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Fdration Franaise de Handball

Saison Numro de licence : Ligue Comit

dda1314v1

D OSSIER DE DEMANDE DADHESION


(emplacement rserv la ligue) Sexe Adhrent

2013-2014
Club :

Club

F IC H E D E RE N S EI GN E M E NT
Ladhrent(e) vrifie, complte ou corrige les donnes prsentes, fait remplir le certificat mdical par un mdecin puis remet le dossier son club, qui le valide et lenregistre avant de le transmettre la ligue pour qualification.

Titre :

Nom de famille : Prnom : N(e) le : Ville de naissance :

Nom dusage : Nationalit : Dp. naissance : Coordonnes tl. domicile : tl. bureau : portable : fax : Pays de Naissance :

M. Mme
Latralit :

Adresse :

Droitier Gaucher Ambidextre


Taille (en cm) : CP : Pays : Ville :

Email :

Je ne souhaite pas que mes coordonnes postales puissent tre cdes des partenaires commerciaux. Je souhaite que mon courriel (e-mail) puisse tre cd des partenaires commerciaux. (si non coch ladresse email restera rserv exclusivement aux communications fdrales)
Je soussign(e), certifie sur lhonneur lexactitude des Jatteste tre inform(e) que la FFHB, la ligue et/ou le comit dont je relve peuvent tre amens, dans le strict cadre de l a promotion et du dveloppement du handball, utiliser renseignements ci-dessus. des photographies prises loccasion de manifestations organises par eux et prsentant plus de 3 licencis identifiables. Si je ne souhaite pas que mon image soit utilise dans le Je reconnais avoir pris connaissance : cadre prcis ci-dessus, je coche cette case . des conditions du contrat dassurance MMA n114 246 500 souscrit par la FFHB et tre inform(e) de lintrt que Par la prsente, je soussign(e), reprsentant lgal de lenfant mineur ou du majeur protg pour le quel une licence la FFHB est sollicite, autorise tout prleveur, agr par prsente la souscription dun contrat de personnes couvrant lagence franaise de lutte contre le dopage (AFLD) ou missionn par la fdration internationale de handball (IHF), dment mandat cet effet, procder tout prlvement les dommages corporels auxquels la pratique du handball ncessitant une technique invasive (prise de sang, prlvement de phanres) lors dun contrle antidopage sur ledit enfant mineu r ou le majeur protg. Je reconnais avoir pris peut mexposer. Si je ne souhaite pas souscrire cette connaissance quun refus de se soumettre un contrle est susceptible dentrainer des sanctions disciplinaires (au minimum 2 ans de suspension ferme). assurance de personnes, je coche cette case . Si mineur ou protg : signature des parents ou du reprsentant lgal de la possibilit de souscrire directement auprs de MMA, Signature de ladhrent(e) titre individuel, une des deux options complmentaires dassurance. des diffrents tarifs de licence appliqus par la FFHB pour la prsente saison sportive. La prsente demande implique ladhsion pleine et entire aux statuts et rglements de la FFHB
Les informations recueillies sont ncessaires pour votre adhsion. Elles font lobjet dun traitement informatique. Conformment la loi informatique et liberts du 6 janvier 1978, vous disposez dun droit daccs et de rectification aux donnes personnelles vous concernant Si vous souhaitez exercer ce droit, il vous suffit dcrire au prsident de la FFHB en fournissant un justificatif didentit.

SIT U AT I ON A DMI NI ST R A T IV E
Renouvellement Licence demande : Joueur Blanche joueur Corpo Avenir Cration Mutation
Si mutation, indicateur :

vrifier et complter par le club Nom, signature et tampon du club C Arbitre le : __ __ / __ __ / __ __ __ __ rserv la ligue Visa de la ligue : A B

Dirigeant Jeune dirigeant Blanche dirigeant Loisir

Autre(s) qualit(s) ventuelle(s) :

Entraineur

En cas de mutation, si loption nest pas propose dans GestHand dans la procdure de cration de licence, alors contacter votre ligue avant de poursuivre.

E NR E GI ST R EM ENT PA R L A L IG U E RE GI O NAL E
Cachet de la Poste : Date de Qualification :

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Fdration Franaise de Handball - 62 rue Gabriel Pri 94257 Gentilly Cedex France - (T) 01 46 15 03 55 - (F) 01 46 15 03 60 - ffhb@handball -france.eu - www.ff-handball.org

C ERT IF I CAT M E DI CAL


Obligatoire pour les licences Joueur , Corpo , Blanche Joueur , Loisir et Avenir

A faire remplir par un mdecin


ECRIRE EN MAJUSCULE, SVP.

Je soussign(e), docteur certifie avoir examin ce jour n(e) le dont les donnes morphologiques sont les suivantes : Taille =
M. - Mme (*)

cm

Poids =

kg

et navoir dcel aucune contre -indication la pratique du handball en comptition ou en loisir . Date : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Signature et tampon du mdecin

(*) rayez la mention inutile