You are on page 1of 1

KOP

MADRASAH
SURAT KETERANGAN Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama NIP Jabatan

: : :

Menerangkan bahwa Peserta Didik Baru di bawah ini memililiki prestasi di bidang sains yaitu sebagai _________ pada kompetisi tingkat nasional/Internasional*) bidang studi ______________ yang diselenggarakan oleh _________________. Nama NIS : :

Sertifikat yang terkait dengan kompetisi tersebut terlampir. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Jika surat keterangan ini tidak sesuai dengan data aslinya, maka kelulusan peserta didik tersebut di atas dalam proses penerimaan Peserta Didik Baru MAN Insan Cendekia Serpong, MAN Insan Cendekia Gorontalo dan MAN Cendekia Jambi dapat digugurkan. __________________ 2013 Kepala Madrasah,
Ditandatangani dan distempel

*) Coret yang tidak perlu