Spondilitis Tuberkulosa

Definisi Spondilitis Tuberkulosa yang juga dikenal dengan pott disease adalah infeksi M. tuberculosa pada tulang belakang. Epidemiologi Spondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. Pada negara yang sedang berkembang, sekitar 60% kasus terjadi pada usia dibawah usia 20 tahun sedangkan pada negara maju, lebih sering mengenai pada usia yang lebih tua. Sekitar 10 % kasus spondilitis tuberkulosa disertai defisit neurologis. Etiologi Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Spondilitis tuberkulosa merupakan fokus sekunder dari infeksi tuberkulosis dengan penyebaran sebagian besar secara hematogen melalui pembuluh darah arteri epifiseal atau melalui plexus vena Batson. Patofisiologi Basil TB masuk ke dalam tubuh sebagian besar melalui traktus respiratorius. Pada saat terjadi infeksi primer, karena keadaan umum yang buruk maka dapat terjadi basilemia. Penyebaran terjadi secara hematogen atau penyebaran langsung nodus limfatikus para aorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang belakang. Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri intercostal atau lumbar yang memberikan suplai darah ke dua vertebrae yang berdekatan, yaitu setengah bagian bawah vertebra diatasnya dan bagian atas vertebra di bawahnya atau melalui pleksus Batson’s yang mengelilingi columna vertebralis yang menyebabkan banyak vertebra yang terkena.Pada penampakannya, fokus infeksi primer tuberkulosa dapat bersifat tenang. Sumber infeksi yang paling sering adalah berasal dari sistem pulmoner dan genitourinarius.

Terbanyak ditemukan di regio lumbal. limpa. . ginjal dan tulang. bagian depan. Terbanyak di temukan di regio torakal. Dapat terjadi kompresi yang bersifat spontan atau akibat trauma. Keadaan ini sering menimbulkan kolaps vertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe lain sehingga menghasilkan deformitas spinal yang lebih hebat. Pola ini diduga disebabkan karena adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan melalui abses prevertebral dibawah ligamentum longitudinal anterior atau karena adanya perubahan lokal dari suplai darah vertebral. tuberkulosis akan terus menghancurkan vertebra di dekatnya. Sering terjadi pada anak-anak. Vertebra merupakan tempat yang sering terjangkit tuberkulosis tulang. Berbeda dengan infeksi lain yang cenderung menetap pada vertebra yang bersangkutan. Penyakit ini paling sering menyerang korpus vertebra dan pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Gambaran radiologisnya mencakup adanya scalloped karena erosi di bagian anterior dari sejumlah vertebra (berbentuk baji). Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. hati. iskemia dan nekrosis diskus. Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum. (3) Anterior (2%) Infeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebra di atas dan dibawahnya. (2) Sentral (12%) Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra.Basil TB dapat tersangkut di paru. Kerusakan pada bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis yang dikenal sebagai gibbus. Banyak ditemukan pada orang dewasa. Enam hingga 8 minggu kemudian. diskus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. respons imunologik timbul dan fokus tadi dapat mengalami reaksi selular yang kemudian menjadi tidak aktif atau mungkin sembuh sempurna. Infeksi berawal dari bagian sentral. atau daerah epifisial korpus vertebra. Dapat menimbulkan kompresi. terisolasi sehingga disalahartikan sebagai tumor. Berdasarkan lokasi infeksi awal pada korpus vertebra dikenal tiga bentuk spondilitis: (1) Peridiskal / paradiskal (33%) Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di bawah ligamentum longitudinal anterior / area subkondral). Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifise.

3. Penyempitan rongga diskus terjadi karena perluasan infeksi paradiskal ke dalam ruang diskus. kaseosa. Stadium destruksi lanjut. sekunder karena perubahan kapasitas fungsional dari end plate. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif. Stadium destruksi awal. Setelah bakteri berada dalam tulang. eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Pada daerah servikal. Abses pada daerah ini dapat menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia. selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada discus. esophagus. bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses . maka bila daya tahan tubuh penderita menurun. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu. Suplai darah juga akan semakin terganggu dengan timbulnya endarteritis yang menyebabkan tulang menjadi nekrosis.leukosit. tulang yang fibrosis serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan. atau kavum pleura. Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha. 2. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak-anak umumnya pada daerah sentral vertebra. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea. hilangnya tulang subchondral disertai dengan kolapsnya corpus vertebra karena nekrosis dan lisis ataupun karena dehidrasi diskus. Stadium implantasi. Kumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium yaitu : 1. di bawah ligamentum longitudinal anterior dan mendesak aliran darah vertebra di dekatnya. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum skarpei atau regio glutea. berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligamen yang lemah. Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat menempati daerah paravertebral. Setelah stadium implantasi.

Bila terjadi gangguan neurologis. Derajat II : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya. Stadium gangguan neurologis. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris. Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. yang tejadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi. . Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini. Derajat IV : terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi dan miksi. yaitu : Derajat I : kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus. akan tetapi cukup untuk memberikan tekanan yang hebat pada Medulla Spinalis. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra. Pada penyakit yang masih aktif. tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung medulla spinalis oleh adanya granulasi jaringan yang menekan medulla spinalis. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya. Dalam hal ini meskipun nanah hanya sedikit. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif/sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. 4.dingin). Derajat III : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak/aktivitas penderita serta hipoestesia/anesthesia.

nafsu makan berkurang. Pada awal dapat dijumpai nyeri interkostal yaitu nyeri yang menjalar dari tulang belakang ke garis tengah keatas dada melalui ruang intercosta. berat badan menurun. terbatasnya pergerakan spinal. Bengkak pada daerah paravertebra. Kifosis atau gibbus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang massif di sebelah depan. Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari. Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Secara klinis paraplegia dapat dibagi menjadi early onset. Type kedua adalah paraplegia late onset. Manifestasi Klinis Gejala dari penyakit ini sama dengan gejala penyakit tuberkulosis pada umumnya yaitu badan lemah/lesu. Pada pewarnaan Tahan Asam dan pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikobakterium d. gangguan neurologis berupa paraparese hingga paraplegi. Dapat terjadi angulasi sehingga mengalami gibbus Pemeriksaan Laboratorium: a. Nyeri spinal yang menetap. 5. gangguan miksi dan defekasi. paraplegia ini terjadi setelah penyakit spondylitis sifatnya tenang untuk beberapa waktu lamanya kemudian timbul gejala-gejala paraplegia secara perlahan-lahan. Menurut Sorrel-Dejerine batasan early onset dan late onset paresis pada Pott’s paraplegia adalah dua tahun sejak onset penyakit. Peningkatan LED dan mungkin disertai leukositosis. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional . berjalan dan aktivitas. Uji Mantoux positif muncul pada 10 % kasus. Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel. muncul pada perubahan posisi. ialah jika paraplegia segera timbul sebagai kelanjutan dari proses spondylitis tuberculose. hal ini karena tertekannya radiks dorsalis ditingkat torakal. suhu subfebril terutama pada malam hari serta sakit pada punggung.Dapat pula proses tuberculosa menghancurkan corpus sehingga canalis spinalis membengkok dan menekan pada tulang dindingnya. c. e. Stadium deformitas residual. b.

Dekalsifikasi suatu korpus vertebra (pada tomogram dari korpus tersebut mungkin terdapat suatu kaverne dalam korpus tersebut) oleh karena itu maka mudah sekali pada tempat tersebut suatu fraktur patologis. Pemeriksaan Radiologis a. Mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral. harus dilakukan dengan hati-hati. skelerosis. Diskus Intervertebrale akan tampak menyempit. Mendeteksi lebih awal serta lebih efektif umtuk menegaskan bentuk dan kalsifikasi dari abses jaringan lunak. Pungsi lumbal. destruksi corpus. c.f. Pemeriksaan CT scan CT scan dapat memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesi irreguler. b. sehingga bagian depan dari korpus vertebra itu adalah menjadi lebih tipis daripada bagian belakangnya (korpus vertebra jadi berbentuk baji) dan tampaklah suatu Gibbus pada tulang belakang itu. Hal ini sangat diperlukan untuk menyingkirkan diagnosa banding penyakit yang lain. Dengan demikian terjadi suatu fraktur kompresi. Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga timbul kifosis. diskus intervertebrale akan tampak menyempit. Pemeriksaan MRI Mengevaluasi infeksi diskus intervertebra dan osteomielitis tulang belakang dan menunjukkan adanya penekanan saraf . kolaps diskus dan gangguan sirkumferensi tulang. di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah lumbal abses terlihat berbentuk fusiform. Didapatkan gambaran fraktur kompresi. abses paravertebral di daerah servikal berbentuk sarang burung (bird’s net). Pada foto AP. penyembatan diskus. Pemeriksaan rongent toraks AP/ Lateral Untuk melihat adanya tuberkulosis paru. karena jarum dapat menembus masuk abses dingin yang merambat ke daerah lumbal. Foto polos vertebrae Tampak gambaran osteoporosis. Terlihat destruksi litik pada vertebra (panah hitam) dengan abses soft-tissue (panah putih) d. test Queckenstedt menunjukkan adanya blokade sehingga menimbulkan sindrom Froin yaitu kadar protein likuor serebrospinalis amat tinggi hingga likuor dapat secara spontan membeku. osteolitik. Akan didapati tekanan cairan serebrospinalis rendah.

INH 300 mg. Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi 4. Pemberian obat antituberkulosis 2.500 mg. b. Prinsip pengobatan paraplegia Pott sebagai berikut : 1. Etambutol 750 mg. INH 300 mg dan Pirazinamid 1. Streptomisin injeksi hanya 2 bulan pertama (60 kali) dan obat lainnya selama 3 bulan (90 kali). Tahap 1 : Rifampisin 450 mg. Standar pengobatan di indonesia berdasarkan program P2TB paru adalah : a. Pirazinamid 1500mg dan Etambutol 750 mg. Dekompresi medulla spinalis 3. Terapi konservatif berupa: a. Tirah baring (bed rest) b. Kategori 1 Untuk penderita baru BTA (+) dan BTA(-)/rontgen (+). Tahap 2: Rifampisin 450 mg. Obat ini diberikan setiap hari . Rifampisin 450 mg. INH 600 mg. Memberi korset yang mencegah gerakan vertebra /membatasi gerak vertebra c. Pengobatan antituberkulosa dengan multiple drug karena potensi resistensi kuman.Penatalaksanaan Penatalaksanaan spondilitis tuberkulosis ditujukan untuk eradikasi infeksi. Memperbaiki keadaan umum penderita d. termasuk penderita dengan BTA (+) yang kambuh/gagal yang diberikan dalam 2 tahap yaitu : Tahap I diberikan Streptomisin 750 mg . diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 4 bulan (54 kali). Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft) Pengobatan terdiri atas : 1. diberikan dalam 2 tahap . memberikan stabilitas pada tulang belakang dan menghentikan atau memperbaiki kifosis. Obat ini diberikan setiap hari selama 2 bulan pertama (60 kali). . Kategori 2 Untuk penderita BTA(+) yang sudah pernah minum obat selama sebulan.

laju endap darah menurun dan menetap. sequester yang mengandung tuberkulosis dan mengganti tulang yang terinfeksi dengan bone graft. yaitu: a. Rifampisin 450 mg dan Etambutol 1250 mg. 2. konservatif gagal setelah OAT selama 3 . Tujuan Operasi : a. Abses Dingin (Cold Abses) Cold abses yang kecil tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena dapat terjadi resorbsi spontan dengan pemberian tuberkulostatik. Debrideman fokal b. terdapat kompresi pada medulla spinalis dan kyphosis yang progresif. Paraplegia Penanganan yang dapat dilakukan pada paraplegia.Tahap 2 diberikan INH 600 mg. b. Kosto-transveresektomi c. Untuk drainase abces debridemant sequaster tulang debridemant diskus dekompresi medulla spinalis Untuk stabilisasi dari colomna vertebralis Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah bedah kostotransversektomi berupa debridement untuk mengeluarkan pus. d. Tindakan Operatif Tindakan operatif dilakukan apabila ada defisit neurologis yang gagal dengan terapi konservatif. gejala-gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang serta gambaran radiologik ditemukan adanya union pada vertebra. Debrideman fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan. c. Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita bertambah baik.6 bulan. Obat diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 5 bulan (66 kali). Pada abses yang besar dilakukan drainase bedah. Kyphosis yang ringan tanpa defisit neurologis dapat diobati dengan OAT dan brace. e. cold abses yang teraba di posterior. Laminektomi . Ada tiga cara menghilangkan lesi tuberkulosa. Pengobatan dengan kemoterapi semata-mata b. yaitu: a.

5. sekuestra tulang. MRI dan mielografi dapat membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau karena invasi dura dan corda spinalis. Rajasekaran dan Soundarapandian dalam penelitiannya menyimpulkan bahwa terdapat hubungan nyata antara sudut akhir deformitas dan jumlah hilangnya corpus vertebra. Tindakan operatif dapat berupa fusi posterior atau melalui operasi radikal. Operasi radikalOsteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang Operasi kifosis Operasi kifosis dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat. Ruptur abses pada vertebra lumbal maka nanah akan turun ke otot iliopsoas membentuk psoas abses yang merupakan cold abscess Kifosis progresif selain merupakan deformitas juga dapat menyebabkan timbulnya defisit neurologis atau kegagalan pernafasan dan jantung karena keterbatasan fungsi paru. Jika cepat diterapi sering berespon baik (berbeda dengan kondisi paralisis pada tumor).c. . Dapat terjadi karena adanya tekanan ekstradural sekunder karena pus tuberkulosa. Kosto-transveresektomi d.. sekuester dari diskus intervertebralis (contoh : Pott’s paraplegia – prognosa baik) atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda spinalisoleh jaringan granulasi tuberkulosa (contoh : menigomyelitis – prognosa buruk).5 dan b= 30. Kifosis mempunyai tendensi untuk bertambah berat terutama pada anak-anak. Empyema tuberkulosa karena rupturnya abses paravertebral di torakal ke dalam pleura. Untuk memprediksikan sudut deformitas yang mungkin timbul peneliti menggunakan rumus : Y = a + bX dengan keterangan : Y = sudut akhir dari deformitas X = jumlah hilangnya corpus vertebrae a dan b adalah konstanta dengan a = 5. Komplikasi Cedera corda spinalis (spinal cord injury).

Pada anak-anak. prognosis lebih baik dibandingkan dengan orang dewasa. derajat berat dan durasi defisit neurologis. prognosisnya kurang baik. dengan akurasi 90% pada pasien yang tidak dioperasi. prognosis untuk kesembuhan sarafnya lebih baik. maka operasi sedini mungkin harus dipertimbangkan. Untuk spondilitis dengan paraplegia awal. sedangkan spondilitis dengan paraplegia akhir. Jika sudut prediksi ini berlebihan.Dengan demikian sudut akhir gibbus dapat diprediksi. Prognosis Prognosis spondilitis tuberkulosis tergantung pada cepatnya dilakukan terapi. sensitivitas kuman tuberkulosis terhadap obat anti tuberkulosis. usia dan kondisi kesehatan umum pasien. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful