase şi chistice manifestate prin dispnee, pneumotorax sau asimptomatice [79,104]. Managementul terapeutic constă în urmărirea periodică şi tratamentul eventualelor complicaţii [151]. BIBLIOGRAFIE 1. Abbondanzo S.L., et al, Nodular tymphoid hyperplasia of the lung: a clinicopathologic study of 14 cases. The American Journal of Surgical Pathology, 24(4):587-597, 2000. 2. Aisner S.C., et al, Endobronchial fibrous histiocytoma. The Annals of Thoracic Surgery, 60(3):710-712, 1995. 3. Almoosa K.F., McCormack F.X., Sahn S.A., Pleural disease in lymphangioleiomyomatosis. Clinics in Chest Medicine, 27(2):355-368,2006. 4. Andrion A., et al., Benign clear cell (sugar) tumor ofthe lung. A light microscopic, histochemical, and ultra-structural study with a review of the literature. Cancer, 56(ll):2657-2663. 1985. 5. Ang K.L., et al, Primary pulmonary pleomorphic adenoma. An immunohistochemical study and review of the literature. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 127(5):621-^22.2003. 6. Archambeaud-Mouveroux R, et al., Bronchial leiomyoma: report of a case successfully treated by endoscopic neodymium-yttrium aluminum garnet laser. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 95(3):536~538, 1988. 7. Argos M.D., et al, Gastric leiomyoblastoma associated with
35

extraadrenal paraganglioma and pulmonary chondroma: a new case of Carney's triad. Journal of Pediatric Surgery, 28(12):1545»1549; 1993. 8. Arrigoni M.G. et al, Benign tumors of the lung: a ten-year surgical experience. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 60:589,1970. 9. Asano S.t etal, An intrapulmonary teratoma associated with bronchiectasia containing various kinds of primordium: a case report and review of the literature. Virchows Archiv, 436(4): p. 384-388, 2000. 10. Bango A., et al, Endobronchial lipomas. Respiration, 60(5):297301,1993. 11. Basile A., et al, Malignant change in a benign pulmonary hamartoma. Thorax, 44(3):232-233, 1989. 12. Bennett L.L., Lesar M.S., Tellis C.J., Multiple calcified chondrohamartomas of the lung: CT appearance. Journal of Computer Assisted Tomography, 9(1): 180— 182,1985. 13. Berardi R.S., et al, Inflammatory pseudoturnors of the lung. Surgery, Gynecoiogy & Obstetrics, 156(l):89-96. 1983. 14. Bergh N.P., Hafstrom L.O., Schersten T„ Hamanoma of the lung: With special reference to the endobronchial localisation. Scandinavi an Journal of Respiratory Diseases, 48:201, 1967. 15. Bohm I, et ai, Pulmonary nodule caused by an alveolar adenoma of the lung, Virchows Archiv, 430(2): 181-184. 1997. \6. Bonetei F., et al, Transbronchial biopsy in lymphangiomyomatosis of the lung. HMB45 for diagnosis. The American Journal of Surgical Pathology, 17(11):1092-1102, 1993. 17. Brega Massone P.P., et ai, A particular case with long-term followup of rare malignant hemangiopericytoma of the lung with metachronous diaphragmatic metastasis. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 50(3): 178-180, 2002. 18. Calhoun P., et ai, The clinical outcome of needle aspirations of the lung when cancer is not diagnosed The Annals of Thoracic Surgery, 41(6):592~596,1986. 19. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid kiomyosarcoma, Junctioning extra-adrenal paraganglioma, and pulmonary chondroma. Cancer, 43:374, 1979. 20. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid leiomyosarcoma, pulmonary chondroma, and functioning extra-adrenal paraganglioma: a fiveyear review. Medicine (Baltimore), 62(3):159-169,1983. 21. Caroio F.t et ai, [Oncocytoma of the lung: presentation of 1 case (author's transOl Chirurgia Italiana, 32(1): 103-107, 1980. 22. Chen F., et ai, Recurrent lymphangioleiomyomatosis after livingdonor lobar lung transplantation. Trans-plantation Proceedings, 38(9):3I513153,2006. 23. Clagett O.T., et ai, The surgical treatment of pulmonary neoplasms:
36

2000. Chest. LoCicero III J. 17(7):722~728. Pulmonary oncocytoma. et al.D. Pulmonary capillary hemangiomatosis: a clinicopathologic review. D. Likelihood of malignancy in a solitary pulmonary nodule: comparison of Bayesian analysis and results of FDG-PET scan. The American Journal of Pathology. A rewiew.1994.. Cwierzyk T.. Washington. Primary pulmonary tumors in childhood: a review of 31 years' experience and the literature. 33. The Armals of Thoracic Surgery. The American Journal of Surgical Pathology. 76:170. 1979. Ponn R. de Rooij P.. 1988.A. Case report with review of the literature.338.. Dixon A.J.A 10-year experience.A. 11(5):719-727.. Report of a case with cytologic.B. 57(3):772~776. Dewan N.M.A. 2003.. Dessy E. Shields T. American Journal of Kidney Diseases. 27.1985. Cohen M. Revue Frangaise des Maladies Respiratoires.. Armed Forces Institute of Pathology. 31. Friedrnaiî P. 41(4):877-883. et al. 48:391. 35. et al.t et al. Chest. 25.. De Pauw R. Coiby T. 1992. Koss M.C.Y. Truly benign „bronchial adenoma".O.. 34. Travis W.A.. England D. et al. Eltorky M.. I4(4):222-232. histologic and electron microscopic study.W. et al. 32.A.. 29(4):620-623. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.A. 26. Renal angiomyolipoma in association with pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Peripheral papillary tumor of type~ll pneumocytes: a rare neoplasm of undetermined malignant potenţial Virchows Archiv.S. Liebow A. Desai R. 37. Corrin B. et al. 36. 79:348.. Pulmonary lymphangiomyomatosis. 2000.D. 436(3):289-295... Collet P. Pulmonary amyloidoma.. Pediatric Pulmonology. 24. 29. Solitary hamartoma of the lung: is thoracotomy sîill mandatory? The Netheriands Journal of Surgery. Hochholzer L. et al. Acta Cytologica. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia...V. 61. Rare manifestat ions of primary amyloidosis. 1995. Ponn R. eî al. and hilar adenopaîhy.. 1997.B.N.C.1983.. (editori). Kaschula R. [Apparently primary pulmonary heman¬giopericytoma. Pulmonary mucinous cystic tumor. Atlas of Tumor Pathology: tumors of the Lower Respiratory Tract.1975. 1993. D'Agostino R. Report of 10 cases of mucous gland adenoma with immunohistochemical and 37 . 28. 30. 112(2):416-422. (166)... 40(6): 145-148.Apropos of 7 cases]. 1505-1514. în General Thoracic Surgery. Adenoid Cystic Carcinoma and Other Primary Salivary Gland-Type Tumors of the Lung.1964.

t et al.. The American Journal of Surgical Pathology.. The Western Journal of Medicine. Cancer. 44. 1982. 53.F. 1994. Wechsler H. Use of Nd. Electron microscopic and histochemical evidence concerning its Sckwann cell derivation and nature. 1993. indications. The American Journal of Surgical Pathology. Pulmonary and pleural thymoma. Gal A. Pulmonary capillary hemangiomatosis. et ai. Oncocytoma of the lung. 104(3):958~960. Nyssen J. Cancer. 48. Clear cell tumor of the lung. 42. Canadian Journal of Surgery.. 2003. Fletcher E. 38 . and ultra-structural study ofeight cases. 2002. An ultrastructural study..2006.1990. 50(12): 2839-2844.. 24(5):408~415.. 14(3):248-259.R. techniques andoutcome]. Geisinger K. Fischer S...J.. Fukayama M. Gaffey M.D. Grosfeîd J. Revue Medicale de Bruxelles... Fantone J. [Current status of lung iransplantation: patients.A. Mayo Clinic Proceedings. Pediatric Pathology.C. Gaffey M. 81(10):1284. 32(3): 199-200.R. 38. A report ofthree cases and a review of the literature. Mohsenifar Z. 40. 45. Fisher E. Haverich A. Medizinische Kîinik. 12:105. [Primary pulmonary hemangio-pericytoma: 2 new cases]. Pregnancy complicated with pulmonary lymphangioleiomyomatosis: case report. Feraandez M. 1989. Fatimi S. Essola B.N.. et al.. Engleman. 73(7):1817-1824. Struber M. 115:997. Prognostic factors in pulmonary fibrohistiocytic lesions. P. 15:644. 49. Appelman H. Clear cell îumor of the lung. 97(3): 137-143.C.. 46. Chest. 43.L. Papillary adenoma of the lung with lamellar and electron dense granules. Pulmonary hyalinising granuloma.1982. 1988. Benign intrapulmonary teratoma... Epstein LJ. Fujimoto M.A. 2005. American Journal of Clinical Pathology.. A cl'tnicopathologic.H. 47. Levin D. 51. Granular cell myoblastoma -a misnomer. 15:936. 1982.. et al... et al. 1995.. 25(3):332-333. Clinica! and Experimental Obstetrics & Gynecology..YAG laser in endobronchial granular cell myoblastoma. et al. Faber C.ultrastnictural findings. 52. Diagnostic applicaîion of lymphocyte markers io the thymoma of unusual site. 41. Galliani CA.. Mayo Clinic. 14G(3):8G8~ 813. immunohistochemicat.. 136:477.C. 1977. 39. et a!. Sheikh S. Beatty J. The American Review of Respiratory Disease. 19(8):887~899. Immunohistochemlcal and ultrastructural evidence of melanogenesis. et al. Cavernous hemangioma of the lung in an infant. Cancer. 50.J. 89(5):617-62i. The American Review of Respiratory Disease.1992. The American Journal of Surgical Pathology. 1962. Flexible fiber-optic bronchoscopy and fiuoroscopicaîly guided transbronchial biopsy in the management of solitary pulmonary nodules. 1991.

Wells A. 55. 64. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. et al.F. 59. 62. Hegg CA.. Massive cysîic hamartoma. 1989. 57(l):39-46. 70. Hui A.. 2001. et ai. et al.. eî al. 65. Cancer. Radioîogy. 1978. 1962. 1984. 67. Maioof J-. 1969. 14(4):263-265. Hayward R... American Journal of Clinical Pathology. Lung & Circulation. Hansen C. 63. Duetul toracic.. Heart. Malignant primary pulmonary paraganglioma. radiologie. Googe P.. 53:457 (31). Han S.J. Journal of the Japanese Association for Chest Surgery. Ed.. 56(3):225-232. Monaldi Archives for Chest Disease. Hayes W. Pulmonary mucinous cystic tumors of borderline malignancy. 1985. Carabasi R.T. Pulmonary hamartoma. Deverail P. A teratoma of the lung containing thymic tissue. Hamperl H. Thorax. Bernhardt H. 2005. du Bois R. The Journal of Pathology. 15:1019. 1951-1981. Papillary adenoma of the lung.C. Primary pulmonary haemangiopericyîoma: a very rare case. immuno-histochemical and histochemical studies on 48 cases. 66. 61.54. 68. 1986. Flint A. Obstetrical & Gynecological Survey. 72.. et al.t Lung biopsy in diffuse parenchymal lung disease. 11:34. 69. carcinoid tumor.B. 56. Higuchi M. Gupta N.. Ie S.J. 24:820. 112(8):809~815.T Probability of malignancy in solitary pulmonary nqdules using fluorine-I8-FDG and PET... 37(6):943-948.N.U.E.1991.. Human Pathology. Cancer.. 1996... 1967.H.. 155(1):15~18. 66(l):22-26. and small-cell carcinoma of the larynx.M. Mistor C. A case ofprimary nodular pulmonary amyloidosis. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. eî al. Graeme-Cook F. Annals of the Royal Coliege of Surgeons of England. Universul: Bucureşti. 97(3):393~397. 110:212. Hoit S.M.C. 22(2): 185-190. Singh G. Pulmonary hamartoma: diagnosis by transthoracic needle-aspiration biopsy. Hangartner J.. Solitary amyloid mass of the lung: report of a case with 6-year follow-up. 57. et al.N.. A comparison of paraganglioma. 44(2): 154-156. 1997. Benign and malignant oncocytoma..B. 1988. Hurt R. Jackson R. Amyloidosis presenting in the lower respiratory îract: clinicopaîhologic. Malignant hamartoma of the lung: fact or fiction? The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 71. Hamper U..1992.R. 2G02.. 60. Journal of Nuclear Medicine.. A report oftwo 39 .. 126(2):85»89. Benign tumours of the bronchus and trachea. Horvat T. Respiratory complications of pregnancy. ei al. Boddy J. 58. Gunel E. Mark E. 104(3):674~ 678. Glaspole I. 2007.. et al. Archives of Pathology & Laboratory Medicine..1992.

. 80:217-220.1996. H. Kaleem.. The 40 .T.L. Petersen. 1963. Leong A. lyer P. A report on 5 cases. The European Respiratory Journal. G. 1992.E. P. 6: 83-85. Katzenstein. Primary intrapulmonary thymoma.V.K. 192:215-223. Gmeiich J.. A.W. 31:504. M. R. 27:1056-1065. 83. M. response io treaîment with goserelin. Mayo Clinic. 74. Jensen. 30:. et al. A.. A. 80. 1991. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. et al. T. 82.. 81. Human papilloma virus associated with solitary squamous papilloma complicated by bronchiectasis and bronchial stenosis.cases. A case of lymphangioleiomyoniatosis affecting the supraclavicular lymph nodes. The Journal of Thoracic Surgery. Karasik. P. Research and Practice. Primary pulmonary meningioma. 65:292-197. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 85. Thalmann. 79. Katial. Rahman J.. 88:1076. Turton C. Joseph.. Recurrent lymphangbmyomatosis after transplantation: genetic analyses reveal a metastatic mechanism. Fitzpatrik. Pulmonary hyalinising granuloma: an unusual associaîion with multiple sclerosis. 87. Immunohistological detecîion of esîrogen and progesterone receptors in multiple and well differeniiated leiomyomatous lung tumors in women wiîh uterine leiomyomas (so-called benign metastasizing leiomyomas).. 2006. E..B.. 1980. 1956. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in a mole. 77. 73..L.279-282. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. 63:1705-1708. Increased risk of lung cancer in patients with chondromatous hamartoma. Sclerosing hemangioma of îhe lung: a clinico-pathological study of 152 cases. Carrington C. Ranlett R. The Southern Medical Joumal. 1970. et aL.. Muller-Ruchholtz. and IM.. Johnson. 1995. Karnitani. 1994.1995.J. Kalish. 2003. 21:175-177.. Three cases and rewiew of the literature. Ritter. et al. New York State Journal of Medicine..S. 50:1225-1226. Payne C.G. 75...B. 1990. John. 86. M.W. 78. Jautzke.L. Chest. Z-. Pulmonary benign metastasising leiomyoma.R.2006. 167: 976-982. C. M. 84. 76.. Jacobson T. 106:1887-1889... Journal of Korean Medical Science. Intrapulmonaiy îhymoma.S.G. Lymphangioleiomyomatosis. 4:131. Journal of Computer Assisted Tomography. Rainey E. Thorax.. and U. Bronchial lipoma. Whitlock W.. 1997.. Multiple cystic fibrohistiocytic tumors of the lung: report of two cases. James.. Mayo Clinic Proceedings.Z. 121:631. Karbowniczek.. et al. Pathology.H. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Histopathology.M.. Report of a case and review of the literature. Kang. S.

B. Cystic intrapulmonary lymphangioma: HRCTfindings..Y. Assessemenî. 90. 89.L..H. B. R.. 27:121-128. K. dlagnosis and amanagemenî. Mayo Clinic. Cancer. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 92.American Journal of Surgical Pathoiogy.and et al. Archives of Pathoiogy & Laboratory Medicine. Hines G.. 1993. eî ai. Seneviratne H. Chan K. Archives of Gynecology and Obstetrics.. et al. 4:343. 62: 719-731. N. Khouri.. P.S.1984. et al. 90: 793. A case of complete Carney's syndrome. inîerferon alpha 2b and tamoxifen-a case reporî.2005. Kyle. Ciinical Nuclear Medicine. 56:1164-1166.. 99:563-564.F. 102. Meredith D. A. 1993.A. 1990.-Y. Kodama. Kuramochi.a. Cohen M.. 1991.. Kragel. Khaiifa. 41 . 96.S.. 91. 1982. 25:206-207. et ai. 103. K. C. lQl.. 15:594. 1994.. 24:1247-1253.. The US experience with lung transplantation for pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Î412. M. 41:375.S. Respiration. some in unusual sites. 159. Carton J. The Southern Medical Journal.S.M.P. Han W. 88.Lemonick. Multiple pulmonary hyalinising ganulomas associated with sysiemic idiopaîic fibrosis. The soliîary pulmonary nodule.A. Leroyer. A morphological and immunohistochemical study of 25 cases ofso-called sclerosing haemangioma ofthe lung. D. S. 99. Corrin. 77a? spectrum of IgM monoclonal gammopathy in 430 cases.1995... 1992. 67: p. and et. 114:1053-1056. 95.J. W. Pediatric Radiology.. Leiomyoma of îhe bronchus treaied by endoscopic resecîion.A. Leong. 98. 94.S. Chest. G.A. 1997.. Histopathology. Human Pathoiogy. J.. Lancha.. Klein.2005. 60:305-306. Acta Pathologica Japonica.1991. a/..J.. Modular pulmonary amyloidosis with extrapulonary involvement. A report of two cases with immunohistochemical and ultrasîructural analysis. Kpodonu. 19:1008-1010. Jouraal of Korean Medical Science. Mucinous cystadenoma ofthe lung. Kim... et al.L. Mesenchymal cystic hamartoma of îhe lung. Treatment of lymphangioleiomyomatosis by ovariecîomy. R. et al. ei al. Soliţary fibrous îumors: a series of lesions. Suh J. Hariey. The Annals of Thoracic Surgery.. 252:99-102. M. in Pathoiogy of Lung Tumors... 20:509-11. Editor.1997 104... 91:128.e. 100. Mayo Clinic Proceedings. Churchill Uvingstone: New York. S. Primary and metastatic pulmonary meningioma. Laden. 93. C. et ai.1987. Malignant primary pulmonary paraganglîoma with hilar metastasls-lhe Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Clear cell tumors ofthe lung.1995. Kim.W.1990. 97. 1987. Giant cystic chondroid hamartoma. A. Pai P. Leong.S. Kim.

A. 108. 73:2481-2490. Benign metastasizing meningioma... Liebow. A. and K. et ai. Thorax. W. Bickford. E. 107. T.W. 1989. A. îhe pathologic diagnosis of puimonary complications.1985. 1963. 122. Marchevsky. 1991. Archives of Internai Medicine. 26:247-254.A. et al.. 114..1993. Hasan.G. 29: 1. 42 . Editor. 93: 842. J.. The Annals of Thoracic Surgery. 119. Clagett. et al. N. 12: 40-44. The European Respiratory Journal. EJJr. and B. and B.J. The American Journal of Surgicai Pathology. K.1994. Asymptomatic solitary papilloma of the bronchus: review of occurence in Japan. R. H. 111. The American Journal of Pathoiogy. C.1995. The Yale Journal of Biology and Medicine. 116. in General Thoracic Surgery. Inflammatory pseudotumors of the lung: progression from organizing pneumonia tofibrous histiocytoma or to plasma cell granuloma in 32 cases. 6:1070. et al. 1974. A. Liebow. Solitary circumscribed lesions of the lung. 1983. 1990. G. 9: 53. Sculiy. Lockett.A. Relationship between intrapulmonary and endobronchial cartilage-containing tumors (so~ called hamartoma).1993. Modern Pathology.S. O.1971... rezumat in limba engleza). Lui..T.. Primary endobronchial granular cell myoblasîoma. Castleman. 121. 118. Hubbel. Benign clear cell ("sugar") tumors of the lung. S. J. Morari..A. 19:807-814.Journal of Japanese Association the for Chest Surgery. 1997.. 1965. Mateson. 43:213-222. K. 20: 447. 109. 62:763-766.M. Pregnancy and lymphangioleiomyomatosis: anaesthetic management.R. 1988. L.. 110. D. 112. 106. Cancer.W. Sclerosing hemangioma (histiocytoma xanthoma) of îhe lung.B. F. International Journal of Obstetric Anesthesia. 21:453^60. Hamngton. Bharucha. ei al. eî al. Martini. et al. Meade. L-. McCluggage. 780. Miller. Primary hemangiopericytomaoflung. Benign and malignant salivary gland-type mixed tumors of the lung. 49: 828-829..C.1954. Lea & Febiger: Philadelphia. Thomas. Shields. 1956. Thorax. Whitwell. O. D. McLoughlin. Miura. 120. A. B. Journal of Neurosurgery. McDonald. Miura.C. 115. and N. Castleman. Human Pathology. V. Cystic puimonary hamartoma. 2003. Case report.105.. and H. eî al. Clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases. 113.. 48:113-115. et al. Benign clear cell tumor of the lung: a case report (articol in limba japoneza. 7:95. 117. Cancer.. The Annals of Thoracic Surgery. Lung transplantation. Primary puimonary tumours of nerve sheath origin. 4:133. Chiang. Benign 'clear cell' îumors ofthe lung (abstract). Prunary puimonary meningioma: report of a case and review of the literature. Liebow. 43:13. Matsubara.. Miura. Histopathology. Beattie.. Less common tumors of the lung.

137. Report of three cases and review of the literature with emphasis on endobronchial lipoma. [Pleomorphic adenoma of the lung. 136. [Hemangiopericytoma of the lung and mediastinum]. et al. P.. 78:2328-33.1995.1996124. 134. J. Lymphangioleiomyomawsis: recurrence after lung transplantation. 1980. 129.. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. 55: 511-513 (33). 13:157-160. 428:195-200. A clinicopathologic and immunohistochemical study of ten cases. Oparah.. et al. et al.. 127. 130. 26: 88-91. CA. Pettinato. 19:304-12. 10: 134-139. 429: 101108.. The Annals of Thoracic surgery. 13:714-719. 55:1073-1066. 1993. et al. II. CA.. et al.. 132. Voptosy Onkologii. 1995. The Annals of Thoracic Surgery. 1996. Lymphangiomyomatosis recurrence in the allog raft after single-lung transplantation. Primary salivary gland-type tumors ofîhe lung.S. 128.. Human Pathology. 77: 550-556. Politis. J. Papillary adenotna of type II pneumocytes tnight have malignant potenţial Virchows Archiv. 151:2033-2036. 126. Nine.2002. Okabayashi. K. 16. etal. Oliveira..f et al. a case report and review of the literature. et al. M. Seminars in Diagnostic Pathology.. Virchows Archiv. Giant hamartoma of the lung with a high production of carbohydrate anîigen 19-9. Intrathorack lipomas.1976. Kyobu Geka. 131-Noda. 1994. S. Granular cell myoblastoma of the bronchus: report of two cases and rewiew of the literature. Primary intrapulmonary men'mgiomas. 1979. 1995.L. American Journal of Clinical Pathology. The American Journal of Surgical Pathology.1985. Morari. M-.1996. Noguchi.A. 138. The Journal of Heart and Lung Transplantation. Subramanian..123.D.1986. A clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases. report of a case]. 12: 106-122. 135. 852-854. 1990. Clmicopathologic study of 20 cases with immunohistochemical and ultrastructural observations. Yamane Y. M. CA. Tabata T. 133.. 43 . Infîammatory myofibroblastic tumor (plasma cell granuloma). Nili. G.. Alveolar adenoma of the lung: further characterization of this uncommon tumour. 125. 1979. Nieisen.. J. M. Malignant bronchial oncocytoma: case report and review of the literature. The American Journal of Surgicai Pathology. Morari. 94:538-46. Multiple pulmonary hamartomas.S. et al.. V. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 22:199. Primary intrapulmonary thymoma. The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery. eî al. Papillary adenoma of type 2 pneumocytes. et al. Moran. Cancer. O'Brien... A. Mori. Neimark.

Sambrook Gowar.. et al. Benign Tumors of the Lungt in General Thoracic Surgery. Computed tomography of the solitary puimonary nodule. Pearson. Sarcoidosis. A. et al.. 1986. 115:393. 1984. et al. 2002 153. Kaiser. Benign Lung Tumors. J The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery. F.1995. 1975. Seminars in Roentgenology. 106:1333-1338. Popper. F.. Roux.. 68: 256-258. J. Radiology.C. Exacerbation of puimonary lymphangioleiomyomatosis by exogenous estrogens.W. Shawki. 160:307-312. Silverman. vasculitis. 91:782-785.T. 1978. J. Medicina clinica. Chest. 150.2006. Siegelman. Nuttens M. A. et ai. Egan J. in Thoracic Surgery.A..H. Thorax. Shrager. Mucinous cystadenoma of the lung. Puimonary lymphangioleiomyomatosis. Lung transplantauon for rare puimonary diseases. Probable malignant transformation of a pulmonary hamartoma. Moss J.. Siegelman. 144.B.. Editors. S.t Francis D.W. Sakamoto. et al.J. 25:11911197.. 148. 34: 557-558. T. Churchill livingstone: Philadelphia. F. M. and diffiise lung diseases. Saudi Medical Journal. Thorax..1991. 76: 1540-1544. Khan F.1994. 2005. Archives of Pathology ă Laboratory Medicine. 146.. 1515-1532.. 33:796-799.. An unusual mucous cyst of the lung.. LoCicero III...1994. et al. Cancer. S. Robinson P. et al. 152. Jaiilard-Thery 5. Ribet.1979.. T. et al. 147. 143. Ryu.2000. J.141. 140.S. Smolarek. . Solitary puimonary nodules: CT assessment. The NHLBI lymphangioleiomyomatosis registry: characteristics of 230 patients at enrollment. Ponn. Prognostic importance of human papilloma virus typing in squamous cell papilloma of the bronchus: comparison of in situ hybridkation and the polymerase chain reaction. Azueta V„ Asymptomatic puimonary granular cell tumor presenting as a coin lesion. I. 115: 98-102. 753-762. et aL. 15LShields.G..J.A.139. H. J. 19:165-172. 173:105-111..1994. Magnetic resonance imaging evaluation of puimonary vascular malformations. P.. Poulsen.B. Jacobsen M. et al.B. 1987. J.J. 22 Suppl 1: S85-90...M. Evidence that tymphangiomyomatosis is 44 . Roman. L. 2007.J. 142. H. 145. Pleomorphic adenoma in the periphery of the lung: report of a case and review in the literature. H. Editor... [Lymphangioleiomyomatosis: study of 15patients}. Lippincot Williams & Wilkins: PMladeiphia. Pulmonary hamartoma and malignancy. et ai. and R..H.S. 107:611-614. 28:131-134.G. 155. Schulster. 156.. 154. Shen. Chest. T. 149. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine.L.. Human Pathology. Saieem. Shields.. Chest.2000..

Torikata. A case with cardiac and puimonary metastasis. Valstein.K.. Metastasidng uterine leiomyoma. Tron. 78:321-337. 57: 30-32. Urban. 165= Tesîuk. An electron microscopic and immuno-histochemical study. and J. J. 1963. Ustun. 164. 45:448-451.L. Puimonary oncocytoma: report of a case in conjunction with an immunohistochemical and ultrastructural study. Tanimura..2002. H. Tasigaki. Tashiro. 163. 162. 169. 29:173-175. discussion 630-633. 1986.caused by TSC2 mutations: chromosome I6pl3 loss of heterozygosity in angiomyolipomas and lymph nodes from women with lymphangiomyomatosis. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. Tokumoto..D. et ai. 168. VM et ai. et al.G. 170.1998. 166.. et Immunologica Scandinavica. Pathology. 44: 271-273.. 2006. S. 1996. Acta Patologica. et ai. Monaldi Archives for Chest Disease. T. Y. 7:88. 171. 167. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. A case of intrapulmonary teratoma presenting with hair expectoration. Pulmonary capillary hemangiomatosis. 1999.1995..J. Tsuji. 111:1082-1085.. T. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Myoepithelioma of the lung. The solitary puimonary nodule: Report of a cooperative sludy of resected asymptomatic solitary puimonary nodules in males.. et al. Journal of ie Japanese Association for Chest Surgery. Medicine (Baltimore). 1990.f et aL. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Journal of Surgical Oncoiogy. Thurer.. 19:956-962. S.. H.M. Moss. Research and Practice. l€\. 17: 1144-1150.1996. R. 1993. Steagall.1985.. Tai. M. The American Journal of Surgical Pathology. C. Pleomorphic adenoma in the lung. et al. G.1987. Microbiologica. Takemura. 417:113-118. N. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Groupe d'Etudes et de Recherche sur Ies Maladies „Orphelines" Pulmonaires <GERM"OMP). A study of 69 patients. 62: 810-815. Granular cell myoblastoma of the 45 . 159. 157. Mukai M.. Adenomyoepithelioma of the lung. 158. et al. H. Virchows Archiv: an International Journal of Pathology. Human Pathology. 1996. Primary puimonary paraganglioma: a report of a case and rewiweofthe literature.O. W. Strickler.C. 114: 821-824.. et aL. 192:622629. Lymphangioleiomyomatosis. 172.. Pathology International. Puimonary oncocytoma. 1995. Dajee A. So-called minute chemodectoma of the lung.. 34:1125-1129. Taveira-DaSilva. J. et al. 46:21. 160.2006. Puimonary lymphangioleiomyomatosis jbUowed by a localized retropentoneai lymphangioleiomyoma. 13:276-285... Steele. American Journal of Human Genetics. Cancer Control. et ai. A. [Primary pulmonary hemangio-pericyîoma detecied on routine chest X-ray examinat ion}.

Combined heart-lung transplantation for terminal pulmonary lymphangioleiomyomatosis. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1986 184. 87:1. Wende. 55:1173-1175. Primary pulmonary thymoma. S.Thc Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Thorax. B. Yokozaki. Yousem. 7:165. W.D. The Annals' of Thoracic Surgery.a. 182. et al. So-called sclerosing hemangiomas of lung. Neuroradiology. Progress in Surgical Pathology.A.. 1990. An immunohistochemical study supporting a respiratory epithelial origin. 2006. Yamakawa. 24:287-291. S. Yousem. Aleksic L.A.. Hochholzer L. Review of srnooth muscle tumours of the lower respiratory tract. Leiomyomas ofthe lower respiratory tract.A. 1992.. Benign metastasizing leiomyoma. S. Hochholzer L.. American Journal of Clinical Pathology. 173. Rosenman Y. întrapulmonary cystic benign ieratoma: a case report and review ofthe literature. 189.. et ai. 53:300. The American Journal of Surgical Pathology. 179. 1978. 10: p. Webb. Lung metastasis of a meningioma. Yousem.. et ai.. Yousem.. 183. 78:337-351..R. [Lymphangioleiomyomatosis: a case report}. S. 186. Japanese Journal of Clinical Oncology. 1989. 1988. The Annals of Thoracic Surgery. R. 154:701-708. 76:465. Flynn.. 1985. Robinson C. Pulmonary vascular neoplasia.R. 185. et al.. The Annals of Thoracic Surgery. et ai. 187.L. 177. Masui. Intraparenchymal so-called localized fîbrous mesothelioma. 175. 89:872-876.A. 89:365-369.. 17:1066-1071. 10:290-292.. 1985. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.e. Zenker.. 43:100-101. 27. întrapulmonary schwannoma: a case report. 1987.. Weilens. Human Pathology. S. S.. Lieberman Y. American Journal of Roentgenology. 26:53-57. T. M.1988... Radiologie evaluation of the solitary pulmonary nodule. et ai. 1997. Wakasaki. Endobronchial lipotna: a report of three cases. 64:1471-1473. S. Pulmonary hyalinising granuloma. 1984. 40:306-311. 12:582-590. American Journal of Clinicai Pathology. British Journal of Diseases of the Chest. White. Invited commentary of Sugio et ai. S.2004. A. 46 .. 188. 1987.. 176. 178.. 180. 1983.. Alveolar adenoma.H.A.A.. F. Yousem.Yellin.WinkIer. Veynovich.H. 174. întrapulmonary localized fibrous îumor. BurT L. Journal of the Japanese Association for Chest Surgery. 181. S. Yousem. 1993. et al.bronchus: Case report and literature rewiew. 1996. D. T.

unilaterale sau bilaterale. 36. Majoritatea autorilor raportează localizarea centrală ca fiind specifică tumo rilor carcinoide tipice. După majoritatea autorilor se consideră că tumorile carcinoide tipice apar până la vârsta de 45 -50 de ani.5% din procesele tumorale bronhopuimonare [10. Carcinoidele sincrone pot avea prognostic sumbru.32]. iar cele atipice la 55 ani sau peste [20.15. Este posibil ca frecvenţa tumorilor carcinoide primare sincrone să fie mult mai mare decât se citează în majoritatea studiilor din literatură deoarece o explorare amănunţită a parenchimului pulmonar rezecat cu tumoră carcinoidă confirmată histopatologic poate arăta focare de hiperplazie a celulelor neuroendocrine cu dimensiuni mai mici de 0.5—1% din tumorile cu origine bronşică. 45. cu potenţial malign variabil în funcţie de diferenţierea lor histologică (tipice sau atipice) şi de stadiul evolutiv. dar de fapt era vorba de un carcinoid bronşic sau cilindrom. După Shields [20] tumorile carcinoide ocupă locul al doilea între cele mai comune tumori ale arborelui traheo-bronşic şi respectiv 0. ceea ce corespunde cu frecvenţa mai mare a tumorilor centrale faţă de cele periferice [10. 33] etc. Se constată o frecvenţă mai mare a tumorilor carcinoide tipice (72 -90%) faţă de carcinoidele atipice (10-28%). Tumorile carcinoide bronhopuimonare sunt localizate mai frecvent ia nivelul marilor bronşii. Carcinoidele traheale reprezintă 5% din tumorile primare traheale. Localizarea bronhopulmonară reprezintă aproxima¬tiv 10% din carcinoidele întregului organism [53].CARCINOIDUL BRONŞIC Tumorile carcinoide reprezintă o entitate nosologică bine precizată în patologia aparatului respirator. 47 . Astfel de tumori pot fi interpretate drept leziuni benigne sau metastaze multiple pulmonare [4. carcinoidele fac parte din grupa tumorilor neuroendocrine. reprezentând 1-2% din cancerul bronhopulmonar [17].5 cm. 44. 58]. Tumorile carcinoide au evoluţie lentă. în 1939. cunoscute ca „tunorlets" [4]. Extrem de rar tumorile carcinoide sunt multiple. dar capacitate de invazie locală şi xnetastazare relativ mare. sau multicentrice. EPIDEMIOLOGIE Carcinoidul bronşic reprezintă 1-6. Elloesser face prima bronhotomie pentru rezecţia unei tumori bronşice. 16. Prezenţa a două tumori carcinoide primare exclude noţiunea de tumori pulmonare multiple. dar dacă sunt detectate precoce pot fi vindecabile. iar cele atipice fiind în peste 50% cu localizare periferică. 42]. fiind de obicei unilaterale şi mai frecvente pe dreapta. Tumora a fost denumită „carcinoma benign". Considerăm că noţiunea de tumori pulmonare carcinoide multiple se referă la acele situaţii în care există cei puţin trei tumori carcinoide primare (sincrone sau metacrone).

) care pot fi identificate şi îh cancerul bronhopulmonar microcelular. Există studii în desfăşurare care evaluează posibila implicare a factorului familial în apariţia carcinoidului. insulina. care se hiperplaziază şi proliferează.ETIOPATOGENIE Tumorile carcinoide aparţin categoriei tumorilor neuroendocrine APUD ce provin din celulele Kultchitsky de la nivelul arborelui traheo-bronşic. ACTH. Carcinoidele sunt identificate în special prin bronhoscopie. în cazul formelor atipice. fiind localizate ' de obicei la nivelul marilor bronşii. encefalina. Tumorile 48 . astfel încât nu au valoare îh stabilirea diagnosticului diferenţial dintre cele două tipuri de tumori cu origine neuroendocrină comună. în etiopatogenia tumorilor carcinoide fumatul nu reprezintă un factor de risc [29. bombesina. cu mucoasa normală sau congestivă. Apariţia carcinoidului pulmonar familial în absenţa sindromului MENI sugerează o mutaţie genetică rară. sunt bine delimitate şi pot îngusta. cu infiltrarea mucoasei şi a peretelui bronşic. bradikinina. de-a lungul timpului au existat nume-roase confuzii în ceea ce priveşte terminologia şi clasificarea tumorilor carcinoide. După majoritatea autorilor. secreîina. cu sau fără zone de necroză. ANATOMIE PATOLOGICĂ Datorită lipsei de aplicare a unor criterii obiective. substanţa P. specifică tumorii carcinoide pulmonare. 55]. histamina. tipic. aceste tumori îmbracă aspectul carcinomului bronşic. cu suprafaţa netedă. proporţia care se estimează este de 1-2% [40]. atipic. boselată sau polilobată. glucagonul. prolactina. Alături de această clasificare se regăseşte carci-nomul cu celule mici sub terminologia „tumori cu celule Kultchitsky DI". gastrina. somatostatina. Există însă studii [45] ce indică o posibilă asociere fumător . Clasificarea acceptată în prezent este cea propusă de Shileds [20]: carcinoid tip I (tumori cu celule Kultchitsky I). VIP.carcinoid atipic. GH. Aspect macroscopic Dimensiunile tumorilor carcinoide tipice sunt în general mici. aşa cum în geneza cancerului bronhopulmonar joacă un rol primordial. Sistemul APUD conţine hormoni şi substanţe biologic active (serotonina. cu baza de implantare sesilă sau pedicuiată. În literatura de specialitate este citat ca factor predispozant inflamaţia cronică de la nivelul mucoasei şi submucoasei bronşice cu rol în migrarea şi proliferarea celulelor Kultchitsky la acest nivel. carcinoid tip II (tumori cu celule Kultchitsky H). deforma sau obstrua total sau parţial bronşia. MSH etc. Numeroase studii au încercat să găsească o legătură etiopatogenică între tumorile carcinoide şi diverse modificări ale bazei genetice (mutaţii specifice ale genelor p53 şi Rb). frecvent sub 2 cm. Forma lor este polipoidă. PG.

anomalii nucleare şi necroză [fig. În cazul tumorilor carcinoide există determi-nări histochimice pentru confirmarea diferenţierii neuroendocrine: granule pozitive la coloraţia PAS lead hematoxylin. antigenul carcino-embri-onar (CEA). enolaza neuron-specifică (NSE). detaliu (HE. de la secţiune la secţiune la acelaşi pacient [42]. 6. fără imagini de necroză. 5x). lOx . în care celulele hiperplazice se pot afla în oricare din stadiile spectrului de malignitate [4.o imagine de mitoză].se observă câteva aţipii nucleare. cu mitoze extrem de rare sau absente. Hiperplazia celulelor neuroendocrine pulmonare (PNEC hyperplasia) este foarte rară şi poate reprezenta un răspuns secundar bolilor cronice sau hipoxiei. Experimental ia animale „PNEC hyperplasia" poate fi indusă prin fumat şi se presupune că un proces similar ar avea loc şi la oameni [6]. eozinonofilică. citokeratinele. 20x) . bombesina. Din punct de vedere al microscopiei optice [42] tumorile carcinoide tipice se caracterizează prin celule uniforme rotunde sau poligonale cu citoplasmă fină. cu nuclei centrali regulaţi şi cromatină fin granulară (fig. Poate fi sursa bolilor căilor aeriene mici. Aspect microscopic Aspectele histologice atât ale carcinoidului de tip I. VIP. De cele mai multe ori aceste tumorete sunt descoperite postoperator la examenul histopatologic pe piesa de rezecţie. 49 . granulară. fiind greu detectabile preoperator chiar şi prin HRCT sau PET. mai numeroase decât cele din celula enterocromafină normală. Leu-7 / CD 57. de calcificări. calcitonina. cât şi la cel de tip II sunt variabile de la tumoră la tumoră. Examinarea ultrastructurală prin microscopie electronică evidenţiază celula carcinoidă bogată în granule de secreţie endocrină dispersate în citoplasmă. 6. Tumoretele (tumorlets") reprezintă o entitate rară. iar necrozele nu sunt prezente. Există trăsături citologie şi histologice asemănătoare între carcino-idul atipic şi carcinomul cu celule mici. ducând ia fibroză pulmonară sau la boli pulmonare obstructive ireversibile cu hipoxie. Ki67). având aceeaşi provenienţă din celulele Kultchitski. ceea ce le face greu de diferenţiat la microscopia optică. Fontana Masson etc. antigenul epitelial de membrană (EMA).carcinoide sunt bine vascularizate şi au tendinţa la sângerare la biopsia bronşică. 6]. CD 44. Carcinoidul atipic prezintă pleomorfism celular. testele imuno-histochimice specifice diferenţiază tipurile de carcinoid şi carcinoidul atipic de carcinomul cu celule mici: sinaptofizina (SYN).71 HE. activitate mitotică. zone de fibroză sau de hialinizare. neurofilamente. factorii de proliferare (exemplu.HE. Sevier Munger. Se găsesc zone de depuneri de amiloid. cromogranina (CROMO). hormoni peptidici: serotonina. abundentă. Criteriile principale de diferenţiere microsco¬pică a celor două tipuri de carcinoide sunt reprezentate de activitatea mitotică şi de zonele de necroza [42]. coloraţiile Grimelius.70 .

pot fi întâlnite bronşiectaziile sau abcesele pulmonare. La femei. Localizarea lor poate fi prezentată astfel: 20% bronşiile principale. Sindromul carcinoid apare mai frecvent când există metastaze hepatice. sunt responsabile de apariţia simptomelor. Un istoric de wheesing. foarte rar la nivel de carenă sau trahee. în special la cei cu tumori carcinoide [ 12]. Obstrucţia completă poate fi însoţită de pneumonii obstructive cu durere toracică. în tumorile traheale poate apare şi stridorul. wheesing sau infecţii distale (retrograde) recurente. în cazul carcinoidului atipic boala metastatkă poate fi întâlnită ca primă manifestare. care are un caracter dureros şi apare la schimbările de poziţie. plămânul este bogat în monoaminoxidază şi detoxifică serotonină. eventual cu striuri sanguinolente. Prezenţa lichidului pleural poate determina apariţia „tusei pleurale". Durerea este întâlnită de obicei în formele cu invazia pleurei parietale sau mai rar de perete toracic. produsă prin ulcerarea mucoasei bronşice sau datorită inflamaţiei cronice locale. Tusea este frecvent întâlnită. Sindromul carcinoid este rar întâlnit la carci-noidul bronho-pulmonar (2%) faţă de carcinoidul digestiv. Hemoptiziile apar în proporţie de circa 20% la pacienţii cu tumori traheale. explicabil prin conţinutul mai scăzut de serotonină pe gram de ţesut. bronşita cronică sau bronşiectaziile [20. hemoptizie şi infecţii recurente [20]. mai ales dacă tumora produce obstrucţia incompletă şi este localizată la nivelul traheei sau a bronşiilor mari. hemoptizia se poate accentua în timpul ciclului menstrual. dispnee sau infecţii recurente poate data de mai mulţi ani. Obstrucţia endobronşică parţială sau completă. abcesul pulmonar -aşa-numitele „măşti" clinice ale carcinoidului. ca şi vascula rizaţia tumorii. Tumorile localizate proximal au o dezvoltare (parţială sau totală) endoluminală. Triada clasică simptomatică este reprezentată de: tuse. tumori primare mai mari de 5 cm sau leziuni multiple. în tumorile obstructive tuşea devine productivă. iritativă. Ocazional. Dispneea şi fatigabilitatea apar atunci când lumenul traheal este redus la o treime din diametrul său [44]. Aceste tumori pot mima frecvent astmul bronşic. febră şi dispnee. cu spute mucopurulente. radologic prezentându-se ca noduli pulmonari solitari şi reprezintă peste 50% din carcinoidele atipice.DIAGNOSTIC CLINIC Simptomele şi semnele fizice depind de localizarea tumorii: centrală sau periferică. 48]. Mai rar. sau franc purulente. 60% bronşiile lobare sau segmentare. 50 . iniţial este seacă. Tumorile cu localizare centrală sunt frecvent simptomatice [38]. Hemoptizia recurentă reprezintă un alt semn frecvent întâlnit. Tumorile periferice sunt cel mai adesea asimptomatice [39]. poate reprezenta manifestarea unei pneumonii supurative retrostenotice. Obstrucţia incompletă poate duce la tuse. majoritatea fiind carcinoide tipice.

Carcinoidele bronho-pulmonare. Un fenomen important îl reprezintă anomaliile valvulare cardiace stângi asociate cu tumori mari ale plămânului. agitaţie. de amine biogene sau hormoni (serotonină.9. ACTH etc. Deşi sindromul Cushing apare doar la 1 % din carcinoidele bronho-pulmonare. Sindromul carcinoid poate apare precoce.datorită posibilităţii scăzute a ficatului de a inactiva serotonină. hipoglicemie. Testul poate fi luat în considerare după trei dozări succesive. 51 . CA 19. metabolit secundar din ciclul de degradare al serotoninei. fatigabilitate. halucinaţii. cromo-granina A şi B. bradikinină. au fost asociate şi cu alte manifestări endocrine precum sindromul Cushing (prin creşterea conţinutului de ACTH). Radiologie se poate preciza localizarea formaţiunii tumorale şi m mai mică măsură gradul de invazie tumorală al structurilor adiacente (perete toracic. deoarece există o secreţie discontinuă de 5-HIAA. meîastazărilor sau eventualelor tumori carcinoide sincrone. orice pacient care nu prezintă dovada unei boli suprarenaliene sau hipofizare trebuie investigat pentru descoperirea unui eventual carcinoid ocult bronho-pulmonar. deoarece produşii de secreţie tumorală scurtcircuitează filtrul hepatic. însă în peste jumătate din cazuri prezintă modificări directe şi/sau indirecte. CA 50). Eritemul cutanat poate dura zile şi se asociază uneori cu manifestări neuro-psihice: tremor. delir etc. DIAGNOSTIC PARACLINIC Sunt descrise dozări serologice de markeri tumorali (enolaza neuron specifică ENA. spre deosebire de anomaliile valvulare drepte (cu insuficienţă cardiacă) asociate cu metastazele hepatice. A mai fost descrisă asocierea cu sindromul neoplaziei endocrine multiple (MEN 1 şi 2). antigenul carcinoembrionar CEA. cardiovasculare (insuficienţă cardiacă dreaptă). ceea ce oferă un prognostic mai bun prin descoperirea într -o fază mai puţin avansată. chiar înaintea apariţiei metastazelor. Radiografia toracică standard poate fi normală. întrucât în mod normal nivelul acestuia scade după extirparea tumorală. Sindromul carcinoid poate prezenta manifestări cutanate (flush). hiperpig-mentaţie (creşterea MSH). gastro-intestinale (tranzit accelerat). secreţie inadecvată de ADH etc. Imagistica în tumorile carcinoide Examenul radiologie standard este util în identificarea tumorilor carcinoide.)Mai frecvent utilizată este dozarea urinară de acid-5-hidroxi4ndol~acetic 5-HIAA. Sindromul Cushing poate fi asociat şi cancerului pulmonar cu celule mici (SCLC) sau carcinoidului timic. [10. pentru evidenţierea recidivelor tumorale. Testul este efectuat de obicei în evaluările postoperatorii. fiind de primă intenţie şi de rutină. insomnie. respiratorii (bronhospasm). 51]. ca şi carci-noameie cu celule mici.

dimensiunea. De obicei se observă semne radiologice indirecte care sugerează prezenţa tumorii carci-noide (fig. putând diferenţia o tumoră endoluminală bronşică de una localizată în parenchimul pulmonar [54]. influenţând uneori algoritmul terapeutic. unele tumori pot fi înca drate ca nodul pulmonar solitar [20].72 b. este deosebit de utilă în planificarea rezecţiilor traheale. Poate fi asociată cu angio-CT în dinamică. chiar plămân opac prin distrucţia supurativă poststenotică. cu rol în planificarea procedurilor endobronşice sau a tehnicilor chirurgicale [9.permite realizarea unor reconstrucţii multiplane şi imagini endoscopice virtuale tridi mensionale (bronhoscopia virtuală). După Shields. vascularizaţia tumorilor carcinoide (fig. are rol important în identificarea adenopatiilor mediastinale [27]. Avantajele acestei metode permit puncţia-biopsie ţintită a tumorilor carcinoide periferice. fiind deosebit de utilă în diagnosticarea şi stadi-alizarea tumorii carcinoide. permite diferenţierea ganglionilor metastatici de cei neafectaţi tumoral. Reprezintă una dintre cele mai specifice metode tomografice în evalu-area unei tumori carcinoide [3. 18]. utilizând analogi marcaţi ai glucozei pe baza proceselor de glicoliză accelerată în celulele tumorale maligne. a metastazelor şi a recidivelor tumorale [39]. 6. Pot fi identificate calcificări la nivelul tumorii în circa 30% din cazuri.73). Oferă informaţii deosebit de utile în ceea ce priveşte localizarea.57]. Tomografia computerizată helicoidală prezintă următoarele avantaje: este mai puţin iradiantă. 6. oferă informaţii precise în ceea ce priveşte localizarea şi raporturile cu structurile vecine. Bronhografia CT nu oferă informaţii suplimentare în decelarea tumorilor carcinoide faţă de CT convenţională [29]. 6. sensibilitatea computer tomografiei este de peste 80%. Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă (HRCT) . structura. bronşi -ectazii. De asemenea. PET (positron emission tomography) [11. Puncţia-biopsie tumorală sub computer tomograf în cazul tumorilor periferice oferă diagnos-ticul histopatologic. având rol în stadializarea preoperatorie mai precisă a 52 . 52] poate diferenţia ţesutul tumoral de cel cicatricial sau de cel normal. pneumonie. oferă informaţii suplimentare asupra căilor aeriene distale atunci când bronhoscopul flexibil nu poate depăşi obstrucţia tumorală endoluminală. gradul de invazivitate loco-regională. tumora carcinoidă propriu-zisă poate avea forma unei opacităţi pulmonare de dimensiuni variabile. diferenţiindu-le de prezenţa eventuală a unui ţesut cicatriceal peritumoral. 31].mediastin. Tomografia computerizată convenţională cu substanţă de contrast intravenoasă este foarte utilă în detectarea tumorilor carcinoide cu diametrul mai mare de 2 cm. mai rar apare pleurezia. permite obţinerea imaginilor tridimensionale [2. pericard etc). De asemenea.72 a): atelectazie. permite evidenţierea tumorilor carcinoide de dimensiuni mici (< 1 cm).

această metodă este folosită th sindromul Cushing la care se suspicioneaza o tumoră cairinoidă secretantă de ACTH. fiind utilă pentru diferenţierea tumorilor carcinoide de formaţiuni pulmonare nodulare benigne vizibile radiologie. secretoare de ACTH ectopic [29]. evidenţiind clar structurile vasculare adiacente fără administrarea substanţei de contrast intravenoase. carcinom tiroidian medular). Metode imunoradiometrice vizează identificarea şi localizarea 53 .4. cât şi în urmărirea evoluţiei postoperatorii [21].10-tetraacetic acid lanreotide) cât şi Inm pentetreotide şi Inm-DOTA-Tyr3-octreotide pot fi utilizaţi în detectarea intrao -peratorie a tumorii carcinoide. Scintigrafia cu MDBG radioactiv utilizează un analog al noradrenalinei (meta-iodobenzil-guanidina-MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv -Ii3i MÎBG ce se fixează la nivelul tumorii carcinoide.74). De obicei. Imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali anti-cromogranin A şi B (MaAbs) are aceeaşi indicaţie de aplicabilitate ca şi scintigrafia.10-tetraazacyclododecane-l.4. De mare utilitate este PET-CT (combinarea şi integrarea imaginilor PET cu secţiunile CT). SPECT (single photon emission cornpuied tomography) [28] este metoda cea mai sensibilă în detectarea metastazelor tumorii carcinoide. Scintigrafia cu hormoni radioactivi. care se fixează pe suprafaţa celulelor carcinoide secre-tante de cromogranină A sau B. de dimensiuni mici.7.7. Descrie lungimea traheei sau a bronşiei invadate tumoral [50]. Se bazează pe administrarea de anticorpi monoclonali anti-cromogranin. Metode scintigrafke Scintigrafia cu Thaliii201 este o metodă de evaluare a gradului de perfuzie pulmonară. având însă specificitate mai mică decât pentru alte tipuri de tumori derivate din crestele neurale (feocromocitom. neuroblastom. fiind utilă în evaluarea funcţiei ventilatorii a pacientului aflat la limita indicaţiei de rezecţie. Sensibilitatea şi specificitatea sunt considerabile pentru identificarea leziunilor maligne [21]. Aceasta metodă se bazează pe administrarea de 2-fluorine~18-fluro-2deoxy-D-glucoză (FDG) şi urmăreşte metabolizarea acesteia în celulele unui anumit organ sau a întregului organism [11]. 6. Rezonanţa magnetică este o metodă neira-diantă. Prezintă sensibilitate şi specificitate mult mai mari decât CT în ceea ce priveşte caracterul invaziv vascular al tumorilor carcinoide. dar mult mai costisitoare decât tomografia computerizată convenţională.tumorilor carcinoide. Atât Inm DOTA lanreotide (UIIn 1. Eviden¬ţiază tumorile carcinoide intraluminale tipice cu acurateţe mai mare faţă de CT. Vizualizează tumorile carcinoide cu dimensiuni de peste 1 cm. neevidenţiabilă prin investigaţii radiologice clasice. A mai fost utilizată în diagnosticul tumorilor carcinoide mai mici de 1 cm. utilizând un emiţător de raze gamma portabil [46]. Are rol important în stadializarea corectă şi diagnosticarea precoce a recurenţelor. Un alt avantaj constă în faptul că diferenţiază cu mai multă precizie o leziune tumorală de atelectazie (fig.

Metode invazive de diagnostic Bronhoscopia reprezintă o metodă endoscopică de bază în diagnosticarea tumorilor carcinoide ale arborelui traheobronşic [39]. bronşiile primitive şi lobare. Bronhoscopia rigidă. respectiv prezenţa unor fenomene supurative m lumenul bronşiilor stenozate (fig. Ca şi bronhoscopia rigidă. Fibrobronhoscopia. ecografia transeso-fagiană (evaluarea ganglionilor limfatici mediasti-nali). existenţa unor modificări de statică ale arborelui traheobronşic. în special ale cordului drept. De asemenea. frecvent de partea dreaptă.75. oferind până la 40% rezultate pozitive [7]. Evidenţiază tumori carcinoide situate central la nivel de trahee. 6. ultimul fiind net superior datorită flexibilităţii sale. ecografia abdominala (pentru a decela eventuale metastaze hepatice. Poate vizualiza traheea. Cu ajutorul bronhoscopului flexibil se poate aprecia mărimea lumenului traheal ceea ce este deosebit de util în planificarea managementului anestezic al căilor aeriene în timpul rezecţiilor traheo-bronşice. Biopsia bronşică poate fi realizată atât cu bronhoscopul rigid. Scăderea ACTH-ului plasmatic la 10-15 minute după îndepărtarea tumorii constituie succesul terapeutic. dar nu şi dovedită histopatologic. cât şi segmentarele acestora. Permite diagnosticul atât pe baza caracterelor macroscopice ale tumorii. permite localizarea procesului tumoral care apare predominant la nivelul marilor bronşii. nu pot fi observate însă tumorile carcinoide situate la nivelul bronşiilor segmentare şi subsegmentare. Lavajul bronboalveolar este indicat mai ales în suspiciunea unui carcinoid atipic. la un pacient cu sindrom Cushing cu secreţie de ACTH în afara axului hipofizo-hipotalamic. întâlnite mai ales în tumorile carcinoide atipice. ecocardiografia (pentru depistarea leziunilor cardiace. stenoza completă sau incom-pletă. cât şi microscopic prin biopsie tumorală. Alte investigaţii paraclinice utile sunt: electrocardiograma (evaluarea globală a funcţiei cardiace). În cazul tumorilor cu localizare centrală reprezintă calea de aplicare a unei metode de tratament alternativ [1.intraoperatorie a unor tumori carcinoide sugerată imagistic. cu rol deosebit pentru chirurg în vederea stabilirii tipului de intervenţie chirurgicală. Poate evidenţia gradul de infiltraţie a mucoasei bronşiilor periferice şi gradul de obstrucţie bronşică. cât şi cu fibrobronhoscopul. 54 . Atunci când tumorile carcinoide intrabronşice nu obstruează complet lumenul bronşic şi se poate depăşi tumora cu fibrobronhoscopul se pot face aprecieri asupra locului şi mărimii bazei de implantare. suprarenaliene etc). Aspiratul bronşic permite evidenţierea florei microbiene şi citologia neoplazică la tumorile cu expresie endoiuminală. precum şi prezenţa lichidului în pericard).22]. poate să vizualizeze compresiuni extrinseci date de afectarea unor ganglioni limfatici sateliţi procesului tumoral.76). 6. bronşii primitive sau lobare.

tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie neoplazică . pleurale). Complicaţia principală este hemoragia masivă cu inundare traheo-bronşică şi fenomene de insuficienţă respiratorie acută [30]. având valoare limitată în tumorile carcinoide tipice datorită rarităţii metastazării ganglionare.tumorilor carcinoide localizate periferic şi de dimensiuni mici. cu deosebirea că asociază o minitoracotomie de aproximativ 5 cm. Mediastinoscopia este o metodă miniinvazivă de evaluare. pulmonară. utilizând pe lângă instrumentarul specific chirur¬giei toracoscopice şi instrumente clasice. eventual pericardodeză). bieomicină). Chirurgia toracoscopică pennite şi realizarea de rezecţii pulmonare atipice sau tipice (lobectomii). Chirurgia toradcă video asistată (CTVA) se pe aceleaşi principii de diagnostic şi tratament ca şi chirurgia toracoscopică. precum şi pentru stadiaîizarea tumorilor carcinoide prin puncţie aspirativă a ganglionilor limfatici para-traheali şi subcarinari. 55 .lobectomie [8] -sau nonanatomice „wedgeresection" pulmonar. Puncţia aspiraţie transtoracică constă în puncţia aspirativă a tumorilor carcinoide pulmonare periferice. Complicaţiile posibile sunt hemoragiile şi pneumotoraxul [7]. Este alternativa de ales în cazul în care există deficienţe instrumentale . fie cu ac fin.permiţând realizarea unor rezecţii pulmonare anatomice . dar care poate fi utilă în stadiaîizarea şi diagnosticarea histopatologică a tumorilor carcinoide atipice nerezecabile Este indicată recoltarea de cât mai multe fragmente ganglionare atât din aceiaşi ganglion cât şi din ganglioni diferiţi pentru a-i creşte sensibilitatea. impune intubaţie selectivă. . a cărei sensibilitate poate atinge un procent de 60%. în leziunile periferice sunt citate rezultate pozitive de până la 96%. Se realizează fie cu pense flexibile în cazul utilizării broohoscopul rigid sub control radiologie.lipsa endostapler-ului . Chirurgia toracoscopică este tot o metodă rainiinvazivă şi are rol în evaluarea invaziei adenopatiilor hilare şi/sau mediastinale. fereastră pleuro-pericardică. rezecţie. Biopsia pulmonară transbronşică. pleurodeză mecanică şi/sau chimică (talcaj. în special în cazul tumorilor carcinoide de tip II. implică şi tehnici miniinvazive asupra pericardului (biopsie. utilizând fibrobronhoscopul Se aplică în special tumorilor carcinoide periferice.biopsie pleuraiă.tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie şi pericardită neoplazică. ganglionare. Pe lângă rolul diagnostic şi de stadializare a tumorilor carcinoide (biopsii tumorale periferice. stadiul I sau cel mult II când se poate practica rezecţie atipică pulmonară sau tumorectomie. . Puncţia aspiraţie transtraheală / transbronşică este folosită îh diagnosticul tumorilor carcinoide cu localizare îraheală sau bronşică. toracoscopia permite realizarea unor proceduri terapeutice în cazul: . Ca şi complicaţii pot să apară pneumotorax şi/sau hemotorax [7].Avantajul fibrobronhoscopului constă în biopsia ţintită sub control vizual a tumorii endobronşice. Rezultatele pozitive pot fi doar până la 60% [7].

Tumori benigne multiple. 23. 12. Tumorile cu celule clare. Carcinomul mucoepidermoid. Oncocitomul bronşic. scorbut. Meningiomul pulmonar. Alte tumori benigne traheobronhopulmonare. Primitive: 1. ruptură spontană de esofag. embolie pulmonară. Secundare: invazie directă sau metastazare.edem pulmonar acut. Melanomul pulmonar. Hamartomul. fungice.Toate metodele miniinvazive de diagnostic şi tratament prezintă avantajele unui stres chirurgical scăzut şi ale unei recuperări postoperatorii mult mai rapide a pacientului. parazitare. 3. hemoptizie catamenială (endometrioză). 11. Adenocarcinomul traheal. 7. Hemangiomul sclerozant. Tumori mixte ale glandelor bronşice. insuficienţă cardiacă stângă. 13. hipertensiune arterială. 8.varice esofagiene. Carcinomul lirnfoepitelial (tumora Schmincke). 4. Tumorile traheo-bronho-pulmonare benigne 1. III. Alte afecţiuni cu similitudini clinice • Sindromul obstructiv: (astmul bronşic.secretante (sindrom carcinoid). Fibromul traheo-bronşic. valvulopatii mitrale. vasculita Behcet. Tumorile glomusului. 14.hemoragii digestive superioare . 56 . Teratomul. 15. Leiomiomul. 18. profesionale. 7. Carcinomul cu celule mici (SCLC). leucemii. 5. Hemangiomul. Adenomul mucos glandular. ulcer gastric. Condromul. Pseudotumorile inflamatorii. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Ţinând seama de complexitatea morfofuncţională a tumorilor carcinoide. 2. 6. afecţiuni digestive .)• Sindromul hemoptoic: infecţii bronhopulmo-nare specifice. afecţiuni ale căilor aeriene superioare: epistaxis. 4. Tumora fibroasă localizată a plămânului. Paragangliomul. Granulomul hialinizat. Adenoamele mono -/pleomorfe. purpură. 10. sindroame hemoragipare (hemofilie. diagnosticul diferenţial se referă atât la tumorile carcinoide nonfuncţionale (tumori carcinoide propriu-zise) cât şi la cele funcţionale . B. Polipul fibros ş i papilomul scuamos. supuraţiile pulmonare etc. hemoragii linguale. lupus eritematos sistemic etc). 20. tumori ale lanngelui. 5. alte boii care pot evolua cu hemoptizii . Oncocitomul malign. Tumorile carcinoide traheo-bronhopulmonare trebuie diferenţiate de: I. Mioblastomul (tumora cu celule granulare). BPOC. atelectazia parţială sau totală de diferite cauze. Amiloidul nodular. 19. 17. 9. 9. 3. 10. Carcinomul cu celule scuamoase. 6. Mioepitelioamele. 21. Toracotomia exploratorie este de domeniu istoric la ora actuală datorită apariţiei metodelor miniinvazive de stadializare şi diagnostic. 24. 22. II. 8. Neurofibromul. Limfomul non-hodgkmian. Carcinomul adenoid chistic (cilindromul). boli autoimune (sindrom Good-Pasture. Tumorile traheo-bronho-pulmonare maligne A. nespecifice. boala Rendu-Osler etc). 16. gingivoragii. 2.

diabet zaharat.şi intraoperatorie. intoleranţa la lactuloză. de statusul biologic al pacientului [41]. forma histopato-logică. rezecţii paliative .• Sindromul carcinoid: deşi apare extrem de rar în carcinoidul bronhopulmonar. 2. Intervenţiile chirurgicale le-am grupat în trei mari categorii: 1. alergiile medicamentoase şi alimentare. Horvat. respectând limitele securităţii oncologice. la care se adaugă obligatoriu limfadenectomie mediastinală. Dacă există distrucţie retrostenotică de tip supurativ la nivelul parenchimului se îndepărtează şi ţesut pulmonar „nefuncţionaT. metastazarea ganglionară şi la distanţă etc. stadializarea pre. Autotransfuzia în chirurgia toracică. astmul bronşic etc. el trebuie diferenţiat de alte boli. supuraţia retrostenotică. recomandăm autotransfuzia 57 .peretele bronşic (mucoasa bronşică) şi parenchimul pulmonar în aval de tumoră să fie intacte. rezecţii extinse cu viză de radical itate oncologică.tumori de dimensiuni mici (carcinoid tipic) în absenţa metastazelor ganglionare. Se practică rezecţii limitate fără viză oncologică atunci când starea biologică a pacientului nu permite o intervenţie chirurgicală radicală. Tratamentul chirurgical trebuie instituit cât mai precoce înaintea apariţiei diverselor complicaţii. cum ar fi hemoptizia fudroaiantă. menopauza. starea parenchimului pulmonar retrostenotic şi. dimensiuni. aspiraţia de corp străin. introdusă în România de T. se practică limfade-nectomie mediastinală atunci când se constată prezenţa adenopatiilor mediastinale [20]. boli cardiace valvulare. Intervenţiile chirurgicale paliative se practică şi în tumorile carcinoide invadante şi/sau cu metastaze la distanţă. respectiv. cum ar fi: enterocolita. Indicaţiile rezecţiilor limitate sunt: . având drept obiectiv reducerea masei tumorale pentru ameliorarea simptomatologiei. În cazul tumorilor carcinoide de tip I obiec-tivul tratamentului chirurgical constă în extirparea completă a tumorii cu păstrarea a cât mai mult ţesut pulmonar sănătos [37]. În cazul tumorilor carcinoide de tip II intervenţiile chirurgicale cu viză de radicalitate oncologică au ca şi obiectiv rezecţia pulmonară reglată cu extirparea masei tumorale în întregime.care menţin limita de siguranţă oncologică. este practicată de rutină în clinica noastră. 3. TRATAMENT CHIRURGICAL Odată cu dezvoltarea tehnicilor moderne chirurgicale tratamentul chirurgical cuprinde o gamă largă de intervenţii şi reprezintă o etapă obligatorie şi de primă linie în majoritatea tumorilor carcinoide.mai ales în tumorile carcinoide de tip II. De asemenea. aplicabile în special tumorii carcinoide de tip I. Tipul intervenţiei chirurgicale este dictat de localizarea tumorii. rezecţii limitate (conservatoare) . . sindromul dumping.

tumori cu grad redus de malignitate (carcinoid). hipertensiunea arterială decompensată. . . TBC. neurochirurgia intracraniană. T. A. Rezecţii bronho-anastomoze (RBA „sleeve-resection") Rezecţiile bronho-anastomoză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar 58 . . . denutriţia şi caşexia. cardiopatia ischemică şi hepatita cronică nu constituie contraindicaţii absolute de autodonare [25]. Tipuri de rezecţii chirurgicale Tehnicile chirurgicale care se pot practica pot fi clasificate în trei mari grupe: I.preoperatorie ori de câte ori este posibil. dermatite infecţioase generalizate.tumori benigne cu localizare pe bronşiile mari. rezecţii bronhopulmonare clasice. III.prezenţa inflamaţiei acute bronşice.doze scăzute de 5-10 mg prednison pe zi ar favoriza cicatrizarea. cardiopatia ischemică (relativă). infecţiile inter curente bacteriene. parazitare (relativă).metastaze endobronşice. . Horvat consideră că boala canceroasă.cancer bronhopulmonar la pacienţi cu rezerve funcţionale pulmonare limitate. sarcina complicată.anastomoza terarino-ternainală (rezecţie bronho-anastomoză) sau -diferite procedee de plastie bronşică (rezecţie bronho-plastică). . având ca scop conservarea la maxim a parenchimului pulmonar. insuficienţa cardiacă. traumatice.administrarea de corticosteroizi în doză mare . mai recent de un an [34]. vene superficiale slab reprezentate (relativă). .stenoze bronşice (congenitale. Contra-indicaţiile autotransfuziei preoperatorii sunt [25]: anemia (Hb sub 11 g/dl). de peste 5 000 Rad. rezecţii bronşice cu rezecţie de parenchim pulmonar.iradiere preoperatorie în doză mare. . II. inflamaţii nespecifice Există trei contraindicaţii importante ale rezecţiilor bronşice: . rezecţii bronşice fără rezecţie de parenchim pulmonar.metastaze pulmonare cu extensie endobronşică. Cele mai frecvente indicaţii ale rezecţiilor bronho-plastke şi bronhoanastomoze sunt: . virale (relativă). Rezecţii bronşice cu sau fără rezecţii de parenchim pulmonar Definiţie: reprezintă procedeul chirurgical prin care se realizează o întrerupere a continuităţii axului bronşic în diferite grade urmată de reconstrucţia capetelor rezecate prin: .leziuni traumatice ale bronşiilor mari (rupturi bronşice).

80). A II RBA cu rezecţie de parenchim pulmonar se poate efectua atunci când tumora carcinoidă are diferite localizări ia nivelul arborelui bronşie şi când intervenţia chirurgicală se pretează la această tehnică.77. • stenoze bronşice benigne inflamatorii sau post-traumatice (rar). RBA cu lobectomie se practică în cazul tumorilor carcinoide situate la originea bronşiilor lobare. Atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul lobului inferior stâng cu invazia originii lobarei inferioare stângi se poate tenta lobectomie inferioară stângă cu RBA în loc de pneumonec-tomie (fig. invadând bronşia intermediară. RBA cu bilobectomie superioară se practică în cazul tumorilor carcinoide cu localizare şi extensie între originea bronşiei lobare superioare şi medii. Această tehnică se referă la anastomoza bronşiei lobare superioare cu bronşia primitivă după bilobectomie inferioară.reprezintă o metodă chirurgicală conservatoare. Lobectomia superioară stângă cu RBA este mai puţin frecventă şi mai dificil de efectuat datorită prezenţei arcului aortic şi a „încrucişării" axului bronşic de către artera pulmonară. RBA asociată rezecţiei lobare este preferabilă pneumonectomiei sau bilobectomiei şi trebuie efectuată ori de câte ori este posibil. anasto-moza se practică ulterior între bronşia lobară inferioară şi bronşia primitivă. • rupturi bronşice posttraumatice (excepţional).83).78). 6. Indicaţiile RBA cu lobectomie sunt: • cancer bronhopulmonar (cel mai frecvent). 6. 6.81). RBA răsturnată cu bilobectomie inferioară {„reverse sleeve-resectiori") {„Y-sleeve-resecîiorif). Există situaţii în care se impune rezecţie de perete lateral traheal sau rezecţie parţială de carenă asociată cu RBA în cazul tumorilor carcinoide cu localizare la originea unei bronşii primitive (rezecţie-anastomoză bronhotraheală). Dacă tumora carcinoidă este localizată la originea bronşiei lobare medii se poate tenta o lobectomie medie cu rezecţie bronho-anastomoza atunci când exista trunchi bronşic lobar inferior (fig. pentru ca intervenţia să se poată efectua este necesară existenţa bronşiei lobare inferioare (fig. 6. • tumori benigne ale căite aeriene sau cu grad scăzut de malignitate (carcinoid).82) deoarece carcinoidul este cel mai frecvent situat Ia acest nivel. RBA fără rezecţie de parenchim pulmonar se poate practica atunci când tumora carcmoidă este localizată la nivelul bronşiilor primit ive sau a bronşiei intermediare (fig. 6. A I. 6. 6. cele mai frecvente sunt cele superioare. pe primul loc situându-se lobectomia superioară dreaptă cu RBA (fig.79. atunci când tumora carcinoidă cu localizare în lobul 59 .

în funcţie de gradul de invazie tumoraiă rezecţia arterială poate fi grupată în două mari categorii: . anastomoză meticuloasă. păstrarea aportului sangvin. Acest tip de rezecţie se practică cel mai frecvent atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul originii unei bronşii lobare.rezecţie circum-ferenţială de arteră pulmonară. Tehnica se poate aplica şi în cazu l tumorii carcinoide cu localizare la originea bronşiei lobare inferioare stângi. protejarea anastomozei (plastie).rezecţie angio-anastomoză .85). Rezecţia extracorporeală constă în excizia unei porţiuni din parenchimul pulmonar sau a întregului plămân cu extirparea tumorii pe masa de operaţie şi autotransplantarea parenchimului restant sănătos [47].inferior drept invadează bronşia intermediară pe toată lungimea ei. cu localizare în bronşiile primitive sau intermediară (fig. Poate fi practicată în situaţiile în care topografia tumorii carcinoide impune biîobectomie superioară (invazie de bronşie intermediară superioară).şi angio-anastomoză. Apariţia lor poate fi prevenită dacă sunt respectate principiile enunţate de Grillo [34]: disecţie precisă. fără bază largă de implantare. Rezecţii bronJbo-plastice (RBP) . Rezecţie bronşică în „k" cu rezecţie de parenchim pulmonar are ca şi corespondent „wedge-resection"'. interpozitia de ţesut viabil între structurile bronşice şi vasculare. 6. Deoarece localizarea tumorii carcinoide este mai frecventă la nivelul originii bronşiilor lobare superioare şi mai ales în dreapta. Rezecţii „double-sleeve” Se referă la rezecţii pulmonare asociate: de arteră şi bronşie. Această variantă operatorie se referă la reimplantarea venei pulmonare inferioare drepte la bontul venei pulmonare superioare drepte după biîobectomie superioară cu rezecţio-anastomoză asociată bronşică şi arterială.„wedge-resection" Bronhotomia şi excizia în „ic" a peretelui bronşie împreună cu formaţiunea tumoraiă poate fi practicată în tumorile carcinoide tipice cu dezvoltare exclusiv intraluminală. Tehnica este considerată ca fiind un r4ouble sleeveresection" cu reimplantare venoasă în scopul detensionării anastomozelor bronşice şi arteriale [47].rezecţie angio-plastică . B. eliminarea tensiunilor din anastomoză. Lobectomia transpoziţională.rezecţie tangenţială de arteră pulmonară. Dacă există metastaze ganglionare mediastinaîe (frecvent carcinoid de tip II) se preferă pneumo -nectomia dreaptă pe criterii oncologice. Rezecţia tumoraiă se face astfel încât se păstrează un fragment din circumferinţa peretelui bronşie opus peretelui invadat tumoral. . Există două complicaţii majore care pot apare: stenoza bronşică şi fistula bronho-vasculară. Discrepanţele de mărime a celor două capete bronşice se pot rezolva prin plasarea corectă şi proporţională a firelor anastomotice [47]. lobectomia 60 . Cele mai frecvente sunt lobectomiile superioare cu rezecţie bronho.

se păstrează un segment din acesta opus peretelui invadat tumoral printr-o secţionare oblică a axului bronşic. RBP şi prognosticul imediat şi la distanţă postoperator depind foarte mult de capacitatea chirurgului de a aprecia intraoperator extensia bolii [39]. 6. Reprezintă o tehnică chirurgicală conservatoare prin care este păstrat parenchim pulmonar sănătos. 6. odată cu rezecţia peretelui bronşic.91). Bilobectomia reprezintă o altă tehnică de tratament chirurgical în tumorile carcinoide. rezecţii nereglate: atipice (wedge reseclion pulmonar). în special la nivelul lobarelor superioare (fig. fiind utilizat în tumorile carcinoide situate la nivelul peretelui extern al treimii distale a bronşiei intermedi are cu extensie spre marginea externă a bronşiei lobare inferioare. ar trebui sacrificat. fiind înlocuită din ce în ce mai frecvent cu diferitele tehnici de rezecţie bronşică. asociată sau nu cu rezecţii bronho-plastice. 6. 6.88). lobectomie. Acestea se pot clasifica în: . 6. Această tehnică are rolul de a prezerva lobul mediu şi se aplică la pacienţi cu disfuncţie ventilatorie accentuată.86) este cea mai utilizată intervenţie chirurgicală de acest tip. 6. Trebuie luată în considerare atunci când parenchimul pulmonar este afectat în întregime de tumoră. Pneumonectomia este mai rar utilizată în ultimul timp (fig. înlocuind rezecţia radicală ori de câte ori este posibil. pneumonectomie. altfel. Rezecţii bronhopulmonare clasice. Lobectomia este cea mai utilizată intervenţie chirurgicală deoarece majoritatea tumorilor carci¬noide apar la nivelul bronşiilor lobare. Uneori este necesară adăugarea unei proceduri bronho-plastice sau bronho-anastomoze ce permit păstra¬rea parenchimului pulmonar distai care. în caz de plămân distrus prin procesul supurativ retrostenotic sau când există extensie extrabronşică asociată cu invazie de arteră 61 . procedeul are aplicabilitate restrânsă.87).90). Este o tehnică de lobectomie inferioară dreaptă bronho-plastică realizată în scopul conservării de parenchim pulmonar [26].superioară dreaptă cu rezecţie bronho-plastică (fig.89) sau inferioară (fig. enucleorezecţie. Rezecţia bronşică eu „clapetă" (fără corespondent de terminologie în literatura de specialitate) se referă la acele tehnici chirurgicale la care. Succesul RBA. bilobectomie.rezecţii reglate: segmentectomie. în funcţie de localizarea tumorii putem întâlni bilobectomie superioară (fig. Rezecţia bronşică „în scară" procedeul Horvat reprezintă un subtip al rezecţiei bronho-plastice. secţionarea bronşică se realizează într-o manieră particulară: „în scară" (fig. marginea internă a bronşiei lobare inferioare drepte este normală. se formează astfel o clapetă utilizată pentru acoperirea orificiului bronşiei rezecate printr-o sutură bronho-plastică.

ARDS. . tahicardie sinusală.compiicaţii bronhopulmonare: hemoptizie. . empiem pleural. . Rezecţia segmentară reglată este practicată în majoritatea tumorilor carcinoide periferice care se dezvoltă distal de originea bronşiilor terţiare.având indicaţie mai ales în cazul tumorilor carcinoide aflate în stadiu incipient. 13. Rezecţiile pulmonare reglate. pneumonie. Enucieorezecţia nu este indicată în tumorile carcinoide. . Unii autori [14] nu recomandă rezecţia atipică pulmonară nici la carcinoidul de tip I datorită riscului de metastazare la distanţă (os. atelectazie. . torsiune lobară şi gangrena pulmonară. chilotorax [24].necroză. Există autori care practică lobectomia prin chirurgie toracoscopică doar pentru tumori carcinoide tipice. chirurgie toracică videoasistată . infarct miocardic. este necesară biopsierea ganglionilor bronho-pulmonari şi eventual mediastinali cu examen extemporaneu din ganglioni şi tumoră. tardivă.hemoragie.granuiom de fir (foarte rar). creier. . în cazuri selecţionate (leziuni cu diametrul sub 2 cm situate superficial în parenchiţnul pulmonar) rezecţia atipică poate fi realizată prin chirurgie toracică video -asistată sau chirurgie toracoscopică [5. de mici dimensiuni. flutter atrial etc). 19].complicaţii pleurale: cavitate reziduală. Complicaţii nespecifice (cele mai frecvente): . Cele mai frecvente complicaţii citate în literatura de specialitate sunt grupate în două categorii: Eroare de tehnică: .complicaţii cardiace: tulburări de ritm (fibrilaţie atrială. . aceşti autori indică rezecţia atipică doar la pacienţii taraţi la care statusul biologic nu permite o rezecţie pulmonară reglată. având diametrul sub 3 cm. inclusiv în cele tipice. insuficienţă cardiacă. 62 . localizate periferic.chirurgie toracoscopică. Rezecţia atipică pulmonară („wedge reseclion" pulmonar) poate fi efectuată în tumorile carcinoide de tip I.dezunire de anastomoză.stenoză precoce. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Complicaţiile care pot să apară în chirurgia de rezecţie pentru carcinoid sunt similare cu cele care apar după rezecţii bronhopulmonare efectuate pentru o altă patologie.pierderi aeriene (fistulă bronşică. sutură parenchimatoasă). tiroidă).pulmonară distal şi la care rezecţia angio-plastică/ angio-anastomoză nu poate fi efectuată. datorită riscului de recurenţă locală. pot fi efectuate şi prin tehnici miniinvazive . infarct pulmonar post-angioplastie. de aceea. pleurezie închistată. insuficienţă respiratorie etc. ca şi cele neregiate.

care nu se pretează trata-mentului chirurgical major. 39].ca indicaţii optime. electrodiatennia.în scop paleativ. doxorubicina.tumorile carcinomatoase . muco-epidermoide.ca indicaţii optime. ciclofosfamida. stentarea. se urmăreşte reducerea obstrucţiei bronşice şi ameliorarea simptomatologiei înainte de rezecţia chirurgicală propriu-zisă. . laserterapia. Laserterapia endoscopică (fotocoagularea laser) . criză carcinoidă etc.sindrom post-pneumonectomie dreaptă sau stângă. a intervenţiei chirurgicale. cisplatinul. TRATAMENT ONCOLOGIC TRATAMENT COMPLEMENTAR Chimioterapia Majoritatea tumorilor carcinoide au un răspuns slab la tratamentul chimioterapie [35. Această metodă se aplică în tumorile carcinoide traheobronşice cu dezvoltare endoluminală care compromit ventilaţia şi urmăreşte refacerea calibruiui aerian. -tumorile cu potenţial redus malign. Dezavantajul major al acestor metode constă în recidiva locală prin înlăturarea incompletă a tumorii a cărei dezvoltare interesează submucoasa txahecnbronşică Tratamentul endoscopic este indicat ia pacienţi vârstnici. . din cauza extensiei procesului tumoral în lumenul şi în axul traheal. Citostaticele cel mai des utilizate. considerate ca având efect asupra acestor tumori. Metoda laser nu se recomandă ca primă alegere în tratamentul carcinoidului. care au suportat o intervenţie chirurgicală şi prezintă recidive obstructive. emfizem subcutanat. mediastinite.reducţională . . Nd-YAG. la cei cu rezerve funcţionale pulmonare limitate şi în caz de refuz. de către pacient. ioni de Argon.cu C02. Indicaţia de bază a chimioterapiei o reprezintă tumorile carcinoide cu metastaze. fistule traheo-esofagiene.alte complicaţii: disfonie (lezare de nerv laringeu recurent). . brahiterapia. adenochistice. pentru confort respirator cu ameliorare funcţională şi de prelungire a vieţii. hemoragii-rar. Ra¬tele de răspuns sunt citate la 35^0% [25]. dacarbazina.tumorile carcinoide.„pre-rezecţia de reducere" . Există autori [10] care consideră că prerezecţia reducţională poate permite o rezecţie chirurgicală mai conservatoare. . etoposidul. cu simptomatologie severă. Ca şi complicaţii sunt citate: pneumotorax. TRATAMENT ENDOSCOPIC Principalele procedee aplicabile bronhoscopic sunt: crioterapia. rec urenţa locală este frecvent inevitabilă. Chimioterapia adjuvantă trebuie aplicată 63 .tumorile carcinoide tip I . complicaţii la nivelul plăgii operatorii etc.. sunt: strepto-zotocina. 5-fluorouracilul.a unei tumori intrabronşice. pneumomediastin.tumorile benigne traheobronşice . Indicaţiile laserterapiei endoscopice în patologia tumorală traheobronşică sunt: . terapia se impune când obstrucţia respiratorie -dispneea este simptomul clinic dominant.

punând probleme de diagnostic diferenţial cu o recidivă tumorală. la cei cu forme invazive inoperabile. Viza curativă se aplică şi la pacienţii care refuză intervenţia chirurgicală. dar succesul terapeutic este discutabil [23]. dar reprezintă o alternativă în cazul tumorilor carcinoide inoperabile cu metastaze la distanţă. Asocierea tratamentului hormonal la doza maximă obişnuită de citostatice nu poate să prevină apariţia crizei carcinoide. în general acestea sunt asimptomatice. Radioterapia cu viză paleativă Este indicată la pacienţii cu metastaze la distanţă. 64 . Tratamentul chirurgical poate fi urmat de radioterapie adjuvantă în cazul rezecţiei tumorale complete cu iimfadenectomie mediastinală. In cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom carcinoid doza maximă de citostatice trebuie să fie scăzută deoarece prin distracţia celulelor tumorale se eliberează cantităţi crescute de hormoni. dar beneficiul cel mai mare îl au tumorile carcinoide aflate în stadiul incipient. Pot apare reacţii adverse induse de iradierea plămânului sănătos cu sechele de tip fibroză pulmonară sau pneumonita postradică. traheală. Majoritatea autorilor însă nu atribuie radioterapiei rezultate favorabile. răspunsul tumorilor carcinoide la tratamentul citostatic respectiv la radioterapie este redus. în cazul tumorilor carcinoide invazive. Efectul pozitiv al tratamentului citostatic este apreciat în funcţie de reducerea formaţiunii tumorale şi de ameliorarea sindromului carcinoid atunci când există. În cazul sindromului carcinoid se vor administra medicamente pentru a contracara efectele substanţelor eliberate de tumora carcinoidă (somatostatin. ce pot declanşa criza carcinoidă. la care tratamentul chirurgical ca primă intenţie este contraindicat pe criterii lezionale (invazie vasculară. Radioterapia poate fi neoadjuvantă. dar rezultatele sunt nesatisfăcătoare. la care rezecţia chirurgicală nu s-a putut extinde în limite oncologice pe considerente bine stabilite. unde intervenţia chirurgicală este contraindicată. dar la care s-a constatat" prezenţa invaziei ganglionilor mediastinali sau în cazul rezecţiei tumorale cu margini pozitive bronşice/vasculare.în stadiile cu N2 şi metastaze la distanţă. obiectivată prin scăde rea nivelului seric/urinar de serotonină respectiv 5HIAA. dar cu timpul apare reducerea complianţei pulmonare cu scă¬derea capacităţii vitale. ganglioni mediastinali pozitivi la mediastinoscopie). In concluzie. Radioterapia Radioterapia cu viză curativă Este folosită ca şi metodă de completare a tratamentului chirurgical realizat în limite oncologice. Tratamentul hormonal Spre deosebire de alte localizări ale tumorilor carcinoide formele pulmonare rar se asociază cu sindrom carcinoid sau Cushing . Chimioterapia şi terapia iradiantă neoadjuvante au aplicabiliate în tratamentul bolii metastatice şi la cei la care tratamentul chirurgical este contra¬indicat.aproximativ 2%. la cei cu stare generală precară.

de dimensiunea şi localizarea tumorii şi. în cele care evoluează cu smdrom carcinoid şi ia pacienţii imunodeprimaţi. În concluzie tumorile carcinoide atipice sunt mult mai agresive.7.2004. 2. La pacienţi cu metastaze sau cu tumori carcinoide nerezecabile au mai fost efectuate asocieri ale alfa-interferonului cu leucocite recombinate.MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv ce se fixează pe receptorii specifici de la nivelul tumorii carcinoide. (editor).octreotid.4. Rata de supravieţuire la 5 şi la 10 ani pentru carcinoidele tipice este de aproximativ 89-100%. având o tendinţa mai mare de metastazare. Tratament imunoiogic Se consideră că alfa interferonul activează sistemul imunitar. Astfel. de gradul de afectare ganglionară loco-regională.C.. Pentru a evita insuficienţa corticosuprarenaliană se administrează preventiv cortizon timp de 8 -12 h preoperator.7. respectiv 52-56% [45. iar prognosticul este mai puţin favorabil decât în cazul tumorilor carcinoide tipice. Grilio H. pentetreotid . se utilizează octreotid. Indiu m sau MIBG . cu anticorpi monoclonali (Bevacizumab) [56]. în Surgery of the Trachea and Bronchi. Rezultatele acestei alternative terapeutice sunt în curs de cercetare. Benea G.). respectiv 82-95%. mai ales.octreotide = DOTATOC).analogi ai somatostatinului marcaţi radioactiv cu Ytrium90 (Y-l. MIBG etc. are indicaţie în tumorile carcinoide metastatice.un analog al noradrenalinei (metaiodobenzilguanidina . şi ia 10 ani sunt de 42-75%. în cazul scăderii ACTH-ului după îndepărtarea tumorii se va continua suplinirea cortizonică timp de 7-16 săptămâni până când se reia secreţia centrală.. 453-470. cu octreotid. Alfille P. de forma histo-patologică. Anesthesia for Trachea Surgery. tratamentul chirurgical de îndepărtare a tumorii secretante trebuie să fie asociat cu tratament hormonal.49]. Metastazarea ganglionară şi la distanţă este citată de 10-15% pentru carcinoidele tipice şi de 50-70% pentru carcinoidele atipice.10-tricarboxy-methyl-l-yl-acetyl-D-Phe-Tyr(3) . PROGNOSTIC Se consideră că rata de supravieţuire depinde de tipul intervenţiei chirurgicale.. în cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom Cushing. BC Decker: London. După unii autori se pare că terapia cu MIBG reprezintă o soluţie de tratament în viitor cu efecte secundare minime. [Bronchial carcinoid studied by 65 . lantreotid. micşorează masa tumorală şi reduce simptomatologia sindromului carcinoid prin apariţia anticorpilor antitumorali sau antisero-toninergici după câteva luni de tratament. BIBLIOGRAFIE 1. pentru carcinoidele atipice ratele de supravieţuire la 5. Benetti S. Recent s-au pus la punct noi metode de tratament ce utilizează hormoni marcaţi radioactiv şi care odată fixaţi la nivelul celulelor t umorale induc distrucţia celulară. fiziologică de ATCH.I0-tetraazacyclododecan-4. în stadii avansate. cu 5-fluorouracil. Aliberti C.

P. Synchronous bilateral îypical carcinoid of the lung..W. The role of PET in localization of neuroendocrine and adrenocortical tumors.2003. Ferguson N.S. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. A case). Dediu M. Horvat T. 123(2):303-309. Computed tomography-based tracheobronchial image reconstruction allows selection of the individually appropriate doublelumen tube size.2000. . et al.. RedNova. The Annals of Thoracic Surgery..European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Universul: Bucureşti.2000. în Cancerul Bronhopulmonar.. Bronchial carcinoid tumors: surgical management and long-term outcome. Fraser R.. La Radiologia medica. 15. 12. Carmichael M. 14. 483-484. 3. eMedicine Journal. Daniels L... 2G03. 11. Saunders Company: USA. 2002. Endocrine Pathology.. E. Diagnosticul bronhoscopic al cancerului bronhopulmonar. Carcinoid Lung Tumors. 7. 13.C. în General Thoracic Surgery.L. (editori).. 2002. 24:174.org/Providers/Textbooks/LungTumors/ 66 . 2002. Hughes J. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.. (editor). Synchronous bilateral typical pulmonary carcinoid tumors. Chest. Shields. 76(4):1016-i022.1994. Crişan E. Eberie B. Disponibil la: http:// www. în Synopsis of the Deseases of the Chest. Neoplastic deseases of the lung.. 13(5):532537. 16. Filosso P. The Demonstration of Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia with Tumorlets in a Patient With Chronic Cough and a History ofMultople Medical Problems. Fretz P. et ai. et ai.2000. Ţîrlea A. et ai. 10. 17.. 1999. Eggerstedt J. A clmicopathological study of resected subcentimeter lung cancers: a favorable prognosis for ground glass opacity lesions.. et al. et al. The Annais of Thoracic Surgery. Feasibility and valite of video-assisted ihoracoscopic surgery wedge excision of smalţ pulmonary nodules in patients with malignancy.spiral computed tomography with 3~dimens-ional reconstructions and virtual endoscopy.. 159-69.6. Carcinoid Tumors.. et ait A Minimally învasive Approach to the Management of Bronchial Carcinoid Tumors Associated with Ectopic Cushing's Syndrome. et al. Rufflni. 1998. T. Faber L. 161-172. 2003.f Tlxoracoscopic lobecîomy: a safe and effective strategy for patients with stage I lung cancer.D.J.. 23:251-253.. Warren W. 2002.. Filosso P.H. 122(4): 1467-1470. 8.. Annais of the New York Academy of Sciences. Asamura H. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia... 9.H.L. 4.. Beshay M.2003.B.vh.M. 9(3): 249-253. 899-917. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. 5. 970: p. Zacher L. Burdine J. Benign and Malignant Tumors of tlie Trachea. et ai.L.. W. 74(3): 860-864.2002. et al.G. Eriksson B. 100(l-2):71-73.

W. 28. 763-771.. Marty-Ane C. Shields T.2000.H. Accesat la27. Wood. Horvat T. 23. 34.1999. et al. Aiaotransfiizia preoperatorie prin autodonare.. BC Decker: London. (editor). Jr. 43-83.. Radiographics. Grillo H. 32. 14(1):95-112.M. 1994.M. Clinical Radiology. 2004. Bucureşti. Place des formes atypiques [Heterogeneity of bronchial carcinoid tumors.Y. Bronchial Gland Tumors.Universul: Bucureşti. Pearson F. R. (editor). Ed.2004.. Churchill livingstone: Philadelphia. 30.. Kirshbom P. 33.A.K. Thoracoscopic excision of a peripheral corticotropin-secreting pulmonary carcinoid îumor. 47. Horvat T..J. Khart A. Ketai L. D.N. Trefla. 29.2002.2003. Mayo Clinic Proceedings. Annals of Surgical Oncology. i 1. 2002. Main and Lobar Bronchoplasty. Bronchial carcinoid tumors of the thorax: spectrum of radiologie findings. Hartshome MM Potenţial uses of computed tomog raphySPECT and computed tomog raphy -coincidence fusion images of the chest. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. Ed. 26. 2007. Update in Pulmonary Carcinoid Tumors: A Review Article. 22(2):351-365.2000.2004. 22.3:253-258. Harpole. Konen E. 48. McMullan D.. Grillo H. în Aiaotransfiizia Operatorie. D. Complications of tracheal and thoracic surgery: the role of multisection helical CT and computerized reformations.. 2003. Radionuclide imaging of thoracic malignancies. et ai. 20. Congresui Societăţii Europene de Chirurgie Toracică.. et al. 175(6):786-790. et ai.1994. Macdonald S. Heterogeneite des carcinoides bronchiques. Xstanbul.. 26(5):433-441. et al...W.G.. 24. 67 . Place of atypical forms]. 2003. Lung Carcinoid.C. în General Thoracic Surgery.. [Reformation as proposed solution for the problem of sectioning different levels with 3He-MRT andHR-CTofîhe chest).. Jeung M. 31. Rofo. Annales de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vascuiaire. 35. et ai.1999. 2001.htm.PathologicTvpes/. 1493-1504. Manoutcheri M. 18. Diagnostic Endoscopy. (editor). Jones C. Hage. 5:337-339. 10(6):697-704. et ai. în Surgery of the Trachea and Bronchi. Gast K. Horvat T. 58(5): 341-350. 2004. Mathisen D. Multicentric metachronous central carcinoid of the lung: a case report. Wilkins. Dudul toracic. (editori). Nistor C. 619-630. 21. 161-172. et ai.C. Pulmonary carcinoid tumors. Clinical Nuciear Medicine./Carcinoid.J. 25. în Thoracic Surgery. BC Decker înc.. 27. Mayo Clinic.. 69(6):594-596. Thoracic Surgery Cîinics. Wedge and sleeve resection in bronchopulmonary pathology.E.J. Grillo H. Carcinoid Tumors. Goldsmith S...C. Ginsberg R. Gharagozloo FM et al. 19. L. et ai... in Surgery of the Trachea and Bronchi. 2002.

2002. Magnetic Resonance Imaging of the Thorax. K. Wahl R. Paladugu R. A new classification scheme for typical and atypical carcinoids.Presentation.. La Radiologia Medica. Diagnosis and Outcome in 142 Cases ui Israel and Rewiew of 640 Cases from the Literatttre. [Bronchial carcinoid tumors.. Cancer.C. et ai. Nistor C. et ai. Limited and radical resection for tracheal and bronchopulmofiary carcinoid tumour. 40. Muley T. Grillo H.B.B.K. 76(6): 1838-1842. Cancer.N. 104. Mezzetti M. Ponn R.S. D. 91. 1:13-16.. 119:1647-1651.. Vogt-Moykopf L. Porm R. 7. 15(3): 289-300.2003. LoCicero III J. C. European Journal of Cardio-Thoracic Surgeiy. 50. 1985. Minerva Chirurgica.com/ ped/topic316..H. Rodriguez J. A. Jurnalul de Chirurgie Toracică.. 51. 1998.. în International Trends in General Thoracic Surgery. Chest. 2002. Squerzanti A. http: //www. Shields T. 38.. et ai. 91-110. Familiar pulmonary carcinoid tumors. Sleeve Lobectomy. 7-8: 643-646. Koroleva N. 2001. 11:2104-2109. Tebbi. Carcinoid Tumor. Positron Emission Tomography in Chest Diseases. 36. 46. 1995.. 2003.* 42. Ponn R. 4:273-284. Nistor C. et ai. etal. Carcinoidul bronşic. Retrospective analysis of 32 cases].. Stamatis G. Shields T. 2002. W. (editori). (editori).2000. Assessment ofoutcomes in typical andt atypical carcinoids aceording io latest WHO classification. LoCicero III I. Greschuchna. 4(10):527-532. în General Uxoracic Surgery. The Annals of Thoracic Surgery.Semirtars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 163-392. discussion 533.R. 50.2001.. et ai. 37. 52. Primary tumors of the trachea..1990. Chest. 43. et ai (editori). Intraoperaiive detection of a bronchial carcinoid with a radiolabeled sotnatostatin analog.. Stolpen. 2001. 121(3):985-988. Bronchial Carcinoid. Pulmonary Carcinoid . 2000. Schirren J.emedicine. 45... 297-304.B. 47. et ai.W. Lippincot Williams & Wilkins: General Thoracic Suxgery. 34. 2:71-5. 9:468 -472. 6:1303-1311. Pink C..L. Freitag L.A.. Medicina Modernă.. Pareja E et aL. Shields T. (editori). Perelman ML. [Bronchial carcinoid tumors: a prospective stndyl Archivosde Bronconeumologfa. în General Thoracic Surgery. Bronchopubnonary Ktdchazky cell carcinomas. 9. 44. Sakamoto. Saunders. Bronchial carcinoid tumors: clinical and radiological correlation. Olsen G.W.htm. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. 2000.W. Philadelphia. Oliviera A. 41. 55. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. 1987. Pulmonary Physiologic Assessement of Operative Risk. Clinical Diagnosis. 399-410. Echapasse H.. LoCicero III J. Mezzetti M. (editori)..M. 48. 39. et ai. Report on 227 cases. în 68 . 2005. 49.

Shields T. Miller W. Chinese Medical Sciences Journal. 2000.. 58. Ltd. Zhang Z. (editori). 53. Computed Toography of the Lungs... D. 2003.. în Cancerul Bronhopulmonar. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia. Anderson Pubiishing. 55.. 56. Washinton L. în Applied Radiology.. în General Thoracic Surgery.B. LoCicero III J.. University of Texas.W. _ 57.R. Pleura and Chest Wall. 69 . A Rewiew of Carcinoid Cancer. Williams & Wilkins: Philadelphia. (editor)... 193-198.W. Typical Bronchial Carcinoid Tumor.W. 95-160. LoCicero III J. Inc.1996.T.. et al. Dediu MM Ţîrlea A. et ai. White.. 2003. MD Anderson Cancer Center. Horvat T. Lippincot..4:248-251..General Thoracic Surgery. Shields T.2000. (editori). Yao IC Bevacizumab and PEG-Interferon alfa-tb in Treating Patients with Metasîatic or Unresectable Carcinoid Tumors. Ponn R.. 2005. The Carcinoid Cancer Foundation. 2000.. Zaharia A. 54. Universul: Bucureşti. etaL. Warner R. 11.B. 145-162. Surgical treatment and prognosls of bronchial carcinoid tumor. Ponn R. Diagnosticul imagistic al cancerului bronhopulmonar..

Africa de Sud. În România CBP a marcat o creştere semnificativă a incidenţei. O serie de studii 70 . CBP este o tumoră extrem de gravă. lungimea ţigării fumate. iniţiind carcino-geneza. dar au o activitate de promovare tumorală. tipul de ţigări (cu sau fără filtru). Au fost incriminaţi o serie de agenţi chimici din fumul de tutun. CRP). pentru că semnele clinice apar tardiv. provenind din ţările Europei Centrale şi de Est. multe cazuri evoluând asimptomatic o lungă perioadă de timp. 1993) [36]. Aceşti factori sunt contrabalansaţi de acţiunea antioncogenelor (gene recesive supresoare) şi a factorilor inhi¬bitori ai proliferării (TGFb). se estimează că nm din 7 persoane care fumează peste două pachete de ţigări pe zi va face CBP. Dacă în urmă cu 20 ani lucrările ştiinţifice evidenţiau un raport bărbaţi/femei de 9 la 1. ETIOPATOGENIA Modul în care factorii de mediu interac-ţionează cu celulele tractului respirator şi modalitatea de apariţie a carcinomului la acest nivel. nu sunt încă perfect cunoscute. ajungând la 2/1. azi raportul s-a modificat foarte mult. precum şi din activarea oncogenelor dominante. Austria. intervalul de timp în care pacientul a fumat etc. Au fost stabilite corelaţii cu tipul de tutun utilizat. în special în ţările dezvoltate din punct de vedere economic. Unele fracţiuni din fumul de tutun (benzopiren.CANCERUL BRONHOPULMONAR INTRODUCERE. ajungând pe primul loc la bărbaţi şi pe locul trei la femei (după cancerul de sân şi cel uterin). Cele mai înalte rate de mortalitate prin CBP în lume se întâlnesc în Marea B litanie. atât la bărbaţi. Riscul de CBP este de 20 ori mai mare la fumători decât la nefumători. în prezent. Astfel. cât şi la femei. CBP este principala cauză de deces. DATE GENERALE Incidenţa cancerului bronhopulmonar (CBP) a crescut alarmant în ultimele decenii. Finlanda. care toate evidenţiază o creştere impresionantă a numărului de cazuri de CBP. Agenţi etiologici Factorii de mediu Fumatul Azi se ştie că aproximativ 80% din CBP apar la persoane care sunt sau au fost fumătoare. dibenzantracen) se unesc covalent cu ADN-ui celular. Majoritatea autorilor consideră că în etio-logia CBP mecanismul esenţial constă în interacţiunea factorilor de mediu (carcinogenele din fumul de tutun şi posibil din atmosfera poluată) cu factorii de creştere autocrini şi receptorii lor (EGF. în timp ce alţi agenţi nu sunt carcinogeni. Astfel. doar 1/3 din cazuri se găsesc într-o fază terapeutic utilă. în Statele Unite ale Americii. în ultima vreme sunt raportate statistici semnificative. dar nu se ştie încă cu precizie care este factorul declanşator principal. unde se înregistrează anual 100 000 cazuri noi la bărbaţi şi 50 000 la femei (Minna. numărul de ţigări. în momentul stabilirii diagnosticului. vârsta de debut a fumatului.

Carcinogeneza Mecanismul carcinogenezei Este un proces complicat. N-nitrozamine. ca şi a hidrocarburilor alifatice este considerată ca un factor etiologic posibil în apariţia CBP. cadmiu. încă nu se ştie dacă există totuşi o corelaţie directă între acestea.4-benzpirenuiui. dar se ştie că acţionează sinergie cu ceilalţi factori etiologici. azi se ştie că această corelaţie se aplică şi în cazul adenocarcinomului. 57] au subliniat legătura directă între fumat şi CBP. metaplazia malpighiană. a nichelului şi cromului sub forma a variaţi compuşi. a substanţelor radioactive. beriliu. par a fi implicate în apariţia CBP. 71 . Studiile actuale efectuate pe un număr impresionant de cazuri evidenţiază beneficiile renunţării la fumat. Dacă studiile iniţiale evidenţiau doar corelaţia fumatului cu carcinomul epidermoid şi carcinomul nediferenţiat cu celule mici. carcinomul in siiu şi carcinomul invaziv. radiaţiile ionizante. prafuri minerale (azbest. ce determină o scădere în timp a riscului de CBP (ce se apropie de cel al nefumătorilor după 15 ani de la încetarea fumatului). procesul de iniţiere (interacţiunea carcinogen celulă). Leziunile pulmonare preexistente Cicatricile după vechi leziuni TBC pulmonare. a oxidului arsenios. Poluarea atmosferică Este mai dificil de elucidat rolul acesteia. în special a adenocarcinomului. Situaţia este şi mai dificilă când pacientul este fumător şi are o bronşită cronică concomitentă. arsenic). Mecanismul intim de acţiune al acestor substanţe nu este însă cunoscut. Farber (1984) [13] consideră că transformarea neopîazică parcurge trei etape majore: a. metale şi compuşi metalici (crom. Există un sinergism între fumat şi expunerea la noxe industriale. îi menţionăm doar pe cei mai semnificativi: hidrocarburi policiclice. Expunerea prelungită la fumul de tutun duce la apariţia unei succesiuni de aspecte histopatologice: hiperplazia epiteliului bronşic. Există confirmarea apariţiei CBP în relaţie cu predis-poziţia familială. Expunerea profesională în atmosfera locurilor de muncă au fost izolaţi şi analizaţi numeroşi agenţi consideraţi că ar putea cauza CBP. Prezenţa 3. Factorul familial A fost evidenţiată posibilitatea existenţei unui factor familial în declanşarea CBP şi a bolii pulmonare cronice obstructive. fiberglass. S-a emis şi ipoteza unei susceptibilităţi genetice la expunerea prelungită la carcinogene. A fost studiată şi legătura dintre fibrozele pulmonare şi carcinomul bronhioioalveolar. ulterior displaziile celulare. ceramică). cu numeroase etape. nichel. ca şi după infarcte şi supuraţii pulmonare.epidemiologice [53.

celule mucoase (secretorii). 1987 citat de Shields). Unii autori consideră însă că celulele mucoase şi nu cele bazale sunt celule genitoare pentru cancerele diferite de cele cu celule mici (fig. carcinoidele tipice şi cele atipice nasc din celulele neuro-endocrine (Kultchitsky).b. bombesina (BLI). Mucoasa arborelui traheobronşic este alcătuită din celule cîliate columnare.citat de [57]) că celulele mature nu provin din cele bazale. c. ce reprezintă markeri biologici pentru identificarea tumorii: L-DOPA decarboxilaza (DDC). adenocarcinomul şi carcinomul cu celule mari ar lua naştere din celulele bazale (considerate de cei mai mulţi autori ca fiind celule germinale pentru celulele epiteliale mature şi celule progenitoare pentru tumorile maligne).92). Originea celulelor tumorale Originea celulelor tumorale este de asemenea controversată. Totuşi fenomenele şi alterările care se produc în fiecare etapă la nivel celular nu sunt precis determinate. peptidul eliberator de gastrină. 6. celulele epiteliale mature având capacitatea de diviziune (McDoweli. procesul de progresiune tumorală. enolaza neuron-specifică (NSE) şi creatinkinaza (CK-BB) [2]. procesul de promovare (proliferarea celulelor iniţiate). Carcinomul cu celule mici. iar alţii (Otani. 72 . 1987 . Carcinomul epidermoid. celule bazale şi celule neuroendocrine (Kultchitsky). Caracteristica acestor celule mici constă în producţia de peptide. ACTH.

Studiile de biologie moleculară în CBP Modificările cromozomiale Dacă în perioada postbelică cei mai mulţi cercetători s-au concentrat asupra factorilor etiologici din mediul ambiant. cât şi cele neuroendocrine au capacitatea de a se diferenţia în oricare din cele 4 tipuri majore de carcinom. colorectal. 9p. 7ql. în ultimii 5 ani cercetările au fost focalizate pe studii de biologie moleculară. 1990 [49] şi Minna. 73 . Aşa cum se ştie. sau la nivelul elementelor lor de control. oncogenele sunt de două tipuri: oncogene dominante şi oncogene recesive (gene supresoare tumorale). 13pl. clinic şi paraclinic. au tratament şi prognostic diferite. lql. Practic. Cele două mari tipur i de carcinom bronşic sunt diferite din punct de vedere etiopatogenic. 17p. Se pare că există modificări genetice similare în principalele 4 tipuri de cancere (plămân. sân.Yesner (1986) [70]. Studiile au început cu determinarea modifi-cărilor cromozomiale prin analiza citogenetică. 3q2. O serie de cercetări ale lui Rodenhuis. prin deleţie sau translocaţie nonreciprocă: lp. 3ql.NSCLC). 15pl. prostată). Există mai multe oncogene dominante şi gene supresoare tumorale implicate în diversele tipuri de CBP (tabelul 6.7). cât şi pe capacitatea carcinoamelor diferite de celule mici de a produce secreţii neuroendocnne ca ACTH. analiza polimorfică a unui fragment cu restricţie de lungime (RFLP) şi analiza polimorfică a conformaţiei unui singur lanţ al perechii cro-mozomiale (SSCP) S-a constatat pierderea unor regiuni cromo-zomiale la nivelul liniilor celulare din CBP. 16q2. lip. 14pl. Mutaţiile ce apar la nivelul acestor gene. histologic. bazându-se atât pe descoperirea de structuri histologice mixte în CBP. ar fi responsabile de iniţierea procesului tumoral. 1993 [36] au evidenţiat rolul oncogenelor umane în geneza CBP. responsabile de 1/2 din decesele prin cancer. Aceste două abrevieri sunt practic utilizate de întreaga lume medicală şi le vom folosi şi noi în continuare. lq3. azi carcinomul bronşic este împărţit în două mari grupe: csodnomul bronşic cu celule mici (Small Cell Lung Carcinoma -SCLC) şi carcinomul bronşic cu alte celule decât cele mici (Non Small Cell Lung Carcinoma . 3p2. consideră că atât celulele epiteliale. 21pl. 13q. Modificările genetice induse Următoarea etapă a constituit-o studiul genelor direct implicate şi a mutaţiilor apărute la acest nivel. 3pl.

deci o posibilă terapie adjuvantă de viitor. ras: mutaţii punctiforme la nivelul codonilor. cea de a doua este masivă (deleţie. La nivelul oncogenelor recesive sunt necesare două leziuni diferite pe ambii cromozomi pentru declanşarea oncogenezei. nu în SCLC. translocaţie nonreciprocă). 2.Mutaţiile genei rb: 80% SCLC. în aproape toate tipurile de SCLC şi multe NSCLC). Supraexprimarea unei gene normale (fam. N-myc. cu modificarea proteinelor Ras. Aceste gene sunt recesive pentru că ambele copii (maternă şi paternă) trebuie să aibă mutaţie.Mutaţia genei p53:60% NSCLC.Mutaţia genei myc: 80% SCLC.Tabelul 6. fixate într-o formă activată permanent = descărcare semnale continue pentru creşterea celulară) [49. . 30% NSCLC.7 Oncogene dominante şi recesive implicate în CBP Oncogene dominante c-myc. Cercetări biochimice sugerează căi de blocare a acţiunii ras. La nivelul oncogenelor dominante este necesară o singură mutaţie la nivelul uneia din cele două copii ale genei. Mutaţie genetică = producţie proteină mu-tantă = supraexprimare genetică (fam. . L-myc (exprimare dereglată) K-ras. 74 . . M ecanismele mutagene par a fi similare la ambele gene (mutaţie transversă: guanină timidină). Cele mai cercetate gene au fost gena rb şi gena p53. 51]. Cancerul apare în două modalităţi: 1. myc.Mutaţiile familiei ras: 70% NSCLC (30% din adenocarcinoame). N-ras (mutaţie de activare) Her-2/neu (exprimare dereglată) Oncogene recesive (gene „supresoare tumorale") 3pl4 3p21 3p24-25 5q (MCC gene cluster) 9p (gena interferonului) Llp15 I3ql4 (gena retinoblastomului. 20% NSCLC. H-ras. . 80% SCLC. Cazurile cu celule tumorale cu o mutaţie ras au o supravieţuire semnificativ inferioară. Prima mutaţie este punctiformă (afectează un singur aminoacid). Acest lucru se evidenţiază din studiile efectuate pe adenocarcinoame operate în stadiile I sau II. rb) I7pl3(genap53) Între diferitele tipuri histopatologice de CBP există puţine diferenţe genetice semnificative (Rusch) [50].

Au fost implicaţi: . dacă nu se colorează supravieţuirea este crescută. Modificări genetice moştenite Pe lângă modificările genetice induse de carcinogene. Gl celule în pregătire de replicare.Cercetări experimentale sugerează că prin corectarea mutaţiei p53 se poate produce o reversibilitate a tumorigenităţii. Populaţia celulară neoplazică poate fi descrisă în termeni legaţi de ploidia celulară sau ca Index ADN (DI). rolul flux-citometriei fiind considerat ca lipsit de importanţă. În SCLC studiile sunt şi mai controversate. această aneupîoidie la care se adaugă o cantitate crescută de celule în faza S ar fi factori de prognostic întunecat. factori de creştere insulintife. în SCLC dezvoltarea anticorpilor anti p53 este corelată cu o supravieţuire crescută. care să asigure promovarea procesului.factori de creştere (gastrin-releasing pep-tide. După unii autori.agenţi promotori din fumul de tutun (nicotină). dar ar fi asociată cu producţia de enzime P450 (Minna) [36]. Dacă ele se colorează imun. supravieţuirea este redusă. Se pare că anumite persoane moştenesc diferenţe în abilitatea de metabolizare a carcino-genilor din fumul de tutun. Cele mai multe tumori NSCLC sunt aneuploide. trans-ferina. Se speră că aceste studii aprofundate vor permite evidenţierea unor factori independenţi de prognostic în CBP. G2 celule replicate. ca şi receptori la opiacee. cercetătorii au evidenţiat modifi-cări genetice moştenite. Se ştie că rudele de gradul I al neoplazicilor pulmonari au risc crescut de dezvoltare a CBP. opioide. Factori de promovare tumorală O dată ce s-a produs iniţierea carcinogenezei. M faza mitotică. factorul celulei stern etc. Creşterea celulară este inhibată de opioide (Naloxone prin 75 . Gena particulară implicată nu a fost dovedită. După cum este cunoscut. S faza de sinteză. populaţia celulară parcurge următoarele stadii: GO celule dormante. este necesar un eveniment promotor. . dar nu consideră că aneuploidia este importantă. Alţi autori acordă şi ei semnificaţie fracţiei S crescute. Histograma ADN şi ciclul replicării celulare Histograma se realizează cu ajutorul flux-citometriei şi oferă informaţii extrem de importante despre conţinutul în ADN al celulelor tumorale şi procentajul de celule aflat în faza S a ciclului replicării celulare. Proteinele p53 sunt detectabile prin coloraţii imune şi oferă semnificaţie prognostică. Au fost identificaţi receptori nicotinici în celulele epiteliului bronşic.

Carcinomul cu localizare periferică are un aspect dur. cele mari pot prezenta necroză centrală cu cavitaţie. cea mai acceptată este clasificarea histologică a CBP adoptată în 1981 de OMS: Clasificarea histologică a carcmomului bronşic A. Dezvoltarea extrabronşică produce infiltrarea tumorală a parenchimului pulmonar pe distanţe variabile. bronhia lobară. neregulat şi poate să prezinte o demarcaţie netă de ţesutul pulmonar încon -jurător. în general omogenă. Carcinomul epidermoid: Varianta scuamoasă. Adenocarcinomul papilar. Carcinomul bronhioloalveolar. Caracteristici histologice Au fost efectuate numeroase clasificări. de dimensiuni variabile. Varianta exofitică endonbronşică. primele bronhii segmen tare ale lobului inferior). Localizarea clasică este în segmentele ventrale ale lobilor superiori. Adenocarcinoraul: Adenocarcinomul acinar. • zona periferică ce cuprinde bronhiile distale şi bronşiolele. C. Suprafaţa endobronşică este tipic ulcerată. Suprafaţa de secţiune este omogenă. Carcinomul cu localizare centrală apare macroscopic ca o masă tumorală solidă. Se fac studii privind efectul Methadonei în CBP. astfel încât se întâlnesc frecvent aspecte patologice ca atefeetazia. cu o suprafaţa de secţiune cenuşie sau albicioasă. broaşiectaziile secundare şi gupuraţiile pulmo¬nare retrostenotice. Originea anatomică a CBP poate fi clasi-ficată după Shields (1995) [56] în: • centrală (bronhia primitivă. • zona intermediară (bronhiile segmentare de ordinul trei. Totuşi. Prin creşterea endobronşică poate realiza obstrucţia parţială sau completă a lumenuiui bronşic. ANATOMIE PATOLOGICĂ Caracteristici macroscopice Carcinomul bronşic apare mai frecvent în plămânul drept decât în cel stâng (6/4) şi mai frecvent în lobii superiori decât în cei inferiori. Spre deosebire de leziunile mici. 76 . B.blocarea legării morfinei produce o reversibilitate a inhibiţiei). Carcinomul solid cu formare de mucus. Frecvent se observă ombilicarea sau încreţirea pleurei viscerale supraiacente. nere¬gulată. Carcinomul nediferenţiat cu celule mari: Varianta cu celule gigante. patru şi posibil cinci).

Varianta cu celule clare; Varianta neuroendocrină; D. Carcinomui nediferenţiat cu celule mici: Carcinomul cu celule „în boabe de ovăz"; Carcinomui cu celule intermediare (poligonale, fuziforme); Tipul mixt; E. Carcinomui adenoscuamos. Principalele caracteristici macroscopice, microscopice, eîectronomicroscopice şi imuno-histochimice ale variantelor de CBP pot fi studiate în tabelul 6.8.

77

METASTAZAREA CARCINOMULUIBRONŞIC Carcinomul bronşic diseminează pe trei căi: extensia directă, metastazarea limfatică şi cea hematogenă [21]. Extensia directă Se poate produce în parenchimul pulmonar adiacent (inclusiv peste scizuri), de-a lungul bronhiei de origine şi în structurile adiacente din cutia toracică (pleura parietală şi peretele toracic, vasele pulmonare, pericardul, diafrag-mul, marile vase, cordul, vena cavă superioară, esofagul, structurile nervoase mediastinale). De o mare importanţă chirurgicală este extensia în peretele bronşic deasupra masei tumorale palpabile, ce influenţează decisiv atitudinea chirurgicală. Aşa cum arăta Cotton [4] încă din 1959, invazia în peretele bronşic proximal de tumoră apare în 12% din cazuri, iar distanţa maximă a diseminării este de 1,9 cm. Aşa se justifică rezecţia bronşică în ţesut sănătos la o distanţă de 1,5-2 cm de leziune şi necesitatea examenului histopatologic din rondela de secţiune bronşică. Metastazarea limfatică Este influenţată de tipul celular, dar şi de mărimea tumorii. în ordinea descrescândă a frecvenţei, apare în: carcinomul cu celule mici, carcinomul cu celule mari, adenocarcinomul şi carcinomul epidermoid. După Martini şi Ginsberg (1990) [33], 50% din pacienţii cu NSCLC au interesare ganglionară mediastinală în momentul stabilirii diagnosticului. Primele staţii ganglionare implicate sunt cele lobare sau hilare ale plămânului ipsilateral. Cele mai importante sunt staţiile colectoare lobare (Jobar sump" - Borrie, 1952). Apoi sunt prinşi ganglionii staţiilor mediastinale. Uneori ganglionii mediastinali sunt invadaţi, în timp ce ganglionii hilari sunt indemni (în adenocarcinoamele perife¬rice). Diseminarea limfatică este cel mai frecvent ipsilaterală. Există însă şi diseminare controlate-rală: în localizările din lobul superior drept apar în 4%, iar în lobul inferior drept în 5%. Localizările din lobul superior stâng dau metastaze controlaterale în 9,3%» iar cele din lobul inferior stâng în 28%, în conformitate cu cercetările lui Nohl-Oser (citat de [56]). In ceea ce priveşte mărimea tumorii, Ishida (1990) [22] a arătat că în tumorile cu dimensiune sub 1 cm nu s-au înregistrat metastaze în gangli¬onii mediastinali, în cele cu dimensiuni între 1 şi 2 cm incidenţa acestora a fost de 12%, iar în cele cu dimensiuni între 2,1 şi 3 cm a fost de 25%. Extensia limfatică nu se limitează la ganglionii mediastinali, ci cuprinde ganglionii supraclaviculari în 16% din cazuri, axilari 1-6,6%, iar cei subdiafragmatici în 8%. în anul 2000, Liptay a elaborat noţiunea de „ganglion santinelă", ganglion ce poate fi intra pulmonar, lobar sau mediastinal. Se identifică prin metoda radioizotopică, ca fiind primul „pozitivat", după injectarea substanţei radioactive în tumora primară. Injectarea se face în timpul operaţiei. Sunt necesare studii viitoare pentru a putea aprecia semnificaţia prognostică a metas-tazării „ganglionului santinelă" [8, 39, 57].
78

Ganglionii santinelă mediastinali sunt relativ constanţi ca loc de metastazare a NSCLC sub 3 cm. După Naruke (2000) şi Asamura (1996) citaţi de T. Shields, topografia mediastinală a gangli¬onilor santinelă este: • lobul superior drept - gg. paratraheali inferiori şi paratraheali superiori; • lobul mediu - gg. paratraheali şi subca-renali; • lobul inferior drept - gg. subcarenali; • lob superior stâng - gg. subaortici şi paraaortici; • lob inferior stâng - gg. subcarenali. Yoshimasu în 2005, a definit câte 3 ganglioni santinelă pentru fiecare lob [72], după cum urmează: • lobul superior drept - gg. paratraheali superiori, pretraheali sau paratraheali inferiori; • lobul inferior drept - gg. pretraheali, sub¬carenali sau paraesofagieni; • lobul superior stâng - gg. paratraheali inferiori, subaortici sau subcarenali; • lobul inferior stâng - gg. paratraheli inferiori, subcarenali sau paraesofagieni. Micrometastazele oculte ganglionare nu pot fi puse în evidenţă prin tehnicile clasice de examinare histopatologică. Sunt necesare tehnici speciale genetice sau imunohistochimice pentru depistarea micrometastazăril Procentul de micro-metastaze în stadiul I ajunge la 24,3%, mai frecvent în adenocarcinom decât în carcinomul epidermoid (Ohta, 2001 - citat de T. Shields). Diferenţa de micrometastaze sunt găsite, chiar în substadii (std. IA - 19,4% micrometastaze, iar în std. IB - 37,7% micrometastaze), cât şi de supravieţuirea la 5 ani (52,4% micrometastaze, 78,7% - fără micrometastaze) (Osaki, 2002 -citat de T. Shields). Diseminarea hematogenă Se produce datorită invaziei ramurilor venoase pulmonare de către carcinom, uneori extensia tumorală ajungând până în atriui stâng. Artera pulmonară este frecvent invadată. Invazia acestor vase mari constituie un factor de prognostic întunecat. Mărimea leziunii ca şi tipul histologic influenţează incidenţa iniţială a metastazării la distanţă. Metastazarea hematogenă este foarte rară în tumori sub 1 cm şi apare în 4-5% în leziuni între 1-3 cm (Ishida, 1990) [22]. Sediile cele mai frecvente ale metastazării sunt: creierul, ficatul, sistemul osos, suprarenalele. Mai rar se constată determinări secundare în rinichi, pancreas, piele şi alte organe, inclusiv cord. Metastazele cerebrale sunt prezente la 11% din pacienţii asimptomatici şi la 33% din cei cu simptome şi semne la nivelul SNC şi apar cel mai frecvent în carcinomul macrocelular şi în adenocarcinom.
79

extratoracice nemetastatice. fiind produse fie prin extensia directă a procesului tumoral la structurile intratoracice. 80 . dar extrapulmonare. Hemoptizia (la 57% din pacienţi. Marea majoritate a pacienţilor se prezintă la medic pentru unul sau mai multe simptome şi/sau semne clinice. Când aceste simptome sunt pregnante. Manifestările extratoracice nemetastatice repre-zintă de fapt sindroame paraneoplazice. în această situaţie improbabilă. Simptome febrile respiratorii la 22% din pacienţi (sursa marilor erori de diagnostic). rezultă din procesul de creştere a formaţiunii tumorale.EVALUAREA CLINICĂ Date generale Studiile statistice arată că doar 5% din pacienţi sunt asimptomatici în momentul stabi-lirii diagnosticului. Dispneea. Numărul pacienţilor la care examenul radio-logie este negativ. Mecanismul intim al pierderii în greutate nu este cunoscut (ar fi implicate citokine de tipui interleukinei-1 sau factorului de necroză tumorală alpha). Simptomele generale nespecifice apar la mulţi pacienţi. Ele apar mai frecvent decât sunt raportate. Răguşeala prin paralizia de coardă vocală (infiltrarea nervului laringeu recurent stâng) 5%. extrato-racice metastatice şi generale nespecifice [21. tumora fiind descoperită la o examinare radiologică de rutină. sau pot fi rezultatul atelectaziei sau sindromului supu-rativ retrostenotic. Simptomele şi semnele bronhopulmonare se datorează cel mai frecvent iritării. trebuie să ne gândim şi la posibilitatea extensiei intraabdo-minale a procesului tumoral. fie prin metastazarea în limfogan-glionii mediastinali. datorită dificul¬tăţilor de încadrare şi marii lor varietăţi. Ele apar în 2% din cazuri. Semne şi simptome în CBP Simptome şi semne toracice Tusea (la 75% din pacienţi). Ele apar la 15% din pacienţi. Prezenţa acestora contraindică de regulă actul chirurgical. Cel mai frecvent se înregistrează scăderea în greutate şi astenia. intratoracice. apare ca prim simptom ia 4%). dar extrapulmonare. Nici unul din aceste sindroame nu este specific şi fiecare din ele poate apare în asociaţie cu alte leziuni maligne. Manifestările extratoracice datorate metastazării carcinomuiui bronşic nu sunt rare. Durerea toracică.48]. ulcerării sau obstrucţiei parţiale sau totale a bronhiei. Sindromul de venă cavă superioară (5%). diagnosticul fiind stabilit prin examenul citologic al sputei. cel mai frecvent este vorba de un nodul pulmonar solitar. ce pot fi sistematizate astfel: bronhopulmonare. este foarte mic. Simptomele şi semnele intratoracice.

hipercalcitonemie. Anorexie. Scheletice: degete hipocratice. « Cutanate şi musculare: hiperkeratoza. Paralizia diafragmatică prin invazia ner-vului frenic ipsilateral (rar simptomatică). hipouricemie. Alte: sindrom nefrotic. durata de timp de când sunt prezente permit clinicianulu i aprecierea severităţii procesului tumoral. leucoeritroblastoza. în prezent încă se utilizează pe scară largă clasificarea funcţională a lui Kamofsky şi Burchenal (1949). Acanthosis nigricans. Disfagia(l%).10). Alte: palparea formaţiunilor metastatiee la distanţă (gât. lanunginosa câştigată. Principalele caracteristici ale sindroamelor paraneoplazice mai frecvent menţionate în literatură sunt redate în tabelul 6. trombocitoza. Simptome şi semne extratoracice metastatiee Neurologice (3-6%): hemiplegia. polimiozită. cât şi ca ghid prognostic (tabelul 6. defecte de vedere. Sindromul Pancoast -Tobias. Eriîema gyratum repens. hiperamilazemia. durere. hipertiroidism. hiperpigmentarea. LH. hipoglicemie. sindrom Lambert-Eaton. Simptomele şi semnele menţionate trebuie bine încadrate. trombocitopenia. Semne şi simptome generale nespecifice Scăderea greutăţii corporale (1/3 din pacienţi).9. ascită. secreţia de peptid intestinal vasoactiv cu diaree. ginecomastie. hipertricoza. sindrom Cushing. hiper-secreţie de STH sau ADH. anemia aplastică. tulburări de personalitate. eozinofilia. FSH. Astenie. dermatomiozita. reacţii ieucemoide. Modul lor de apariţie.Sindromul Claude Bernard-Horner. neuropatie periferică. palparea unei tumori abdominale. subcutan). Hematologice: anemia. sindrom carcinoid. Abdominale: icter. tulburări de vorbire. degenerare cerebelară subacută. leu-coencefalopatie multifocală progresivă. confuzia. atât ca factor în selecţia terapiei. nevrită optică. anorexia cu caşexie. osteoartro» patia hipertrofică pulmonară. Neurologice: encefalopatie. muşchi. Osoase: durerea osoasă şi fractura pato¬logică (1-2%). Simptome şi semne extratoracice nemetastatice (sindroame paraneoplazice) Endocrine: hipercalcemie. Colecţii pleurale recidivante (10%). 81 . CID. hiperse-creţie de prolactina.

82 .

care să permită un diagnostic în primele stadii şi o atitudine terapeutică optimă. Primele semne radiologice. cele mai importante sunt: evaluarea radioîogică. sub 10 mm diagnosticul nu este pus. timpul de la apariţia procesului tumoral. de extensia neoplazică la celelalte structuri intratoracice. opacitate segmentară. citologia sputei şi dozarea markerilor tumorali. dar de regulă. f. Imaginile variază în funcţie de localizare. rezonanţa magnetică. tomografia computerizată. 83 . aspect de infiltraţie segmentară (pneumonită). c. esenţială este descoperirea semnelor radiologice precoce. Vizualizarea radioîogică a tumorii semnifică parcurgerea deja a 3/4 din istoria ei naturală.EVALUAREA PAKACLINICĂ Proceduri diagnostice neinvazive Dintre acestea. cavitaţie în interiorul unei mase turnorale solide. infiltraţie nodulară de-a lungul unui vas sanguin. sunt [21]: a. Totuşi. d. opacitate tringhiulară apicală. Radiografia toracică prezintă modificări patologice la 97% din bolnavii cu CBP. b. e. Pentru ca tumora să fie văzută pe radiografie. ultrasonografia. În evaluarea radioîogică a unui pacient cu CBP. tipul celular. cu aspect de nodul solitar periferic. de modificările pulmonare secundare (atelectazie. opacitate în parenchimul pulmonar. trebuie să aibă un diametru de cel puţin 7 mm.53]. cu extensie spre hil. Evaluarea radiologică Este prima şi cea mai importantă investigaţie paraclinică în neoplasmul pulmonar. imaginea radioîogică toracică apare modificată cu aproxirLiv 6-7 luni înainte de apariţia primelor manifestări clinice de boală [52. esenţiale în stabilirea la timp a diagnosticului. rău definită. infecţie). studiile radioizotopice. Modificările radiologice sunt determinate de tumora propriu -zisă.

în carcinomul cu celule mici apar în 78% din cazuri aspecte de anomalii radiologice hilare. relaţiile ei cu parenhimul pulmonar. bronhografia. Deşi nu poate distinge între leziunile inflamatorii şi cele tumoraie. precum şi prin examinări radioscopice. CT este absolut necesară pentru stadializarea bolnavului şi pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. vasele mari.g. fie opacităţi hilare (mai rar). esofagografia.95 a. Carcinomul cu celule mari determină fie opacităţi peri ferice (60%). Cei mai mulţi chirurgi consideră că ganglionii cu diametru de 1 cm sau mai mult trebuie consideraţi măriţi. tomografia clasică. în carcinomul epidermoid sunt mai frecvente aspectele de pneumonită obstructivă şi atelectazie pulmonară. cu cavitaţie mai rară. atelectazia (14%) (fig. Detectează colecţii pleurale mici ce nu sunt evidenţiate de examenul radiologie. lărgire mediastinală.94 a. fig.b). j. pneumomediastinqgrafia. fig. h. Ulterior apar manifestările radiologice clasice. 6. i. Cavitaţia este frecventăm leziunile periferice. emfizem segmentar sau lobar obstructiv. deşi cei subcarinali pot ajunge la 1. Evidenţiază adenopatiiie mediastinale. Cele mai frecvente imagini sunt: opacitate cu caracter tumoral localizată periferic (40%). cu prelungiri stelate în parenhim. b. Demon-strează invazia tumorală a corpurilor vetrebrale. când diagnosticul se pune mai uşor. 6. Astfel. Alte investigaţii radiologice sunt mai rar utilizate în evaluarea bolnavului cu CBP. structura acesteia (cavitaţie. 84 .96 a. În adenocarcinom apar cel mai frecvent opacităţi turnorale periferice. 6. 6. Evidenţiază cu acurateţe caracteristicile forma-ţiunii tumorale. Evaluarea prin tomografie computerizată Tomografia computerizată a devenit o examinare de rutină ia pacienţii cu CBP. tumoră hilară (20%). masă mediastinală (mai rar). datorită predominenţei localizării centrale. dar şi extensia extrapulmonară (fig. Imaginea radiologică poate sugera tipul histologic. calci-ficări). Ganglionii limfatici din mediastinul superior sunt normaU la un diametru < 1 cm. atelectazie segmentară. peretele bronşic. lărgirea unui hil pulmonar. Menţionăm: angiografia pulmonară (utilă în stabilirea rezecabilităţii tumorilor centrale). azygografia izolată sau combinată cu angiografia pulmonară (oferind informaţii despre invazia venei cave superioare şi invadarea ganglionilor rnediastinali). frecvent cu diametru > 4 cm la descoperire. Evaluarea radiologică clasică toracică se realizează de regulă prin radiografii (postero-anterioare şi de profil).5 cm (Watanabe 1991) [67]. Pasajul baritat esofagian trebuie practicat de regulă în localizările posterioare. b). dar prognosticul este mai întunecat.93 aj>.

Tumora canceroasă consumă mai multă glucoza decât normal. ca şi în aprecierea invaziei peretelui toracic şi a aperturii toracice superioare. ca şi în staţiile subcarinale.99). 1990) [25].98. pentru aprecierea metastazărilor hepatice sau suprarenaliene şi o consideră la fel de utilă. ale fluxului sanguin în vasele mediastinale şi tumoră. Cei mai mulţi autori sunt de acord că în prezent nu trebuie indicată de rutină ca tehnică de diagnostic şi stadial izare în CBP. 1974). Actualmente. 6. din ultimii ani. reprezintă pasul cel mai important. paraesofagiene şi ale ligamentului pulmonar (Kondo. Utilizarea anticorpilor monoelonali marcaţi izotopic pentru identificarea tumorii primare. anticorpul monocional P066 marcat cu Iod131. PET (Tomografia cu emisie de pozitroni) Introducerea tehnicii PET. Este necesar ca CT să se extindă şi asupra abdomenului superior.CT are un rol mai modest în aprecierea metastazării ganglionilor paraesofagieni şi ai ligamentului triunghiular. Ultrasonografia Unii autori o utilizează pe scară largă în locul CT. mai ales când se impune o pneumonectomie (fig. anticorpul monocional anticarcinoembrionic marcat cu Indiulu. în diagnosticarea şi stadializarea cancerului bronhopulmonar [48]. Oferă imagini mai bune ale grăsimii mediastinale. a metastazelor regionale şi a recurenţelor tumorale este încă în stadiul de evaluare. PET reprezintă o explorare funcţională. ca şi a metastazelor în ganglionii mediastinali.fluoro-deoxiglucoză (FDG). Este mai utilă decât CT în aprecierea invaziei peretelui toracic. ganglioni celiaci) precum şi la ni vel cerebral pentru descoperirea metastazelor oculte. va duce la acumularea acesteia în tumora unde va fi depistată cu ajutorul camerei PET. Ultrasonografia endoscopică transesofagiană permite evaluarea ganglionilor limfatici media-stinali în zona paraaortică. reuşind depistarea tumorii primare în 75% din cazuri.97). Prin ultrasonografia transbronşică se pot identifica şi puncţiona în scop diagnostic ganglioni mediastinali [48]. Se utilizează anticorpi monoelonali RS5 -4H6. suprarenale. Injectarea unui produs analog de glucoza. 6. comparativ cu CT. respectiv PET-CT. ea este înbcuită de CT. spre deosebire de CT care este o 85 . 6. Are însă o rezoluţie spaţială mai slabă şi nu are avantaje în determinarea invaziei ganglio-nare. ca şi în invazia aperturii toracice superioare (fig. marcat radioactiv . Rezonanţa magnetică Are avantajul că poate fi utilizată în cazurile de intoleranţă la substanţa de contrast. Scintigrafia clasică îşi păstrează însă valoarea în aprecierea funcţionalităţii paren-himului pulmonar. chiar la pacienţii asim-ptomatici (ficat. Stadiile radioizotopice Scintigrafia pulmonară cu Galiu 67 este utilă pentru identificarea tumorii primare (DeLaude.

sarco-idoză. Rezultatele cele mai bune sunt obţinute în localizările centrale. în funcţie de localizarea tumorii şi numărul de specimene de spută recoltate şi examinate (cel puţin trei). Te" depreotide este o peptidă sintetică. cele două metode au fost cuplate . Pentru nodului pulmonar malign. analogă somatostatinuiui. nu este operantă datorită glicolizei intense de la nivelul SNC. PET-ui are o mare sensibilitate de 96.96%. utilizând metode imunohistochimice. cu o specificitate mai mare .explorare morfologică. datorită glicolizei mai scăzute a acestor tumori. Un procent de 20 îl reprezintă rezultatele PET . Te" depreotide-SPECT reprezintă o metodă nouă de explorare funcţională.88%. Se consideră că ar avea valoare ca metodă de screening la populaţia cu risc crescut. în caz de nodul benign sensibilitatea este aproximativ egală . în special în carcinomul epidermoid bine diferenţiat. granulomatoză.8% cu o specificitate de 77.5 sau mai mare decât al ţesutului mediastinal înconjurător reprezintă o probă PET pozitivă. formată din 6 aminoacizi. ce se bazează pe incorporarea crescută a aminoacizilor în celulele tumorale.8%.rezultând PET-CT PET-CT poate fi folosit în evaluarea nodulului pulmonar solitar. Cu ajutorul PET-ului. Pentru a se obţine o mai bună corelare morfofuncţională. Rezultate mai slabe s-au obţinut în carcinoamele nedife¬renţiate şi carcinoamele mixte. cu anticorpi monoclonali asociaţi cancerului pulmonar. fiind mai des negative în formele periferice. Standardul de încorporare al glucozei (SUV « standard uptake value) a unei leziuni tumorale este de 2. Examenul s-a dovedit util şi în screening-ul CBP. Depistarea metastazelor cerebrale prin PET. carcino mul cu celule mici şi adenocareinom. Rezultatele sunt pozitive între 45-90% din cazuri. care este încorporată intens şi specific de către cancerul bronhopulmonar. fiind reprezentat de leziunile inflamatorii .crescut rata de diagnostic al metastazelor în ganglionii medias-tinali şi a depistării metastazelor oculte în alte organe. în peste 90% din cazuri este vorba de carcinoame epidermoide. Comparaţii efectuate între examenul cito-logic al sputei şi examenul histopatologic defmtiv postoperator a arătat că rezultatele sunt supeipozabiie la 85% din pacienţi. Dozarea markerilor tumorali Markerii tumorali ai CBP au fost studiaţi de mai multă vreme în serul 86 . Citologia sputei Examenul citologic al sputei este extrem de util în diagnosticul CBP. în stabilirea bolii metastatice a ganglionilor mediastinaîi şi în depistarea metastazelor oculte.fals pozitive. la pacienţi la care examinarea radiologică a fost negativă (carcinoame oculte). a . Un SUV mai mare de 2. S-a încercat o extensie a studiilor citologice clasice. Rezultate fals negative se pot întâlni în carcinomul bronhiolo-alveolar şi în carcinoid.pneumonie.5.

în carcinomul cu celule mici se găsesc mai frecvent nivele serice crescute ale markerilor. hormonul corionic gonadotrop. bombesina/peptidul eliberator de gastrină GRP. în special adenocarcinoamele. permit susţinerea diagnosticului de variantă histologică. comparativ cu celelalte forme histopatologice. calcitonina. Bronhoscopia se dovedeşte extrem de impor¬tantă şi în urmărirea postoperatorie a bolnavilor. enoîaza neuronal-specifică. Cele mai cunoscute sunt: hormonul adrenocorticotrop ACTH. Se utilizează LDOPA decarboxilaza. Sensibilitatea acestei metode de¬păşeşte 80% după cei mai mulţi autori. aîpfaâfeţoproteina. fie cu cel flexibil. carcinomul epider-moid şi cel cu celule mari sunt cel mai bine diagnosticate. precizându-i caracterele macroscopice. sau care refuză intervenţia chirurgicală şi/sau bronhoscopia şi la care diagnosticul histopatologic nu poate fi stabilit altfel Se efectuează sub controlul tomografiei computerizate. scapă frecvent diagnosticului. ci oferă informaţii complementare. hormonul uman de creştere. când se constată rigiditatea sau fixitatea bronşică prin adenopatii mediastinale. periaj. beta-endorfinele etc. ele nu au un rol diagnostic. cu BPCO. Se recoltează ţesut din tumora pulmonară. insulina. gluca-gonul. iar mai recent şi în spută. în ciuda observaţiei că nivelele acestor markeri pot fi crescute la pacienţii cu CBP. apreciind rezecabihtatea acesteia. renina. Astfel. Bronhoscopia permite şi efectuarea aspiraţiei transbronşice pe ac subţire. Stabileşte cu precizie extensia bronşică proximală a leziunii tumorale. inclusiv cele asemănătoare hormonilor. oxitocina. în leziunile periferice poate fi mai 87 . antigenul carcinoembrionar. Sunt numeroase substanţele produse în exces de pacienţii cu CBP. O serie de observaţii arată că nivele crescute ale antigenului carcinoembrionar ar avea valoare prognostica în perioada postoperatorie. examenul citologic bronhoscopic al materialului obţinut prin lavaj. enolaza neuronal specifică şi creatinkinaza. Proceduri diagnostice invazive Bronhoscopia Este o examinare obligatorie. care se practică la toţi pacienţii la care există suspiciunea clinică sau radiologică de CBP şi se efectuează fie cu bronhoscopul rigid. Este important să subliniem că cele două metode nu sunt în competiţie una cu cealaltă. Nivele ridicate apar de pildă şi la marii fumători. sau se poate efectua biopsierea pleurei (în prezenţa pleureziei). In plus. serotonina. hormonul paratiroidian. Funcţia percutanată transtoracică Îşi dovedeşte utilitatea mai ales la pacienţii cu tumori nerezecabile.pacienţilor. bombesina. Tumorile periferice. iar alpha fetoproteina ar fi mai crescută la pacienţii cu adenocarcinom nediferenţiat. estrogenii. ca şi examenul histopatologic al piesei obţinute prin biopsie bronşică. Permite vizualizarea arborelui traheobronşic până la nivelul subsegmentarelor (în varianta flexibilă) şi pune în evidenţă formaţiunea tumorală în 25-50% din cazuri.

inspecţia toracoscopică a spaţiului pleural şi excizia leziunilor mici periferice solitare au început să fie practicate pe scară largă.utilă decât bronhoscopia sau examinarea citoiogică în stabilirea diagnosticului (fig. Cea mai frecventă indicaţie a fost epanşamentul pleural la care examinarea citoiogică a lichidului obţinut prin puncţie era neconcludentă. 1987). mediastinoscopia cervicală extinsă (Ginsberg. S-au întocmit hărţi limfatice. Există autori ce susţin necesitatea unei mediastinoscopii de rutină (Pearson. sau video-asistată. 1966) sau o combinaţie dintre aceste tehnici. în prezent nu este un substitut al mediastinoscopiei standard. O dată cu apariţia toracoscopiei videoasistate. 6.7% din aceste cazuri [30]. mediastinotomia anterioară (McNeill şi Chamberlain.100). Puncţia percutanată are o rată semnificativă de rezultate fals-negative (1525%). în cazul mediastinoscopiei practicate doar la pacienţii cu mase ganglionare peste 1 cm rezultatele sunt pozitive în 60-85%. totuşi Ginsberg o recomandă în sindromul Pancoast-Tobias şi în adenocarci-noame mari situate în lobii superiori [15]. Cele mai cunoscute sunt cele propuse de Naruke şi American Thoracic Society [40]. în funcţie de localizarea maselor ganglionare la examenul computer-tomograf. Toracoscopia Poate fi efectuată în maniera clasică. Se recomandă chiar rezecţii atipice sau reglate pulmonare videoasistate [26. 27. Biopsia ganglionară supraclaviculară Orice masă ganglionară cervicală palpabilă ia un bolnav cu suspiciune de CBP trebuie biopsiată. Poate fi utilizată în locul mediastino-tomiei anterioare stângi la pacienţi cu mase ganglionare în fereastra aorto-pulmonară. Există descrieri precise ale ganglionilor limfatici bronhopulmonari şi ai celor mediastinali. Biopsia ganglionară cervicală a ganglionilor cervicali nepalpabili nu mai este indicată azi. Explorarea mediastinuîui prin toracoscopia video-asistată este încă în evaluare. dar şi autori ce consideră că pacienţii cu mase ganglionare mediastinaie sub 1 cm diametru nu necesită mediastinoscopie preoperatorie. înainte de 1990 a fost rar folosită în diagnosticul CBP. 1982) [45]. American Thoracic Society clasifică staţiile ganglionare astfel: In Clinica de Chirurgie Toracică a Spitalului Militar Central utilizăm în prezent clasificarea recomandată de Mountain şi Dressler în 1996 (adaptare după 88 . deoarece rezultatele sunt pozitive doar în 2.29]. Totuşi boala metastatică „ocultă" este pre-zentă Ia 7% din pacienţii cu ganglioni mediastinali de dimensiuni normale. Este extrem de utilă şi în evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali. Biopsia ganglionilor limfatici mediastinali Explorarea preoperatorie a mediastinuîui poate fi efectuată prin mediastinoscopia cervi-cală standard (descrisă de Carlens în 1959).

Segmentări 14. datorită numărului mare de bolnavi ce prezintă în momentul stabilirii diagnosticului determinări secundare. dar la care radiografia regiunii osoase respective nu este concludentă. iar la pacienţii fără simptome de afectare cerebrală trebuie rezervată adenocarcinoamelor şi stadiului N2 de evoluţie. Investigarea metastazelor la distanţă Investigaţiile în vederea obiectivării metasta¬zelor la distanţă sunt practicate de mulţi chirurgi. Majoritatea autorilor consideră că examinarea trebuie făcută numai la pacienţii simptomatici. Subegmentari. Este indicata la pacienţii cu dureri osoase persistente. deoa-rece creşte posibilitatea identificării unei metastaze oculte la acest nivel (1-6% din cazuri). Prevasculari şi retrotraheali 4. pe când o lărgire peste 3 cm este frecvent malignă. Paraaortici (aorta ascendentă sau ai nervului frenic) III. Paraesofagieni (sub carenă) 9. Este fals pozitivă într-un număr mare de cazuri la bătrânii cu CBP. Scintigrafia osoasă este pozitivă doar la 4% din pacienţii cu NSCLC fără simptome de afectare osoasă. 89 . Tomografia computerizată toracică se efectuează de rutină la bolnavul cu CBP. Hilari ÎL Interlobari 12. inclusiv cei paraazygos II. Studii rec ente subliniază inconsistenţa acestui demers la pacienţii asimptomatici sau în stadii incipiente de boală. Subcarinali 8. Subaortici (fereastra aorto-pulmonară) 6. Ganglioni mediastinali superiori 1. Ganglioni mediastinali inferiori 7. suprarenale). Trebuie ţinut cont că o lărgire a suprarenalei de sub 2 cm sugerează o tumoră benignă. Ganglionii aortici 5. Lobari 13. Paratraheali superiori 3. Paratraheali inferiori. Ai ligamentului triunghiular IV Ganglioni N1 10.clasificarea lui Naruke şi cea propusă de American Thoracic Society) [40]: I. Tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară au înlocuit studiile clasice radioizotopice ale creierului în depistarea unei metastaze la acest nivel. Mediastinali înalţi 2. Este absolut necesar ca examinarea să cuprindă şi abdomenul superior (ficat.

iar prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă prin descriptorul M (tabelul 6. Ceilalţi neselectaţi cu afecţiune mai extinsă în stadiul Dla. pacienţii aflaţi în stadiul I şi II de boală. în general sunt inc 1 uşi în stadiul mb şi IV (metastaze intrapulmonare). în principiu.11). Astfel. Aceasta deoarece s-a demonstrat în anii parcurşi de la apariţia stadializării actuale ca doar la 20% din pacienţii N2 se poate practica o rezecţie curativă. Pacienţii vor fi astfel plasaţi în diferite stadii. modificată în 1986 şi revizuită în 1996. Shieids [56] consideră ca incorectă sau cel puţin discutabilă încadrarea nivelului N2 în stadiul Hla. Există o serie de discuţii privind stadializarea recomandată în 1986. cei din stadiul Dlb şi IV sunt propuşi pentru terapie radiantă. Există diferenţe între stadiile vechii clasificări (1986) şi ale celei propuse în urmă cu 10 ani şi pe care o utilizăm şi noi (tabelele 6. iar dintre aceştia doar 5-8% au avut o supravieţuire mai îndelungată. În această clasificare extensia tumorală este apreciată prin descriptorul T.12 şi 6.13). ca şi o serie de pacienţi selectaţi din stadiul nia sunt candidaţii la intervenţie chirurgicală.STADIAHZAREA CANCERULUI BRONHO-PULMONAR În cele ce urmează vom prezenta stadializarea morfologică TNM a cancerului bronfaopulmonar. Pe de altă parte a rămas neclarificată situaţia pacienţilor ce prezintă noduli tumorali sateliţi tumorii primare. dar evoluţia postoperatorie şi supravieţuirea este apropiată de cea a stadiului EHa şi deci se propune încadrarea lor în stadiul IIIa. deci chirurgical. prezenţa metas-tazelor în ganglionii limfatici prin descriptorul N. în funcţie de combinaţiile TNM rezultate în urma explorării efectuate. chimio¬terapie. sau ambele. Aceste clasificări se utilizează pentru NSCLC. Actualmente est& m uz clasificarea propusă de American Joint Committee for Cancer Staging and End Resulis Reporîing (AJC). 90 .

Această revizuire a stadializării TNM a fost necesară datorită heterogenităţii rezultatelor finale existente între subgrupele TNM din vechea clasificare. Stadiul H a fost împărţit în: HA (T1N1M0) şi IIB (T2N1M0 şi T3N0M0). 91 . Ca atare. dar care au citologie pozitivă în lavajul pieural în momentul toracotomiei.sau bilaterală (1% din CBP sunt multiple şi sincrone). Sistemul Internaţional de Stadializare a fost revizuit la începutul lui 1997 de către American Joinî Commiîîee on Cancer şi de Union Internationale Contre le Cancer. Cei mai mulţi autori sprijină încadrarea lor în stadiul IHa. Este greu de spus dacă sunt primare sincrone sau una este metastaza celeilalte. în sfârşit. simultane cu localizare uni. Ea îşi propune să dea o mai mare specificitate în identificarea grupelor de pacienţi cu prognostic şi tratament similar Stadiul I a fost subîmpărţit în: IA (T1N0M0) şi ffi (T2N0M0).O altă problemă o constituie cei cu două tumori pulmonare distincte. Datorită supravieţuirii bune se recomandă încadrarea lor în stadiul IHa. o altă problemă interesantă o constituie pacienţii aflaţi în stadiul I.

Pentru revărsatele pleurale şi pericardice asociate cu t umori de orice dimensiune. Stadiile HDB şi IV au rămas nemodificate. datorită unei mai bune supravieţuiri faţă de cei din IHA. Terapeutic stadiile ce beneficiază de tratament chirurgical sunt: I. Actuala stadializare clarifică şi statutul nodulilor tumorali sateliţi din acelaşi lob (acum consideraţi T4) sau în plămânul ipsilateral dar nu în acelaşi lob. în afara unei dovezi histopatologice. ceea ce deasemenea justifică subîmpărţireâ acestui stadiu în cele două grupe. respectiv de 55% şi 39%. acum consideraţi ML O problemă evidentă este aceea că nu se poate diferenţia un nodul tumoral izolat satelit sau metastatic dintr -un lob netumoral de un cancer pulmonar sincron.Se constată că grupa de pacienţi cu T3N0M0 a fost transferată din stadiul IHA a vechii clasificări în stadiul IIB. Acum se va face stadializarea finală a tumorii şi frecvent se constată un stadiu mai avansat decât cel stabilit preoperator [28]. Există implicaţii prognostice serioase. Această clasificare nu a luat însă în consideraţie faptul că invazia vaselor limfatice sau venoase. că grupul IA are o supravieţuire la 5 ani de 67%. stadiile HEB şi IV sunt rezervate chimio. diferenţă ce este semni ficativă statistic şi care justifică împărţirea acestui stadiu. în funcţie de fiecare stadiu. 92 . Stadializarea adecvată este esenţială pentru a determina tratamentul optim al bolnavilor cu CBP. Grupul de pacienţi cu T3N0M0 cu o supravieţuire la 5 ani de 38% a fost mutat în stadiul IEB (39%). este indicat tratamentul chirurgical. Poate în viitor se vor găsi markeri moleculari tumorali ce vor permite această diferenţiere. în stadiul II s-a constatat o diferenţă de supravieţuire la 5 ani între stadiul IIA şi IEB. însămân-ţări pleurale nedepistate preoperator. Se pot observa metas¬tazele oculte ganglionare mediastinale. facilitând comunicarea între specialişti [30].şi radioterapiei. În ceea ce priveşte stadiul I. analiza datelor publicate în literatura de specialitate arată. ar avea implicaţii prognostice. în momentul diagnosticului în NSCLC. 40% din pacienţi sunt în stadiul IV de boală. în care examenele citologice repetate nu descoperă celule maligne. Unii autori susţin că valabilitatea ei va fi dovedită de fapt prin studii prospective. iar grupul EB de 57%. Pentru stadiul III există diferenţe de supravieţuire la 5 ani între IHA (23%) şi IEB (5%). cât şi cea perineurinală. Subgrupele din stadiul mB şi respectiv IV sunt practic nemodificate. II şi IHA. Actuala clasificare TNM a fost impusă de rezultatele studiilor retrospective publicate în literatură în ultimii 10 ani. 40% în stadiile nia şi IUb şi restul de 20% îh stadiile I şi E Evaluarea cea mai completă şi mai exactă a extinderii locoregionale a tumorii se face în momentul toracotomiei.

musculare). atenţie extremitatea cefalică. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCERUL BRONHOPULMONAR Diagnosticul CBP QSÎQ iniţiat de anamneză şi examenul clinic. sistemul TNM este utilizat rar. Reprezintă 70% din cazuri în momentul diagnosticului. ce trebuie luat în consideraţie. anii de fumat. extremităţile (degete hipo-cratice. în celelalte cazuri se recomandă încadrarea pacienţilor în două grupe: boală limitată sau boala extensivă. în boala limitată tumora este cantonată în hemitoracele ipsilateral cu sau fără invadarea mediastinului sau cu sau fără invadarea ganglionilor limfatici supraclaviculari ipsilaterali. doar la pacienţii ce sunt candidaţi potenţiali pentru rezolvare chirurgicală. începând din copilărie. b. Vor fi examinate cu. wheezing -ului. nichel. durere spontană şi provocată. Această clasificare are implicaţii prognostice şi terapeutice. Se va nota şi expunerea secundară la fumul de ţigară.În ceea ce priveşte stadializarea anatomică a cancerului forma SCLC. Se vor înregistra: prezenţa tusei. abdomenul. precum şi numărul de ţigări fumate pe zi. uraniu etc. toracele (arii de consolidare. Boala extinsă este definită ca orice extensie dincolo de limitele stabilite pentru tumora limitată.101). Depistarea unei opacităţi nodulare sau tumorale prin examenul radiologie clasic va duce la aplicarea unui algoritm diagnostic pe care îl prezentăm schematic (fig. dispnneei. tumora palpabilă). Vor fi examinaţi: orofaringele pentru leziuni asociate. exudate pleurale. hemoptiziei. 93 . Vor fi depistaţi cofactorii în carcinogeneza pulmonară: expunerea la azbest. în con¬formitate cu recomandările din 1965 ale lui Hyde. a. Pierderea ponderală (mai mare de 5% din greutatea corporală) este semnificativă pentru leziune malignă cu extensie locală sau cu metastaze la distanţă. osoase. Examenul clinic va înregistra starea generală a pacientului. Reprezintă 30% din cazuri în momentul diagnosticului. Fumatul este un factor de risc important. ganglionii latero-cervicali şi supraclaviculari (metastaze). 6. dureri articulare. vocii bitonale.

94 .

În prezenţa unui CBP este absolut necesară stabilirea diagnosticului de stadiu evolutiv. Algoritmul pentru screeningul metastatic este redat după Griffith Pearson (fig. Ha şi un număr variabil de pacienţi în stadiile Ilb şi Hla. care pot mima radiologie CBP primar (tabelul 6. Candidaţii pentru rezolvare chirurgicală radicală se găsesc în stadiile Ia şi Ib. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN NSCLC Abordarea primară chirurgicală în cancerul bronho-pulmonar este în relaţie cu tipul histologic al tumorii (NSCLC sau SCLC). cu funcţia respiratorie şi cardiacă a pacientului.14).47. Acestea se stabilesc pe mai multe criterii: Pe extensia şi localizarea tumorii Pentru cei mai mulţi pacienţi ce prezintă manifestări clinice intratoracice extrapulmoare şi pentru cei care au manifestări extratoracice. 18.41. 6. 19. fiind aplicabil însă doar la 25% din cazurile de cancer. cu stadiul evolutiv după sistemul TNM. 31. 22. 33.56]. Contraindicaţiile tratamentului chirurgical Deoarece mai puţin de 1/4 din bolnavi sunt operabili în momentul depistării şi stadializării. 12. şi cu condiţia sa biologică [3. tratamentul chirurgical nu este indicat.37. Bolnavii din stadiile mb şi IV intră în discuţie în mod selectiv. Până la stabilirea diagnosticului de malignitate prin examen histologic trebuie avute în vedere alte afecţiuni. care însă în unele cazuri sunt relative.102). 6.45. Tratamentul chirurgical este apreciat de toţi autorii ca cel mai eficace. suntem obligaţi să prezentăm mai întâi contraindicatele tratamentului chirurgical. 9. Contra-indicata de principiu pentru bolnavii din 95 .

Noi considerăm că rezecţia este justificată. defectul rezultat.tumoră ce invadează pericarduL Invazia pericardului conduce la pericaideetomii parţiale. Prin cancer bronho-pulmonar avansat se înţelege din punct de vedere chirurgical leziunea malignă cu extensie intratoracică în structuri anatomice extrapulmonare nevitale sau vitale. terapia chirurgicală nu mai este indicată. cazurile cu cancer bronho-pulmonar avansat sunt: stadiul Eb (T3NoMx). dar trebuie rezolvat prin 96 . în circumstanţele menţio-nate. O problemă aparte o ridică sindromul Pancoast-Tobias ce impune rezecţia peretelui toracic postero-superior şi care nu necesită reconstrucţie parietală suplimentară. T. Aceste rezecţii impun reconstrucţia parietală atunci când defectul va fi situat antero-lateral. stadiul mb (T4NoMx.N. suprarenală sau os) + (Mi . Rezecţia parietală trebuie să cuprindă o coastă deasupra şi dedesubtul zonei invadate şi diametrul plastro nului rezecat să depăşească cu 5 cm leziunea. T3N2MX).tumoră ce invadează peretele toracic. Totuşi astăzi se recomandă. de confortul de viaţă şi de rata de supravieţuire postoperatorie.MX.nodul unic sau multiplii în lobii pulmonari vecini). După clasificarea stadială. rezecţia peretelui asociată nu ar aduce beneficii. putând fi rezolvat prin sutură simplă. Invazia directă a peretelui toracic nu mai constituie o contraindicaţie operatorie. chiar şi în aceste stadii. deşi există autori care consideră că atunci când leziunea impune o pneumonectomie.tumoră ce invadează diafragmul Invazia muşchiului frenic impune rezecţia diafragmatică. Clasic se consideră că această distanţă este suficientă pentru rezolvarea în securitate a bontului bronşic. T1N2M*.această categorie este însă discutabilă. dar care mai poate beneficia de tratament chirurgical. ca şi prezenţa unui N2 extensiv. Defectul poate fi lăsat deschis pe stânga. Cei mai mulţi autori contraindică rezecţia în prezenţa invaziei corpilor vertebrali. Consideraţii legate de criteriul T • T3 . în studiile clasice. T4NiMx. fără afectare ganglionară mediastinală). şi cu unele metastaze solitare. • T4 .tumoră la mai puţin de 2 cm de carena traheală. stadiul IV (Mi solitară în creier. a metastazelor în ganglionii limfatici mediastinali (N2) sau chiar în prezenţa sindromului Claude-Beraard-Horner. • T4 . • T3 . T4N2IVU. reinserţie înaltă a diafragmului sau plastie diafragmatică cu materiale sintetice. aplicarea de procedee bronhoplastice pe bronhia primitivă. în cazuri bine selecţionate (tumoră bine diferenţiată. -stadiul Hla (TaNiM*. adoptată în anul 1997. chiar dacă sunt purtătorii unui cancer bronho-pulmonar avansat.

tumoră ce invadează esofagul Invadarea esofagului de către tumoră contra indică rezecţia. • T4 . Noi operăm pacienţii chiar dacă pe baza examenelor radiologice şi CT se stabileşte prezenţa N2. 1987. 1991. după noua descriere. Acest tip de rezecţie a fost efectuată de Watanabe. Grillo. sau chiar rezecţii circumferenţiale cu extirparea unui fragment de venă şi reconstrucţie cu materiale sintetice (Dartavelle. • T4 . Luke. Consideraţii legate de criteriul N Atitudinea chirurgicală în faţa unor pacienţi. Cei cu boală N2 mai extinsă sau N3 (contro-laterală sau supraclaviculară) 97 .plastie pe dreapta.noduli meîastatici periîumorali situaţi în acelaşi lob cu tumora primară.tumoră ce invadează coloana vertebrală. In cazul invaziei bifurcaţiei traheale mulţi autori recomandă asocierea ia pneumonectomie a rezecţiei de carenă cu procedee traheb-bronho-plasice (Faber. 2005) consideră că se pot chirurgicaliza pacienţii la care se constată afectarea unei singure staţii gao-glionare mediastinale (de preferinţă 4. indiferent de dimensiunile tumorii primare. 1989). rămâne contraversată.Nakamura. • T4 . Se pot practica rezecţii parcelare laterale din peretele VCS. • T4 . 1991. • T4 . fără invazie capsulară sau fixare. Totuşi se pot practica rezecţii parţiale sau totale de corp vertebral. atunci când gaura de conjugare nu este afectată. deşi cazul este în stadiul Illb. aşa cum procedăm şi noi. Invazia corpului vertebral contraindică de principiu intervenţia chirurgicală. • T4 . la care invazia ganglionilor mediastinali ipsiîate-rali a fost descoperită preoperator.tumoră ce invadează carena iraheală. 1985. Watanabe. 1982. Deslauriers. 1990. Mulţi autori (Pearson. 1989. Tehnica a fost descrisă de DeMeester în anul 1989.tumoră ce invadează peretele atrial Invazia peretelui atrial strict la locul de vărsare a venelor pulmonare poate conduce la rezecţia de perete atrial stâng. În această circumstanţă lobectomia este indicată. dar rămâne controversată. Totuşi. Maasesen. se poate practica mio mectomie extramucoasă sau chiar rezecţie de esofag.tumoră ce invadează aorta sau ramurile arcului aortic. Sutura se efectuează preferabil cu fire separate neresorbabile. 5 sau 7). 1986. Rezecţia complexă este justificată de rezultatele imediate şi tardive doar de absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali N2. • Ţ4 . Shields.tumoră ce invadează vena cavă superioară. 1991). urmată de reconstrucţie digestivă cu stomacul. Grillo.

fiind necesare teste suplimentare de tipul. Pe baza probelor funcţionale respiratorii de rutină se poate accepta bolnavul pentru operaţie. va fi operat. având indicaţie de pneumonectomie sau bilo -bectomie. greutatea şi vârsta. indiferent de T sau N. scintigrafie inhalatorie cu Xe133 şi scintigrafie pulmonară de perfuzie cu Te (fig. Pe criteriul funcţiei respiratorii Evaluarea preoperatorie a funcţiei respiratorii a pacientului este capitală şi esenţială în stabilirea indicaţiei operatorii. însă nu sunt suficiente pentru respingerea sa.15 Criteriile funcţiei pulmonare pentru rezecţia pulmonară 98 . mai a les dacă bolnavul nu suportă funcţional o rezecţie pulmonară totală. care pot fi multipli sau unici.15). Astfel Gerald Olsen [42] este de părere că la mulţi pacienţi operabilitatea se poate stabili pe criteriile obişnuite de explorare a funcţiei pulmonare. presiunea parţială a C02 în sângele arterial (PaC02).trebuie contrain-dicaţi. Se poate lua în calcul şi rezecţia unei metastaze unice hepatice sau osoase. După părerea noastră. Considerente legate de criterul Mt Deşi clasic prezenţa Mi (stadiul IV) contra-indică intervenţia chirurgicală. Aceste valori sunt în relaţie cu sexul. capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (D^CO). o serie de cercetări au demonstrat rezultate bune ale atitudinii chirurgicale agresive la pacienţii cu metastază unică cerebrală sau la cei cu metastază suprarenaliană.99). Aşa cum s-a putut constata. Tabelul 6. calculate în funcţie de valorile teoretice (tabelul 6. 6. cazul fiind automat inclus în stadiul IV. în caz de nodul unic ne putem gândi la o rezecţie atipică pentru extirparea sa.98. prezenţa de noduli tumorali în lobul vecin sau lobii vecini. Sunt extrem de utile pentru a stabili tipul de rezecţie (pneumonectomie sau lobectomie) explorări de genul: spirometrie pe arii separate. 6. precum şi calculul funcţiei respiratorii probabile postoperatorii. deşi pacientul este practic în stadiul evolutiv IV. aşa cum demonstrează şi câteva din cazurile noastre. este considerată după actuala clasificare TNM ca fiind Mi.

Este necesară explorarea fiecărui pulmon din punct de vedere ventilator şi circulator prin radiospirometrie cuantificată. şi a funcţiei cardiace. pacientul poate tolera o pneumonectomie. ritm anormal (EKG). 1994) [56]. între 40-30% contraindică pneumonectomia. 2. (1994). sau pentru a declara pacientul inqperabil. Pe criteriul funcţiei cardiace Chirurgia toracică rezecţională impune o evaluare atentă. Se consideră că există cinci maladii cardio-vasculare importante care se pot agrava în perioada per. hipertensiune arterială.şi postoperatorie a unui operat toracic: cardiopatia ischemică. angină pectorală. Anderson şi J. tulburările de ritm şi tulburările de conducere. ectopie ventriculară. 99 .În cazul funcţiei respiratorii cu valori discu¬tabile este necesară explorarea mai aprofundată pentru a putea stabili tipul de operaţie indicat: pneumonectomie sau lobectomie.G Alexander Jr. care cresc morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie a bolnavilor operaţi pentru leziuni endotoracice noncardiace. hipertensiune pulmonară. 3.W. antecedente familiale de boli coronariene. iar când valorile sunt mai mici de 30% este contraindicată orice rezecţie pulmonară (Shields. Astfel. aritmie. Se consideră că atunci când valorile VEMS şi DtCO (capacitatea de difuziune a monoxi¬dului de carbon) postoperator estimate sunt de 40% sau mai mult. insuficienţă cardiacă congestivă. valvulopatiile. diabet zaharat. hipertensiune provocată de stress. Există o serie de factori de risc. pe lângă funcţia respiratorie. hipertensiune arterială greu controlabilă. tulburări de ritm cardiac. Examen clinic: prezenţa de galop S3 sau distensie jugulară. după R. raluri pulmonare. factorii de risc cardiac se pot subîmpărţi în trei grupe: 1. Antecedente patologice: infarct de miocard (în special în ultimele 3 luni). S-au stabilit şi formule de calcul a valorii postoperatorii a funcţiei respiratorii după pneu¬monectomie şi după lobectomie. sufluri valvulare semnificative. Examen paraclinic: cord mărit (radiografie toracică). modificări ischemice pe EKG în repaus sau efort. dar permite rezecţia lobară.

Astfel.16 Indexul riscului cardiac (Goldman.8-17.16). Mortalitatea pe aceste cazuri este foarte mare . în caz de test pozitiv se vor aprofunda investigaţiile. Algoritmul pe baza căruia se vor selecta pacienţii în vederea operaţiei de rezecţie pulmonară este expus în figur a 6. apelându-se la testul cu Thallium.50% . în caz de rezultat negativ sau de leziune fixă se practică intervenţia chirurgicală. punctajul maxim fiind de 53 (tabelul 6.7%. Goldman (1983) a stabilit o scară a riscului cardiac pe 4 clase. 100 .insuficienţa cardiacă şi hipertensiunea arterială. 1983 . pe lângă monitorizarea clasică. există o preocupare intensă pentru depistarea bolii coronariene oculte. şi determinarea continuă a presiunii în artera pulmonară atât pe parcursul operaţiei cât şi în perioada postoperatorie. pacienţii cu vârsta peste 45 de ani vor fi supuşi la teste de stres.15% la pacienţii fără antecedente coronariene. operaţii cardiace. Boala coronariană manifestă sau latentă reprezintă principalul factor de risc. boli vasculare periferice. Această probă se va face şi la bolnavii cu angină. Bolnavii cu un infarct miocardic în antecedente prezintă un risc de reinfarctizare cuprins între 2. în care foloseşte 9 factori de risc. În prezent.şi este mai mare în primele 3-6 luni de la infarctul miocardic. cu o medie de 6%. Riscul de infarct miocardic perioperator este de 0. Tabelul 6. Proba pozitivă va fi urmată de coronarografie şi revascularizarea muşchiului cardiac.103 [56].citat de Shields) Pacienţii din clasa a 3-a şi a 4-a necesită.

a venei cave superioare. chimioterapie). Contraindicata este însă relativă. Pe factorul cronologic Vârsta nu constituie o contraindicaţie. endocrinopatiilor. În concluzie. Există însă autori ce practică. totuşi pneumonectomia trebuie evitată la pacienţii peste 70 de ani. insuficienţa cardiacă severă şi aritmiile ce nu răspund la tratamentul medical. de tipul diabetului zaharat. rezecţii pulmonare mari şi la octogenari [5. vor fi corectate în consult cu medicul de specialitate. bolilor vasculare periferice. Pe condiţia biologică a pacientului Vor fi depistate şi apreciate gradul de influenţă a bolilor asociate asupra stării generale a pacientului. în evaluarea preoperatorie a pacientului cu boală toracică majoră. ce este influenţat de medicaţia imunodepfesivă (steroizi. restadializarea intraoperatorie poate contraindica o rezecţie pulmonară. de bolile cronice şi de pierderea ponderală > 10%. Invadarea structurilor hilare vasculare la origine (artera şi vene) precum şi invadarea directă a cordului contraindică rezecţia pulmonară. cu rezultate bune. Pe restadializarea intraoperatorie În ciuda investigaţiilor din ce în ce mai sofisticate utilizate în evaluarea preoperatorie. alături de pneumoiog şi chirurgul toracic. hepatopatiilor. în prezenţa însămânţărilor pleurale (2-5%). 37]. Se va lua în considerare statusul imunologic.Contraindicaţiile cardiace sunt reprezentate doar de infarctul miocardic recent. Este însă discutabilă rezecţxa în caz de invazie a corpilor vertebrali şi în special a găurilor de conjugare şi extensiei extragan-giionare a metastazelor mediastinale cu inva101 . Astfel asocierile morbide. nefropatiilor. după părerea noastră. la care lobectomiile sunt totuşi tolerate. trebuie subliniat rolul cardiolo¬gului.

Mulţi autori consideră însă că o rezecţie radicală impune asocierea limfadenectomiei mediastinale. lobectomia. Segmen-tectomiile sunt foarte rar utilizate. care este variabilă în funcţie de topografia tumorii pe pulmonul drept sau pulmonul stâng. cu sau fără rezecţii angioplastice (recomandate pentru pacienţii taraţi). 1982). 12 (lobari). azi procentul s-a redus mult. 33. Se menţine controversa referitoare la nece-sitatea limfadenectomiei mediastinale complete de principiu în cancerul bronho-pulmonar. Pentru autorii japonezi procedeul standard constă în lobectomie sau pneumonectomie combinată cu limfadenectomie mediastinală. Un timp separat al operaţiei îl reprezintă fie biopsierea (tjampling") ganglionilor mediastinali ipsilaterali (inclusiv subcarinali). 11 (interlobari) şi 10 (hilari). riscul chirurgical crescut nu ar fi justificat de supravieţuirea redusă postoperatorie. bilobectomia. disecţia şi limfadenectomia mediastinală completă sunt dificile. Sunt aduse patru argumente împotriva limfa-denectomiei mediastinale de principiu: în momentul operaţiei celulele tumorale sunt deja prezente în torentul sanguin. pneumonectomia în 25. în special din arborele bronşic.darea structurilor vasculare [28]. Naruke defineşte 102 . aşa cum recomandă North American Lung Cancer Study Group. fiind după cei mai mulţi autori în jur de 5%. care cuprind ganglionii pulmonari Nj. iar rezecţiile segmentare doar în 1% (Shields. atât tumora propriu-zisă cât şi ganglionii hilari şi mediastinali. în statistica Veterans Administration Surgical Oncology Grup lobectomiile s-au efectuat la 65. Consideraţii generale legate de tehnica chirurgicală Scopul final al intervenţiei chirurgicale este extirparea în întregime a tumorii din hemito-racele respectiv. Dacă în statisticile mai vechi contraindic aţi a prin toracotomie se punea în 20-25% din cazuri. recomandată de Martini şi Naruke [32. Acest lucru trebuie evitat prin secţiuni multiple şi examen histologic extempo-raneu.41].7% din cazuri.40.5% din pacienţi. ca şi rezecţiile atipice. 13 (segmentări). înlăturarea unor grupe ganglionare neafectate ar altera răspunsul imun al organismului. Mai rar se utilizează bilobectomiile sau rezecţiile bronho-anastomotice.în 6. Se urmăreşte de fapt prezervarea ţesutului pulmonar fără a face însă compromisuri oncologice. respectiv pneumonectomia sunt cele mai frecvente intervenţii chirurgicale. bilobar sau total se asigură iimfade-nectomia doar pentru staţiile 14 (subsegmentari). In tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar NSCLC.7%. fie o limfadenectomie mediastinală radicală. Prin rezecţia de tip lobar.

ca operaţie paliativă. ce s-ar pierde printr-o pneumonectomie. Bilobectomiile sunt mai rar utilizate. Mortalitatea postoperatorie este de 4.5%. rata de supravieţuire este crescută după rezecţia limfatică de principiu. Lobectomia asociată cu tehnici bronho. Rezultatele sunt mai slabe în prezenţa invaziei ganglionilor hilari. Se poate practica la pacienţii peste 70 de ani. O altă 103 . Mortalitatea postoperatorie este de 3%. c. d.56]: a. la care se adaugă un segment din axul bronhie principal adiacent. Ele se referă doar la plămânul drept. având drept scop prezervarea parenchimului pulmonar distal. urmată de reconstituirea acesuia prin sutura „cap la cap". Pneumonectomia este indicată în principal în situaţia în care se constată prin bronhoscopie infiltraţia tumorală a bronhiei primitive.operaţia în care toţi ganglionii mediastinali au fost înlăturaţi . în ceea ce priveşte tipul rezecţiei paren-chimului pulmonar trebuie să subliniem câteva aspecte [23. morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie nu sunt influenţate de limfadenectomia mediastinală. legate de prezervarea pulmonară anatomică şi funcţională. în jur de 20%. iar cazurile în care rezecţia ganglionilor mediastinali a fost incompletă . cum ar fi rezecţia extensiei tumorale pe artera pulmonară şi reconstrucţia acesteia. totuşi situaţia cea mai frecventă este cea în care tumora este localizată la nivelul bronhiei lobare superioare drepte sau stângi şi invadează orificiul bronhiei lobare sau chiar axul bronhie în vecinătate. tratamentul postchirurgical nu se poate stabili adecvat în absenţa unei stadializări reale. Rata recurenţei locale este totuşi mai ridicată. se practică bilobectomia medio-superioară şi bilobectomia medioinferioară în situaţiile în care tumora invadează lobul superior. Astfel. b. Lobectomia prezintă avantaje mari. Lobectomia este cea mai frecventă rezecţie în cancerul bronhopulmonar. Adepţii limfadenectomiei de principiu se bazează pe patru argumente [23]: stadializarea postoperatorie corectă nu se poate face decât prin examenul histologic al ganglionilor mediastinali. având o tolerabilitate mult mai mare pentru pacient decât pneumonectomia. respectiv lobul mediu şi cel inferior (cel mai frecvent prin depăşirea micii scizuri. Există mai multe indicaţii pentru acest procedeu chirurgical.pîastice constă în esenţă din extirparea lobului.ca operaţie radicală sau completă. Procedeul se poate asocia şi cu proceduri angioplastice. prin absenţa scizurilor sau prin extensia endobronşică şi perivasculară). Aceste intervenţii constituie până ia 5% din rezecţiile pentru cancer în anumite statistici. cât şi cel mediu. sau a marii scizuri.

pneumonectomia. disecţia Îimfoganglionară a mediastinuîui. Rezecţia atipică este şi ea foarte rar utilizată. Practic este vorba de stadiul 1 (TINOMQ). când se pot obţine rezultate bune. chiar dacă tumora nu invadează axul bronhie principal. Alte dezavantaje sunt reprezentate de dezvoltarea ulterioară a hipertensiunii pulmonare. dau rezultate bune în leziunile periferice (nodul pulmonar solitar). Practic. de regulă la vârstnici taraţi. Rata recurenţei locale tste de asemenea mai mare (25%). ca şi segmentectomia. lobectomia inferioară dreaptă. rezecţii şi reconstrucţii traheale şi ale marilor vase (în special vena cavă superioară). bilobectomia medio-superioară. Totuşi sunt autori care consideră că rezecţia atipică. diafragmatice. Rata recurenţei locale depăşeşte 25%. aceasta fiind înlocuită cu una din bilobectomii. Mortalitatea postoperatorie este de 2-5%. Se poate asocia cu limfadenectomia medias-tinalâ extinsă. Procedeul tehnic este însoţit de mortalitate postoperatorie mai mare (6 10%). Nu este nominalizată lobectomia medie. Rezecţiile atipice se pot executa şi prin tehnici chirurgicale toracoscopice. în totalitate sau în parte. rezecţu parietale. sau vasele sunt invadate în porţiunea lor extrapericardică). clasic cu abordul extrapericardic al vaselor mari sau prin Hgatura intrapericardică a acestora (în situaţia în care disecţia hilului pulmonar este dificilă şi riscantă. bilobectoirda medio-inferioară. e. în cancerul bronho-pulmonar drept se efectuează 5 rezecţii bronho-pulmonare: lobectomia superioară dreaptă.indicaţie frecventă este extensia transcizurală a tumorii. Toate cele 5 tipuri de rezecţii au în comun. Se poate executa tehnic. în care se extirpă următoarele grupe ganglionare: 1 (mediastinali superiori) 2R (paratraheali) 3 (pretraheali) 104 . f. ca şi de disfuncţiile respiratorii. Segmentectomia a fost sugerată ca o tehnică posibilă. dar morbiditatea postoperatorie QSÎQ mai mare decât în lobectomia clasică datorită pierderilor aeriene la nivelul pianului de clivaj. Autorii japonezi propun o secvenţialitate a timpilor operatori diferită de secvenţialitatea clasică. chiar 15% la pacienţii cu vârsta peste 70 ani. cu condiţia cantonării leziunii tumorale într-un segment pulmonar. Astfel. se realizează abordul primar al venelor şi rezecţia în bloc a parenchimului pulmonar împreună cu ţesutul limfoganglionar.

• expunerea venei pulmonare superioare. invazie capsulară şi a ţesutului medias-tinal. • disecţia ganglionilor prevasculari. în următoarea succesiune: Disecţia hilului pulmonar: • secţionarea pleurei mediastinale ce acoperă hilul pulmonar. a bron-şiei primitive drepte şi a arterei pulmo-nare drepte. Tehnica chirurgicală este variabilă în funcţie de topo -grafie. ganglionilor paratraheali (2). Din punct de vedere tehnic disecţia Îimfo-ganglionară mediastinaiă se desfăşoară. • evidenţierea şi şnuruirea nervului frenic. • expunerea bifurcaţiei traheale. după Naruke. După disecţia minuţioasă a ganglionilor mediastinaii urmează operaţia de îndepărtare a lobului pulmonar purtător de tumoră. Disecţia mediastinuîui posterior: • evidenţierea şi şnuruirea nervului vag. • disecţia ganglionilor mediastinaii supe-riori (1). tumoră pulmonară mare. Cancerul de lob superior drept metastazează pe cale limfatică cel mai frecvent în ganglionii lobari (12). ganglionilor din jurul bronşiei primitive drepte (10) şi ai bronşiei lobare superioare drepte (12). • vizualizarea nervului recurent drept. • expunerea traheei în totalitate. interlobari (lls). . cu sau fără secţionarea sa (vena se secţionează în caz de metastaze ganglionare prezente. hilari (10) şi ganglionii din 105 . ganglioni¬lor traheo-bronşici (4) şi a ganglionilor pretraheali (3). • secţionarea şi ligaturarea unei ramuri arteriale bronşice care merge de la carenă la faţa posterioară a bronşiei primitive drepte.Disecţia mediastinului superior şi anterior: • evidenţierea trunchiului aterial brahio-cefalic şi a arterei subclavii drepte. ganglionilor retrotraheali (3p). • evidenţierea venei cave superioare. • disecţia ganglionilor subcarenaii (7). de extinderea procesului tumoral local şi pe cale limfatică. • secţionarea ramurilor pulmonare vagale.3p (retrotraheali) 3a (prevasculari) 4R (traheo-bronşici) 7 (subcarenaii) 10 (hilari) 9R (ai ligamentului triunghiular) 8R (paraesofagieni). a traheei şi a aortei ascendente. • disecţia venei azygos. • disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular (9) şi a ganglionilor paraesofagieni (8).

1). 2. • disecţia ganglionilor interlobari superiori (lls) şi a ganglionilor perobronşici lobari superiori (12). Timpii operatori ai lobectomiei superioare drept e. Pneumonectomia se va realiza în caz de tumoră mare. Cancerul de îob medio se extinde pe cale limfatică în ganglionii hilari (10). sau când tumora invadează lobul mediu. • disecţia ganglionilor mediastinaii (1. disecţia. 3p. în funcţie de metastazarea unuia din „puţurile lim¬fatice" (lls sau lli). Se înţelege că este obligatorie iimfadenectomia mediastinală. • ligatura şi secţionarea arterei mediastinale. Cancerul de lob inferior drept se extinde la ganglionii interlobari inferiori (lli). precum şi în ganglionii subcarenali. care trece peste scizura mare sau interesează bronşia primitivă şi/sau artera pulmonară. 3. completarea disecţiei ganglionilor tra-heo-bronşici (4) şi peribronşici (12). sunt următorii. Tot rezecţie totală se va executa şi în metastazarea masivă a ganglionilor interlobari (11). ganglionii carenali (7) şi ganglionii mediastinului superior. Nu este necesară disecţia grupelor ganglionare paraesofagiene (8) şi a Egamentului triunghiular (9). ganglionii subcarenali (7) şi gangli¬onii mediastinali anteriori şi superiori. • ligatura şi secţionarea arterei dorsale scizurale. Metastazarea apare şi în ganglionii interlobari superiori (11 s) şi/sau ganglionii interlobari inferiori (lli). ganglionii hilari (10).mediastinul antero-superior (4. aceştia fiind metastazaţi. • ligatura şi secţionarea rădăcinii superi-oare a venei pulmonare superioare. cu prinderea lobilor vecini sau extensie pe ganglionii intrapulmonari. 3a). Secvenţialitatea lobectomiei inferioare drepte şi a limfadenectomiei este după cum urmează: disecţia ganglionilor ligamentului triun-ghiular (9). • refacerea scizurii mari. este indicată bilobectomia medio-superioară. în caz de limfadenectomie insuficientă pe ganglionii interlobari superiori (lls). 2. Din acest motiv pentru această localizare tumorală este indicată bilobectomia medio-superioară sau bilobectomia medio-inferioară. Pot fi afectaţi şi grupul ganglionar al ligamentului triunghiular (9) şi ganglionii paraesofagieni (8). 106 . asociată cu limfadenectomia mediastinală. Pneumonectomia dreaptă este indicată în caz de tumoră voluminoasă. ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare drepte. Mai rar întâlnită este metastazarea în ganglionii lobari medii şi lobari inferiori. • sutura bronşiei lobare superioare drepte. disecţia ganglionilor paraesofagieni (8). 4. 3.

paratraheali drepţi (2R) şi stângi (2L). disecţia şi Iimfadenectomia mediastinului anterior şi superior. deşi permit o disecţie mediastinală bună. disecţia ganglionilor carenali (7). Disecţia mediastinului posterior: • tracţiune către anterior a plămânului • secţionarea pleurei mediastinale. disecţia. ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei piramidei bazale.evidenţierea bifurcaţiei traheale. subcarenali (7). S-a mai propus ca şi cale de abord sterao-tomia mediană + toracotomia anterioară stângă. Prin această cale de abord (stemotomie) se extirpă reativ uşor grupele ganglionare: medias-tinali superiori (1). disecţia. precum şi în extindere bronşică. refacerea marii scizuri. În caz de metastaze în ganglionii interlobari inferiori (lli) şi extirpare insuficientă. prevasculari (3a). nu asigură condiţii optime pentru efectuarea rezecţiei pulmonare. • disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular stâng (9L). pretraheali (3). în special a lobectomiei inferioare stângi. limfadenectomia mediastinală este dificil de realizat prin toracotomie stângă. pneumonectomia. retrotraheali (3p) şi traheo-bronşici drepţi (4R). se va recurge la pneumonectotnie. Abordul median pentru limfadenectomie este indicat mai ales în cancerul epidermoid. poate fi realizat după mobilizarea arcului aortic şi secţionarea ligamen¬tului Botall. 107 . Dacă extensia metas-tatică este prezentă şi în ganglionii interlobari superiori (1 Îs) şi peribronşici şi/sau extensia bronşică în axul principal până la bronşia primitivă. subaortici (5). Celelalte grupe ganglionare: traheo-bronşici stângi (4L). disecţia ganglionilor interlobari inferiori (lli). care precede steraotomia. se va practica bilo-bectomie medio-inferioară. Un acces mediastinal relativ facil. lobectomia inferioară stângă. exclusiv prin toracotomie stângă. în cancerul bronho-pulmoaar stâng sunt indicate trei rezecţii pulmonare: lobectomia superioară stângă. Se propune un abord suplimentar prin stemotomie mediană dacă există metastaze certificate prin examen histologic în grupele ganglionare subcarenale (7) şi/sau traheo -bronşice stângi (4) (Naruke). Datorită dispoziţiei anatomice şi a drenajului limfatic. Nu sunt indicate rezecţiile pulmonare stângi efectuate exclusiv prin stemotomie mediană. disecţia ganglionilor hilari (10). sutura şi secţionarea bronşiei lobare inferioare. paraesofagieni stângi (8L) şi ai ligamentului triunghiular (9L) se extirpă prin toracotomie stângă. paraaortici (6). care.

Nu este exclusă metastazarea în ganglionii subcarenali (7) şi subaortici (5). • expunerea arterei subclavii stângi. descendent către trunchiul arterei pulmonare stângi. • şnuruirea arterei subclavii. paratraheali stângi (2L). • expunerea aortei ascendente şi disecţia ganglionilor paraaortici. • secţionarea ligamentului arterial uşurează disecţia ganglionilor paratraheali stângi (4L) şi subaortici (5). 108 . • disecţia ganglionilor mediastinali supe¬riori (1). Timpii chirurgicali sunt: • incizia pleurei mediastinale din apex până posterior de aortă. • expunerea esofagului şi a traheei. Disecţia mediastinului superior: necesită pentru o bună disecţie mobilizarea arcului aortic. retrotraheali (3p) şi prevasculari (3a). sunt indicate în cancerul epidermoid. • ligaturarea şi secţionarea arterei bron-şice stângi. urmată de disecţia ganglionilor traheo-bronşici stângi (4L). • evidenţierea ţesutului timic şi a peri-cârdului. care prezintă metastaze în ganglionii subcarenali (7) sau/şi traheo-bronşici stângi (4L). Disecţia mediastinului anterior: • incizia pleurei mediastinale până în apexul toracic. • secţionarea ligamentului arterial. • şnuruirea aortei. • secţionarea ramurilor vagale pentru plă. • mobilizarea spre anterior a arterei subclavii şi a aortei.• şnuruirea nervului vag. mân. dar mai ales disecţia limfoganglionară a mediastinului prin sterno-tomie. pretraheali (3). Rezecţia parenchimului pulmonar tumoral se realizează în felul următor: Cancerul de lob superior stâng se propagă limfatic mai frecvent în ganglionii mediastinali paraaortici (6). urmat de prinderea ganglionilor din mediastinul superior. • disecţia descendentă a ţesutului limfo-grăsos mediastinal dintre carotidă şi artera subciavie (ganglionii mediastinali superiori şi paratraheali). • şnuruirea nervului frenic şi a nervului vag. • expunerea trunchiului venos brahiocefalic stâng. Această manevră. • evidenţierea bifurcaţiei traheale şi a bronşiei primitive stângi. • secţionarea arterelor intercostaie 2-3. • disecţia ganglionilor subcarenali (7) şi ai bronşiei primitive stângi (10). • îndepărtarea către posterior a esofagului şi a aortei.

Timpii operatori sunt: disecţia ganglionului ligamentului triun-ghiular (9). disecţia. care se execută şî în caz de depăşire a scizurii spre lobul inferior de către tumoră. Exa¬menul citologic al sputei atrage atenţia asupra carcinomului ocult. Cancerul de lob inferior stâng este cunoscut ca fiind metastazant prin intermediul ganglionilor subcarenali în ganglionii paratra-heali drepţi. disecţia ganglionilor interlobari. ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare stângi. INDICAŢIA TERAPEUTICĂ ÎN FUNCŢIE DE STADIALITATE Opţiunile terapeutice: chirurgicale. Trebuie avută în vedere posibilitatea localizării cancerului la nivelul căilor aero-digestive superioare (unul din trei bolnavi cu citologie pozitivă). chimiote-rapice. Când există metastaze masive în ganglionii interlobari (11) este indicată pneumonectomia. Acest fapt face ca o lobectomie inferioară stângă să poată fi paliativă prin neîndepărtarea ganglionilor afectaţi controlate-rali. disecţia. subcarenali (7) şi hilari stângi (10L). 109 .Timpii operatori sunt: disecţia ganglionilor mediastinali. disecţia ganglionilor hilari controlaterali (10R). ligatura şi secţionarea arterelor pentru lobul superior. sutura şi secţionarea bronşiei lobare superioare. disecţia. In caz de metastază masivă în ganglionii interlobari sau de trecere a tumorii în lobul superior se va executa pneumonectomia stângă. mai ales în cancerul epidermoid. disecţia ganglionilor prevenoşi. disecţia. radioterapice. sutura şi secţionarea bronşiei lobare inferioare. disecţia. eventual imunologice. ligatura şi secţionarea venei pulmonare superioare stângi. necesită abord prin steraotomie mediană. disecţia ganglionilor interlobari (11). ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei piramidei bazale. Certificarea leziunilor în topografie ganglionară dreaptă. Cancerul ocult (TXN0M0) Se înţelege prin carcinom bronhopulmonar ocult prezenţa de tumoră bronho-pulmonară neevidenţiată prin examenul radiologie. şnuruirea nervului frenic. trebuie gândite în relaţie directă cu stadiul evolutiv al bolii şi corelate cu funcţia cardio -respiratorie şi condiţia biologică a pacientului. cât şi succesiunea lor. disecţia. disecţia ganglionilor paraesofagieni (8).

Stadiul II în prezent stadiul II este subdivizat în Ha şi Ilb. Tipul de rezecţie indicat este lobectomia. Prezenţa 110 . Stadiul I în acest stadiu (early lung cancer). Terapia cu laser prin bronhoscopie (sensi-bilizarea cu derivate de hepatoporfirină) este indicată în cancerul ocult in siîii. Prognosticul mai bun în T3N0M0 se explică prin absenţa metastazării limfatice. Rezecţii mai mici (segmentectomia sau rezecţia atipică) se practică pentru leziuni mici periferice. în stadiile Ha (T^Mo) şi Ilb (WMo) se va alege între lobectomie. ci pe factori de prognostic. suprarenale. Localizarea distală. Rezultatele obţinute sunt încurajatoare. care este inclus în stadiul Ilb. lobectomie. fiind completat cu T3NQM0.toracic. după dimensiunea tumorii Ti sau T2. depistarea se face prin examen radiologie de rutină. Mediastinoscopia este discutabilă în absenţa adenopatiei mediastinale. De asemenea. Completarea s-a făcut nu pe considerente chirurgicale. nu este deplin lămurită. majoritatea apărând ca nodul pulmonar solitar. Tratamentul chirurgical va consta în rezecţia pulmonară cu disecţia limfogangîionilor medias-tinali sau biopsierea . Este nejustificată indicarea lor în absenţa reducerii rezervei funcţionale respiratorii sau a vârstei înaintate şi a tarelor organice. iar în tumorile centrale pneumonectornia. diferenţa dintre biopsierea ganglionilor mediastinului şi disecţia radicală a mediasti -nului.Etapa următoare de diagnostic o reprezintă depistarea topografică prin fibro-bronhoscopie.jampling". necesită repetate examene citologice din aspiratul şi periajul topografic [52]. Nu există deosebiri în ceea ce priveşte recidiva locală şi supravieţuirea între cele două proceduri tehnice în cancerul pulmonar precoce (Izibicki [23]). în stadiul I nu este recomandată după rezecţia pulmonară terapia complementară. cu sau fără tehnici de fluorescentă (derivate de hematoporfirină sau laser). care va impune rezecţia. Este necesară dispensarizarea bolnavilor (control la 6-12 luni) pentru a depista recidiva. Este indicată completarea investigaţiei cu examen CT . pentru a depista metastazarea pe cale limfatică. în funcţie de topografia tumorii. bilobectomie sau segmentectomie sau se va practica o rezecţie bronhoplastică. Rezecţia bronhoplastică este indicată în caz de tumoră localizată ia orificiul bronhiilor lobare superioare [47. în bronşiile segmentare sau subsegmentare. lobare sau segmentare. Se va recurge la: pneumonectomie. ficat. cerebral. în stadiul I. pneumonectomie sau bilobectomie. în raport cu lobectomia [1. 14]. datorită ratei înalte de recidivă loco-regională (10-15%). Procedeul chirurgical se va alege în funcţie de sediul cancerului ocult pe bronşiile principale.69].

Cancerul de apex pulmonar invadează precoce peretele toracic postero superior. domul pleural şi structurile anatomice adiacen te: plexul brahial (rădăcinile Ti şi Cg). vasele subclaviculare. Atitudinea chirurgicală în stadiul Hb (T3N0M0) este dictată de topografia tumorii invadante şi de tipul de structură anatomică invadată (vezi stadiul Hla).adenopatiei N$ peribronşice limitează indicaţia rezecţiei bronhoplastice [20]. Reconstrucţia este obligatorie şi trebuie să preîntâmpine respiraţia paradoxală şi hernierea pulmonului [34]. Prezenţa invaziei pleurei parietale fără invazia propriu-zisă a peretelui toracic (coaste.32. Disecţia limfoganglionară a mediastinului în stadiul II este indicată de principiu. Astfel. stabilitatea parietală oferită de scapulă fiind foarte bună. înainte de a metastaza în ganglionii pulmonari şi mediastinali. după Pairolero şi Arnold (1986) [43] parietectomie de principiu. Parietectomia se va realiza după principii oncologice. în defectele joase se va recurge la reinserţia înaltă a diafragmului.18. Reconstrucţia peretelui toracic este în relaţie cu topografia şi dimensiunile defectului parietal. parietectomie postero-superioară + lobec-tomie superioară 4limfadenectomie mediaş tinală.45]. fiind în general nefavorabilă. Goretex sau Metacrilat) pentru stabi¬lizarea peretelui. evoluţia postoperatorie. De fapt metastazarea N2 este cea care va influenţa prognosticul postoperator tardiv.23. pe când McCormack [34] şi Martini [33] sunt de părere că pleurecîomia parietală este suficientă în absenţa leziunilor maligne în planul de clivaj. Se va asocia limfadenectomia mediastinaîă de principiu.20. alături de rezecţia incompletă a peretelui toracic şi de extensia în peretele toracic [3. 12. Extinderea rezecţiei către bilobectomie sau pneumonectomie este la limita indicaţiei chirurgicale. Coloana vertebrală poate fi interesată.22. citostatic şi imunoîogic. Certificarea acestora prin examen histologic extemporaneu va reclama parietectomia. 15. spaţii intercostale) necesită. Iradierea postoperatorie se recomandă în caz de rezecţie incompletă a peretelui toracic şi/sau prezenţa de metastaze în ganglionii mediaş -tinului (Patterson) [44]. Stadiul III Stadiul IIIa Tumorile pulmonare periferice pot invada pleura parietală şi peretele toracic. Rezecţia pulmonară practicată pentru tumorile periferice invadante în peretele toracic este lobectomia. Metastazele în ganglionii N2 se întâlnesc în procent mic. Conduita terapeutică ce se recomandă este secvenţială: iradierea preoperatorie 3 000-4 000 cGy. în defectele laterale şi anterioare se va apela la materialele sintetice (Marlex. ganglionul stelat (sindromul Claude Bernard -Horner). în perioada postoperatorie este necesar un tratament complementar iradiant. 111 . lipsa de substanţă postero-superioară nu necesită refacere.

pe când prezenţa sindromului Horner şi a N2 contraindicaţii relative. Invadarea vasculară pune probleme delicate de rezecţie şi reconstrucţie prin abord postero-superior. Este necesară. în dreapta un defect mic poate să fie lăsat fără reconstrucţie dacă operaţi a 112 . în tumorile extinse. certitudinea posibilităţii de rezecţie în axul bronho-vascular şi a limfadenectomiei mediastinale. 1982). Pe această cale se pot rezeca doar coastele 1 şi 2. Invadarea coloanei constituie. Rezecţia pulmonară indicată este lobectornia. Abordul transcervico-toracic anterior a fost descris de către Dartavelle în anul 1993 [6]. iar rezecţia pulmonară se realizează atipic. rezecţia coastei a IV-a sau chiar a V-a. în defectele mici frenorafia simplă cu fire separate neresorbabile este posibilă. pe când alţii practică rezecţii vertebrale (corp). vena şi artera subclavie invadate. 56]. Extinderea procesului tumoral şi la coastele inferioare impune parietectomia asociată. în prealabil. realizându-se cu proteză PTFE 6 sau 8. la limita de siguranţă histoiogică (2 cm). Accesul în zona invadată a vaselor subcla-viculare este asigurat printr-o incizie în JL'\ ce se întinde în regiunea cervicală anterior de muşchiul sternocleidomastoidian omonim şi se prelungeşte pe torace în regiunea subclavicuîară. bilobectomia sau pneumonectomia se realizează în maniera cunoscută. dar nu este exclusă. în caz de interesare în procesul tumoral a acestora. Se vor rezeca de asemenea ganglionul stelat şi lanţul simpatic superior. după unii autori. Invazia diafragmului de către cancerul bronho-pulmonar va impune rezecţia de muşchi frenic. omoplatul asigurând stabilitatea necesară. în defectele mari este necesară frenoplastia cu plasă sintetică Gore-Tex. Extinderea parietec tomiei pe coastele 3 -4-5 necesită un abord suplimentar prin toracotomie postero-laterală. Se rezecă 1/2 internă a claviculei.brahiterapie în caz de rezecţie incompletă. iradiere postoperatorie. iar reconstrucţia axului arterial este obigatorie. Reconstrucţia peretelui nu este necesară. către şanţul delto-pectoral. Parietectomia se execută în majoritate pe primele 3 coaste. rădăcinile nervoase Ti şi cervical 8 [54. Pe cât posibil se va prezerva artera vertebrală. Reconstrucţia diafragmului este obligatorie. însă poate fi redusă şi la o rezecţie atipică în caz de tumoră dezvoltată limitat în ţesutul pulmonar şi N0. Lobectomia. contraindicaţie operatorie. până la 7 000 cGy. rezecţia este discutabilă. urmată de reconstrucţie (Nori. Invadarea masivă a plexului brahial şi a bazei gâtului constituie contraindicaţie absolută. după care se va explora digital penetrarea tumorii pe faţa abdominală a diafragmului şi eventuala invadare a viscerelor subfrenice. care este impermeabilă pentru aer şi lichide [56]. Prinderea exclusivă a diafragmului permite rezecţia în bloc. Se practică o frenotomie la cel puţin 2 cm de procesul tumoral. în special pe partea stângă.

Manipularea vagului poate însă să antreneze bradicardii severe. mai ales dacă este efectuată sub emergenţa fibrelor pentru plexul cardiac. după tehnica clasică descrisă de Abbott în 1950. Este obligatorie prezervarea nervului frenic în rezecţia pulmonară parţială. hernierea cordului în hemitoracele stâng neducând la torsionarea vaselor. lobectomie sau bilobectomie. în stânga pericardul poate fi lăsat deschis în totalitate (pneumonectomi e). până la oprirea cordului în diastolă. examenul mediastino¬scopie fiind indicat în aceste circumstanţe. deasupra emergenţei nervului recurent. Se va avea grijă însă să se creeze o fereastră pericardo-pleurală pentru profilaxia tamponadei cardiace [56]. Reconstrucţia pericardului se realizează cu plase sintetice (Gore-Tex etc. Invadarea pericardului nu este contraindi¬case pentru rezecţia pulmonară. Pericardecto-rnia se va face în bloc cu lobectomia sau pneumonectomia. puncţie transbronşică sau prin toracoscopie. Prezenţa tumorii la 2 cm de carenă impune împingerea rezecţiei în axul bronhie până la carenă. certificată prin examen histologic. subaortici). Frenicec-tomia nu are implicaţii funcţionale în pneumo-nectomie. efectuarea pneumonectomiei. Invadarea nervului frenic sau nervului vag nu pune probleme legate de rezecţie. Lipsa de invazie. Ficatul va obstrua soluţia de continuitate. cel mai bun prognostic este în cazul ce prezintă o singură staţie ganglionară afectată (paratraheali. care se suturează la marginile defectului pericardic. Vagotomia pe stânga. Rezecţia nervului vag în dreapta este fără consecinţe deosebite. logic. este necesară reconstrucţia diafragmatică. iar tumora secundară nu depăşeşte capsula 113 .efectuată pe pulmon este pneumonectomia. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaştinaîi N2 este certificată prin examenul histologic obţinut prin mediastinoscopie. în caz de invadare a bifurcaţiei traheale este necesară pneumonec-tomia cu traheo-bronho-anastomoză (vezi T4 carenă). va duce la paralizia definitivă a corzii vocale omonime. aşa cum se întâmplă în caz de luxare a inimii în cavitatea pleurală dreaptă.) şi este obligatorie după pericardectomia dreaptă. Neurectomia frenicului va necesită însă. în caz de rezecţie parţială. Examenul radiologie. Sunt importante pentru stabilirea indicaţiei operatorii mărimea ganglionilor implicaţi. permite o rezecţie cuneiformă la acest nivel. numă¬rul acestora şi numărul staţiilor. Astfel. bronhoscopia şi computer tomografia permit diagnosticul prezumtiv de N2 pozitiv (ganglion > 1 cm). Se mai poate folosi un lambou pediculizat de diafragm. Aprecierea rezecabilităţii se face ia începutul intervenţiei. Aproxi¬mativ jumătate din pacienţii cu cancer bronho-pulmonar au metastaze în ganglionii medias-tinali în momentul diagnosticului [41]. subcarinali. după efectuarea pericardotomiei şi explorarea cavităţii pericar-dice. a carenei.

1970). cobaltoterapie sau 114 . 1975. Cele mai mari şanse există în carcinomul epidermoid Ură metastaze în ganglionii mediastinali.ganglionară. Astfel. Se consideră că metastazarea masivă în ganglionii mediastinali. chiar dacă s-a obţinut creştrea rezecabili-tăţii prin regresie tumorală sau chiar sterilizare. Extinderea procesului malign peste 4 cm reprezintă contraindicaţie operatorie. este justificată de posibilitatea existenţei de efecte adiţionale şi sinergice între cele două modalităţi terapeutice (Faber. fiind indicată pneumonectomia cu traheo-bronho-anastomoză. în aceste stadii. Combinarea tratamentului citostatic cu trata¬mentul radiant. prin numărul staţiilor afectate cât şi prin dimensiune (este necesar examen histologic). Iradierea preoperatorie singulară este apre¬ciată ca neinfluenţând supravieţuirea postopera¬torie. Rezecţia în bloc şi în totalitate a ţesutului limfoganglionar afectat este importantă pentru supravieţuire [37]. dar necesită studii suplimentare. Metasta-zarea contraiaterală limfatică este o contraindi¬caţie absolută. IRM şi mediastinoscopie. pe când afectarea ganglionilor paratraheali şi traheo-bronşici reprezintă o contraindicaţie relativă.N2. în chimioterapia preperatorie singulară s-a constatat: tratamentul citostatic cu MVP (mitomi-cină. Tratamentul radiant. 1989. în reconvertirea preoperatorie. în cazul N2 nerezecabil revine chirurgului şi oncologului sarcina dificilă de a aprecia corect indicaţia terapeutică primară în aceasă circum¬stanţă. nu are indicaţie de tratament chirurgical primar. 12] consideră că metastazele din ganglionii mediastinali superiori sunt contrain¬dicaţie de intervenţie. Deslauriers şi Faber [9. 1993 etc. S-au întreprins studii asupra tratamentului de reconvertire preoperatorie prin chimioterapie singulară sau tratament asociat radio-citostatic. vindesină sau vinblastină şi cispla-tin) este urmat de o rată înaltă de regresie tumorală în stadiul Dla . Rusch. Aceşti bolnavi au decedat prin metastaze sistemice (Warram. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediasti¬nali va fi confirmată sau infirmată prin computer tomografie. Stadiul IIIb Prinderea carenei traheale creează probleme delicate de tratamen t chirurgical. Shields. în perioada preoperatorie. s-au aplicat tratamente citostatice atât pe cale generală cât şi prin injectare directă în artera bronşică. creşterea ratei de rezecabilitate chirurgi¬cală completă. Se vor asocia tratamentul radiant şi chimio¬terapie ia aceşti bolnavi [15].) Rezultatele sunt încurajatoare. Este necesară o selectare riguroasă a paci-enţilor prin examen bronhoscopic şi biopsii multiple în zona ultimilor 3 cm traheali. rata de supravieţuire este mai mare Ia pacienţii care au avut o rezecţie completă (Martini 1993). cu rezultate favorabile (Wattanabe) [67].

muşchi intercostal pediculizat. cu acces transpericardic. Din punct de vedere tehnic se procedează după cum urmează: toracotomie postero-Iaterală. Abordul chirurgical cel mai bun în pneumo-nectomia dreaptă cu traheobronho-anastomoză este toracotomia postero-laterală dreaptă. asociată cu rezecţia de corp vertebral şi reconstrucţia coloanei. fiind necesară mobilizarea acestuia (Grillo) [17]. Mortalitatea postoperatorie este cuprinsă între 0 şi 31%. Reconstrucţia conductului aerian se realizează prin anastomoză termino terminală. Astfel. urmată la un interval de 3-5 săptămâni de rezecţia carenei şi reconstrucţie prin anastomoză între trahee şi bronşia primitivă dreaptă. Pneumonectomia stângă cu rezecţia carenei este mai rar practicată decât operaţia omonimă de pe partea dreaptă. Practicarea rezecţiei pulmonare. pe cazuri selecţionate. este justificată doar dacă se progno -zează o supravieţuire minimă de 6 luni după operaţie.accelerator linear. sunt acceptaţi bolnavii ce prezintă o stare generală bună. (Deslauriers) [8]. sunt adoptate de Deslauriers [9]. Stabilirea indicaţiei operatorii se face în consult cu neurochirurgul. datorat prezenţei arcului aortic. Două şedinţe operatorii: pneumonectomie stângă prin toracotomie stângă. realizată prin toracoto¬mie postero-Iaterală dreaptă. Sternotomia -f toracotomia anterolaterală stângă prin spaţiul IV intercostal este recoman¬dată de Wattanabe [67]. a fost aplicat de Jensik [24]. cu acces prin spaţiul IV intercostaL Alţi autori preferă toracotomia anterioară sau sternotomia mediană totală. Alţi autori însă sunt de părere că acest risc este prezent şi trebuie luat în considerare. Rezecţia propriu-zisă constă în pneumonec-tomie dreaptă cu secţiune a traheei la 1 cm de procesul tumoral. între trahee şi bronşia primitivă stângă. incizia va intersecta coloana 115 . datorită abordului dificil prin toraco -tomie stângă. extensia invaziei tumorale apreciindu-se prin examenul clinic. iar supravieţuirea la 5 ani este 0-23% [24]. poate beneficia de un tratament chirurgical paliativ. nu au alte invadări tumorale de vecinătate. în ciuda regresiei tumorii (Dartavelle) [7]. Autorul nu a găsit o creştere a riscului de fistulă anastomotică postoperatorie. Invazia directă şi singulară a unui corp vertebral de către o tumoră pulmonară perife¬rică. pe o perioadă de 4 săptămâni. nu au metastazaţi extensiv ganglionii mediastinali. iar a bronhiei primitive stângi la un inel de la bifurcaţie. Linia de anastomoză se poate acoperi cu pleură. examenul CT şi IRM. Calea de acces pentru pneumonectomia stângă cu traheo -bronhoanastomoză este contro¬versată. pediculi grăsoşi juxtapericardici sau mare epiploon. nu au metastaze sistemice şi nu sunt parapiegici [71]. Linia de sutură traheo-bronşică va fi protejată similar ca în operaţia descrisă precedent. în doză cuprinsă între 3200 şi 5000 cGy.

plasarea a două tije Steinman în verte-brele supra.şi subiacent procesului tumoral. Trebuie evitată secţionarea procesului tumoral. 116 . menajând cu grijă măduva (pericol de rnielită rădică). Tehnic se procedează după cum urmează: toracotomie postero-laterală (acces mai bun pe mediastin). explorarea mediastinului şi stabilirea gradului de invazie. drenajul cavităţii toracice. reconstrucţia vasculară . iar a doua proximal (proteza se umple retrograd cu sânge pentru a puga aerul. rezecţia pulmonară se execută prima: arteră. Prezenţa adenopatiei N2 invadantă contraindică intervenţia chirurgicală [19]. urmată de reconstrucţie cu proteză vasculară din PTFE numărul 18 sau 20. tumora se detaşează de parenchimul pulmonar în ţesut sănătos.şi subiacent leziunii (timp de clampare sub o oră).se va proteja măduva spinării prin irigare continuă cu ser fiziologic rece. în acest tip de operaţia accesul venos pentru perfuzare va fi asigurat prin sistemul cav inferior. se rezecă o coastă supra.vertebrală. anterior finalizării suturii proximale. venă^ bronşie. închiderea toracotomiei. în perioada postoperatorie aplicarea radiote¬rapie! nu a dus la scăderea ratei de recidivă locală. rezecţia circumferenţială a venei cave urmată de rezecţia în bloc a lobului superior drept. Supravieţuirea la 5 ani este de 10%.prima anastomoză tennino-terminală se execută distal. Extinderea invaziei necesită o rezecţie circumferenţială. clamparea şi rezecţia cavei efectuându-se în timpul doi. cliparea nervilor intercostali la nivelul orificiilor intervetrebrale. extirparea corpului vertebral şi a discu-rilor vertebrale în totalitate. sutura peretelui toracic. rămânând în contact cu corpul vertebral. iar chimioterapia nu a influenţat pro¬centul de supravieţuire.şi subiacentă defectului. Invadarea limitată a venei cave superioare poate permite o rezecţie laterală (aşa cum am procedat şi noi). Tumora primitivă pulmonară sau adenopatia pot invada vena cavă superioară. dacă este posibil. clamparea venei cave supra. Asociat rezecţiei s-a aplicat şi brahiterapie. stabilizarea coloanei prin injectare de metil-metacrilat în soluţia de continuitate (procesul de solidific are este exoterm . drenajul cavităţii toracice. Tactic se poate proceda primar ia lobec-tomie. Rezecţia în bloc a tumorii şi a venei cave este indicată în prima circumstanţă.

mai frecvent. neputându-se trage concluzii asupra supravieţuirii.sau controlaterali nu contraindică rezecţia pulmo-nară. Rezultatele imedi¬ate sunt similare ca în N2. dar este singura posibilitate de extipare a tumorii. în cazurile operate de noi exista invadarea primară a venei pulmonare inferioare drepte şi secundar a peretelui atrial. în alte cazuri era invadat peretele atrial prin intermediul venei superioare stângi. Stadiul IV Prezenţa de noduli solitari omo. care se va continua pe cale orală timp de 6 luni. Cazurile operate sunt puţine. Rezecţiile s-au extins până la nivelul peretelui atrial. Există însă autori (Rusch) [50] care au aplicat un prot ocol chimio-radioterapic de reconversie. esofagoscopie) precum şi CT toracic şi abdominal pentru excluderea metastazării. Trebuie avută în vedere posibilitatea existenţei unei metastaze unice sau a unui cancer sincron 117 . Rezecţia în bloc a parenchimului pulmonar şi a esofagului se justifică în invazia esofagiană a tumorii pulmonare şi m absenţa metastazării ganglionare mediastinale şi/sau sistemice. După realizarea rezecţiei în bloc se trece ia reconstrucţia tubului digestiv cu stomacul. Autorii japonezi efectuează o limfadenec-tomie extinsă (sternotomie mediană) a ganglio-nilor homolaterali.În perioada postoperatorie se instituie tratament anticoagulant. în cancerul bronhopulmonar stâng calea preferată este cea toraco abdominală. în cancerul bronhopulmonar drept calea de abord poate fi toracotomia dreaptă + laparo-tomie mediană. Terapia este nonchirurgicală în adenopatia mediastinală invadantă în esofag. Rezultatele pe termen scurt sunt favorabile. Invadarea esofagului este rar întâlnită în cancerul bronho-pulmonar. Precizarea invaziei necesită examene atente ale esofagului (esofagografie. la 5 ani supravieţ uirea este zero [7]. raportând unele supravieţuiri mai îndelungate (Watanabe) [66]. de către adenopatia subcarenală. rezecţia fiind urmată de reconstrucţia digestivă ca în dreapta. Metastazarea în ganglionii N3 constituie o contramdicaţie chirurgicală. la distanţă însă posibilităţile de supravieţuire sunt limitate. Se mai poate practica transpoziţia stomacului în regiunea cervicală cu anastomoza eso-gastrică la acest nivel. controlaterali şi cervicali bilateral. anastomoza realizându -se în hemitora-cele drept. Cordul poate fi invadat direct de către tumora pulmonară sau prin intermediul venelor pulmonare. Rezecţia de perete cardiac este rar posibilă. când se va insera un stent esofagian. realizându-se de către tumora primară sau.

Nu se pot aprecia rezultatele la distanţă. Prezenţa unei metastaze unice supra-renaliene are indicaţie operatorie dacă tumora primară este rezecabilă. Este recomadată iradierea postoperatorie de principiu pentru a steriliza patul tumoral Rata de supravieţuire la un an este de 55%. în care ordinea se inversează. metastază cerebrală unică descoperită simultan cu tumora primară. Rezultatele tardive în rezecţia metastazelor pulmonare odată cu îndepărtarea tumorii primare sunt de 22% la 5 ani (Deslauriers) [8]. se va opera în cazul absenţei altor localizări metastatice. metastază cerebrală unică apărută după rezecţia pulmonară. iar la 5 ani de 20%. fără eviden-ţierea tumorii pulmonare. metastază cerebrală unică şi cancer bronho-pulmonar. Metastaza unică osoasă are indicaţie de rezecţie în caz de tumoră primară pulmonară rezecabilă. Se va opera tumora care pare extirpabilă. Metastazarea hepatică estt posibilă în can¬cerul pulmonar. După părerea noastră este indicat a se extirpa prima tumora secundară. Excepţie în cazurile cu hemoptizie masivă.pulmonar. mai rapide. Nici un bolnav ce prezentă metastază suprarenală tratat nonchirurgical nu a supravieţuit 5 ani. intervenţia pe torace fiind posibilă la 14 zile de la suprarenalectomie [21]. există însă supravieţuitori la 5 ani ce au avut suprarenalectomie + rezecţie pulmonară. pentru cele multiple aplicându-se tratament radiant (iradi-erea globală a creierului) [5]. care va fi rezecat. Conduita 118 . în nodului controlateral se poate recurge la o rezecţie limitată (segmentectomie sau rezecţie atipică) sau îobectomie + limfadenectomie pentru cancerul sincron. Se va proceda la intervenţie chirurgicală craniană. se va opera întâi tumora cerebrală. datorită recuperării. ambele fiind ia limita rezecabilităţii. în leziunile omolaterale se va extinde rezecţia spre bilobectomie sau pneumonectomie. în ceea ce priveşte metastazele cerebrale. în urma examenului anatomo patoiogic se va cerceta sfera pulmonară pentru descope¬rirea cancerului primar. în cancerul pulmonar sincron operat. Nu se va extirpa tumora secundară în caz de risc chirurgical major. în practică se pot întâlni următoarele situaţii: metastază cerebrală solitară. Aceiaşi autor comunică un procent de supravieţuire de 25. ia 5 ani. din punct de vedere chirurgical se iau în consideraţie metastazele unice. în caz de certitudine asupra inoperabilităţii se va apela la tratamentul radio-citostatic paliativ.

De fapt prima explorare şi liză a aderenţelor pleurale a fost efectuată de către Jacobeus în anul 1911 în tratamentul tuberculozei pulmonare. hemoptizia masivă. prin obstrucţie traheo-bronşică şi/sau exsanghinare. Insuficienţa respiratorie acută. Este indicat a se asocia brahiterapia. decât în situaţii extreme: abcesul pulmonar. Rezecţiile paliative nu sunt acceptate ca şi concepţie chirurgicală. în aceste situaţii se poate apela la rezecţia pulmonară ce va îndepărta focarul supurativ. Intervenţiei chirurgicale îi sunt preferate metode terapeutice mai puţin agresive.intervenţiile se justifică. având rezultate acceptabile din punct de vedere aî stăpânirii sepsisului: drenajul percutan al abcesului pulmonar şi dezobstrucţia bronşică prin laser. Hemoptizia masivă Apare în cancerul bronhopulmonar ca o consecinţă a unei fistule bronho vasculare. 119 . Nu se operează cazurile ce au şi alte leziuni metastatice. Invazia extinsă a peretelui toracic Intenţia chirurgicală paliativă se justifică doar în prezenţa unui sindrom algic intens. duce rapid la moarte în majoritatea cazurilor. Abcesul pulmonar Supuraţia pulmonară secundară poate apare în urma necrozei masei tumorale sau ca o consecinţă a obstrucţiei bronşice. devascularizarea peribronşică. decompresiunea chirurgicală şi brahi¬terapia sunt urmate de un interval de 3-6 luni de ameliorare a stării clinice. invazia masivă a peretelui toracic [56]. care pot avea acelaşi rezultat paliativ: iradierea externă şi rizotomia. REZBCŢII PULMONARE PRIN CHIRURGIE TORACICĂ VIDEO-ASISTATĂ (CTVA) După anul 1990 s-au extins procedurile endo-toracice efectuate prin chirurgie video-asistată.terapeutică se supune unei reguli logice: leziune hepatică unică şi tumoră pulmonară rezecabilă . embolizarea arterei bronşice. Sunt aplicabile. rezecţia paliativă. în compresiunea extradurală a măduvei spinării prin procesul tumoral ce a distrus corpii vertebrali. Rareori este posibil un tratament cu rol principal hemostatic: coagularea cu laser pe cale bronho-sco-pică. REZECŢII PALIATIVE În tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar rezecţia practicată trebuie să fie radicală: extirpare tumoră + limfadenec-tomie. care poate fi controlat prin rezecţie.

cu o topografie periferică. Contraindicaţii Se împart în două categorii (după Lewis) [29]: • Contraindicaţii absolute: pahipleurita. ce 120 . lobectomie sau chiar pneumo-nectomie în cancerul bronho-pulmonar [27]. Este obligatorie însă anestezia generală cu intubare şi ventilare pe arii separate. Rezecţia atipică Se execută pentru noduli mai mici de 2 cm. ce nu pot suporta o toracotomie clasică datorită reducerii rezervei ventilatorii sau afectării funcţiei cardiace. reîncadrarea familială şi socială a pacientului este rapidă [27].In prezent echipamentele moderne au permis creşterea numărului de operaţii pentru diverse leziuni cu topografie pleurală. dacă este necesara. • Contraindicaţii relative: toracotomie în antecedente. Avantajele chirurgiei toracice video-asistate sunt reprezentate de: durerea postoperatorie este minimă. Există însă tendinţa de a extinde indicaţiile CTVA pentru rezecţii mai importante: lobec-tomie subtotală. Tehnica chirurgicală Pregătirea preoperatorie şi poziţia pe masa de operaţie sunt similare cu cele clasice. insuficienţa respiratorie. Se folosesc în general trei căi de acces: incizie de 2 cm în spaţiul VII intercostal pe linia axîlară medie (videocamera). trebuie să fie posibilă în orice moment pe parcursul efectuării procedurii. cu presiune cres¬cută în căile aeriene. timpul de spitalizare este scurtat. La aceşti bolnavi rezecţia pulmonară va fi minimă (rezecţie atipică) [26]. pulmonară şi mediastinală (Lewis) [29]. Pe ultimele două căi de acces se introduc instrumentele de lucru. Indicaţii Chirurgia toracică video-asistată în cancerul bronho-pulmonar se aplică în general pe cazuri selecţionate în stadiul Ia (T[N0MQ). Trebuie avut în vedere şi riscul de recidivă locală care este similar cu cel din rezecţia atipică realizată clasic (torace deschis). incizie de 2 cm în spaţiul IV intercostal pe linia axilară anterioară. CTVA în antecedente. intoleranţa ventilării unui singur pulmon. incizie de 2 cm în spaţiul VI intercostal pe linia axilară posterioară. pneumonectomie controlaterală. Convertirea spre chirurgia clasică.

localizarea tumorii. în prezent se elaborează noi variante de lobectomie. venă. Sunt importante: mărimea tumorii. Examenul histologic extemporaneu va preciza tipul de tumoră. REZULTATE TARDIVE POSTCHIRURGICALE Rezultatele la distanţă ale tratamentului chirurgical sunt variabile de la o statistică la alta. în caz de metastază pleurală sau în ganglionii mediastinali N2 procedura va fi stopată. a tarelor organice şi a bolilor pulmonare asociate. care schimbă arhitectura locală. a stării generale. în caz de leziune malignă se va continua procedura pentru diagnostic stadial. fără mortalitate şi fără recidivă tumorală pe perioada dispensarizării (26 de luni). care poate fi folosi şi singular. Lobectomia cu staplare simultană (Lewis) se execută cu ajutorul stapler-ului ELC 35 sau 60 pentru refacerea scizurilor şi a stapler -ului TL 60 pentru sutura dublă (4 rânduri de agrafe) a pediculului lobar. Extinderea rezecţiei spre lobectomie se discută în absenţa metastazelor. 1992. prezenţa mutaţiilor la nive¬lul oncogenelor şi aneupîoidia ADN l&flow-citometrie. Lobectomia Se poate realiza în continuarea unei rezecţii atipice. constatată în urma actului operator. Parenchimul pulmonar se secţionează cu ajutorul stapierului liniar sau în asociere cu laserul Nd:YAG. Lewis comunică o serie de 38 de lobectomii video-asistate. care se pot executa în siguranţă prin CTVA. respectiv transfuzia de sânge homolog. Se explorează pleura parietală. prezenţa nodulilor tu morali sateliţi. prezenţa tumorilor sincrone. Piesa de rezecţie se introduce într-un sac de plastic (profilaxia contaminării cu celule tumo-rale) şi este extrasă din cavitatea toracică prin incizia intercostală de la nivelul liniei axilare anterioare.Mack. manieră însă periculoasă pentru acest tip de chirurgie. în absenţa metastazelor endotoracice sau pentru tumoră mai mare de 2 cm sau situată în profunzimea lobului pulmonar (mai mult de 3 cm de pleura viscerală). tipul histologic. ce o deosebeşte de ligatura în masă sau prin tourniquet a pediculului. bronşie) . . 121 . Sunt necesare studii suplimentare pentru a putea aprecia corect valoarea rezecţiilor pulmo¬nare video-asistate în tratamentul chirurgical al cancerului bronhopulmonar. Principalul factor de predicţie în NSCLC este stadialitatea TNM. se deschid scizurile şi se biopsiază ganglionii Nlt se secţionează pleura mediastinală şi se prelevează ţesut ganglionar. Este însă necesară analizarea cu atenţie a vârstei pacientului.nu interesează scizura şi nu au expresie bronşică. Lobectomia prin CTVA se poate realiza prin disecţia clasică a elementelor anatomice pediculare (arteră. Acest tip de sutură permite obliterarea vaselor şi bronşiei în poziţie anatomică. citologia pozitivă la lavajul pleural peroperator.

Supravieţuirea la 5 ani este însă mai mică dacă sunt metastazaţi mai mulţi ganglioni Ni -31%. Totuşi se pot face corelaţii în funcţie de analizarea T-ului [1].4% după Saito.formă unică.Cancerul ocult În cancerul ocult intervalul de supravieţuire este mare în comparaţie cu celelalte stadii evolutive (80. Alţi autori (Williams. respectiv 65% în T2NQMO (stadiul Ib). rata de supravieţuire în stadiul II este de 39%. în stadiul II nu s-a remarcat o influenţare a intervalului prin sediul tumorii sau topografia adenopatiei Nj.17). Tabelul 6. prin operaţia executată sau prin interesarea pleurei viscerale. De asemeni chimio. Rata recidivei loco-regionale este mai scăzută după radioterapia postoperatorie. 122 .17 Supravieţuirea la 5 ani în stadiul I Rata de metastazare la distanţă este de aproximativ 20%.posibilă în fotocoagularea leziunii cu laser -dar în special pentru a evidenţia al doilea cancer bronhopulmonar metacron. S-a constatat că nu există o diferenţă semnificativă între TxNiMo (stadiul Ha) şi T2NiMo (stadiul Ilb). Stadiul I Sunt mai greu de apreciat rezultatele tardive în relaţie cu noua stadializare. McCormack prezintă o rată de supravieţuire la 5 ani de 83% în TjNoMo (stadiul Ia). care apare la 45% din cazuri. cu excepţia lui Shields [55] (tabelul 6. este de 76% [35]. iar recidiva ioco-regională şi metastazarea la distanţă ating un procent de 60. prezintă date asemănătoare. Are însă importanţă dimensiunea tumorii. Este posibil ca bolnavii să prezinte şi un cancer bronhopulmonar primitiv metacron [48].1986). Este imperios necesară supravegherea conti¬nuă a bolnavilor pentru a depista recidiva locală . Stadiul II În general. faţă de 45%. 1981) (68). când este metastazat un singur ganglion Nj. De asemenea. în majoritate cerebral .şi imunoterapia postoperatorie influen¬ţează în mică măsură supravieţuirea. supravieţuirea fiind mai mică în ultima situaţie. dacă este mai mică de 2 cm sau mai mare de 5 cm. Supra-vieţuirea cumulată în stadiul I „vechi". însă supravieţuirea tardivă nu este îmbunătăţită (Lung Cancer Sîudy Group . după acelaşi autor. Acest lucru impune dispensarizarea pacienţilor. Astfel. 1992) [51].

cât şi după implantare de izotopi în absenţa rezecţiei tumorale. Invadarea mediastinului (T3 mediastin) în 225 de cazuri publicate de către Burt . subcarinală (7) şi subaortică (5) ca având un prognostic mai bun în caz de însămânţare secundară. metastazarea ganglionară singulară are o supravieţuire la 5 ani de 34. 1995) [6]. Stadiul III Prognosticul tardiv în stadiul lila este în relaţie strânsă cu metastazarea ganglionilor mediastinali. are o eficienţă relativă la distanţă. Pe de altă 123 . pe când în rezecţia incompletă asociată cu implantare de izotopi şi iradiere postoperatorie. în sindromul Pancoast-Tobias prognosticul este rezervat în caz de prezenţă a metastazelor Ni sau N2. iradiate preoperator. Astfel. s-a atins o cotă de supravieţuire la 5 ani de 22%. Astfel. în tumorile ce prind peretele toracic. supravieţuirea nu este ameliorată. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaş-tinali N2 influenţează semnificativ rata de supravieţuire postoperatorie.1987 [3] a relevat supravieţuiri diferite în funcţie de metodele terapeutice. cu numărul ganglionilor şi cu nivelul staţiei ganglionare prinse. 101 rezecţii bronho-anastomoze (lobectomii superioare) supravieţuirea la 5 ani a fost de 30% iar la 10 ani de 22% [12]. S-a constatat că mărimea N2 este relativă ca factor de prognostic. în T3 perete toracic. Niciun bolnav nu a trăit mai mult de 5 ani după rezecţia parţială neasociată cu brahiterapie. neexistând o diferenţă semnificativă între ganglionii mai mici sau mai mari de 2 cm (Martini. un procent de 9 s-a întâlnit după rezecţia chirurgicală completă. Protocolul de tratament radiant în sandwich (iradiere preoperatorie + operaţie + iradiere postoperatorie) oferă şanse de supravieţuire suplimentare: 56% la 5 ani [15. Pe de altă parte. Prezenţa metastazalor N2.Se pare că tratamentul postoperator chimio-radiant este în avantaj faţă de iradierea solitară (Holmes) [21]. în caz de rezecţie incompletă sa u în caz de rezecţie pulmonară atipică (Dartavelle. reduce supravieţuirea la 5 ani la 20% (Martini) [36]. în aceeaşi topografie pentru care s-au practicat de către Faber (1984). absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali permite o supravieţuire de 39% în T3N0M0 (American Joinî Corrmiiîîee on Cancer şi Union Internationale Contre le Cancer .1997).8% iar mai mulţi ganglioni afectaţi de 9. 53]. 1987) [32]. T3 carenă operat prin pneumonectomie are o rată de supravieţuire la 5 ani de 36%.4% (Wattanabe. 1987 [32] consideră staţiile ganglionare: paratraheală (2). Iradierea postoperatorie. Martini. deşi se recomandă în rezecţia incompletă şi prezenţa N2. paradoxal. 1991 [66]). fapt ce a dus la reîncadrarea stadială a acestei categorii din stadiul EHa în stadiul 11b. dar scade rata recidivei locale. Este foarte important numărul de ganglioni metastazaţi.

sunt considerate: traheobronşic (4) şi subaortic (5). în stadiul nib . 20. Depăşirea capsulei ganglionare scade dramatic şansa de supravieţuire ia 5 ani.parte. CT) rata de supravie-ţuire la 5 ani este. în care rata de globală de supravieţuire la 5 ani este de 25. sau 19% (Grillo) [17]. 1990) [22]. în caz de implicare. 1991 [66]. 1975 [56]. iar la 5 ani de 17% (Martini. până la 9% (Ishido). Bolnavii fără noduli tumorali sateliţi au înregistrat o supravieţuire de 44% [8]. la fel ca şi staţia prevasculară (3a). Wattanabe. după Martini [32].N3 nu se poate face o estimare a supravieţuirii ia 5 ani.003). având semnificaţie statistică (p = 0. Alţi autori apreciază supravieţuirea la 5 ani diferit: 16% (Wattanabe) [66]. Prognosticul de supravieţuire este mai bun în micrometastazare (metastaze oculte în ganglionii mediastinali): 34% (Ishida. Cazurile de supravieţuire în urma tratamentului radiant. iar în metastazele unice identificate pe piesa de rezec-ţie. la 3 ani 41% (Martini.46%. După actuala clasificare stadială bolnavii se încadrează în stadiul IUb în caz de noduli sateliţi peritumorali în lobul respectiv . mergând până la 20% în T4 carenă (Jensik) [24]. După metastazele suprarenaliene nu există supravieţuitori la 5 ani neoperaţi. 1991) [66]. Staţii cu un prognostic mai blând. 1990 [22]. operator sunt rar întâlnite. 20% la 5 ani (Wattanabe. Supravieţuirea este în relaţie cu tipul de lirafadenectomie mediastinală: rezecţia completă . 1987) [32].6%.8% (Mountain) [38]. nu au constatat o corelaţie între histologie şi rata de supravieţuire 124 . Astfel. în macrometastazare în N2 (examen radiolo-gie clasic. Este interesant studiul lui Deslauries. De asemenea. este de părere că grupul subcarinal (7) metastazat oferă o perspectivă sumbră. Ishida.27% şi T3 14%. în N2 nerezecabii rata de supravieţuire la 3 ani este de 21%. T2 . citostatic. După chimioterapia primară urmată de intervenţie chirurgicală şansa de supravieţuire este de 15% (Rusch. Tipul histologic Părerile sunt împărţite asupra factorului de prognostic în funcţie de varianta histoiogică a tumorii. 1987). sau în stadiul IV în prezenţa nodulilor m lobii vecini .M*. autori ca Shields. In metastazele pulmonare ce au fost iden-tificate preoperator şi care au fost rezecate. de 30%.fiind T4. asupra nodulilor peritumorali sateliţi. bronhoscopie. Autorul a înregistrat diferenţe procentuale în funcţie de T: T\ . supravieţuirea a fost de 22%. rata de supravieţuire la 5 ani este de 25%.supravieţuirea la 5 ani 26%. cu un procent de 55 la 1 an şi de 20 la 5 ani (Burt) [3]. există supravieţuitori sporadici după diverse categorii de T4. 1993) [50]. 1989. Stadiul IV In metastaza cerebrală unică operată rata medie de supravieţuire a pacienţilor este de 2-3 ani.

Localizarea periferică a carcinomului epider¬moid şi adenocarcinomului pare să aibă un prognostic similar. Astfel. pe când zona centrală este net defavorabilă pentru adenocarcinom. Există diferenţe ale procentelor de supravieţuire. pe stadii similare. 56]. având N0. în special lobul inferior stâng. • Lobectomia asociată cu rezecţie bronho-plastică cunoaşte rate diferite de supravieţuire.postoperatorie. precum şi în T2N0. • Lobectomia . rata 125 . în momentul metastazării ganglionare se pare că diferenţele se şterg pentru N2. Diferenţa constă în rata de recidivă loco-regională mai mare după rezecţiile economicoase [1. Procedee chirurgicale S-au făcut analize în timp ale ratei de supravieţuire în funcţie de diverse proceduri chirurgicale. constatându-se în unele situaţii similitudini: lobectomii rezecţii mai mici (rezecţie atipică. Feld. h ^nbul mediu şi în lobii inferiori. 33]. exlicată prin prezenţa sau absenţa metastazelor Ni. variind între 30 şi 67%. Eroarea de interpretare se explică prin diagnostic pozitiv de cancer pus tardiv. în Ni există o diferenţă de 10 procente între carcinomul epidermoid şi adenocarcinom: 44% respectiv 34% supravieţuire la 5 ani (Martini) [32. chiar în absenţa metastazelor vizibile pe seroasă [10]. Topografia tumorii Pe date statistice s-a concluzionat că cel mai prost prognostic îl au tumorile localizate în zona centrală. care se aseamănă în privinţa supra¬vieţuirii cu carcinomul epidermoid. 1984 [14] şi Reed. 1988 [47] găsesc deosebiri între tipurile tumorale. Sexul şi vârsta Femeile cu early cancer pulmonar au un prognostic mai bun decât bărbaţii. Citologia pleurală Depistarea celulelor maligne în lichidul de spălătură pleurală este element de prognostic nefavorabil. Nu există diferenţe între bolnavii sub şi peste 40 de ani în privinţa supravieţuirii. Un prognostic mai bun îl au tumorile periferice şi cele localizate în lobii superiori (excepţie lingula). Vârsta de peste 70 de ani constituie un factor de prognostic defavorabil [37]. Carcinomul bronhoalveolar multiplu sau bilateral are un prognostic sumbru faţă de forma solitară. Până nu de mult s-a crezut că pacienţii sub 40 de ani au un prognostic rezervat.rata de supravieţuire este de 65-83% după rezecţia lobară efectuată pentru Ti şi de 40-65% pentru leziuni T2. segmentectomie). Carcinomul epidermoid are un prognostic mai bun faţă de adenocarcinom şi carcinomul macroceluiar atât în TiNo cât şi în TjNi. Prognosticul prost după tumorile localizate în lobul inferior stâng sau linguiă se explică prin metastazele precoce în ganglionii N2 controlaterali.

iar VEMS-ul (volumul expirator maxim pe secundă) de 0. n-a supravieţuit la 5 ani (Deslauries. Asocierea la procedeul bronhoplastic a unei angioplastii pe artera pulmonară a dus la scăderea ratei de supravieţuitori la 5 ani până la 14% (Vogt Maykopf. • Pneumonectomia cunoaşte o rată de supravieţuire la 5 ani variind între 20% şi 45%. asociată rezecţiei pulmonare pentru c ancer primar pulmonar. care reduc şansele de supravieţuire până la 15%. • Segmentectomia tipică. precum şi invazia coloanei vertebrale nu au permis nici unui bolnav să supravieţuiască 5 ani. are o rată de supravieţuire de 33%. pe cazuri selecţio¬nate. pericard şi. Procentul creşte semnificativ când operaţia este largă -parietectomie. pentru ca. în schimb metastazele ganglionare mediastinale N2. surpinzător.globală la 5 ani este de 54%. • Rezecţia atipică practicată pentru tumori TINQMO» după Eraett. pentru ca în N0 să fie de 56%. impuse de extensia locală [9.anastomoză pentru T4 carenă are o supravieţu ire pe diverse statistici în jur de 20%. • Parietectomia toracică. rata de supravieţuire la 5 ani să atingă 80%. 1992) [9]. asociată rezecţiei pulmonare. Rezecţia de perete toracic postero-superior pentru sindrom PancoastTobias este urmată global de o rată de supravieţuire de 35% la 5 ani. Pericardectomia asociată rezecţiei pulmonare a crescut şansa de supravieţuire la 5 ani până la 43% (Wattanabe) [66]. Există şanse mai mari după rezecţiile de nerv fremc.3 litri. a asigurat o rată de supravieţuire de 69%. • Pneumonectomia cu traheo-bronho. este urmată de un procent mic de supravieţuire. Absenţa metastazelor ganglionare (NQ) determină un procent de supravieţuire la 5 ani de 44. prezintă o rată de supravieţuire variabilă între 16% şi 43%. • Pleurectomia parietală pentru seroasă invadată direct. până la 50%. având însă şi N2. invadate de tumoră. de esofag. Oncogenele S-a constatat că genele K-ras şi HER-2/men C erb-B-2 conferă un 126 . a înregistrat o supravieţuire la 5 ani de până la 55% (Jensik). Este interesantă observaţia care a constatat o relaţie între supravieţuire şi funcţia respiratorie calculată pentru rezecţia pulmonară totală. 1985 citat de Shields). 1985. ce aveau metastaze N2. de 9. la 10 ard de 33. • Rezecţia de structuri mediastinale.89 litri. 24]. în absenţa acestora. Astfel nu a supravieţuit nici un bolnav mai mult de 3 ani la care CV (capacitatea vitală) era de 1. iar la 15 ani de 30. Nici un bolnav cu acest tip de rezecţie. Acest lucru se explică prin prezenţa metastazelor N sau N2 sau a unor rezecţii incomplete. Prognosticul nefavorabil este dat de metastazele N2. iar în Nj de 45%. majoritatea cazurilor. La 10 ani indicele de supravieţuire este de 44% în N0 şi de 26% în Ni.

care depăşeşte 6% din fracţiunea proliferativă se însoţeşte de o scădere semnificativă a şanselor de supravieţuire. Autotransfuzia perioperatorie se justifică pe deplin în reechilibrarea bolnavului cu cancer pulmonar. Astfel.51]. prin neafectarea imunităţii sale. Astfel. Faza de replicare tumorală S. Marca ADN Cancerul bronho-puimonar cu aneuploidie are un prognostic mai întunecat decât cel cu diploidie. activitatea limfocitelor NK (Natural Killer) este diminuată.prognostic rezervat bolnavilor ce prezintă tumori în care acestea au fost evidenţiate [49. Transfuzia de sânge homolog O serie de lucrări experimentale şi clinice au atras atenţia asupra interacţiunii dintre transfuzia de sânge homolog şi statusul imun al primitorului. prin culturi mixte de celule ale subiecţilor donator şi primitor. în clinica umană. depresia mitozei limfocitare etc. Cancerul sincron şi metacron primitiv Cancerul pulmonar primitiv multiplu este întâlnit în practica medicală. trebuie spus că există o serie de suspiciuni considerabile. care permit să se facă o legătură între transfuzia de sânge homolog şi rata recidivelor canceroase. recidivă şi supravieţuirea după cancerul colo-rectal operat. Bolnavii politransfuzaţi prezintă o serie de anomalii fenotipice limfocitare. de până la 54%. imunosupresia observată în grupul bolnavilor cu transplant de organe are un roi benefic. Astfel. tumora pulmonară care este descoperită concomitent sau la un interval de timp de până la 2 ani este considerată ca fiind un cancer primitiv si ncron. 127 . pe când imunosupresia bolnavilor canceroşi sau infectaţi a dus la creşterea recidivei tumorale şi la complicaţii legate de sepsis (pentru ultima categorie de bolnavi). anticorpi blocanţi ai receptorilor Fc. la 165 pacienţi cu NSCLC stadiul I şi transfuzaţi s -a constatat o scădere semnificativă a intervalului postoperator de recidivă tumorală. Două ipoteze par credibile: anticorpii antiidiotip şi producerea de celule supresive. Aceeaşi autori au remarcat efectul advers al transfuziei şi în cazul pacienţilor operaţi pentru cancer pulmonar (1984) şi cancer de sân (1985). Astfel. Semnalul de alarmă este tras în anul 1983 de către Tartter şi Burrows [58] şi Taylor [59] care sugerează o posibilă legătură între transfuzie. care poartă markeri Ts şi DR în acelaşi timp. s-a stabilit că aceste celule supresive sunt celule CD8+ (limfocite T supresoare). clinice şi experimen¬tale. Procentul fazei S mai mic de 6 conferă şanse mai mari de supravieţuire la 5 ani. Au fost emise o serie de ipoteze asupra mecanismului imunosupresiei realizate prin sânge: anticorpi allo-reactivi la primitorul de organ. In concluzie. care pot fi puse în evidenţă în sângele periferic. iar numărul celulelor purtătoare de antigen DK este crescut (limfocite T activate).

Astfel. au evidenţiat că supravie-ţuirea medie a fost de 10 luni. încă din 1972 s-a evidenţiat beneficiul asocierii la citostatice a terapiei iradiante. indiferent de stadiul de evoluţie (boală locală sau extinsă). 20 au fost operaţi. Toţi supravieţuitorii proveneau din grupul iradiat. datorată toxicităţii neurologice şi faptului că nu pare a influenţa durata supravieţuirii. Noua tumoră trebuie să aibă o topografie diferită şi un aspect histologic distinct. 1969). Dificultatea de diagnostic o reprezintă diferenţierea de leziunea metastatică. Rata de supravieţuire la 5 ani este de 33%. Astfel s-a recomandat aplicarea doar a tratamentului radiant. Funcţia respi -ratorie în principal. 128 . cu o supravieţuire de 5% la 5 ani. Astăzi această tehnică se mai utilizează. în cele din urmă chimioterapia a devenit principala modalitate de tratament în SCLC. fie prin terapie radiantă. Tratamentul chirurgical pentru al doilea cancer va ţine cont de operaţia efectuată pentru tumora iniţială. bazându-se pe faptul că cel mai important sediu al metastazării este creierul a propus iradier ea profilactică craniană la toţi pacienţii cu SCLC. în unele cazuri diagnosticul se poate face doar în urma unor analize histochimice şi a identificării ADN-ului. mergând până la 38%. Rezultatele tardive după al doilea cancer par a fi încurajatoare. din seria de bolnavi cu cancer pulmonar multiplu a iui Jensik [24]. ce au comparat loturi de pacienţi trataţi fie prin metode chirurgicale. Ulterior s-a demonstrat activitatea bună a ciclofosfamidei în tratamentul SCLC (Green.Tumora care apare după 2 ani de la cancerul iniţial este catalogată drept cancer metacron. Studii ample. iar la 15 ani de 13%. Şansa de a face un al doilea cancer pulmonar este între 10 -25% după diverşi autori. dar neoperat. fiind de 3% pentru fiecare an (Lung Cancer Study Group). confirmat de studiile ulterioare. stadiul evolutiv şi topografia tumorii vor impune o rezecţie limitată de tipul segmentectomiei sau rezecţiei atipice. Pentru restul cazurilor de NSCLC rata frecvenţei este apreciată diferit: 6. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN SCLC Date generale Dacă în urmă cu câteva decenii tratamentul chirurgical era tratamentul de eîecţie în toate formele de cancer bronhopulmonar microce-luiar. Aceste procente justifică orice efort terapeutic. Frecvenţa creşte cu cât intervalul de supravieţuire este mai mare. Hansen (1980).4-10% (Shieids) [56]. dar mai nuanţat (bolnavi cu boală limitată şi răspuns la citostatice). Probleme deosebite sunt ridicate de bolnavii cu al doilea cancer care au pneumonectomie în antecedente. la 10 ani de 20%. pe care-1 reclamă un pacient având cancer pulmonar primitiv multiplu. astăzi această atitudine a fost abandonată datorită rezultatelor slabe obţinute. iar apoi au fost identificate şi alte citostatice active. Frecvenţa unui al doilea cancer este mare după cancerul ocult.

cuprins între 2 şi 6 ani (Sheppard) [55]. Rata creşte spectaculos la 60-70% în cazurile în care nu s-au mai găsit metastaze ganglionare postchirurgicale (pN0). Persistenţa metastazelor pNţ şi pN2 reduce şansa de supravieţuire până la 20-30%. Chirurgia „salvatoare" Termenul „chirurgia de salvare" ca indicaţie operatorie în SCLC a fost introdus de Toronto Group . Postoperator este indicată chimioterapia (cinci sau şase şedinţe). Recidiva trebuie să fie în topografia iniţială. iar în caz de metastaze hilare şi mediastinale (Ni şi N2) se va indica şi iradierea postoperatorie [35]. 129 . Astfel. Cade în sarcina oncologului şi a chirurgului toracic să pună indicaţia operatorie în asemenea circum¬stanţe [35. se poate spune că şi SCLC poate beneficia de tratamentul chirurgical. care ulterior se dovedeşte a fi SCLC. Rezultate bune s-au obţinut prin chirurgia adjuvantă în N{ şi N2. înjur de 10%. poate beneficia de tratamentul chirurgical. urmată de tratament citostatic sau chirurgia adjuvantă. pentru tumorile care nu au răspuns la tratamentul citostatic sau pentru leziunile care au recidivat. de 28 de cazuri. Cazurile cu răspuns bun pot beneficia de tratamentul chirurgical (Sheppard) [55]. Tratamentul chirurgical solitar a cunoscut însă rate mici de supravieţuire la 5 ani. aproximativ 10%. Tot la operaţie primară se poate apela şi în SCLC formă limitată TiN<^ (stadiu Ia) şi T2N0 (stadiu Ib). Rezultate tardive postchirurgicale Se pare că nu există diferenţe între rata supravieţuirii la 5 ani în TiN0 sau T2N0 la care s~a aplicat chirurgia primară.Indicaţiile tratamentului chirurgical în prezent un număr relativ restrâns de pacienţi cu SCLC. Este vorba despre tumora pulmonară fără examen histologic. la care indicaţia se pune pe criteriile NSCLC. Chirurgia adjuvantă în cazurile de SCLC cu Ni sau N2 se va administra tratament citostatic iniţial. Chirurgia primară Există o situaţie clinică în care se apelează la intervenţia chirurgicală primară. după care se va asocia chimioterapia. 56].1991. care este în relaţie strânsă cu diagnosticul precoce al bolii. la care s-a aplicat chirurgia „de salvare" s-au descoperit 11 forme mixte SCLC + NSCLC Din acestea 4 pacienţi au avut un interval liber (fără recidivă sau metastază) lung. în concluzie. Analiza histologică a unor tumori a relevat forme mixte de SCLC + NSCLC. Pe un grup mic. supravieţuirea la 5 ani este în medie de 40% (Toronto Group -1989).

Modul în care tumora răspunde administrării de ci tostatice va determina şi durata supravieţuirii [11]. În ceea ce priveşte radioterapia posto-peratorie. invadare cardiacă. cu invadarea ganglionilor supracia-viculari. în stadiile HEb şi IV chimioterapia actuală se practică. cum ar fi CAP (ciclofosfamidă + adriamicin + 130 . Chimioterapia postoperatorie şi neoadjuvantă Au fost efectuate numeroase studii prospec¬tive. Supravieţuirea medie este de 1 an şi 6% din pacienţi trăiesc la 5 ani. metothrexat şi procarbazină la pacienţii la care s -au efectuat rezecţii pulmonare pentru NSCLC în stadiile T1N1M0 şi T0N1M0 Grupul de studiu al NSCLC din Brugge (1990) citat de Shields consideră însă că o chimioterapie adjuvantă de rutină nu este indicată.ALTE METODE DE TRATAMENT ÎN CANCERUL BRONHOPULMONAR Radioterapia Deşi studiile efectuate în anii 1950-1970 sugerau eficacitatea radioterapiei preoperatorii de rutină. evidenţiabil la tratament. O menţiune aparte o necesită sindromul Pancoast-Tobias. Se utilizează regimuri standard. O regresie clinică completă a tumorii („răspuns complet") apare doar în 5% din cazuri. studiile recente evidenţiază că aceasta nu are nici un efect asupra supravieţuirii la distanţă. în comparaţie cu celulele normale ale organis-mului [11]. câţiva autori raportează o creştere a supravieţuirii postoperatorii prin utilizarea unui regim cu ciclofosfamidă. ca şi în adenocarcinom. radioterapia cu intenţie curativă se recomandă bolnavilor din stadiul DI. Nu se va efectua la pacienţi cu metastaze la distanţă. Patterson [44] sugerează utilizarea de principiu a radioterapiei la aceşti pacienţi. deşi există şi autori care pun la îndoială beneficiul unei astfel de abordări. Uneori evoluţia bolnavilor iradiaţi şi apoi operaţi a fost mai proastă decât a celor din grupul neiradiat preoperator.toxicitate. ţinând cont de sensibilitatea ceva mai mare a celulelor tumorale la acţiunea citotoxică. aceasta pare a fi utilă în cazurile în care se decelează metastaze în ganglionii hilari şi mediastinali recoltaţi. Acest lucru ar fi mai evident în carcinomul epidermoid. dar şi celor cu stadii I şi II ce nu au putut fi operaţi datorită refuzului lor sau prezenţei altor afecţiuni invalidante. Utilitatea acestui tratament în NSCLC necesită o analiză a relaţiei beneficii . Ea poate fi utilizată în cazurile în care s-a constatat prezenţa stadiului extensiv IHa şi s-a efectuat totuşi rezecţie pulmonară. doxorubicin.. revărsat pleural. Se consideră că 30-40% au un răspuns obiectiv. care din păcate nu au evidenţiat beneficiile chimioterapiei postoperatorii. în prezent se contraindică utilizarea de rutină a radioterapiei preoperatorii. În situaţiile în care intervenţia chirurgicală este contraindicată. Totuşi. O serie de studii sugerează o eficacitate redusă a chimioterapiei combinate in prelungirea duratei de viaţă [16].

precum şi prezenţa tusei şi hemoptiziei. pentru ameliorarea suferinţelor produse de extensia endobronşică a neoplasmului. pneumonie obstructivă (7% din cazuri. asociate cu o iradiere externă de 30-40 Gy. Ceilalţi. laserul cu Neodimium: YAG. ca şi încercările cu Corine-bacterium parvum şi Levamisole. în special la cei cu invadarea ganglionilor mediastinali (N2). laserul cu bioxid de carbon. Dintre aceştia. Sunt necesare studii suplimentare pe loturi semnificative pentru a aprecia corect beneficiile acestei metode. O serie de cercetări recente au studiat efectul chimioterapiei preoperatorii (neoadjuvantă) cu sau fără radioterapie asociată asupra supravieţuirii la distanţă (Hoîmes) [20]. un agent imunomodelator utilizat în stadiile I şi II de evoluţie. 20% sunt în faze timpurii ale afecţiunii. cum ar fi: ifosfamide. Este necesară o evaluare obiectivă a obstrucţiei. evidenţa radiologică a colapsului pulmonar. S-au obţinut rezultate încurajatoare în reconvertirea chirurgicală şi chiar sterilizarea unor leziuni. aflaţi în stadii avansate (311b şi IV) sunt supuşi terapiei iradiante. Imimoterapia adjuvantă Au fost incercate o serie de tehnici imunoterapeutice atât active cât şi pasive. Dintre cele active cele mai promiţătoare par a fi antigenele specific-tumorale. după LoCicero [31]. brahiterapia endobronşică (terapie radiantă interstiţială cu surse implantabile permanente). vinblasine. mitomycine. vindesine (Green) [16]. Schema e a fost aplicată la bolnavii în stadiul Dla. s-a raportat creşterea supravieţuirii la pacienţii în stadiul I operaţi şi la care s-a administrat intrapleural BCG. S-au utilizat regimuri cu ( cisplatin şi fluorouracil. ce permit rezolvarea chirurgicală. criochirurgia. 131 . electrochirurgia endoscopică. Terapia endobronşică a CBP Destul de frecvent. terapia fotodinamică şi stenturile endobronşice. hemoptizie. Mai nou sunt cercetaţi şi alţi agenţi chimio¬terapiei. bolnavii cu CBP se prezintă la internare cu simptomele dramatice datorate obstrucţiei endobronşice: dispnee gravă.cisplatin). având drept criterii gradul de obstrucţie. Dintre cele pasive menţonăm BCG~ul. Tehnicile utilizate sunt: debridarea mecanică. Au fost efectuate studii şi cu Bestatin. Rezultatele sunt incerte. Totuşi. modificările acute ale oxigenării şi ventilaţiei. Mulţi dintre ei nu răspund însă la această terapie şi atunci se recurge la terapia paliativă endobronşică.

Results ofsurgical treatment of stage /// lung cancer invading the mediastinum.J. Chemotherapy and radiotherapy for regionally advanced non-small-cell lung cancer..W. 1993.. Long-term foliow-up after prosthetic replacement of the superior vein cava combined with resection of mediastinalpulmonary malignant tumors. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Allen M. European Journal of CardioThoracic Surgery.. Deslauners J. (editor): General Thoracic Surgery. AI-Kattan K. Feld R. Benfield J. 100:628-629.T. 15. Carcinoma of the lung: Evolution of satellite nodules as a factor influencing prognosis after resection. 5.. Journal of Clinica! Oncotogy. Nichols F.. 1991. Fountain W. 13. Cervical approach io apical lesions. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1984. The Surgical Clinics of North America. 2007. Chest (Suppl).R. Churchill Livingstone. Multimodaitty therapy for stage IHA (N2) lung cancer. et ai. Pleural lavage after pulmonary resection for bronchogenic carcinoma. 8. 11. 382... Burt M. The multistep nature of cancer development. 9. Wigle D. 1990. 1989. 12.. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.G. Sepsas E.D. 103. 88:1000-1003. In: Shields T. Cotlon R. et al.S.. 1984. 44:4217-4223. 887. Disease recurrence after resection for stage I lung cancer. Philadelphia. 67: 1001-1014. 1997.. Dartavelle P. Eagan R.. 1987.E..P.. 1987. pag. 2: 13521358. Faber L. 1959. McChish A„ Tracheal-sleeve pneumonectomy. Chest (Suppl). Deslauners J. The Surgical Clinics of North America.. Descharnps CM Lung cancer in octogenarians: facîors qffecting long-term survival following resection. 67: 9871000. Beanlien M. 4: 356S-359S. Lea & Febiger. 14. Results of surgical treatment of stage III lung carcinoma with carinal proximity: the role of sleeve lobectomy versus pneumonectomy. Neuroendocrine neoplasms of the lung. et ai. Site of recurrence in resected stage I non-small cell lung cancer: A guide for future studies. Pairolero P. 2.C. The bronchial spread of lung cancer..C.. 97: 504-512. 6.. 3.. ei al. 1993. 4: 362S-366S. Dominguez-Ventura A. Ginsberg R. 102: 259-265. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. pag. 53:142-150.E. 7. 10.R. Dartavelle P.A. In Pearson GF (editor): Thoracic Surgery. Elias A.BIBLIOGRAFIE 1. 132 . 103.G. 1984.. Cassivi S. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1989. 32(2):370-374. 12:380-384. 4.S... 1995. Machiarini P. British Journal of Diseases of the Chest. Cancer Research. Townsend E. Farber E.

32(1): 1-8.. (editor): General TJxoracic Surgery.R.W.R. Jui. 22.E. Faber L. (editor): Thoracic Surgery. Williams & Wilkins. 18..C. Dediu M. Landreneau RJ.. European Journal of CardioThoracic Surgery.. 1966.. Walier D. Van Schil P. Rami-Porta R. 17. Green M. 51:417-421. et al. 25. Journal of Clinical Oncoiogy. 103. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Jensik R. în: Shields 133 . et ai. Ţîrlea A.îa: Shields T....16.LoCicero J. Kondo D. 26. et ai. Kxttle C. 2006.R.. Lerut T. Thoracoscopic resection of 85 pulmonary lesions. 1986. for the Lung Cancer Study Group: Surgical adjuvant therapy for stage îl and UI adenocarcinoma and large-cell itndifferentiated carcinoma.. 30. Journal of Clinica! Oncoiogy. 1994. 81:229-235. Weder W..R. 97: 428-433.J. Weder W. Radical systematk mediastinal lymphadenectomy in non-small cell lung cancer: A randomized controlled trial. 19. Nov. et al.. Holmes E. Porta R. Chest. De Leyn P-.F.508. 21.. Gail M. Video-assisted thoracic surgery.. 402. Cancerul bronho-pulmonar. pag.. 54:415^19. Editura Universul. Williams & Willkins. Grillo C.. 23.4: 370S-372S. Zielinski M. pag.... Surgical treatment of patients with non-small cell lung cancer and mediastinal lymph node involvement. 1994.A. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 3Î. Wilkins E. Landreneau RJ. Waller D. Survlval in patients undergoing tracheal sleeve pneumonectomy for bronhogenic carcinoma.. în: Shields T. 4: 710-715. et al:. 917. Video-assisted thoracic surgery for pulmonary and pleural diseases. Passlick B. Endobronchial management of lung cancer. 24.W. ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer.H. Greemberg J. 2000.. 1992. 1994. The British Journal of Surgery. et al... Extended operationfor lung cancer invading the aortic atch and superior vena cava. 1993. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. New directions for chemotherapy in nori-small-cell lung cancer. pag. 28.. 1990.. et ai. et ai. Horvat T.C.1982. 20.. The Annals of Thoracic Surgery. 30(5):787-92. Chest (Suppl). 2007.. Resection of bronhogenic carcinoma invading thoracic wall. 84(4):489~*96. ESTS guidelines for preoperative lympk node staging for non-sniall cell lung cancer.J. 1995. (editor): General Thoracic Surgery. Lerut T. Churchill Livingstone. Ishida T. 1989. Lardinois D.P.W. Izibickî J. Surgical anatomy of the trachea and techniques of resection. Van Schiî P. Hakahara K. Endoscopic ultrasound examination for mediastinal lymph node metastases of lung cancer. Lardinois D. Zielinski M. Grillo H.. în: Pearson G. 98:586-593. 1990. 29. 43:161-166. Lewis J. Passlick B. Leyn P. 27..

43. 41. 1990. 1982. Nakamura A.. 83:1-1!. Olsen QM.. Nagayasu T.A. et ai. Reiliy J. 76:832.. Ishikawa S. 44. pag.F.. The molecular biology of lung cancer pathogenesis. Ginsberg R.. Slgnificance of positive superior mediastinal nodes identified at mediastinoscopy in patients with resectable cancer of the lung. Sentinel node sampling limits lymphadenectomy in stage I non-smatl ceti lung cancer. 45. 39. Williams & Wilkins. 38. Mentzer S. Chest wali tumors.. et ai. Martini N. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. 1987.... Mountain C.. 96:47S-49S. 1997. The role of surgery in N2 lung cancer. 1037-1049. 46(6):603-610.C. Chest. 67. The value of adjuvant radiotherapy in pulmonary and chest wall resection for bronhogenic carcinoma. The Annals of Thoracic Surgery. Pairolero P.. Value of the new TNM staging system for the lung cancer. 1978. Naruke T.. 279.. 34.. 1994.J. Morandi U. Results of surgical resection in patients over the age of 70 years with non small-cell lung cancer.D. 40. Hematology/Oncology Clinics of North America. 1987. Experience with 100 consecutive patients. 2007. Akamine S..4: 349S351S.T.. Patterson G.J. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.F. 90:367. 42. Naruke T. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. pag.W. 1994. Pulmonary physiologic assessment of operative risk în: Shields T. 1985.. 35. 37.. 32.. 34:692-697. Oka T. et ai. Chest (Suppi). 1982. 32(2):356-361. 1989.W. Minna J. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 67:979-986.t Goya T. 1993. 103. 1118. 6:11211131. 11:432-439.J. Arnold P. Limph node mapping and curabitity at various levels of metastases in resected lung cancer. Williams Se Willkins. (editor): General Thoracic Surgery.. Martini N„ Flehinger B J. The Annals of Thoracic Surgery. Chest (Suppi). (editor): General Thoracic Surgery. Tsuchiya T. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Suemasu K. Muraoka M. Stafani A. The Surgical Clinics of North America.. Surgical resection in the management of small-cell carcinoma of the lung. Surgical approach îo non small cell huxg cancer stage lila. Tsuchiya R. Hayashi T. Methods of sketetal reconstrucîion following resection of lung carcinoma invading the chest wallj The Surgical Clinics of North America. Sugarbaker D.1988. McCormack J. The importance of surgery to non-small cell carcinoma of the lung with mediastinal lymph node metastasis. 33.. Golinelli M.G. 134 .J. Tagawa T. Pearson G. et al. 1993.. 103. 36.f Suemasu K..4: 449S-456S.

Role of 6 Medlastinoscopy and computed tomography. et al. Surgical treatment of non-small cell bronchial carcinoma. Diagnosis and staging of lung cancer.E.1989. în Shields T. The Journal of Thoracic < and Cardiovascular Surgery. Tsuchiya R. 53. 55. 6* Edition. A University of Toronto Lung Oncology Group study.. Reed E. Rusch V. The American Review of Respiratory Disease. Silvestin A. 104:401-407.1988.E. The Journal of Thoracic and i Cardiovascular Surgery.1992.G.M. Rusch V. 6 1514-1518.W.C.1987. Archives of Surgery. 1455-1480.2005.. Burrows L. 1159. Shields T.M.R.W. 48. 59.1994. Ras oncogene point mutation: an infrequent event in bronchioloalveolar cancer. 75:1049.. 1993. The ras oncogenes in human lung cancer.f Perioperative blood transfusion adversely affects prognosis after resection of stage I (subset NQ) non-small cell lung cancer. 1984.1993.. 52.. 103.f Taylor P. 105:97-104. Kirschner P.. Shepperd F. 56. 6m 135 . Chest 114. (editor) General Thoracic £ Surgery. investigation and management ofnodules less than one centimetre in size. cell type and survival in stage I primary non-small cell lung cancer. 123:446-452. 88:659.J. 57.. Diameter.( therapy.. et al. Surgical resection of stage IHA and stage UIB non-small cell lung cancer after concurent induction chemoradiotherapy: A South-West Oncology > Group trial The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Taylor R. 1988. 1534-1547. The Journal of Thoracic and Cardio-vascular Surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Tartter P. The British Journal of Surgery.W. 54.W. Staging of îhe Mediasdnum. Lippo K. Shields T. 60. et al. 43:32-8. Parrott H. Ine Asnais of Thoracic Surgery. Prognosis of .C. pag.. în Shields T. 58. ei al.W. Kris M.. Saito Y. Williams & Wilkins. Patology of carcinoma of îhe lung..W. Chest (Suppl). în: Shields T. Slebos R. Â prospective study of adjuvant surgical resection after chemotherapy for limited small cell lung cancer. (editor): General Thoracic Surgery. Results of surgical treatment for roentgenographic occult bronhogenic squamos cell < carcinoma.1992.. în Shields T.. ^ 50.F. 51..C. â^Edition. 47.A.J. Saiomaa E..2005. General Thoracic Surgery. 142:827-831. Reutert V.1990.W.G. 4: 346S348S. Pearson G. (editor). Shahian D. Rodenhuis S. 49. et al. (editor) General Thoracic Surgery... 1998. Pancoast tumors: Improved survival with preoperative and postoperative radio. et al. patients with lung cancer found in a single chest radiograph screening.46. 5:1465-1469. 97:177-1806. Reed R.R.W. Red alert.

E. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1998.( Hirai S. 98:321. Liu D.. 2007.. Lung cancer patient follow-up. Abe T„ Assessment of node dissection for clinteai stage î primary lung cancer by VATS. Coplin M... 68.. The spread of metastatic lymph nodes to îhe mediastinum from left upper lobe cancer: resulîs of superior mediastinal nodal dissecîion through a median sternotomy. Mawatari T. Chest. Virgo K. pag. Urban T.H.. 1989. 2005. et ai. Yamazaki A. 136 . Koyanagi T. A clinicopatholologic update.P. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 61. 67. Sakao Y.( Huang C. 65. 30(3):543547.. Vaylet F.... Mathieu M. 27(5):745~752. Yamamoto Y. 69.S... Watanabe Y.2005. 62. Chastang C. Tracheal sleeve pneumonectomy. Survival of patients surgically treated for stage I lung cancer.E.. Waren W. En bloc parţial vertebrectomy for lung cancer invading the spine after inducîion chemoradioiherapy. Carter DM Pathology of carcinoma of the lung... Motivation of thoracic surgeons. General Thoracic Surgery. Okamura Y. 66.. Shiomi K. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.S... 64. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. 1451-1454. Williams D.2005. 82:70. 3(2):257-289. (editor).. Ou S. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.. Gould V. Mivoshi S. Okamoto T.. 51:253. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Naunheim K. 6:1519. Williams & Wiikins. Mediastinal spread of metastatic lymph nodes in bronhogenic carcinonia. Ichimiya Y.. Gotoh M.... Limited mediastinal iymphnode dissecîion for non-small cell lung cancer aceording intraoperaîive histologic examinations. 72. 2006. ishikawa S.. 70. et al. Changing patterns. Chest. Sakuraba M.. Oka S. Faber L. Chest. 1982... Miyamoto H. Watanabe Y. 1991.W..493. 130(2): 241-242. Clinics in Chest Medicine. Yesner R. în: Shields T. 31(5):788-790. The Annals of Thoracic Surgery. Sonobe S.E.. Kokawa Y. Yokomise H.1990. Watanabe A. Watanabe Y.Edition. 1998. Neuroendocrine neoplasms of îhe lung. 97:1059.. Prognostic significance of supraclavicular lymph nodes in small cell lung cancer..1981.. Obama TM Ohsawa H.L. 114:1538. 1994. 63. 71.. Aggresive surgical intervention In N2 non-small cell cancer of the lung. Oura S. 114.. Johnson F. Yosimasu T.. Takahashi N..

sferici şi de dimensiuni variate [24]. în privinţa repartiţiei pe sexe. prin invazie directă sau pe cale aerogenă. Incidenţa metastazelor pulmonare creşte cu vârsta pacientului. pacienţii cu metastaze sarcomatoase periferice dezvoltă pneumotorax.METASTAZELE PULMONARE Metastazele pulmonare apar în urma însămân-ţării pulmonului cu celule canceroase de la tumora primară (pulmonară sau situată la distanţă). aproape orice cancer poate determina metastaze pulmonare [25]. DIAGNOSTIC CLINIC Peste 90% dintre pacienţii cu metastaze pulmonare au o tumoră primară cunoscută. Totuşi. INCIDENŢA în urma examenelor necropsice s-a constatat că metastazele pulmonare sunt prezente la 20-54% dintre toţi pacienţii care decedează datorită cancerului în SUA. există metastazejpulmonare şi la copii cu cancere (tumorile Wilms) [7]. Răspândirea celulelor canceroase se poate face pe cale hematogenă (de obicei. precum şi sistemul limfatic drenează prin sistemul vascular pulmonar. Simptomele metastazelor pulmonare sunt de obicei absente şi de aceea diagnosticul este pus de rutină pe radiografiile toracice efectuate după rezecţia tumorii primare. Metastazele pulmonare sunt destul de frecvente. wheezing sau hemoptizii (în cazul metastazelor endobronşice). carcinoamele). PATOGENIA Cele mai frecvente tumori care determină metastaze pulmonare sunt cancerul de sân. Fragmente din tumora primară sub formă de emboli tumorali ajung la plămâni. invazia directă de la limfaticele diafragmatice şi metastazele endobronşice sunt rare [7]. cel mai frecvent în timpul chimioterapiei [7]. întrucât întregul debit al inimii drepte. Totuşi. cancerul colo-rectai. fiind de obicei multipli. Aceştia sunt localizaţi mai frecvent subpleural sau la baza plămânului. cancerul renal. pe cale limfatică(de obicei. Sub 5% dintre pacienţi prezintă dispnee şi tuse seacă (în cazul pacienţilor cu limfangită carci-nomatoasă). Extensia metastazei către pleură poate determina apariţia durerii de tip pleural. sarcoameie). cancerul de prostată. formând noduli. iar o metastază apicală poate duce la sindromul Pancoast. nu există nici o diferenţă semnificativă între bărbaţi şi femei. cancerul bronşic. embolii tumorali se limitează la interstiţiu perivascular şi se răspândesc de-a lungul canalelor limfatice către hil sau către periferia plămânului (în cazul limfangitei carcinomatoase). Rareori. Extensia retrogradă de la ganglionii hilari sau mediastinali. Mai rar. Modul de prezentare al metastazelor pulmo-nare variază de la nodul 137 .

109). DIAGNOSTIC PARACLINIC Radiografia toracică Radiografia toracică este prima examinare paraclinică efectuată pentru a detecta metastazele pulmonare. identificând atât metastazele pulmonare. Uneori. Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă este modalitatea de ales mai ales în cazul limfangitei carcinomatoase. leziuni în contact cu un vas.108. leziuni sferice sau ovoidale neregulate. tomografia computerizată este mai potrivită pentru a identifica metastazele multiple. 6. iar calcificarea este prezentă rareori [3].104. 6. Tomografia computerizată mai poate evidenţia epanşamente pleurale. De aceea. leziuni care cresc rapid în dimensiune. Se evidenţiază îngroşări netede sau nodulare ale septului interlobular şi ale interstiţiului peribronhovascular. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Tomografia cu emisie de pozitroni este utilă în diferenţierea nodulilor pulmonari benigni de cei maligni. Rezonanţa magnetică Rezonanţa magnetică are aceeaşi sensibilitate ca şi tomografia computerizată în identificarea metastazelor pulmonare. tumoră parieto-abdominală stângă.107). cât şi pentru supravegherea pacien¬ţilor (fig. metastazele pulmonare pot fi descoperiri întâmplătoare la o examinare radio-logică. Cavitaţia apare la 4% dintre metastaze. 138 .106. Metastazele pot apare ca opacităţi unice sau multiple. cât şi recurenţa locală sau la distanţă la pacienţii cu tumori ale ţesutului moale după tratament (% 6.pulmonar solitar până la leziuni multiple (pattern miliar). 6. Caracteristicile leziunilor asociate mai probabil cu metastazele pulmonare decât cu o leziune benignă sunt următoarele: leziuni necalcificate. Tomografia computerizată este modalitatea de ales atât pentru detectarea metastazelor şi planificarea chirurgicală.105). bine delimitate sau difuze (fig. Radiografia toracică nu evidenţiază leziunile mai mici de 7 mm. 6.6. Metastază pulmonară dreaptă şi în ganglionii paratraheali drepţi. fiind capabilă să detecteze leziuni cu diametru de 2 -3 mm. de aceea nu este recomandată de rutină pentru evaluarea pacienţilor cu metastaze pulmonare. adenopatii hilare sau mediastinale. leziuni cu atenuare distală scăzută. în special pe cele localizate la nivelul apexului sau bazelor pulmonare sau pe cele adiacente mediastinului şi pleurei [25]. Tomografia computerizată O metastază solitara evidenţiată pe radiografia toracică este adesea asociată cu leziuni adiţionale mai mici pe tomografia computerizată.

Diagnosticul diferenţial al nodulilor pulmonari multipli include: boala granulomatoasă. mielom). sarcoi-doza. tratamentul cancerului metastatic pulmonar 139 . leziuni infecţioase pulmonare: bacteriene specifice (tuberculom. Citologia sputei şi şi a lichidului pleural Citologia sputei poate fi pozitivă la 35-50% dintre pacienţii cu metastaze pulmonare. histoplasmoză). lipom) a sau maligne. carcinoid bronşic. fibroza pulmonară [7]. 6. displazia fibroasă) sau maligne (condro-sarcom.111). tumori parietale benigne (osteocondrom. ^ tumori diafragmatice benigne (fibrom. fungice (aspergilom. Biopsia transtoracică Biopsia transtoracică şi aspiraţia cu ac fin pot fi folositoare în determinarea naturii leziunii pulmonare. -tumori pleurale benigne (tumora fibroasă localizată) sau maligne (mezoteliom malign difuz).Rezonanţa magnetică poate furniza informaţii complementare tomogra¬fiei computerizate în cazul metastazelor care afectează mediastinul posterior. lipom. Limfangita carcinomatoasă trebuie diferenţiată de edemul pulmonar. Fragmentele tisulare mici pot fi comparate cu cele ale tumorii primare cunoscute [25]. diagnosticul diferenţial include: tumori bronhopulmonare benigne: hamartom. rr leiomiom. sechestraţia pulmonară. 6. tumori bronhopulmonare maligne: cancer bronhopulmonar. tumori mediastinale benigne (tumora neurogenă. concdrom. timom) sau maligne (teratom malign). în majoritatea cazurilor. tuberculoza miliară.110. parazitare (chist hidatic pulmonar cu membrană încarcerată). Cooperarea dintre aceştia este lucrul cel mai important pentru un tratament de succes. TRATAMENT După punerea diagnosticului de metastaze pulmonare. canalul medular sau marile vase [7] (fig. trebuie stabilit împreună cu oncologul şi radioterapeutul. atelectazia rotundă. iar citologia lichidului pleural la 50% dintre aceştia. abcesele sau infarctele pulmonare multiple. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL În cazul metastazei pulmonare unice. Examenul bronhologic Bronhoscopia poate fi folositoare în aprecierea metastazelor pulmonare cu extensie endobronşică. fibrom. infarctul pulmonar. care terapie oferă cele mai bune şanse pacientului. cavernă plină) sau nespe-cifice (abces pulmonar).

metastazează aproape exclusiv către plămâni şi pot fi tratate prin terapia tumorii primare şi rezecţia metastazelor pulmo¬nare.presupune în primul rând tratamentul malignităţii primare. intervenţia chirurgicală poate fi luată în calcul pentru paliaţia simptomelor şi cdntrolul local al metastazelor (în cazul leziunilor voluminoase care comprimă cordul şi mediastinul. chimioterapia urmată de intervenţia chirurgicală şi de chimioterapie postoperaorie este modalitatea de ales [11]. infecţie. cu apariţia pneumotoraxuiui hipertensiv sau hemotoraxuiui). terapia ce nu influenţează metastazele. Chemoembolizarea regională Chemoembolizarea regională poate fi folosită pentru: -controlul local al metastazelor pulmonare nerezecabile. Efectele adverse constau în: traumatism local. drenaj greşit al materialului infectat cu afectarea altor structuri [27]. vârsta şi starea generală a pacientului. Unele tumori. pacienţii cu metastaze pulmonare de sarcom rezistente la chimioterapia sistemică pentru micşorărea tumorii înainte de rezecţia chirurgicală sau pentru paliaţie. Contraindicatele sunt reprezentate de : . Alţi factori care influenţează alegerea trata-mentului în afară de tipul tumorii primare. Chemoembolizarea determină micşorarea masivă a tumorii datorită ischemiei şi creşte intensitatea acţiunii locale a medicamentului şi expunerea la acesta. se prezintă ca boală diseminată care poate fi eradicată prin chimioterapie sistemică. dar există alte determinări inoperabile. Altele. abces. cum ar fi sarcoamele.scorul Karnofsky sub 70%. La pacienţii cu sarcoame ale ţesutului moale cu 1-2 metastaze pulmonare se practică rezecţia acestora. cum ar fi cancerul testicular. Chimioterapia sistemică Chimioterapia sistemică poate fi tratamentul de ales dacă: -metastazele pulmonare sunt operabile. fără a provoca efecte adverse sistemice [20]. Medicamentele anticanceroase mixate cu anu-mite particule „embolice" (de exemplu. durere. în cazul în care chimioterapia nu are rezultate. febră. metastazele pulmonare sunt inoperabile [26]. . precum cancerul renal. pot determina metastaze pulmonare cu creştere lentă care pot fi rezecate pentru a creşte intervalul de timp fără boală [24]. ruptura arterei. Puţine tumori. reacţii la materialul injectat. alcool polivinilic) pot fi injectate selectiv printr-un cateter femural în arterele care alimentează tumora. 140 . sunt: localizarea şi dimensiunea metastazelor.prezenţa pieureziei neoplazice. în schimb la cei cu mai mult de 2 metastaze.

furnizând răspunsuri durabile. funcţiei pulmonare sau cardiace proaste. Complicaţiile metodei includ: pneumotorax. Tratamentul cu radiofrecventă Ablaţia cu radiofrecventă a metastazelor pulmonare este folosită ia pacienţii cu metastaze inoperabile. Pentru a avea precizie necesită asigurarea că tumora canceroasă este în aceeaşi poziţie anterior fiecărui tratament. menajarea ţesutului normal. este faptul că marea majoritate a ţesutului normal este ferit de doza mare de iradiere. RM sau ecografic. stării generale deteriorate. -asociată la chimioterapie pentru a micşora volumul tumorilor pulmonare. Un electrod este plasat direct în tumoră sub ghidaj CT.funcţie pulmonară proastă. Radioterapia clasică Radioterapia este folosită: în cazul metastazelor pulmonare voluminoase. fără efecte adverse sistemice [28]. metodă complet non-invazivă. astfel încât doze mari pot fi administrate către celulele canceroase în 1 -3 zile [6]. care este posibilă doar prin toracotomie). cu avantajele biologice ale radioterapie! fracţionate. Avantajele metodei sunt: nu necesită spitalizare. profilactic în cazul sarcomului osteogenic. care pot deveni astfel rezecabile. alternativă la chirurgia convenţională pentru pacienţii care nu pot tolera intervenţia chirurgicală datorită vârstei avansate. . plămânul e spălat şi reconectat la circulaţia sistemică. Apoi electrodul este conectat la un generator de radiofrecventă şi energia este eliberată în ţesut [29]. Este o tehnică miniinvazîvă care foloseşte căldura pentru a distruge celulele canceroase. Perfuzia izolată a plămânului Perfuzia izolată a plămânului este o tehnică de tratament regional care utilizează doze mari de agent chimioterapie injectat direct în circulaţia pulmonară (necesită canularea arterei şi venei pulmonare. febră [30]. sunt obţinute concentraţii mari de agent chimioterapie la nivel pulmonar.insuficienţă renală.. Efectele adverse sunt minime şi constau în fatigabilitate. După perfuzia plămânului pentru o oră cu concentraţie mare de agent chimioterapie. cardiovasculară sau respiratorie. Astfel. hemotorax. 3 zile de tratament. pneumomediastin 141 . precum şi a razelor multiple convergente. Avantajul acestei precizii. -tromboză parţială sau totală a arterei pulmonare. Radioterapia fracţionată stereoîactic Este o metodă terapeutică eficace pentru că combină eliberarea dozei focale adecvate a radiochirurgiei stereotactice. tratament curativ.

producând o durere postoperatorie mai mică. dacă este posibil ca toate metastazele vizibile să fie îndepărtate. De obicei. Scopul intervenţiei chirurgicale este să îndepărteze metastazele cu margine sigură d e ţesut sănătos. hemoragie intraparenchimatoasă [19].asociat cu emfizem subcutanat. sternotomie mediană sau „clamshett". Tactica şi tehnica chirurgicală Excizia chirurgicală completă oferă cele mai bune rezultate. intervenţia chirurgicală de ales este rezecţia atipică. Alte terapii Recent s-a observat că interieuchina 2 (IL2) administrată inhalator este eficace în tratamentul metastazelor pulmonare datorită capacităţii de a creşte funcţia reglatoare şi efectorie a sistemului imun [5]. nu există alt tratament disponibil mai bun. fără alte metastaze la distanţă. Toracotomia unică se practică pentru metastazele unilaterale. se preferă acesteia. Criteriile pentru rezecţia metastazelor pulmo-nare sunt următoarele: tumora primară controlată sau capabilă să determine interval liber de boală prin chirurgie concomitentă sau ulterioară la nivelul locului primar. adică acei paci-enţi cu potenţial pentru vindecare prin operaţie cu excluderea celor fără speranţă de vindecare. Dacă este 142 . Chirurgia Scopurile rezecţiei metastazelor pulmonare sunt: vindecarea bolii sau creşterea intervalului fără boală [24]. Administrarea Ia şoareci (injectaţi cu celule de osteosarcom) de adenovirus conţinând interieuchina 12 (IL12) arată că aceştia au metastaze mai puţine şi mai mici decât cei fără terapie genetică [1]. O altă alternativă la toracotomie este toracosternotomia. Alegerea inciziei nu influenţează supravieţuirea pacientului dacă se practică rezecţia tuturor metastazelor. De aceea. precum şi limfadenectomie regională. iar toracotomia bilaterală secvenţială dacă există metastaze bilaterale care afectează semnificativ lobul inferior stâng sau dacă metastaza este centrală şi se crede că necesită rezecţia anatomică. Căile de abord pentru metastazectomie includ: toracotomie unică sau bilaterală secvenţială. Sternotomia este mai bine tolerată decât toracotomia. -rezecţia tuturor leziunilor pulmonare este fezabilă din punct de vedere tehnic. Cel mai dificil la pacienţii cu metastaze pulmonare este selecţia acestora. -rezervă pulmonară postoperatorie adecvată [12].

Indicaţiile pentru rezecţia laser cu Nd:YAG se pot extinde pentru a include şi pacienţii care nu sunt consideraţi candidaţi ideali pentru metastazectomie datorită funcţiei pulmo¬nare reziduale proaste sau a bolii pulmonare multifocale. progresia metastazelor în timpul tratamentului [2. margini pozitive sau însămânţare pleurală la extracţia metastazelor [4]. interval fără boală lung. cu distorsiunea mai mică a parenhimului pulmonar şi pare să minimizeze complicaţiile. Factorii prognostici pozitivi sunt: numărul metastazelor (< 3). Pneumonectomia sau rezecţia în bloc a metastazelor pulmonare cu perete toracic. rezecţia pe clamp). Factorii prognostici negativi includ: excizia incompletă a metastazelor. Prognostic favorabil se obţine în cazul unei metastaze unice cu ganglioni limfatici negativi [14]. Dezavantajele CTVA includ: nerezecţia tuturor metastazelor. diafragm. De aceea. rezecabilitatea metastazelor. Dezavantajele metodei constau în durata intervenţiei mai mare şi pierderile aeriene postoperatorii prelungite [16]. Tipul histologie al metastazelor pulmonare Sarcom osteogenic Deoarece metastazele pulmonare de sarcom osteogenic sunt de obicei unice. Sarcoame ale ţesutului moale 143 . Rezecţia laser a metastazelor pulmonare este o tehnică care permit e excizia unui număr semnificativ mai mare de noduli pulmonari în comparaţie cu tehnicile convenţionale (stapler.necesar se poate ajunge până la lobectomie sau chiar pneumonectomie [14]. rezecţia acestora determină un număr semnificativ de pacienţi fără boală şi creşte supravieţuirea pe termen lung. localizate central. Laserul Nd:YAG are o influenţă semnificativă în conservarea ţesutului în timpul metastazectomiei. dar nu permite palparea completă a plămânului pentru a identifica şi îndepărta metastazele nedetectate preoperator. pericard sau venă cavă superioară se efectuează rareo ri. CTVA are indicaţii pentru diagnosticul sau stadializarea extinderii metastazelor sau la pacienţi înalt selectaţi (metastaze solitare. REZULTATELE REZECŢIEI PULMONARE Tipul rezecţiei pulmonare Rezecţia extinsă a metastazelor pulmonare se efectuează la pacienţi selectaţi cu supravieţuire fără boală pe termen lung. de histologie non-sarcomatoasă şi cu localizare periferică). lipsa controlului tumorii primare. cu interval fără boală lung şi cu un nivel normal al antigenului carcinoembrionar. Chirurgia toracică video-asistată permite o expunere excelentă a suprafeţelor pulmonare.18]. Pneumonectomia se practică în cazul pacienţilor tineri cu metastaze mari.

Dacă nu se poate diferenţia de un adenocarcinom pulmonar trebuie privit ca un cancer pulmonar primar. 144 . Factorii prognostici favorabili includ: interval fără boală lung. Examinarea tisulară este necesară pentru a stabili diagnosticul histopatologic. rezecţie completă a metastazelor [8]. interval fără boală lung. nivel normal preoperator al antigenului car-cinoembrionar [22]. cu toate că există rezultate pe termen lung în urma terapiei. metastazele pulmonare apar mai târziu decât tumora primară. timp de dublare a tumorii sub 40 de zile.Factorii prognostici favorabili includ: numărul nodulilor (<3). tratamentul este paleativ. Factorii prognostici favorabili includ: numărul metastazelor (<3). practicându-se rezecţia pulmonară anatomică (Iobectomie cu limfadenectomie mediastinală). Tehnicile bronhoscopice sau biopsia transtoracică pot fi folositoare. Majoritatea leziunilor pulmonare sunt detectate întâmplător pe radiografi a toracică. Pacienţii tineri cu metastaze hepatice unice metacrone şi cu interval fără boală lung benefi-ciază de rezecţia metastazelor hepatice şi pulmonare. ca boală diseminată şi e privit ca incurabil. hormonoterapie) sau pentru ameliorarea simptomelor (iradiere pentru metastaze osoase dureroase). histologia tumorii (de exemplu histiocitomul fibros malign are prognostic mai bun). -rezecţia metastazelor recurente [14]. rezecţia metastazelor pulmonare de cancer colo-rectal poate prelungi supravieţuirea la pacienţii selectaţi. fără afectarea ganglionilor hilari sau medias-tinaii. de obicei. metasta-zectomie recurentă sau boală extratoracică [17]. Rezecţia chirurgicală este opţiunea pentru pacienţii cu metastaze pulmonare izolate. metastază unică. chiar cu leziuni bilaterale. dar în majoritatea cazurilor rezecţia chirurgicală este necesară pentru a diferenţia cancerul de sân metastatic de cel pulmonar. Cancer de sân Cancerul de sân metastatic se prezintă. receptori pentru estrogeni prezenţi. Rezecţia pulmonară atipică prin toracotomie sau CTVA este suficientă. Caacer colo-rectal Odată ce nu există chimioterapie eficace. Strate¬giile terapeutice sunt de obicei sistemice (chimio¬terapie. De obicei. în puţinele cazuri de tumori mai mari sau plasate strategic fiind necesară rezecţie mai radicală (iobectomie sau pneumonectomie). diametrul metastazelor sub 2 cm.

Cancer genital Metastazele pulmonare de cancer endometrial apar la mult timp după tratamentul iniţial al tumorii primare. PROGNOSTIC Factorii prognostici majori pentru metastazele pulmonare sunt: tipul histologic al tumorii. Cancer renal Factorii prognostici favorabili în cazul metas¬tazelor pulmonare de cancer renal includ: diametrul metastazelor sub 2 cm. cu atât prognosticul este mai bun 145 . Pacienţii cu metastaze pulmonare recurente rezecabile fără boală la nivelul localizării primare pot beneficia de a doua. fiind multiple şi bilaterale. numărul metastazelor pulmonare. prin excizia unui margini de ţesut sănătos în jurul tumorii şi adesea prin chimioterapie şi/sau radioterapie. rezecabilă. a treia sau chiar a patra intervenţie chirurgicală [10]. Mecanismul recurenţei precoce a metastazelor pulmonare este reprezentat de multiple micro-metastaze (dormande) care nu pot fi detectate în timpul intervenţiei chirurgicale [13]. cu număr mic de metastaze pulmonare de sarcom apărute după ani de la tratamentul de succes al tumorii primare [15]. metastază unică. cu cât cancerul primar este descoperit şi tratat mai precoce. Metastaze pulmonare recurente Rezecţia metastazelor pulmonare recurente cu margini libere creşte semnificativ durata supravie¬ţuirii [21]. tratamentul constă în chimio-. Cel mai favorabil grup cuprinde pacienţii tineri. De obicei. -existenţa metastazelor extrapulmonare sau afectarea ganglionilor limfatici. rezecabiîitatea metastazelor. diametrul metastazelor sub 2 cm.şi radioterapie. timpul de dublare al tumorii. Detecţia precoce necesită supravegherea pe termen lung a pacientelor. starea generală a pacienţilor. Factorii prognostici negativi sunt: numărul metastazelor > 3. Tratamentul multimodal creşte şansa de reuşită în metastazele pulmonare. histologia tumorii primare. hormono. Pe de altă parte. rezecţia completă a metastazelor [ 14]. cu stare generală bună. durata de la tratamentul tumorii primare până la apariţia metastazelor pulmonare. Rezecţia pulmonară este rară [9].

com / sec4. 2001.f New Nasal Gene Therapy Found Effective in Treatment of Osteosarcoma Metaslases to Lungs. Hess D. Shields T-General Thoracic Surgery 5**1 edition. Nakayama H... www. îs resection of pulmonary and hepatic metastases warranted in patients with colorectal cancer. Am Journal of.. Hassan I. Briccoli A. 1998. Radiation ireatment for lung metastasis with tomotherapy and 4D-PET/TC study. Lan L. Pulmonary Resections for Lung Metastasis. Maniwa Y„ Kanki M.. Lung metastases. Ito H.. Chandrasekhar A. A Case of Lung Metastasis from Endometrial Adenoacanihoma 17 Years after Iniţial Treatment. 10. 6. 2006. 24 (18S):2560. Prognostic Value of Timing of Pulmonary Metastases Identification in Osteosarcoma Pacients. The American Thoracic Surgery.smokinglungs. 21:177-178. 11. Breast Cancer (Mine. Kito M.. 115:1441-1443. The University of Texas M. Oxford Journal / Japanese Journal of Clinical Oncology. 2006 Oct. Robinson B.htm. Loyola University Medical Educatei Network. 2000.t Chemotherapy for pulmonary metastases of soft tissue sarcoma. 5.lumen. Putnam J-. Chara L. Rendina E. www.html accesat în data de 14 ianuarie 2007. 3.. Anderson M D. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Importance ofthe control of lung recurrence soon after surgery of pulmonary metastases. 179(2): 122-125. 2006. Pulmonary metastasis. 7. 12.. 31 (7):337-340.J. Cambridge University Press. Kromer £... Systemk modulatory effects of the treatment with 112 of lung metastasis.1999..Paz B.com/ Radio/topic 404.org / news / archieves accesat în data de 17 ianuarie 2007. 25:1701-1706.1999.ecki / lumen 2006 accesat în data de 17 ianuarie 2007.. Anderson Cancer Center. Alongi F. 146 . Kandioler D. Thoracoscopic Resection of Solitary Lung Metastases from Colorectal Cancer Is a Viable Therapeutic Option.D. Umeda T.. Surgery.emedicine.. 9.mdanderson. Chest. The role of surgeiy for pulmonary metastases in breast cancer patients. 65(4):909~912.1998.. Dimuzio N. Diaz D. 1(113): 1555-1577. www. 2. Secundary Tumors of the Lung. De Giacomo T. accesat în data de 14 ianuarie 2007. Journal of Clinical Oncology.. World Conference înterventional Oncology. 15. 2000.. A„ Klomp H. accesat In data de 14 ianuarie 2007. www.BIBLIOGRAFIE 1. 4. 2006. Long-term resulis after repeated surgical removal of pulmonary metastases. 8. Journal of Clinical Oncology.luc. U. 13. 14. Gan To Kagaka Ryoho. 2003. WCIO-2006 Posters. 117:66-76.. Rocca M.J.

20.ctsnetjournals. Treatment of Unresectable Lung Metastases with Transpulmonary Chemoembolization: Preliminary Experience. 2001.com / news / content. 2002. 2005 Jun..J. Pereszlenyi A. The Oncologist. 2000... 7(2): 144-153..16. Lackman R. Pulmonary Resection for Metastases from Colorectal Cancer.. Susman E. 2006 Sept. Dwney R. Radioiogy.nsf / news accesat în data de 17 ianuarie 2007. Multimedia Manual of CardioThoracic Surgery. 21. Osteogenic Sarcoma Presenting with Lung Metastasis. 147 . mmcts. Staddon A. www. Journal of the. Weiser M. www..Presented aî RSNA. 234:917-922. Annals of Surgical Oncology. Rolle A. Doctor's Guide Channels / Radiation Oncology 2006 Dec.. 18. Vogi TM Zangos S.docguide. 191(2): 184-190. Yedibela S-..fightcoIorectalcancer. Laser resection of lung metastasis. 17.org/news / 2006 accesat In data de 17 ianuarie 2007. American College of Surgeons. Sakamoto T„ Tsubota N. 19. Repeat resection of pulmonary metastases in patients with soft tissue sarcoma. 22.org / cgi / content / foii/2005 accesat în data de 14 ianuarie 2007.R. 119:1069-1072.. Factors leading to successful surgery to remove lung metastases from colon and rectal cancer. Chest. Radiofrequency Ablation of Lung Metastases Accomplished Without Major Morbidity.2005.