You are on page 1of 2

BAPEKIS BANK RAKYAT INDONESIA

CABANG TIMIKA
Jalan Budi Utomo Ruko Britama 4 6 Timika kodepos 99910
Papua Timika
Telp 0901-321 6701 Fax 0901-321 26704

FORMULIR PENDAFTARAN
KHITAN MASSAL

Nama
......
Alamat
...........
Umur
......

: .................................
: ............................
: .................................

Nama Orang Tua


: .......................................
No telepon
: .......................................

BAPEKIS BANK RAKYAT INDONESIA


CABANG TIMIKA
Jalan Budi Utomo Ruko Britama 4 6 Timika kodepos 99910
Papua Timika
Telp 0901-321 6701 Fax 0901-321 26704

Harap di kumpul sebelum Tanggal 25 Juni 2013 di Kantor BRI terdekat.


Cp Panitia : 081344048686 ( Nina )

You might also like