LAPORAN PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI SISTEM SARAF PRAKTIKUM PERCOBAAN III JudulKasus :FarmakoterapiPadaMigrain

Oleh : Golongan: I D Hari / Tanggal Praktikum :Rabu/ 8 Mei 2013

NamaMahasiswa : Solikin Tri Mulyati Siti Mutmainah Amalia Nurul Ulum (105010547) (105010548) (105010549) (105010550)

DosenJagaPraktikum :Susi susilowati.,M.Si, Apt

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS WAHID HASYIM SEMARANG 2013

LAPORAN PRAKTIKUM FARMAKOTERPI SISTEM SARAF P III MIGRAIN I. Dasar Teori

MIGRAIN Menurut International Headache Society (IHS), migren adalah nyeri kepala dengan serangan nyeri yang berlansung 4 72 jam. Nyeri biasanya unilateral, sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang samapai berat dan diperhebat oleh aktivitas, dan dapat disertai mual muntah, fotofobia dan fonofobia. Migren merupakan ganguan yang bersifat familial dengan karakteristik serangan nyeri kepala yang episodic (berulang-ulang) dengan intensitas, frekuensi dan lamanya yang berbeda-beda. Nyeri kepala biasanya bersifat unilateral, umumnya disertai anoreksia, mual dan muntah. Migren juga merupakan suatu kelainan yang multikompleks dan memerlukan penelitian dan analisa yang cermat. Gejala-gejala pada beberapa penderita kadang-kadang sukar sekali untuk dikontrol, tetapi dengan pendekatan yang sistematik dan teliti, banyak penderitanya yang dapat ditolong.Jadi yang perlu diperhatikan pada pasien adalah memperhatikan gejala serangan migren yang kemudian disusul dengan memperbaiki fungsi pasien dengan mengoptimalkan self care dan penggunaan obat lain. ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO Etiologi migren adalah sebagai berikut : (1) perubahan hormon (65,1%), penurunan konsentrasi esterogen dan progesteron pada fase luteal siklus menstruasi (2) makanan (26,9%), vasodilator (histamin seperti pada anggur merah, natrium nitrat), vasokonstriktor (tiramin seperti pada keju, coklat, kafein), zat tambahan pada makanan (MSG)

(3) stress (79,7%) (4) rangsangan sensorik seperti sinar yang terang menyilaukan(38,1%) dan bau yang menyengat baik menyenangkan maupun tidak menyenangkan (5) faktor fisik seperti aktifitas fisik yang berlebihan (aktifitas seksual) dan perubahan pola tidur (6) perubahan lingkungan (53,2%) (7) alkohol (37,8%) (8) merokok (35,7%). Faktor risiko migren adalah adanya riwayat migren dalam keluarga, wanita, dan usia muda.

EPIDEMIOLOGI Migren terjadi hampir pada 30 juta penduduk Amerika Serikat dan 75 % diantaranya adalah wanita. Migren dapat terjadi pada semua usia tetapi biasanya muncul pada usia 10 40 tahun dan angka kejadiannya menurun setelah usia 50 tahun.

KLASIFIKASI MIGREN Migren dapat diklasifikasikan menjadi migren dengan aura, tanpa aura, dan migren kronik (transformed). Migren dengan aura adalah migren dengan satu atau lebih aura reversibel yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks dan atau tanpa disfungsi batang otak, paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur angsur lebih dari 4 menit, aura tidak bertahan lebih dari 60 menit, dan sakit kepala mengikuti aura dalam interval bebas waktu tidak mencapai 60 menit. Migren tanpa aura adalah migren tanpa disertai aura klasik, biasanya bilateral dan terkena pada periorbital. Migren kronik adalah migren episodik yang tampilan klinisnya dapat berubah berbulan- bulan sampai bertahun- tahun dan berkembang menjadi sindrom nyeri kepala kronik dengan nyeri setiap hari.

PATOGENESIS

Belum diketahui dengan pasti faktor penyebab migren. Dari penyelidikan yang sudah ada, diduga sebagai ganguan neurologis, perubahan sensitivitas system saraf dan aktivasi system trigeminal vaskular . 1. Gangguan neurologis Setiap orang mempunyai ambang migren yang berbeda-beda, sesuai dengan reaksi neurovaskular terhadap perubahan mendadak dalam lingkungan. Dengan tingkat kerentanan yang berbeda-beda maka akan ada sebuah ketergantungan keseimbangan antara eksitasi dan inhibisi pada berbagai tingkat saraf. 2. Perubahan sensitivitas sistem saraf Proyeksi difus locus ceruleus ke korteks sereri dapat mengalami terjadinya oligmia kortikal dan mungkin pula terjadinya spreading depresision. 3. Aktivasi trigeminal vaskular Mekanisme migren berwujud sebagai refeks trigeminal vaskular yang tidak stabil dengan cacat segmental pada jalur nyeri. Cacat segmental ini yang memasukkan aferen secara berlebihan yang kemudian akan terjadi dorongan pada kortibular yang berlebihan. Dengan adanya rangsangan aferen pada pembuluh darah, maka menimbulkan nyeri berdenyut.Kemungkinan lain terntang patogenesis migren didasarkan atas inflamasi neurogenik di dalam jaringan intrakanal. Terdapat beberapa hal yang dapat memperberat keluhan migren. Berikut ini adalah jenis keadaan yang dapat memperberat keluhan migren, diantaranya adalah : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Stress, diburu waktu, marah atau adanya konflik Bau asap atau uap, asap rokok, perubahan udara dan cahaya yang menyilaukan Menstruarsi, pil KB, pengobatan hormon estrogen Kurang tidur atau terlalu lama tidur Lapar dan minuman keras Latihan fisik yang teralu banyak Pemakaian obat-obatan tertentu

PREVALENSI Prevalensi migren beranekaragam bervariasi berdasarkan umur dan jenis kelamin. Migren dapat tejadi mulai dari kanak-kanak sampai dewasa.dari penelitian dengan

mengunakan titik terang diungkapkan migren lebih sering ditemui pada wanita daibandingkan pria yaitu 2:12.Wanita hamil pun tidak luput dari serangan migren yang biasanya menyeang pada trimester I kehamilan. Migren biasanya jarang terjadi seteah usia 40 tahun. Resiko mengalami migren semakin besar pada orang yang mempunyai riwayat keluarga penderita migren.

PATOFISIOLOGI Pacuan migrain disebabkan karena reflex vaspspasme (kontraksi vaskuler) dari berbagai arteri kepala termasuk arteri pensuplai darah otak. Hal tersebut dapat menyebabkan vasokonstriksi arteri intraserebral. Jika pembuluh darah menyempit,maka suplai oksigen menurun sehingga terjadi iskemia pada bagian otak. Hal ini mengakibatkan munculnya gejala prodormal.Selain itu sebagai kompensasi dari reflex vasospasme dari berbagai arteri kepala adalah aktivasi syaraf trigeminal yang merupakan jalur vasodilatasi. Aktivasi syaraf trigeminal menyebabkan pelepasan senyawa peptide,antara lain substance P,prostaglandin (menyebabkan inflamasi neurogenik) dan neurokinin A. Senyawa-senyawa tersebut dapat menyebabkan pembuluh darah intrakanial mengalami dilatasi /inflamasi neurogenik. Ketika darah melalui pembuluh darah intrakanial mengalami dilatasi/inflamasi neurogenik. Ketika darah melalui pembuluh darah yang terdilatasi dan terinflamasi tersebut,syaraf-syaraf disekitarnya menstramisikan impuls ke otak sehingga terasa nyeri. Patogenesis migrain mungkin disebabkan oleh ketidak seimbangan aktivitas sel syaraf (neuron) yang mengandung serotonin (5-hidroksitriptamin atau 5-HT) dan atau jalur noradrenergic di inti (nuclei) batang otak yang mengatur pembuluh darah otak dan persepsi nyeri. Ketidak seimbangan ini dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah intracranial serta kativasi system trigeminovaskuler. 5-HT merupakan mediator migrain yang penting. Obta antimigrain akut seperti alkaloid ergot dan turunan triptan merupakan agonis dari subtype reseptor 5-HT ,vaskuler dan neuronal,sehingga menyebabkan vasokonstriksi dan hambatan pelepasan neuropeptida vasoaktif dan transmisi sinyal nyeri. Obat profilaksis migraine menstabilkan neurotransmisi serotonin dan meningkatkan ambang batas nyeri

dengan cara antagonism atau mengurangi kerja reseptor 5-HT atau dengan cara mengatur pembuangan (discharge) serotonin neuronal. Pada umumnya migren diklasifikasikan menjadi dua, yaitu : 1. Migren dengan aura

Dengan aura (gejala neurologik), tidak jelas penyebabnya (idiopatik), bentuk serangan gejala neurologik berasal dari kors serebri dan batang otak. Manifestasi nyeri kepala biasanya tidak lebih dari 60 menit yaitu sekitar 5-20 menit. Nyeri kepala biasa disertai mual dengan atau tanpa fotofobia yang lansung menyusul pada gejala aura. 2. Migren tanpa aura

Migren ini tanpa aura. Sakit kepalanya hampir sama dengan migren dengan aura tetapi lebih banyak ketidak jelasan penyebabnya dan banyak menggabungkan ketegangan sakit kepala. Nyerinya dapat digambarkan dan diprediksi dengan denyutan-denyutan pada salah satu bagian sisi kepala Berdenyut-denyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat disertai mual, fotofobia dan fonofobia. Bersifa kronis dengan manifestasi nyeri kepala 4-72 jam. Dari penjumlahan tipe migren di atas ditemukan beberapa varian migren yang berbeda yaitu : 1. 2. Asephalic migren, tipe migren dengan aura tanpa disertai sakit kepala yang berikutnya. Basilar migren, migren aura dengan dysarthria, vertigo, diplopia dan penurunan

kesadaran disertai dengan mati rasa pada kedua sisi. 3. 4. Migrenkronis, migren tanpa aura dengan sakita paling sedkitnya setengah hari. Hemiplegic migren, familial dan terjadi pada sesuatu yang irregular kasus dengan

kemungkinan aura dari hemiplegia 5. 6. Status migrainosus, serangan miraine lebih dari 72 jam. Childhood periodic symptoms, disertai paroxysmal vertigo, nyeri perut yang teratur dan

muntah. Beberapa pengalaman migren disebabkan pula oleh adanya komplikasi, salah satunya adalah infrak migren, serangan migrennya sama tetapi deficit neurologiknya tetap ada setelah tiga minggu dan pemeriksaan CT Scan menunjukkan hipodensitas.

MANIFESTASI KLINIS Gambaran klinis yang sering ditemui antara lain : Nyeri kepala : bersifat unilateral (pada salah satu sisi), bentuknya berdenyut menandakan adanya rangsangan aferean pada pembuluh darah. Mual : mual adalah gejala yang paling sering dikemukakan oleh penderita, menunjukkan adanya ekstravasasi protein. Aura : aura yang timbul biasanya berupa gangguan penglihatan (fotofobia atau fonofobia), bunyi atau bebauan tertentu, menandakan adanya proyeksi difus locus ceruleus ke korteks serebri, adanya gejala produksi monocular pada retina dan

produksi bilateral yang tidak normal. Vertigo : pusing, karena gerakan otot yang tidak terkontrol,menandakan adanya gejala neurologic yang berasal dari korteks serebri dan batang otak. Rasa lemas waktu berdiri : disebabkan oleh turunnya tekanan darah waktu berdiri (postural hypotension). Kontraksi otot-otot : disekitar dahi, pipi, leher, dan bahu, menandakan adanya ganguan mekanisme internal tubuh yang disebut jam biologis (biological clock).

PEMERIKSAAN Gejala migren yang timbul perlu diuji dengan melakukan pemeriksaan lanjutan untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lain dan kemungkinan lain yang menyebabkan sakit kepala. Pemeriksaan lanjutan tersebut adalah : 1. otak. 2. Punksi Lumbal, dilakukan jika diperkirakan ada meningitis atau perdarahan otak. MRI atau CT Scan, yang dapat digunakan untuk menyingkirkan tumor dan perdarahan

MEDIKAMENTOSA Yang digunakan untuk menghentikan serangan migren, meliputi :

1.

Anti-Inflamasi Non Steroid (NSAID), misalnya aspirin, ibuprofen, yang merupakan

obat lini pertama untuk mengurangi gejala migren. 2. Triptan (agonis reseptor serotonin). Obat ini diberikan untuk menghentikan serangan

migrain akut secara cepat. Triptan juga digunakan untk mencegah migrain haid. 3. 4. Ergotamin, misalnya Cafegot, obat ini tidak seefektif triptan dalam mengobati migrain. Midrin, merupakan obat yang terdiri dari isometheptana, asetaminofen, dan

dikloralfenazon. 5. 6. Analgesic, mengandung butalbital yang sering memuaskan pada terapi Opioid analgesics, pada umumnya lapang perantaranya memberikan hasil yang

mengecewakan 7. Corticosteroids unsur yang membutuhkan waktu singkat untuk mengurangi tingkat

nyeri migren 8. Isometheptene, tidak dapat digunakan pada vasoconstrictor.

KOMPLIKASI Komplikasi Migren adalah rebound headache, nyeri kepala yang disebabkan oleh penggunaan obat obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dll yang berlebihan.

PREVENTIV TERAPI Terapi pencegahan migren digunakan untuk pencegahan migren diantaranya : 1. Terapi Farmakologi Terapi farmakologi pada migrain akut paling efektif jika diberikan pada saat awal serangan migrain. Obat-obat NSAID seperti aspirn,ibuprofen dan paracetamol yang murah dan banyak tersedia sebagai obat bebas merupakan pilihan yang baik untuk pengobatan lini pertama.

Obat golongan agonis reseptor 5-HT (triptan) direkomendasikan untuk digunakan pada migrain yang lebih berat dan tidak berespon terhadap NSAID. Namun triptan dikontraindikasikan bagi pasien dengan penyakit jantung iskemik,miokardial infark,spasme koroner dan hipertensi yang tidak terkontrol. Senyawa ergotamin lenih baik daripada placebo dalam mengatasi migrain akut,tetapi kurang efektif dalam mengurangi jika dibandingkan denga triptan,NSAID,atau opat. Selain itu, ergotamine dapat menimbulkan efek samping seperti mual,muntah,sakit perut dan kram otot. Terapi migrain akut harus dibatasi hanya untuk 2 hari/minggu untuk mencegah penyalahgunaan obat atau efek rebound (sakit kepala justru muncul kembali). Pencegahan farmakologi, diantaranya : a. b. Beta bloker, misalnya propanolol Penghambat Kanal Kalsium, yang mengurangi jumlah penyempitan pembuluh

(konstriksi) darah c. Antidepresan, misalnya amitriptilin, antidepresan trisiklik, yang terbukti efektif

untuk mencegah timbulnya migrain. d. 2. Antikonvulsan

Pencegahan non-farmakologi, diantaranya a. b. c. d. e. f. g. h. Terapi relaksasi Terapi tingkah laku Tekhnik biofeedback Homeopathy Acupuncture Reflexology Pijat Pergantian temperature

ALOGARITMA

Uraian Kasus Penyelesaian kasus menggunakan metode SOAP

A. Uraian kasus Perempuan, 25th datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan sejak tadi pagi.Pasien juga merasa mual namun tidak sampai muntah. Nyeri kepala berdenyut,tidak berputar.Pasien sering merasa silau bila melihat cahaya.Pasien sering mengalami nyeri kepala seperti ini apabila sedang menstruasi dan juga terjadi bila terlalu lama di depan komputer. Menurut pasien bila terjadi serangan,nyeri kepala tersebut memiliki NPS 6-7. Riwayat tekanan darah tinggi disangkal.Saudara perempuan pasien mempunyai riwayat penyakit dengan gejala yang sama. Berdasarkan anamnesa Dan pemeriksaan fisik pasien di diagnosis dengan migrain akut. Pertanyaan: Bagaimana tatalaksana terapi kasus ini? Informasi apa yang harus diberikan mengenai penggunaan obatnya?

B. Penyelesaian kasus metode SOAP

a. Subyektif Nama Usia Jenis Kelamin Keluhan 25 th Perempuan Nyeri kepala sebelah kanan, merasa mual namun tidak sampai muntah, Nyeri kepala berdenyut,tidak berputar, merasa silau bila melihat cahaya, sering mengalami nyeri kepala seperti ini apabila sedang menstruasi dan juga terjadi bila terlalu lama di depan komputer.

Riwayat penyakit Riwayat keluarga

memiliki riwayat penyakit yang sama dengan saudara perempuannya.

b. Obyektif

Memiliki Numeric Pain Scale 6-7

Arti dari skala intensitas nyeri : 0 = tidak ada rasa sakit (nyeri)

1-6 = nyeri ringan - sedang 7-10 = nyeri sedang - berat

c. Assesment Pasien mengalami Migrain Akut (tanpa aura). Dengan gejala yang mendukung sbb :Nyeri kepala berdenyut,tidak berputar, merasa silau bila melihat cahaya.

d. Plan

Tujuan terapi: Mengatasi serangan secara cepat dan konsistent Mencegah terulangnya serangan Mengembalikan fungsi normal pasien

1. Target dan sasaran terapi: Mengurangi Frekuensi migrain dan keparahan (pada jangka panjang) Pencegahan kekambuhan atau preventif. Menurunkan nilai ambang NPS Mengurangi peningkatan penggunaan obat sakit kepala

2. Terapi A. Terapi non farmakologi: Menempelkan Es dikepala beristirahat atau tidur sejenak di tempat yang tenang Melakukan relaksasi Melakukan biofeedback Olahraga, seperti yoga

B. Terapi farmakologi Fase Akut: 1. Sumatriptan =Sekali minum 50 mg diulangi 2 jam jika perlu. 2. metoklopramid = 3- 4 x sehari 5 10 mg bila mual Fase Kronis: Primadol yang berisi : Paracetamol 500mg Metoklopramid HCl 5mg Dosis : dewasa : 3- 4 x sehari 1- 2 kaplet.

 Nama Obat Fase Akut sumatriptan

Tepat indikasi Mekanisme aksi keterangan

indikasi

Nyeri sedang - berat

Agonis selektif dari reseptor 5- Tepat HT1B dan 5-HT1D dengan indikasi mekanisme sebagai berikut : 1. Vasokonstriksi dari pembuluh darah intrakanial melalui stimulasi pada reseptor 5-HT1B vascular, 2. Inhibisi pelepasan neuropeptida yang bersifat vasoaktif dari saraf trigeminalperivaskular melalui stimulasi reseptor 5HT1Dpresinaps, dan 3. Hambatan penghantaran sinyal nyeri di dalam batang otak melalui stimulasi reseptor 5HT1D . (Dipiro et al, 2005) Meningkatkan tonus sfingter esofagus, membantu pengosongan lambung, Tepat indikasi

metoklopramid

Mual muntah

Profilaksis ( Paracetamol dan Metoklopramid ) Paracetamol nyeri ringan - sedang menekan produksi prostaglandin di dalam otak dan dapat berfungsi menangani rasa nyeri atau sakit. Tepat Indikasi

Nama Obat Fase Akut

Tepat obat Keterangan

Alasan dipilih

sumatriptan

1. Merupakan obat lini pertama untuk mengatasi serangan migraine. 2. Sumatriptan memiliki efek samping yang lebih kecil bila dibandingkan dengan ergotamine. 3. Sumatriptan direkomendasikan untuk digunakan pada migrain sedang sampai yang lebih berat.

Tepat Obat

metoklopramid

1. Penggunaannya

direkomendasikan

sebagai

terapi

Tepat Obat

adjuvan untuk menanggulangi mual dan muntah yang menyertai sakit kepala migrain (Dipiro et al, 2005). 2. Metoklopramide juga berguna untuk membalikkan gastroparesis dan meningkatkan penyerapan dari saluran pencernaan selama serangan yang parah (Dipiro et al, 2005) Profilaksis ( Paracetamol dan Metoklopramid ) Paracetamol Untuk migraine/sakit kepala, demam, nyeri otot atau sendi (ISO ed 43 :22) Tepat Obat

Nama Obat Fase Akut Sumatriptan

Tepat dosis Dosis diberikan yang Keterangan

Rekomendasi Dosis

25, 50 atau 100 mg pada saat terjadi migren, dapat diulang setelah 2 jam jika perlu. Dosis maksimum 200 mg/hari 3- 4 x sehari 5 10 mg

Sekali minum 50 mg diulangi 2 jam jika perlu

Tepat Dosis

metoklopramid

Jika timbul mual dan muntah 1 tablet 10 mg sebelum makan

Tepat Dosis

Profilaksis ( Paracetamol dan Metoklopramid )

Paracetamol

3- 4 x sehari 5 10 mg

Jika timbul mual dan muntah 1 tablet 10 mg sebelum makan

Tepat dosis

Nama Obat Fase Akut sumatriptan metoklopramid

Tepat pasien Kontra indikasi Keterangan

Gangguan hipertensi

jantung

dan

Tepat Pasien Tepat Pasien

Obstruksi gastrointestinal, perforasi atau perdarahan ; 34 hari setelah operasi gastrointestinal, feokromositoma; epileptik, gejala ekstrapiramidal dari tipe Parkinson, menyusui

Profilaksis ( Paracetamol dan Metoklopramid ) Paracetamol Hati-hati pada penderita dengan gangguan fungsi hati dan ginjal Tepat pasien

Nama Obat Fase Akut Sumatriptan metoklopramid

Waspada efek samping obat interaksi obat ESO Interaksi obat

Mengantuk, perasaan panas dileher dan dada sedasi

Profilaksis ( Paracetamol dan Metoklopramid )

Paracetamol

Tidak di anjurkan pada wanita hamil trimester pertama

Nama Obat Fase akut Sumatriptan (triptagic)

Ketersediaan dan terjangkaunya obat Ketersediaan Keterangan

Rp. 70000; (100mg x1 x2) Rp 8000,- ( 100tb )

Tersedia Tersedia dan Terjangkau

Metoklopramid Hcl 5 mg (primperan )

Profilaksis ( Paracetamol dan Metoklopramid ) Primadol ( paracetamol dan Metoklopramid ) Rp 800 / kaplet Tersedia dan terjangkau

KIE Menjelaskan kepada pasien bahwa migren merupakan penyakit yang rentan mengalami kekambuhan

Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari faktor faktor pencetus migraine seperti : sebaiknya tidur di tempat yang gelap, istirahat cukup, manajemen emosi dan stress, mengurangi konsumsi makanan awetan terutama yang mengandung MSG.

Memberikan keterangan kepada pasien bahwa migren dapat terjadi akibat gangguan hormonal terutama pasien pada usia produktif, hormone yang berperan adalah hor,on esterogen, hal ini biasanya terjadi seperti ketika menjelang menstruasi.

Memberi anjuran untuk membuat buku harian catatan migren yang dialami pasien. Terapi profilaksis (pencegahann ) diberikan 1 2 hari sebelum haid datang yaitu: PrimadolKomposisi : pct 500ml, metoklopramide HCl 5 mg (mims hal. 116)1 box (100 kaplet) : Rp 80.000,-; @Rp 800/kaplet 3x sehari 1 tab bila perlu.

Monitoring keberhasilan terapi Monitoring efektivitas dari obat tersebut Monitoring terhadap adanya efek samping Apabila penggunaan obat ini tidak menimbulkan keberhasilan terapi maka dapat digunakan obat generasi kedua seperti Naratriptan atau golongan lain seperti golongan senyawa Ergotamin.

PEMBAHASAN 1. Penegakan Diagnosis Migrain adalah gangguan sakit kepala primer yang bersifat berat dan kambuhan (recurrent) terkadang mempengaruhi fungsi normal tubuh. Migrain dibagi menjadi 2 jenis utama yaitu : migraine tanpa aura dan migraine dengan aura.

Kasus yang kami peroleh menunjukkan bahwa pasien menderita migren akut (tanpa aura ). Migrain tanpa aura adalah sindrom klinis yang ditandai dengan sakit kepala berupa tanda yang spesifik dan gejala yang terkait.Migraine terjadi akibat adanya pacuan bisa jadi karena reflex vasospasme (kontraksi vaskuler) yang ada di dalam arteri kepala termasuk arteri pensuplai darah otak.Hal tersebut menyebabkan vasokonstriksi arteri intraserebral, jika pembuluh darahnya menyempit maka suplai oksigen menurun sehingga terjadi iskemi pada otak hal inilah yang menyebabkan munculnya gejala prodormal (gejala ikutan/peringatan). Reflex vasospasme menyebabkan aktivasi saraf trigeminal. Aktivasi saraf tersebut menyebabkan pelepasan peptide antara lain substance P, prostaglandine, dan neurokinin A. senyawa-senyawa tersebut menyebabkan pembuluh darah intrakraial mengalami inflamasi neurogenik ketika darah melalui pembuluh darah yang terinflamasi, syaraf disekitarnya akan mentransmisikan implus keotak sehingga kompensasinya timbul rasa nyeri. Migraine terjadi akibat ketidak seimbangan aktivitas sel saraf yang mengandung

serotonin.Ketidakseimbangan ini menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah intrakaranial serta aktivasi sistem trigeminovaskuler.

Dikatakan migraine akut karena serangannya terjadi secara tiba-tiba. Kriteria diagnostik migraine tanpa aura antara lain : A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati). C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut: 1. Lokasi unilateral 2. Kualitas berdenyut 3. Intensitas nyeri sedang atau berat 4. Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita menghindari aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga). D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini: 1. nausea dan atau muntah 2. fotofobia dan fonofobia. E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain. Dari kriteria diatas memenuhi diagnose yang tepat pada kasus ini yaitu pasien mengalamimual namun tidak sampai muntah. Nyeri kepala berdenyut,tidak berputar. Factorfaktor yang memicu migraine diantaranya : a. Cahaya yang menyilaukan b. Coklat

c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.

Kafein Alcohol MSG Makanan yang mengandung tiramine Ketinggian Suara keras/bising Asap rokok Kurang tidur Kelelahan Menstruasi dan perubahan hormone
Nyeri kepala migren dipicu oleh turunnya kadar 17- estradiol plasma saat akan haid. Serangan migren berkurang selama kehamilan karena kadar estrogen yang relatif tinggi dan konstan, sebaliknya minggu pertama postpartum, 40% pasien mengalami serangan yang hebat, karena turunnya kadar estradiol

m. Aktivitas berlebihan n. Stress

Faktor pemicu dari kasus ini pasien sering merasa silau jika melihat cahaya, nyeri timbul disaat menstruasi dan bila terlalu lama di depan komputer. Nyeri akibat rangsangan cahaya disebut photophobia. Secara umum photophobia bukanlah suatu penyakit tetapi gejala dari berbagai kondisi seperti infeksi dan peradangan. Gejala yang satu ini dapat juga diartikan sebagai sensitivitas yang berlebihan terhadap paparan cahaya seperti sinar matahari, lampu blitz dan tempat-tempat yang sangat terang. Bahkan bagi sebagian orang, cahaya yang sangat

sedikit pun bisa mengakibatkan ketidaknyamanan dan rasa sakit pada mata.Stimulus yang berlebihan pada sel-sel fotokonseptor di retina yang kemudian dihantarkan pada saraf optik dapat menimbulkan reflek keengganan untuk menerima cahaya sehingga menyebabkan rasa sakit pada mata bahkan ada yang sampai mengalami migrain. Semua penyebab nyeri kepala ini menyebabkan terjadinya sentral di nosiseptor meninggeal dan neuron trigeminale, sehingga muncul persepsi nyeri kepala. Pemberian rangsang pada struktur peka nyeri yang terletak di tentorium serebelli maupun diatasnya, akan timbul rasa nyeri menjalar pada daerah di depan batas garis vertical yang ditarik dari kedua telinga kiri dan kanan melewati puncak kepala (frontotemporal dan parietal anterior). Rasa nyeri ini ditransmisi oleh nervus trigeminus. Sedangkankan rangsangan terhadap struktur peka nyeri di bawah tentorium serebeli, yaitu pada fossa kranii posterior, radiks servikalis bagian atas dengan cabang-cabang saraf perifernya akan akan menimbulkan nyeri di daerah belakang garis tersebut (oksipital, sub oksipital, servikal bagian atas). Nyeri ini ditransmisi oleh nervus IX, X, dan saraf spinal C1, C2, C3. Kadang-kadang radiks servikalis bagian atas dapat menjalar nyeri ke frontal dan mata ipsilateral melalui reflex trigeminoservikal. Reflex ini dapat dibuktikan dengan cara pemberian stimulasi pada nervus supraorbital dan direkam dengan pemasangan electrode pada saat sternokleidomastoideus. Input eksteroseptif dan nosiseptif reflex otot

trigeminoservikal

ditransmisikan melalui rute polisinaptik, termasuk nucleus spinal trigeminal lalu mencapai morneuron servikal. Hal ini menunjukkan adanya hubungan erat antara int-inti trigeminus dengan radiks dorsalis segmen servikal atas sehingga menunjukkan bahwa nyeri didaerah leher dapat di rasakan atau diteruskan kea rah kepala atau sebaliknya. Reflex ini juga menunjukkan adanya keterlibatan batang otak yaitu dengan munculnya rasa nyeri kepala, nausea dan muntah. Selain faktor faktor pemicu di atas, diketahui bahwa ternyata riwayat migraine pada keluarga juga berperan sebagai factor resiko terjadinya migraine. Pada kasus ini diketahui bahwa saudara perempuan pasien juga mengalami hal yang sama. Hasil studi mengatakan bahwa hampir 70% riwayat migrain diperoleh dari keluarga.Sebagian besar menyerang wanita. Serangan umumnya muncul pada usia remaja sampai dewasa muda kemudian cenderung berkurang pada usia 50 60 tahun. Tatalaksana terapi migrain bertujuan mengatasi serangan dengan cepat dan mencegah terulangnya serangan, mengembalikan fungsi normal pasien, dan meminimalkan penggunaan

obat.strategi terapi kasus ini di lakukan pada serangan akut dan terapi pencegahan kekambuhan. Terapi yang dapat dilakukan yaitu menggunakan terapi non- Farmakologi dan terapi Farmakologi : 2. Terapi non farmakologi Kompres menggunakan es merupakan salah satu upaya terapi non farmakologi. Hal ini terjadi karena proses vasodilatasi dimana terjadinya nyeri salah satunya akibat pembuluh darah otak yang mengalami vasokonstriksi ( penyempitan ), sehingga terapi dengan es ini dapat mengurangi nyeri kepala yang terjadi. Perlu adanya managemen pencegahan terjadinya migraine yaitu dengan memulai identifikasi serta menghindari factor pemicu yang memprovokasi serangan migrain. Seperti yang tertera dalam kasus dapat terlihat bahwa factor pemicu migraine tersebut diantaranya: factor pencetus dari lingkungan ( cahaya yang menyilaukan), factor pencetus dari perilaku fisiologis ( kelelahan seperti mengguanakan computer terlalu lama dan menstruasi) selain itu kelelahan juga dapat diakibatkan karena kurang tidur, kurang makan, serta stress. Terapi pencegahan lain yang dapat dilakukan yaitu dengan menyarankan kepada pasien untuk membuat buku catatan sakit kepala yang berisi terjadinya

migren beserta frekuensinya hal ini bermanfaat sebagai parameter tingkat kesembuhan dari hasil terapi menggunakan obat, atau dapat digunakan sebagai acuan terapi pencegahan timbulnya migren. Sebagai contoh pada kasus ini pasien sering mengalami nyeri menjelang menstruasi, apabila pasien rutin mencatat kejadian nyeri ini maka menjelang menstruasi dating pasien dapat mealkukan pencegahan dengan obat maupun non obat ( mengurangi aktivitas, menjaga asupan makanan, sebisa mungkin menekan timbulnya stress ). Catatan ini juga dapat digunakan sebagai acuan dalam menilai kepatuhan pasien selama menjalani terapi. 3. Terapi Farmakologi Obat yang tepat untuk kasus ini adalah obat golongan triptan, kami memilih sumatriptan.Sumtriptan dipilih karena indikasinya mengatasi migraine sedang sampai berat. Data yang mendukung assessment tersebut adalah hasil pemeriksaan NPS ( Numeric Pain Scale ) menunjukkan nilai 6 7 .

Skala tersebut menunjukkan bahwa skala 0 5 merupakan nilai ringan sampai sedang, dikatakan ringan apabila nilainya 1 3, sedangkan sedangnilainya 4 6, dan 7 10 sudah termasuk kategori berat.

Pemilihan triptan juga didukung dari table algoritma terapi di atas bahwa triptan digunakan pada kasus migraine sedang berat.Sumatriptan merupakan agonis selektif dari reseptor 5-HT1B dan 5-HT1D dengan mekanisme : Vasokonstriksi dari pembuluh darah intrakanial melalui stimulasi pada reseptor 5HT1B vascular, Inhibisi pelepasan neuropeptida yang bersifat vasoaktif dari saraf

trigeminalperivaskular melalui stimulasi reseptor 5-HT1D presinaps, dan Hambatan penghantaran sinyal nyeri di dalam batang otak melalui stimulasi reseptor 5-HT1D . Sumatriptan memiliki efek samping yang lebih kecil bila dibandingkan dengan ergotamine.Terapi dengan inhibitor selektif re-uptake serotonin (SSRI) harus dipantau secara hati-hatikarena laporan adanya sindrom serotonin pada pasien yang diobati

sumatriptan.Penggunaan yang sering dari triptans telah dikaitkan denganberkembangnya medication-overuse headache.

Dosis optimal sumatriptan adalah 50-100 mg, dalam kasus ini pasien dianjurkan untuk menggunakan sumatriptan dengan dosis 50 mg, bila gejala tidak berkurang dapat diulangi setelah 2 jam, dosis tidak boleh melebihi 200 mg/hari. Sumatriptan hanya digunakan ketika terjadi serangan migrain akut. Untuk pasien yang cocok menggunakan terapi dengan simatriptan biasanya akan mengalami sakit krpala kambuhan dalam 24jam, biasanya dosis kedua yang diberikan akan efektif. Namun, pemberian dosis oral atau subkutan secara rutin tidak akan meningkatkan laju efek awal obat atau mencegah sakit kepala. Sebetulnya obat generasi kedua lebih baik dibandingkan dengan sumatriptan.Obat lini kedua tersebut adalah Naratriptan.Naratriptan terbukti bioavalibilitas dan waktu paruhnya lebih baik daripada Sumatriptan, tetapi ketersediaannya masih sulit didapatkan. Respon klinik penggunaan sumatriptan tergantung pada masing masing individu pasien.Respon tersebut tidak dapat diprediksi, dan jikalau terapi dengan sumatriptan gagal maka dapat dilakukan penggantian terapi menggunakan obat generasi kedua yaitu naratriptan.Apabila terapi berhasil perlu dilakukan pemantauan dan penyesuaian dosis hingga pasien. Tetapi efek samping tersebut tidak selalu timbul pada setiap individu, dan pada kasus ini penggunaan triptan hanya untuk menangani serangan akut saja, setelah itu yang digunakan adalah terapi profilaksisnya. 4. Terapi Profilaksis Terapi profilaksis disarankan kepada pasien karena frekuensi serangan migrainnya terjadi lebih dari 2 x seminggu dan pasien berkeinginan untuk mengurangi frekuensi serangan akut tersebut Terapi profilaksis( pencegahan )menggunakan primadol yang berisi

Paracetamol dan Metoklopramid.

Parasetamol bekerja dengan menghambat produksi prostaglandin (senyawa penyebab inflamasi), namun parasetamol hanya sedikit memiliki khasiat anti inflamasi.parasetamol mampu mengurangi bentuk teroksidasienzim siklooksigenase (COX), sehingga menghambat terbentuknya senyawa penyebab inflamasi. Sebagaimana diketahui bahwa enzim

siklooksigenase ini berperan pada metabolisme asam arakidonat menjadi prostaglandin H2, suatu molekul yang tidak stabil, yang dapat berubah menjadi berbagai senyawa pro-inflamasi. Kemungkinan lain mekanisme kerja parasetamol ialah bahwa parasetamol menghambat enzim siklooksigenase (COX-3) yang berada di sistem syaraf pusat untuk menurunkan temperatur tubuh. Metoklopramid bekerja dengan cara memblok reseptor dopamine dan memblok reseptor serotonin di chemoreseptor trigger zone di system saraf pusat, meningkatkan respon jaringan di saluran pencernaan atas terhadap asetilkolin sehingga meningkatkan motilitas dan kecepatan pengosongan lambung tanpa menstimulasi sekresi pancreas, bilier atau lambung, meningkatkan tonus spingter esophagus bagian bawah. Berdasarkan uraian kasus diketahui bahwa pasien kadang kala merasakan mual ketika terjadi serangan migrain. Oleh karena itu, metoklopramid direkomendasikan sebagai terapi adjuvan untuk menanggulangi mual dan muntah yang menyertai sakit kepala

migrain.Metoklopramid juga berguna untuk membalikkan gastroparesis dan meningkatkan penyerapan dari saluran pencernaan selama serangan yang parah (Dipiro et al, 2005). Dosis metoklopramid yang dianjurkan untuk pasien adalah 1 tablet (10 mg) sebelum makan dan jika terjadi gejala mual dan muntah. Terapi profilaksis digunakan 1 2 hari sebelum dan sampai pasien mengalami haid.Oleh karena itu pencatatan frekuensi nyeri amatlah penting untuk menunjang terapi ini. 5. Evaluasi Hasil Pengobatan Pasien harus dipantau terhadap frekuensi, intensitas, dan lamanya migrain serta untuk perubahan apapun pada pola serangan migrain. Keberhasilan terapi dapat dinilai dengan mengukur nilai NPS-nya.Terapi profilaksis harus dipantau secara ketat terhadap

kemungkinan timbulnya efek samping serta kepatuhan pasien.

KESIMPULAN 1. Berdasarkan analisa SOAP diketahui pasien mengalami migren sedang (migren tanpa aura)yang ditandai dengan nyeri kepala berdenyut dan tidak berputar biasanya terjadi menjelang menstruasi, sialu terkena cahaya dan kelelahan. Dan setiap serangan disertaimual. 2. Tujuan terapi dalam kasus ini adalah a) Fase akut : mengobati serangan migrain dengan cepat dan konsisten, mencegah kekambuhan, mengembalikan kemampuan pasien secara normal,

meminimalkan penggunaan obat-obatan dan pasien mampu mengatasi sakit kepala secara efektif tanpa harus mengunjungi dokter atau bagian gawat darurat rumah sakit, mengoptimalkan perawatan diri sendiri, menghemat biaya secara menyeluruh, serta menekan sesedikit mungkin efek samping obat. b) Jangka panjang : mengurangi frekuensi migrain, keparahan, dan cacat; mengurangi ketergantungan terhadap farmakoterapi akut yang ditoleransi dengan buruk, tidak efektif, atau tidak diinginkan; meningkatkan kualitas

hidup; mencegah sakit kepala; menghindari meningkatnya penggunaan obat sakit kepala; mengedukasi dan mendorong pasien untuk mengelola penyakit mereka; mengurangi sakit kepala yang dihubungkan dengan penderitaan dan gejala psikologis. 3. Terapi non farmakologi yang diterapkan pada pasien meliputi : Menghindari faktor pemicu baik yang berasal dari makanan, lingkungan, perilaku-fisiologis maupun obat-obatan.

Menempelkan es di kepala dan beristirahat atau tidur sejenak (di ruang yang agak gelap dan tenang). Perubahan perilaku seperti terapi relaksasi, biofeedback (sering dikombinasi dengan terapi relaksasi), terapi kognitif, tidur teratur, olah raga, dan membatasi konsumsi kafein.

4. Terapi farmakologi Fase akut Sumatriptan : 50 mg saat awal, dapat diulang setelah 2 jam jika

perlu (dosis maksimum 200 mg/ hari) Metoklopramid makan Profilaksis Primadol : Paracetamol Metoklopramide : jika mual dan muntah 1 tablet 10 mg sebelum

Pertanyaan ft.syaraf p3 1. (yulis) . kenapa anda bisa menyimpulkan NPS 6-7 dikatagorikan sebagai nyeri sedang berat? jwb

Dilihat pada tabel diatas dikatakan bahwa nilai skala 0 = tidak ada rasa sakit (nyeri), 1-5 = nyeri ringan - sedang , dan 6-10 = nyeri sedang berat . Sedangkan pasien tersebut memiliki NPS 6-7 , sehingga dikatakan dalam katagori nyeri sedang sampai berat. 2. (via) , alasan anda menggunakan sumatriptan sebagai lini pertama itu apa di lihat dari efektifitasnya ?

Jwb. Sumatriptan dipilih sebagai lini pertama karena memiliki mekanisme kerja berdasarkan penurunan pelepasan neuropeptida peradangan (subtansi P ) yang berdampak penghambatan reaksi radang dari selaput otak luar , sehingga sakit kepala atau migrain dapat diatasi , dan sumatriptan sangat ampuh menghentikan serangan nyeri hebat .

3. (ovi), cara menempelkan menggunakan es di kepala itu apakah dapat berefek, dan kalau berefek bagaimana mekanisme kerja es tersebut dapat menurun kan panas/ nyeri! jwb: kompres menggunakan es batu dikepala atau bisa juga dengan menggunakan handuk yang direndam ke dalam air es (dingin) dikepala. Kompres menggunakan es dapat membantu dalam pembengkakan karena trauma atau mengontrol pendarahan. Selain itu kompres dingin juga berguna untuk menurunkan aktivitas ujung syaraf pada otot dan mengurangi nyeri. Dengan diserapnya panas tubuh oleh kain dingin / es maka suhu tubuh akan turun mendekati normal.

4. (Fauzan), mengapa digunakan obat primadol dan sumatriptan ? jwb: Primadol digunakan sebagai terapi profilaksis (pencegahan ) diberikan 1 2 hari sebelum haid dating.Sedangakan sumatriptan digunakan untuk terapi

farmakologinya karena sumatriptan sangat ampuh menghentikan serangan nyeri hebat .

5. ( Tegar ) mengapa anda memberikan obat golongan triptan badahal efek samping nya menimbulkan pusing ! jwb: Efek samping pusing disini bukan berarti pusing ( mingrain ) yang sebenarnya pusing dapat di asumsikan tiap individual berbeda-bedda . misal pusing (dizziness ) karena kebinggungan tetapi tidak disertai nyeri. 6. ( ali amron) kaitan nya sakit kepala sama penglihatan itu apa , mekanismenya gmn kenapa bisa timbul sakit kepala?

Jwb: Nyeri akibat rangsangan cahaya disebut photophobia.Secara umum

photophobia bukanlah suatu penyakit tetapi gejala dari berbagai kondisi seperti infeksi dan peradangan. Gejala yang satu ini dapat juga diartikan sebagai sensitivitas yang berlebihan terhadap paparan cahaya seperti sinar matahari, lampu blitz dan tempat-tempat yang sangat terang. Bahkan bagi sebagian orang, cahaya yang sangat sedikit pun bisa mengakibatkan ketidaknyamanan dan rasa sakit pada mata.Stimulus yang berlebihan pada sel-sel fotokonseptor di retina yang kemudian dihantarkan pada saraf optik dapat menimbulkan reflek keengganan untuk menerima cahaya sehingga menyebabkan rasa sakit pada mata bahkan ada yang sampai mengalami migrain.

DAFTAR PUSTAKA Anonim,Diagnosis dan tatalaksana kegawatdaruratan Migren, http://neurougm.com/index.php?option=com_content&task=view&id=35&Itemid=1.html.7 November 2007. Brust, J.C.M.,Current Diagnosis ang Treanment Neurology,New York:Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2007, ch 8, hlm. 64-69. Dipiro, Joseph T. 2005. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, SixthEdition. The McGraw-Hill Companies, Inc:United States of America. Headache Classification Commite of the International Headache Society., Classification and diagnostic criteria for headache disorder, cranial neuralgias and pain, Cephalgia, Agustus, 1988, Suppl 7:1-96 . Ikawati, Zullies. 2011. Farmakoterapi Penyakit Sistem Syaraf Pusat. Bursa Ilmu : Yogyakarta. Katzung, Bertram G. 2001. Farmakologi : Dasar dan Klinik Edisi 1. Salemba Medika : Jakarta. Liporace, Joyce,Neurology, United Kingdom:Elsevier Mosby, 2006, ch 3-12, hlm. 17-135. M. D. A. Schuurmans, et al. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pmcentrez&artid=1479536,10 Juni 2005. Tjay, T. H., dan Rahardja, K. (2007). Obat-Obat Penting Khasiat, Penggunaan, dan EfekEfekSampingnya. Edisi ke VI. Jakarta: PT Elex Media Komputindo.

Valenty, K,Acute treatment of migren. Breaking the paradigm of monotheraphy, http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pmcentrez&artid=341456,4 April 2004.