You are on page 1of 14

ANAMNESIS ASMA BRONKIALE DAN ASMA KARDIALE (SESAK NAFAS

)

KELOMPOK 32 MUHAMAD REDZUAN BIN JOKIRAM 030.08.281

KETERAMPILAN KLINIK DASAR DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA 14 NOVEMBER 2011

IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS Maaf dengan bapak siapa? Umurnya berapa Pak? Bapak sudah menikah? Bapak sekarang tinggal dimana? ASMA BRONKIALE Budi 22 tahun Belum Jalan tomang tinggi. Tapi sebelum itu saya akan melengkapi identitas Bapak. No 18. no 38A. ya. Tomang. Grogol Jakarta Barat Asalnya dari mana Pak? Pekerjaan Bapak apa? Dari jakarta Saya mahasiswa Dari Jakarta Saya karyawan di suatu perusahaan II.Selamat pagi bapak. Pak. KELUHAN UTAMA Apa keluhan bapak yang menyebabkan bapak datang berjumpa saya? Sudah berapa lama bapak mengalami hal yang seperti ini? Saya sesak nafas dok Saya sesak nafas dok Kira-kira 3 minggu yang lalu Kira-kira 2 bulan yang lalu . Grogol Jakarta barat ASMA KARDIALE Budianto 55 tahun Sudah Jalan tawakal 4. Silahkan duduk. RT 12/RW10 . I. Kita akan membuat tanya jawab sebentar mengenai keluhan Bapak. perkenalkan saya dokter muda Muhamad Redzuan bin Jokiram yang bertugas hari ini.

sama saja Hilang dok. . aktivitas saya jadi terbatas Perlahan-lahan Bapak ingat atau tidak.III. kapan timbulnya sesak? Sebelumnya bapak lagi buat apa? Apakah timbul bila berjalan jauh atau naik tangga? Apakah timbul sesudah kegiatan fisik berat? Kalau bapak lagi emosi atau stress makin sesak atau tidak? Bapak tahu atau tidak sesaknya saat tarik atau buang napas? Saat bernapas bapak ada terdengar bunyi “mengii” atau tidak? Kalau istirahat sesak napasnya hilang atau tidak pak? Ingat dok. selepas beberapa jam tidur dan saat beraktivitas berat Tidak dok Iya dok Tidak dok Iya dok Iya dok Tidak dok Saat membuang napas dok Dua-duanya dok Ada dok Tidak dok Tidak dok. biasanya sesak selepas saya kemas kamar dikontrakkan Saat berbaring. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sebelum sesak napas seperti sekarang ini. keadaan bapak bagaimana? Sesak napasnya Tiba-tiba atau Perlahan-lahan? Biasa-biasa saja dok . akhir-akhir ini saja saya merasa sesak Sesak nafasnya mendadak dok Akir-akhir ini saya merasa lebih cepat lelah dok.

tapi tidak berbuih Kental warnanya putih Ada sputum dok. berbuih Merah muda Tidak dok Ya dok. sama saja Makin memburuk dok . rasa sakitnya sampai ke ulu hati dengan lengan kiri - Seperti ada beban berat didada saya dok Tidak dok. sulit buat saya belajar Iya dok.Ada atau tidak faktor yang memperberat atau memperingan sesaknya pak? Kalau udaranya lagi dingin makin sesak dok. mengganggu Ada dok Ada dok selalunya waktu malam Ada sputum dok. tapi lebih ringan kalu duduk Bapak sering terbangun atau tidak saat tidur di malam hari? Apa yang bapak lakukan untuk meringankan sesaknya? Sesaknya mengganggu aktivitas harian bapak atau tidak? Apakah disertai batukbatuk? Apakah disertai sputum : banyak? Berbuih? Dahaknya bagaimana? berwarna apa?Mengandung darah? Apakah disertai nyeri dada kiri? Menjalar ke bagian tubuh lain atau tidak pak? Nyerinya seperti apa pak? Menusuk atau ditindih? Dari saat pertama kali timbul sampai sekarang keluhannya semakin baik atau buruk? Tidak dok Ya dok - Saya duduk atau baring menggunakan 3 bantal Iya mengganggu dok. kalau hangat makin baik Saat beraktivitas makin sesak terus kalau lagi tidur juga makin sesak.

waktu kecil dulu Tidak dok Ada dok. kepala saya sakit seperti berdenyut Jadi saya akan simpulkan sedikit ya pak. saya sering bersin dipagi hari Tidak dok .Selain keluhan ini bapak ada keluhan lain? Seperti apa keluhannya? Alasan pasien berobat Tidak dok Ada dok. Bapak datang dengan keluhan sesak napas yang mendadak dan hilang timbul sejak 3 minggu yang lalu disertai batuk berdahak dan bunyi “mengi” saat membuang napas dan diperberat oleh udara dingin Jadi saya akan simpulkan sedikit ya pak. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Bapak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya? Bapak pernah tidak rasa gatal-gatal atau kemerahan saat tersentuh benda atau saat mengkonsumsi sesuatu melalui mulut?atau bapak sering gak bersin di pagi hari? Pernah dok tapi sudah lama. Bapak datang dengan keluhan sesak napas yangtimbul perlahan-lahan dan hilang apabila istirahat sejak 2 bulan yang lalu disertai nyeri kepala seperti berdenyut dan diperberat dengan posisi berbaring dan lebih ringan dengan posisi duduk IV.

bapak ada menderita apa-apa penyakit atau tidak? Maaf ya pak. RIWAYAT HIDUP PRIBADI DAN KEBIASAAN Bapak tinggal satu rumah dengan siapa? Bapak berapa bersaudara? Saya kontrak sama 6 orang teman saya Saya anak ke 5 dari 7 bersaudara Pendidikan terakhir bapak? Sekarang bapak kerja/kuliah dimana? Kalau bisa saya tau bapak agamanya apa? SMA dok Fakultas seni universitas airlangga Saya islam Sama dua anak dan isteri dok Saya anak sulung dari 5 bersaudara Saya S1 ekonomi dok Karyawan di perusahaan swasta Saya islam . makan. minum atau ada kontak dengan bahan beracun atau tidak? Belum pernah dok Pernah dok tapi tidak ingat diberi obat apa Tidak ada dok. saya cuma batuk pilek tapi tidak selalu Ada dok tapi Cuma untuk penyakit darah tinggi saya. bapak pernah menghirup. Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Ada dok. kapan dan kenapa bapak dirawat? Waktu bapak masih anakanak. waktu kecil saya pernah ada asma. tapi sudah lama dok Tidak dok Tidak pernah Tidak pernah V.Bapak pernah berobat untuk keluhan sekarang? Saat ini bapak ada konsumsi sebarang jenis obat rutin atau obat untuk penyakit yang bapak hidapi? Bapak pernah dirawat dirumah sakit? Kalau ya.

ayah dan ibu saya semua sehat Ayah sudah meninggal.Maaf ya pak. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA Orang tua dan saudara bapak masih hidup? Masih. teratur 3 kali sehari Makan nasi. Berapa seharinya? Bagaimana dengan mengkonsumsi alkohol? Kalau zat terlarang ada atau tidak pak? Bapak setiap hari makannya apa aja? teratur atau tidak? berapa kali sehari Sering olahraga atau tidak pak? Tidak dok Iya Cuma 3 hingga 4 batang satu hari dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Makan nasi. bapak merokok? Kalau ya. teratur 3 kali sehari Seminggu sekali dok Jarang dok kerna lagi sibuk kerja. daging dan sayur. ibu masih ada . daging dan sayur. isteri saya hamil lagi dan saya mungkin diancam PHK Waktu bapak kecil dahulu. paling sebulan sekali Saat ini bapak punya beban pikiran atau tidak? Tidak ada dok Ada dok. imunisasi bapak bagaimana? Masih ingat tidak? Bapak ada atau tidak situasi atau pengalaman waktu kecil yang bapak masih ingat sampai sekarang? Ya dok Ya dok Tidak ada dok Tidak ada dok VI.

KULIT Kulit bapak pernah berubah warna? Tidak dok Tidak ada dok . UMUM Sampai saat ini bapak ada merasakan berat badan bapak menurun atau tidak? Keadaan badan bapak sekarang lemah. letih atau bagaimana? Bapak ada demam atau tidak? Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok 2. kapan meninggalnya dan kenapa bapak? Ada atau tidak ahli keluarga atau orang sekeliling bapak yang mengalami keluhan yang sama seperti bapak? Ada atau tidak ahli keluarga atau orang sekeliling bapak yang mengalami penyakit yang sudah lama atau yang boleh berjangkit? - Ayah saya meninggal kerna sakit jantung Tidak ada Tidak ada Ibu saya punya penyakit asma Ayah saya dulu ada sakit darah tinggi VII.Kalau sudah meninggal. TINJAUAN KELUHAN MENURUT SISTEM 1.

KEPALA.Rambut bapak ada berubah warna atau pernah mudah rontok? Kuku bapak bagaimana? Pernah berubah? Pernah tidak tubuh bapak mengalami perdarahan atau kemerahan mungkin akibat terbentur atau kecelakaan? Bapak ada tahi lalat? Masih sama sampai sekarang? Tidak dok Tidak ada Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok 3. MULUT DAN TENGGOROKAN Bapak pernah rasa berpusing seperti kamarnya berputar? Bapak pernah mengalami trauma di kepala? Rambut bapak pernah rontok? Penglihatan bapak bagaimana? Terganggu? Kalau ya. SINUS. MATA. apanya yang terganggu? Pendengaran bapak Terganggu? Kalau ya. TELINGA. HIDUNG. apanya yang terganggu? Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok .

PERNAFASAN Sudah ditanyakan di riwayat penyakit sekarang .Bapak ada rasa sakit pada sekitar wajah? Bapak punya masalah pada bagian disekitar mulut dan didalamnya? Mungkin gigi atau sariawan? Ada rasa nyeri semasa menelan? Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok 4. BUAH DADA Bapak pernah teraba massa atau benjolan di sekitar dada? Atau mungkin pembesaran? Tidak ada dok Tidak ada dok 6. LEHER Bapak pernah teraba massa atau benjolan di sekitar leher? Bapak ada rasa nyeri atau susah digerakkan pada bagian leher? Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok 5.

GASTROINTESTINAL Ada rasa nyeri perut pak? Dibagian mana? Nafsu makannya bagaimana ? Bapak ada rasa mual. muntah atau sakit saat menelan? Kalau ada muntah. KARDIOVASKULER Bapak ada rasa berdebardebar? Tidak ada dok Tidak ada dok 8. muntahnya apa aja? Buang air besar bapak lancer? Tinjanya biasa aja atau berubah? Tidak ada dok Ada dok di ulu hati Baik dok Baik dok Tidak ada dok Tidak ada dok Lancar dok. minimal 1 x sehari x lebih 3 kali sehari Lancar dok 1 kali sehari 9.7. SALURAN KEMIH Bapak ada masalah buang air kecil? Kalau ada apa aja? Warna urinnya apa pak? Bapak sering kencing atau biasa aja? Kalau sering. kapan seringnya? Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok .

SISTEM REPRODUKSI PRIA Bapak ada rasa nyeri atau benjolan pada sekitar kemaluan bapak dan daerah lipat paha? Pada saluran kencing bapak ada keluar darah atau nanah? Disekitar daerah kemaluan bapak ada kemerahan atau apa kelainan kulit? Maaf ya pak. bapak pernah atau ada tertular penyakit menular seksual atau tidak? Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok 11.10. PUNGGUNG DAN EKSTREMITAS Bapak ada rasa kaku atau nyeri sendi atau ada pembengkakan pada bagian punggung? Bapak ada rasa kaku atau nyeri sendi atau ada pembengkakan pada kedua tangan dan kaki? Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok 12. NEUROPSIKIATRI Bapak pernah pingsan sebelumnya? Tidak ada dok Tidak ada dok .

jawab kita untuk hari ini. .Bapak pernah kejang? Bapak pernah merasa lemah atau tremor di mana-mana bagian tubuh? Kaki dan tangan bapak pernah tidak boleh digerakkan? Bapak pernah merasa cemas atau depressi? Bapak ada gangguan tidur atau ingatan tidak sebelumnya? Kesimpulan dan penutup Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Ada dok cemas saat sesaknya kambuh Tidak dok Ada dok. Saya akan melakukan pemeriksaan fisik dan saya sarankan bapak untuk menjalani beberapa pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis asma brobkial pada bapak. berdasarkan tanya jawab saya simpulkan bapak mungkin menghidap asma bronchial. kalau tidur beberapa jam langsung terbangun kerna sesak Saya rasa cukup tanya Saya rasa cukup tanya jawab kita untuk hari ini. terima kasih bapak. selamat pagi berdasarkan tanya jawab saya simpulkan bapak mungkin menghidap asma kardial atau sesak napas yang disebabkan masalah jantung. selamat pagi . terima kasih bapak. Saya akan melakukan pemeriksaan fisik dan saya sarankan bapak menjalani beberapa pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis dan mencari penyebab pasti bagi keluhan yang bapak alami.