You are on page 1of 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

NIM

:

Program Studi

:

Fakultas

:

Menyatakan, bahwa selama menjadi mahasiswa IKIP PGRI MADIUN, saya tidak
sedang menerima beasiswa dari Pemerintah/Depdiknas/, atau sumber/instansi lain.
Surat pernyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran.
Apabila saya ingkar terhadap pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia dikenai
sanksi sebagaimana ketentuan yang berlaku dan sanggup mengembalikan jumlah uang
2 (dua) kali lipat.
Mengetahui

............................,

-

- 2013

Kaprodi ...........................................

.........................................................

...........................................

NIP/NIK .........................

Nama terang dan tanda tangan

.. Fakultas : .................................... Sebagai penerima beasiswa BRI Tahun 2013...................... Apabila saya ingkar terhadap pernyataan tersebut di atas.......................................Telp/HP : ................................................................. NIM : . Surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh............. Madiun.............................. 2013 ................................... Nama terang dan tanda tangan ................. Alamat Kost : .................................................................. tanpa tekanan dan penuh kesadaran. No..................... Alamat Rumah : ..................................................................................................................................................................................... maka saya bersedia dikenai sanksi sebagaimana ketentuan yang berlaku................ menyatakan bahwa saya sanggup dan bersedia dilibatkan dalam kegiatan yang dilaksanakan oleh BRI........................SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ... Program Studi : .....................................