You are on page 1of 49

E.B.M.

Practica medicală bazată pe evidenţe

1

Definiţie
1992 - Universitatea McMaster din Canada medicina se bazează pe experienţa clinică a practicianului mai mult decât pe evidenţele rezultate din cercetările medicale
erori individuale rezultate sărace
2

Definiţie
Practica medicală bazată pe evidenţe necesită „căutări sistematice, evaluarea evidenţelor găsite şi folosirea acestora ca şi bază în deciziile medicale‖ Sackett et all. defineau practica medicală bazată pe evidenţe ca şi o practică medicală ce constă în integrarea experienţei clinice cu cele mai bune evidenţe ştiinţifice şi respectiv cu valorile pacientului
3

Experienţa clinică
experienţa şi judecata pe care clinicianul le achiziţionează de-a lungul anilor de activitate practică. abilitatea folosirii îndemânării clinice şi a experienţei din trecut în identificarea rapidă şi diagnosticarea patologiei pacienţilor, a riscurilor individuale şi a beneficiilor unor potenţiale intervenţii diagnostice şi/sau terapeutice.
4

5 . tratarea corectă a afecţiunii ţinând cont atât de cele mai eficiente scheme terapeutice cât şi de valorile şi dorinţele pacientului.Experienţa clinică se reflectă în special în diagnosticarea eficientă şi eficace a patologiei pacientului.

6 . mai eficace şi cu mai puţine efecte secundare. există cazuri în care noile evidenţe provenite din cercetările clinice anulează teste diagnostice şi scheme terapeutice acceptate anterior şi le înlocuieşte cu altele noi. mai exacte. care sunt mult mai puternice.Cele mai bune evidenţe ştiinţifice cercetări clinice în ceea ce priveşte acurateţea şi precizia testelor diagnostice. a recuperării şi a regimurilor preventive. inclusiv a examinărilor clinice. puterea indicilor de prognostic. eficienţa şi siguranţa terapiei medicamentoase.

7 . riscul devine foarte mare. Fără evidenţe ştiinţifice. iar evidenţele ştiinţifice noi pot să fie inaplicabile sau neadecvate pentru un anumit pacient. riscul practic devine rapid învechit în detrimentul pacientului. Fără experienţa clinică.Cele mai bune evidenţe ştiinţifice Nici experienţa clinică dar nici evidenţele ştiinţifice fiecare luate individual în calcul nu sunt suficiente.

Valorile pacientului preferinţele acestuia. grijile şi aşteptările pe care fiecare pacient le are şi care trebuie integrate în decizia clinică dacă aceasta are ca scop să servească pacientul. 8 .

clinicianul în acord cu pacientul dezvoltă o schemă de diagnostic şi respectiv un regim terapeutic în scopul îndepărtării manifestărilor clinice şi a îmbunătăţirii calităţii vieţii a pacientului. evidenţele rezultate din cercetările medicale şi respectiv valorile pacientului sunt integrate. 9 .Când experienţa clinică individuală.

prognosticul. terapia şi prevenţia îmbolnăvirilor 10 .Motivele apariţiei practicii medicale bazate pe evidenţe Zilnic avem nevoie de informaţii valide în ceea ce priveşte diagnosticul.

Motivele apariţiei practicii medicale bazate pe evidenţe Sursele tradiţionale de informare sunt la ora actuală inadecvate sunt depăşite (cărţile) informaţie care nu mai este valabilă volumul de informaţii pe care trebuie să-l parcurgem este enorm informaţia pusă la dispoziţie are o variabilitate prea mare pentru a putea fi folosită în practică (jurnale) 11 .

Motivele apariţiei practicii medicale bazate pe evidenţe Timp: incapacitatea de a ne permite să petrecem mai mult de câteva minute pentru fiecare pacient în scopul găsirii şi parcurgerii celor mai bune evidenţe incapacitatea dedicării a mai mult de o jumătate de oră pe săptămână pentru ţinerea la curent cu ultimele informaţii din domeniu. 12 .

Limite ale practicii medicale bazate pe evidenţe Trebuie să recunoaştem că la ora actuală nu avem răspunsuri la toate întrebările clinice. 13 . dar ceea ce avem ne ajută la luarea deciziilor medicale. Cheia integrării practicii medicale bazate pe evidenţe în practica de zi cu zi constă din accesul la evidenţele existente şi respectiv înţelegerea limitelor acestei practici.

Limite ale practicii medicale bazate pe evidenţe Acest studiu nu se potriveşte perfect pacientului meu Practica medicală bazată pe evidenţe nu ia în considerare experienţe importante ale pacienţilor: Calitatea vieţii pacientului Practica medicală bazată pe evidenţe favorizează intervenţiile care atrag sponsori 14 .

Limite ale practicii medicale bazate pe evidenţe Practica medicală bazată pe evidenţe nu este accesibilă Practica medicală bazată pe evidenţe nu poate răspunde la anumite întrebări Evidenţele sunt interpretate şi folosite greşit Practica medicală bazată pe evidenţe poate prezentat erori 15 .

Practica medicală bazată pe evidenţe se referă la folosirea conştiincioasă. explicită şi judicioasă a celor mai bune evidenţe în luarea deciziilor medicale individuale şi cuprinde realizarea a patru paşi: transformarea informaţiilor medicale de care avem nevoie în întrebări căutarea eficientă a celor mai bune informaţii evaluarea evidenţelor în ceea ce priveşte validitatea şi utilitatea integrarea evidenţelor în deciziile medicale individuale 16 .

Metode de cercetare 17 .

controlate. dublu-oarbe studii de cohortă studii caz-martor prezentări ale unor serii de cazuri prezentarea de caz editoriale cercetări realizate pe animale de laborator cercetări „in vitro‖ 18 .Ierarhia evidenţelor Ierarhia valorică a evidenţelor poate fi sistematizată sub forma unei piramide a evidenţelor astfel: sinteze sistematice şi meta-analize trialuri clinice randomizate.

Piramida evidenţelor 19 .

Sinteze Există patru tipuri de sinteze: sintezele tradiţionale sau nesistematice. categorie care include editorialuri Sintezele sistematice Sintezele sistematice care includ meta-analize Sintezele realizate de Colaborarea Cochrane. 20 .

Editorial vs sinteză sistematică 21 .

Sinteza sistematică vs sinteza Cochrane 22 .

Avantaje sinteză sistematică Metodologia folosită elimină erorile Cuprind un număr mare de date care pot fi „digerate‖ uşor de către medici Rezultatele sunt mult mai precise în comparaţie cu rezultatele obţinute în studiile primare Heterogenitatea studiilor primare incluse poate pune în evidenţă identificarea unor noi arii de cercetare 23 .

Căutarea evidenţelor medicale Arde cărţile: Trebuie să fie revizuită frecvent (o dată la an) Evidenţele care susţin afirmaţiile trebuie selectate în acord cu principii de evidenţă explicite 24 .

Căutarea evidenţelor medicale Baze de date de evidenţe medicale: Cochrane Database of Systematic Reviews Best Evidence Evidence-Based Mental Health Evidence-Based Nursing Cancerlit Healthstar Aidsline Bioethicsline MEDLINE peste 200 de reviste care pun la dispoziţie articole medicale 25 .

Căutarea evidenţelor medicale Surse de evidenţe de înaltă calitate: Publicaţii primare: JAMA. New England Journal of Medicine Publicaţii secundare: îşi propun să pună la dispoziţia clinicianului. într-un format care să permită asimilarea rapidă şi o riguroasă evaluare a calităţii metodologice: Clinical Evidence Evidence Based Medicine 26 . Lancet. cercetările primare. în formă prelucrată.

Validitate şi relevanţă Validitate Gradul de corespondenţă cu adevărul Relevanţă Utilitatea pentru cazul particular 27 .

Tipuri de întrebări Întrebări de fond Întrebări de prim plan/curente/actuale 28 .

Întrebări de fond Întrebări generale în ceea ce priveşte o patologie. cât de) urmată de un verb • o boală sau un aspect al bolii ―Când apar complicaţiile pancreatitei acute?‖ ―Cum se transmite infecţia cu Helicobacter?‖ ―Când devine simptomatică infecţia cu HIV?‖ Pot acoperi întreaga gamă a aspectelor biologice. când. ce. Au două componente esenţiale: • Direcţionarea întrebării (cine. de ce. unde. fiziologice sau sociologice ale stării de sănătate sau boală. 29 .

Întrebări de prim plan/actuale Se adresează cunoştinţelor specifice necesare pentru abordarea pacientului cu o anumită patologie 3 sau 4 componente esenţiale: • • • • pacientul şi/sau problema Intervenţia principală intervenţii de comparaţie rezultatul clinic aşteptate 30 .

terapia de eradicare a germenului va duce la ameliorarea simptomatologiei?‖ Pot acoperi o gamă largă de aspecte biologice. 31 .Întrebări de prim plan/actuale ―La o persoană cu dispepsie neulceroasă şi cu infecţie cu Helicobacter. fiziologice şi sociologice ale asistenţei persoanei bolnave.

Unde apar întrebările clinice Simptomatologie clinică: cum să interpretăm simptomatologia pacientului şi respectiv semnele observate la examenul clinic Etiologie: cum să identificăm cauzele îmbolnăvirilor (inclusiv în cazul patologiei iatrogene) 32 .

Unde apar întrebările clinice Manifestări clinice ale bolilor: să cunoaştem când şi cât de des o boală cauzează anumite manifestări clinice şi cum să folosim aceste cunoştinţe în clasificare bolilor Diagnosticul diferenţial: când luăm în considerare o posibilă problemă clinică a pacienţilor. cum să le alegem pe cele mai probabile 33 .

bazându-ne pe precizie. şi cum să anticipăm dezvoltarea anumitor complicaţii Tratament: cum să selectăm tratamentul aplicat pacientului care să facă mai mult bine decât rău şi care este efortul şi costul utilizării acestuia.Unde apar întrebările clinice Teste diagnostice: cum să selectăm şi cum să interpretăm testele diagnostice în scopul de a confirma sau exclude un diagnostic. în timp. Prognostic: cum să estimăm cursul evoluţiei clinice. acceptabilitate. siguranţă etc. preţ. acurateţe. 34 .

Unde apar întrebările clinice Prevenirea: cum să identificăm şi modificăm factorii de risc şi cum să diagnosticăm bolile în stadiile incipiente prin screening Experienţă şi înţelegere: cum se utilizează experienţa şi gradul de înţelegere a pacientului pentru a influenţa starea acestuia de sănătate Autoperfecţionare: cum să ne ţinem la curent cu toate noile apariţii. să ne îmbunătăţim deprinderile şi experienţa clinică în scopul de a deveni cât mai eficienţi 35 .

Factorii care trebuie să decidă ordinea întrebărilor clinice Care este întrebarea cea mai importantă pentru binele pacientului Care întrebare e cea mai relevantă privind nevoile de cunoaştere La care întrebare s-ar putea găsi răspuns în limita timpului disponibil Care este întrebarea mai interesantă Care întrebare s-ar putea repeta în practica curentă 36 .

Întrebări la care pacienţii aşteaptă un răspuns Întrebări pentru pacient: Ce crede despre problemă Are vreo idee despre ce tratament ar necesita? Despre ce alternative a auzit sau a citit sau la ce alternative s-a gândit? Ce benefici aşteaptă privind starea sa de sănătate? 37 .

Calea critică a întrebărilor pentru a vă ajuta să găsiţi şi să aplicaţi cele mai bune evidenţe 38 .

răspunsul cel mai bun pe care îl avem la problema clinică prezentă 3. resursele de evidenţă pe care am dori să le consultăm pentru a găsi cel mai bun răspuns la întrebarea actuală 39 . întrebarea cheie pentru care căutăm răspuns 2.Căutarea evidenţelor pentru rezolvarea problemelor pacienţilor 1.

40 . cu obezitate moderată şi diabet de tip II. Concentraţia sangvină a glucozei este bine controlată prin tratament cu Metformin dar la ultimele trei consultaţii a prezentat o TA ceva mai mare decât obişnuit – 158/94 mmHg. în vârstă de 56 ani. diagnosticat prima dată cu 11 ani în urmă încearcă să se la se de fumat (fumează de 25 de ani).Domnul Ionescu. Până în prezent nu au fost diagnosticate nici una din complicaţiile diabetului. contabil.

care sunt acestea şi care sunt efectele adverse. Dorim să ştim dacă medicamentele antihipertenive administrate pacienţilor cu diabet au beneficii. 41 .Ca şi clinician ne propunem să începem un tratament antihipertensiv. Nu a fost în stare să slăbească în ultimii doi ani şi preferă medicaţia naturistă.

42 .

diabetic şi cu hipertensiune 43 .Eficacitatea tratamentului antihipertensiv la pacienţii cu diabet zaharat de tip II Problema clinică: Pacient de sex masculin.

solid.Pasul 1. controlul tensiunii arteriale reduce morbiditatea şi mortalitatea? 44 . cu diabet de tip II sub tratament antidiabetic şi hipertensiune arterială netratată. Formularea întrebării La un pacient în vârstă de 56 de ani.

atât în format electronic cât şi tipărit Cuvinte cheie: hypertension diabetes mellitus. care includ atât baze de date bibliografice generale şi de specialitate. non-insulin dependent clinical trial tratate tradiţionale 45 . Selectarea unei surse de evidenţe sursele pentru medicină internă.Pasul 2A.

Executarea strategiei de căutare PubMed Cochrane Library Hinary: User ROM002 Password: 82225 InfoRetriever 46 .Pasul 2B.

– The Best Evidence: tratamentul antihipertensiv reduce mortalitatea la persoanele diabetice 130/85 mmHg Doze mici de diuretice —› scăderea mortalităţii 47 .Pasul 2C. Evaluarea evidenţelor Vijan et al.

aplicabilă pacientului nostru —› explicăm situaţia pacientului 48 . importantă.Aplicarea evidenţei Evidenţă validă.

49 .