Tugas Jurnal

EARLY GOAL DIRECTED THERAPY

Oleh : Rani Tiyas Budiyanti G0006020

Pembimbing : Dr. Purwoko, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2011

1

EARLY GOAL DIRECTED TERAPI Resusitasi pada pasien sepsis berat atau syok sepsis yang disebabkan oleh hipoperfusi jaringan (hipotensi atau asidosis laktat) harus dimulai secepat mungkin dan tidak boleh ditunda hingga menunggu masuk ICU. Konsentrasi laktat dalam serum yang meningkat akan menunjukkan adanya hipoperfusi jaringan pada pasien tanpa adaya resiko hipotensi. Target yang dicapai selama 6 jam pertama resusitasi pada hipoperfusi yang dinduksi oleh sepsis adalah sebagai berikut : 1. Tekanan vena sentral 8-12 mm Hg 2. Tekanan arteri (MAP) ≥ 65 mm Hg 3. Urin ≥ 0,5 mL / kg -1 / jam -1 4. Saturasi oksigen vena kava superior [ScvO2] ≥ 70% atau saturasi oksigen vena campuran [SVO2] ≥ 65%. 5. Jika saturasi oksigen vena sentral atau vena campuran selama 6 jam resusitasi tidak dapat mencapai 70% dengan resusitasi cairan, dan tekanan vena sentral 8-12 mm Hg, maka dilakukan transfusi sel darah merah untuk mencapai hematokrit ≥ 30% dan / atau diberikan infus dobutamin (hingga maksimum 20μg/kg -1 / menit -1). Tatalaksana Resusitasi pada Sepsis Rangkaian tatalaksana resusitasi pada sepsis berat dijabarkan dalam beberapa tahapan yang harus segera dilakukan dan harus diselesaiakan dalam 6 jam pertama sejak pasien menunjukkan gejala sepsis berat atau syok sepsis.Beberapa tahapan mungkin tidak akan selesai dilakukan pada kondisi pasien tertentu, tetapi dokter harus menilai unsur-unsur yang terkandung di dalamnya. Hal ini bertujuan agar semua tahapan dapat diselesaikan 100% dalam waktu dalam 6 jam pertama setelah sepsis teridentifikasi . Tahapan tersebut adalah: 1. Mengukur serum laktat. 2. Melakukan kultur darah sebelum pemberian antibiotik. 3. Memberikan terapi antibiotik spektrum luas dalam waktu 3 jam menunjukkan gejala untuk kegawatdaruratan ICU.
2

sejak pasien

pasien gawat darurat dan 1 jam pada pasien tanpa

b. 3 . b. Memberikan terapi vasopresor untuk hipotensi yang tidak memberikan respon pada cairan resusitasi awal untuk tetap mempertahankan tekanan arteri rata-rata (MAP) sebesar ≥ 65 mmHg. Jika terjadi hipotensi persisten meskipun telah diberikan resusitasi cairan (syok septik) dan / atau kadar laktat pada serum> 4 mmol / L (36 mg / dL): a. Bukti dan dasar pemikiran 1. Jika terjadi hipotensi dan / atau kadar laktat> 4 mmol / L (36 mg / dL).* *Mencapai saturasi oksigen vena campuran (SVO2) ≥ 65 yang merupakan alternatif yang dapat diterima. Selain itu. maka dilakukan: a. 5. Mencapai tekanan vena sentral (CVP) dari ≥ 8 mm Hg. b. Sejumlah studi telah mendeskripsikan bahwa tingkat laktat dapat mengalami peningkatan akibat kegagalan metabolisme seluler pada sepsis dan bukan dari hipoperfusi global. Pengukuran Laktat Pada Serum a. kadar laktat yang tinggi dalam darah lebih memiliki kecenderungan menurunkan kadar oksigen.4. Latar Belakang Hiperlaktatemia biasanya hadir pada pasien dengan sepsis berat atau syok septik dan kemungkinan terjadi metabolisme anaerobik sekunder karena terjadi hipoperfusi. Keterbatasan Interpretasi dari tingkat laktat dalam darah pasien sepsis tidak selalu mudah. Kadar laktat dalam pasien syok sepsis cenderung meningkat. Peningkatan kadar laktat juga merupakan hasil dari penurunan pemecahan oleh hati.Mencapai saturasi oksigen vena sentral (ScvO2) lebih dari ≥ 70% . Memberikan kristaloid minimum seawal mungkin sebesar 20 ml / kg BB(atau koloid yang setara). Mengetahui kadar laktat pada serum penting untuk mengidentifikasi hipoperfusi jaringan pada pasien yang belum terjadi hipotensi tetapi beresiko mengalami syok septik. dan biasanya bertahan dalam kadar yang tinggi.

Latar Belakang telah meningkat selama dua dekade terakhir. maka semua pasien dengan peningkatan laktat> 4 mmol / L (36 mg / dL) akan diterapi dengan early goal directed therapy. Pendekatan ini konsisten dan diarahkan kepada tujuan awal terapi langsung. 2. setiap sarana yang memerlukan waktu penyelesaian cepat biasanya akan diterima. Melakukan kultur darah sebelum pemberian antibiotik dapat memberikan harapan terbaik untuk mengidentifikasi organisme yang menyebabkan sepsis berat dalam individu pasien. Kegagalan dalam pemeriksaan kultur darah sebelum pemberian 4 . darah pasien harus diambil untuk mendapatkan kultur pada setiap pasien kritis dengan sepsis. Teknik ini juga membutuhkan kondisi khusus seperti pengambilan darah tanpa menggunakan turniket sehingga menghambat pemulihan. d. Tiga puluh hingga 50 persen pasien dengan sindrom klinis yang parah atau syok sepsis memiliki kultur darah positif.c. Tatalaksana resusitasi sepsis berat ini tanpa memperhatikan tekanan darah. Namun. Hal ini penting bagi rumah sakit untuk menggunakan peralatan yang memadai dalam rangka memenuhi standar i perawatan pasien sepsis saat ini. Oleh karena itu. Melakukan Kultur Kejadian Darah sepsis dan Sebelum bakteremia Pemberian pada pasien Terapi yang Antibiotik sakit kritis a. Implikasi Mengingat risiko tinggi untuk syok septik. Analisia gas darah arteri biasanya di lakukan di laboratorium klinik. Waktu Untuk Pemeriksaan Pemeriksaan laktat serum harus tersedia di institusi Anda dengan waktu sentrifugasi yang cepat (dalam menit) yang secara efektif berguna untuk mengobati pasien sepsis yang parah. Teknik yang digunakan untuk mendapatkan laktat serum dengan punksi vena biasanya memerlukan waktu sekitar 24-48 jam dan tidak sesuai jika digunakan untuk perawatan pasien sepsis.

hipotermia. hipotermia. demam dengan tingkat bakteremia yang rendah dapat terus menerus terjadi. 5 . jika kultur diambil dari pembuluh darah besar biasanya menghasilkan nilai positif lebih awal dibandingkan kultur darah perifer (yaitu > 2 jam sebelumnya). seperti pada pasien endokarditis. sejumlah parameter klinis dan laboratorium bebas akan berhubungan dengan hadirnya bakteri dalam darah pasien ketika dicurigai terjadi infeksi. Meskipun masih sulit untuk memprediksi bakteremia pada pasien dengan sepsis. neutropenia. perkembangan gagal ginjal. Selain itu. Kultur darah harus diambil sesegera mungkin setelah onset demam atau menggigil. Puncak demam biasanya lebih sensitif terhadap leukositosis untuk memprediksi terjadinya bakteremia. Pada pasien yang melalui menggunakan hubungan kateter antara dan diduga dan terkena infeksi. Diantaranya adalah keadaan menggigil. leukositosis dan pergeseran neutrofil ke kiri. dan tanda-tanda kompromi hemodinamik. pergeseran neutrofil ke kiri. hal ini memungkinkan vaskular sebagai sumber infeksi. menggigil. Kriteria lainnya diantaranya adalah demam. kemungkinan bahwa organisme yang menyebabkan sepsis yang parah mulai lebih pasti. Indikasi Demam. Strategi yang dilakukan: Dua atau lebih biakan darah dilakukan. c. hipoalbuminemia. dan pengembangan yang dinyatakan dengan disfungsi organ (misalnya gagal ginjal atau tanda-tanda kompromi hemodinamik) yang merupakan indikasi tertentu untuk memperoleh darah untuk kultur.infus antibiotik mungkin akan mempengaruhi pertumbuhan bakteri pada darah dan mencegah kultur darah selanjutnya menjadi positif. namun. neutropenia. dan diagnosis infeksi saluran kemih. Volume darah dapat juga penting untuk diagnosa. Jika organisme yang sama diperoleh kembali dari kedua kultur. leukositosis. kultur darah kateter bagian perifer yang diperoleh secara bersamaan.

01. Pada kasus in biasanya dilakukan pengobatan sepsis dengan pemberian antibiotik dini. Merencanakan Terapi Antibiotik spektrum luas dalam waktu 3 Jam dari Munculnya Gejala pada pasien kegawatdaruratan dan 1 jam pada pasien tidak gawat darurat yang diterima di ICU. kematian di rumah sakit sebesar 15%. a.006. dan sindrom klinis. dengan P = 0. Beberapa studi telah mengkonfirmasi mengenai yang manfaat kematian yang berkaitan dengan dengan antimikroba yang tepat pada pasien dengan infeksi berat disebabkan oleh bakteri gram-negatif dan gram-positif. penyakit yang mendasari. antibiotik harus seceat mungkin diberikan untuk mengobati infeksi yang mendasarinya. Latar Belakang Setelah diidentifikasi apakah yang terjadi adalah sepsis berat. Rejimen yang ada 6 . dan rumah termasuk sakit. sumber utama infeksi pada sepsis berat atau syok adalah pneumonia dan infeksi intraabdomen dan sumber lain umumnya sebesar <5% kasus.Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik yang tepat dapat mengurangi mortalitas pada pasien dengan bakterimia gram-positif dan gram-negatif. Pilihan antibiotik Pemilihan antibiotik harus disesuaikan dengan kerentanan dan kemungkinan bakteri serta patogen yang ada khusus dalam masyarakat pasien. pada kenyataannya terapi yang efektif sering tertunda. obat pengetahuan tentang ICU 44% intoleransi. Selain itu beberapa bukti menunjukkan bahwa pasien yang gagal menerima antibiotik yang tepat pada dasarnya sama dengan pasien yang terlambat menerima terapi antibiotik. Meskipun pada pemberiaan awal antibiotik tampaknya menjadi pendekatan intuitif. infeksi pneumonia.3. pasien dengan disfungsi organ yang signifikan (Kriteria yang diperlukan untuk sepsis berat) yang menerima antibiotik prevalensi yang jauh lebih besar dengan kematian di sebesar 37% P = 0. Dalam sebuah penelitian terbaru tentang ventilator. Selain itu. Prevalensi pneumonia sebagai penyebab sepsis sangat besar . b.

Dalam 48-72 harus dilakukan evaluasi ulang berdasarkan data mikrobiologi dan klinis dengan tujuan untuk mempersempit spektrum antibiotik dan untuk mencegah terjadinya resistensi. dan untuk mengurangi biaya. ICU harus mengkonsultasikan dengan 7 hinga organisme penyebab dan kerentanan antibiotik dapat . dan tidak ditemukan bukti bahwa terapi kombinasi lebih efektif daripada monoterapi. sedangkan yang lainnya dapat diserap lebih cepat dan dapat diberikan dengan bolus dan diulang 48-72 jam setelah evlauasi. maka durasi terapi biasanya menjadi 7-10 hari dan dipandu oleh respon klinis. terapi yang yang aktif pada dan terhadap hasil. Namun. Dosis Semua pasien harus mendapatkan dosis penuh setiap mendapatkan antimikroba.harus mencakup semua patogen mungkin karena hanya ada batas yang kecil margin untuk terjadi kesalahan pada pasien sakit kritis. pasien dengan sepsis berat atau syok seharusnya mendapatkan terapi antibiotik spektrum luas diatasi. yang tepat dan memiliki penting segera (yaitu. d. dan khususnya antibiotik spektrum luas telah membatasi mengurangi perkembangan bakteri patogen yang resisten terhadap antibiotik. untuk penyebab) tetapi konsekuensi untuk merugikan superinfeksi Meskipun penggunaan antibiotik. mengurangi toksisitas. Setelah agen penyebab kerentanan terhadap antibiotik diidentifikasi. Terdapat banyak bukti yang menunjukkan bahwa kegagalan untuk memulai terapi patogen dibatasi. Bebebrapa agen harus dimasukkan dengan infuse dalam jangka waktu yang lama. pasien dengan sepsis atau syok sepsis seringkali memiliki fungsi ginjal dan hati yang abnormal dan mungkin memiliki volume distribusi yang abnormal karena resusitasi cairan yang masif. Setelah bakteri patogen penyebab diidentifikasi. Ketersediaan Menyediakan pasokan antibiotik dalam kedaruratan departemen atau unit perawatan kritis untuk situasi darurat merupakan strategi yang tepat untuk meningkatkan kemungkinan bahwa agen antimikrona dapat segera dimasukkan. maka jumlah antibiotik yang diberikan dapat dibatasi dan pemberian terapi antimikroba dilakukan penyempitan spektrum. c.

Dengan demikian. Nilai serum laktat lebih besar dari 4 mmol / L (36 mg / dL) berhubungan dengan keparahan penyakit dan bahkan ketika hipotensi belum hadir. 2) Cairan awal yang digunakan Cairan awal yang digunakan untuk resusitasi pada sepsis berat sebesar 20 ml / kg kristaloid .ahli farmasi untuk memastikan konsentrasi dalam serum yang dapat mencapai efek maksimal dan mempunyai toksisitas minimal. Pada Keadaan Hipotensi dan / atau Laktat> 4 mmol / L (36 mg / dL) a. Sebuah koloid yang setara dapat dijadikan alternative dari kristaloid.2 g / kg hingga 0. 4.3 g / kg tergantung pada jenis koloid yang digunakan. dengan dosis berkisar antara 0. akan menyebabkan kadar \ laktat tinggi dalam serum. Memberikan cairan awal minimal 20 ml / kg kristaloid (atau koloid yang setara) 1) Latar Belakang Pasien dengan sepsis berat dan syok septik dapat mengalami perburukan sirkulasi arteri karena adanya vasodilatasi yang disebabkan oleh infeksi atau gangguan output jantung. pasien yang mengalami hipotensi atau memiliki kadar laktat lebih besar dari 4 mmol / L (36 g / dL) memerlukan cairan intravena atau koloid untuk memperbesar volume sirkulasi dan perfusi mereka sehingga efektif mengembalikan tekanan. Perfusi buruk akibat rusaknya jaringan yang mengakibatkan hipoksia jaringan global. Sebuah tabel kesetraan untuk berbagai jenis koloid dan kristaloid dapat dilihat pada di bawah ini : 8 . Cairan yang memadai merupakan tantangan dalam menanganai kasus yang dicurigai hipovolemia atau kasus aktual serum laktat yang lebih besar dari 4 mmol / L (36 g / dL).

Jenis cairan yang akan diberikan (misalnya. b). Cairan resusitasi merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan volume awal di mana pasien memberikan respon terhadap terapi cairan. 500-1000 mL lebih dari 30 9 . Selama proses ini. Pertimbangan pemberian cairan resusitasi terdiri dari dari empat komponen: a). Tatatalaksana ini tidak membatasi jumlah dan tingkat cairan yang digunakan tetapi hanya membatasi jumlah cairan minimal. cairan dapat diberikan dalam jumlah yang besar dalam periode waktu yang singkat di bawah pemantauan untuk mengevaluasi respon pasien. kristaloid).Resusitasi cairan harus dimulai sedini mungkin dalam syok septik (bahkan sebelum pasien masuk dalam unit perawatan intensif). koloid alami atau buatan.Laju menit). infus cairan (misalnya. Persyaratan untuk infus cairan yang tidak mudah ditentukan sehingga pemberian cairan ulang harus dilakukan. 3) Cairan reusitasi dan cairan pemeliharaan Pemberian jumlah cairan pemeliharaan yang ditingkatkan harus dibedakan dengan cairan resusitasi. Tindakan ini hanya digunakan untuk hipotensi tidak untuk rehidrasi atau peninggian kadar serum laktat seperti di atas.

Selain itu. terkontrol. yang membandingkan penggunaan solusio albumin 4% dan natrium klorida 0. Titik akhir (misalnya. Target ini berdasarkan literatur terbaik yang ada. 4) Kristaloid dan koloid Terdapat penelitian mengenai cairan resusitasi pilihan pada pasien dengan syok septik dengan penelitian prospektif. detak jantung dari <110 denyut / menit).5% (p = 0.5% pada kelompok yang mendapatkan early goal directed therapy dibandingkan dengan kelompok control dengan terapi standar sebesar 46. Cairan tambahan selanjutnya tidak dibatasi Namun demikian pasien dengan hipotensi yang tidak berespon terhadap cairan atau laktat serum tekanan yang lebih besar dari 4 mmol / L (36 g / dL). harus diawasi vena sentral serta pusat dan campuran oksigen vena saturasi. Karena mempunyai volume distribusi yang lebih besar. double blind.9% (saline) pada pasien sakit kritis yang memerlukan resusitasi cairan baru-baru ini telah selesai dilakukan pada 7. meta-analisis dari studi klinis akan membandingkan resusitasi kristaloid dan koloid pada populasi pasien umum dan bedah yang menunjukkan tidak adanya perbedaan hasil klinis antara koloid dan kristalloids dan mulai digeneralisasikan untuk populasi sepsis. cairan resusitasi minimal yang diberikan untuk menghindari hipotensi. Menurut Rivers dkk. kristaloid dapat membuat edema. terjadi kematian di rumah sakit sebesar 30. Analisis terbaru mendukung SVO 65% hampir sama dengan saturasi ScvO2 70 %. 5) Titik Akhir dari resusitasi cairan Berdasarkan rangkaian tatalaksana resusitasi sepsis.9%.009). Rivers dkk menggunakan restorasi dari saturasi vena oksigen > 70% sebagai 95% 10 terjadi pada kelompok yang yang . Hasil penelitian ini menunjukkan angka kematian yang identik antara pasien yang menerima albumin atau natrium klorida 0.c). d) Batas keselamatan (misalnya adanya resiko terjadinya oedem paru) Peningkatan jumlah cairan pemeliharaan biasanya hanya terjadi pada perubahan cara pemberian cairan yang dilakukan terus menerus. acak.000 pasien. tekanan arteri> 70 mm Hg. Analisis subgroup menunjukkan bahwa albumin memiliki beberapa manfaat (meskipun tidak signifikan secara statistik) pada pasien dengan sepsis berat.

kebanyakan pasien memerlukan resusitasi cairan agresif selama 24 jam pertama. Tingkat deficit volume intravaskular pada pasien dengan sepsis berat bervariasi. Peringatan Meskipun semua agen vasopressor pada umumnya mengakibatkan peningkatan tekanan darah. Secara umum. Penggunaan Vasopresosr Untuk Hipotensi Yang Tidak Berespon Terhadap Cairan Resusitasi untuk Menjaga Tekanan arteri rata-rata (MAP) ≥ 65 mm Hg 1). hipovolemia bahkan ketika cairan resustiasti belum selesai diberikan sepenuhnya. Salah satunya yang paling jelas adalah tidak adanya hubungan yang baik antara penggunaan vasopresor pada pasien untuk mendapatkan volume yang cukup. Input biasanya jauh lebih besar dari output b. bahkan penggunaan vasopresor dapat memperburuk perfusi organ. 2). Terkadang. titik akhir dari resusitasi cairan adalah sama dengan pasien yang mengalami gangguan hemodinamik.001).mendapatkan (p <.Dengan venodilatasi dan kebocoran kapiler yang sedang berlangsung. maka terapi dengan agen vasopressor harus segera dimulai. 11 . Terapi vasopressor diperlukan mempertahankan kehidupan dan gangguan perfusi akibat hipotensi. 6) Batas keamanan early goal directed therapy hanya sebesar 60% Pasien harus berhati-hati mengamati terjadinya edema paru dan sistemik selama resusitasi cairan. Ketika cairan resusitasi gagal memberikan perbaikan tekanan arteri dan perfusi organ. yaitu MAP ≥ 65 mmHg. akan tetapi dalam praktek klinis tidak perlu mengkhawatirkan potensi kerugian yang ditimbulkan: a). Latar Belakang Resusitasi cairan yang cukup dan tepat merupakan prasyarat untuk mendapatkan keberhasilan penggunaan vasopressor pada pasien dengan syok sepsis. cairan resusitasi saja sudah cukup untuk mencapainya.

Ketika resusitasi volume dilakukan. Hal ini berbahaya bagi pasien dengan riwayat penyakit jantung.radialis merupakan daerah yang paling sering dipilih. A. maish diperdebatkan apakah agen vasopressor dapat meningkatkan tekanan darah dan mengesampingkan perfusi organ yang rentan terutama ginjal dan usus. Epinefrin atau fenilefrin tidak boleh digunakan sebagai lini pertama vasopressors sebagai bagian dari pengobatan syok septik. 4) Pilihan vasopressor Baik norepinefrin maupun dopamin yang diberikan melalui kateter pusat sesegera mungkin merupakan agen vasopresor pilihan pertama hipotensi dalam dalam syok septik. Epinefrin akan menyebabkan penurunan aliran darah splanknikus. 3). maka meningkatkan tekanan darah merupakan tujuan terapi yang utama. dan meningkatkan PCO mukosa lambung. dan penurunan pHi. 12 . Fenilefrin dapat mengurangi aliran darah splanknikus dan menghambat pengiriman oksigen dalam syok septik. tetapi kadangkala dilakukan pula pada arteri femoralis. Penggunaan vasopressin dapat dipertimbangkan pada pasien dengan syok refrakter meskipun resusitasi cairan yang adekuat dan dosis konvensional yang tinggi . c). yang telah mendapatkan terapi vasopressor. terutama jika tekanan darah yang ditetapkan terlalu tinggi maka dapat meningkatkan kerja ventrikel kiri ke tingkat yang tidak berkelanjutan sehingga memperburuk cardiac output dan perfusi organ.b). sehingga obat tersebut akan mempengaruhi pasokan oksigen dalam sirkulasi splanknikus. pengukuran tekanan darah secara kontinu dan akurat merupakan hal yang sangat penting. Jika penggunaan berlebihan. dan masih mengalami hipovolemia. meningkatkan produksi asam lambung. Hal tersebut penting untuk memperhatikan adanya perbedaan dalam tekanan darah pada kedua lokasi. terutama pada pasien yang syok. Oleh karena itu biasanya digunakan kateter arteri untuk memantau tekanan darah secara kontinu. Pemantauan Karena hipotensi merupakan fitur utama dari syok septik .

Meskipun demikian. pada norepinefrin pasien 13 telah terbukti meningkatkan cairan dengan hipotensi terhadap . Dalam tekanan arteri uji coba. akan meningkatkan indeks jantung tekanan karena arteri terutama oleh adanya peningkatan cardiac index dengan efek minimal pada pembuluh darah Kenaikan adanya peningkatan stroke volume dan peningkatan denyut jantung. b). Efek dari dopamin pada pasokan oksigen seluler di usus tetap tidaklah sempurna. dengan sedikit perubahan denyut jantung atau cardiac output. yang menyebabkan resistensi pembuluh darah sistemik meningkat. manometri usus digunakan untuk menunjukkan dopamin yang dapat motilitas saluran cerna. Norepinefrin Norepinefrin merupakan agonis alfa-adrenergik ampuh mengakibatkan gangguan dengan beberapa efek agonis beta-adrenergik. Perfusi splanknikus dan integritas mukosa usus dapat memainkan peranan penting dalam patogenesis kegagalan organ yang multipel. dan dapat berefek langsung pada sel mukosa lambung. termasuk prolaktin yang berpotensi mebahayakan endokrin lainnya Efek ini telah dibuktikan pada pasien trauma. Pada sebuah studi pada 12 pasien yang menggunakan ventilasi mekanik pasien yang stabil. Terapi norepinefrin dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah yang signifikan secara statistik dan klinis karena adanya efek vasokonstriksi.a) Dopamin Dopamin sistemik. Pada dosis rendah. dopamin dapat menurunkan pH. dopamine dapat meningkatkan kadar oksigen pada splanknikus sebesar 65% tetapi konsumsi oksigen splanknikus hanya sebesar 16%. Studi terbaru menunjukkan bahwa dopamin dapat mengubah inflamasi respon pada syok septik dengan mengurangi pelepasan sejumlah hormon. Efek dopamin pada splanknikus telah dievaluasi dengan hasil yang beragam.

mendukung Setelah hipotesis restorasi bahwa hemodinamik sistemik kembali .Fakta dan aliran urin muncul kembali dan iskemia ginjal yang diamati selama hiperdinamik syok septik hiperdinamik tidak akan diperparah oleh pemberian epinefrin bahkan obat ini dalam meningkatkan aliran darah ginjal dan resistensi vaskular ginjal. norepinefrin pada pasien dengan syok septik menunjukkan bahwa obat tersebut dapat meningkatkan tekanan darah tanpa menyebabkan penurunan fungsi organ. dalam dan syok resistensi septik vaskular di ginjal mana aliran terus urin hiperdinamik.resusitasi dan dopamin. dan resistensi yang fungsi rendah ginjal pada pasien syok ini septik. Namun. ada kekhawatiran bahwa epinefrin mungkin memiliki efek negatif pada aliran darah di splanknikus dan pembuluh darah ginjal. aliran darah di ginjal tidak naik. Pada pasien dengan hipotensi dan hipovolemia selama syok hemoragik. Sehingga dahulu epinefrin digunakan sebagai pilihan terakhir. dari dapat sendiri Kombinasi dopamin dijelaskan pada pada secara pasokan pasti. Efek yang mengkhawatirkan dari epinefrin adalah pengaruhnya pada ginjal. Norepinefrin tampaknya lebih efektif digunakan pada hipotensi syok sepsis dibandingkan dengan dopamin. Akan tetapi berdasarkan penelitian baru-baru ini. c) Kombinasi terapi Efek usus tidak norepinefrin diprediksi. meningkat. Norepinefrin dapat meningkatkan tekanan arteri rata-rata dan filtrasi glomerulus. Di masa lalu. menurun terutama karena tekanan perfusi glomerulus ginjal menurun maka situasinya akan berbeda. misalnya norepinefrin dan agen vasokonstriktor lainnya memiliki efek merugikan terhadap hemodinamik ginjal. oksigen dan sangat dan efek sulit seluler dari untuk sirkulasi antara 14 splanknikus norepinefrin dobutamin . Hal ini terutama berlaku dalam output tinggi. membaik. dengan iskemia daerah yang dihasilkan. Meskipun terjadi peningkatan dalam tekanan darah.

dan afterload untuk menyeimbangkan pengiriman oksigen sistemik sesuai dengan permintaan. Berdasarkan catatan pasien mendapatkan cairan resusitasi minimal 20 mL / Kg sebelum pemasangan kateter vena pusat dan dapat memaksimalkan CVP. Setelah tatalaksana resusitasi sepsis. dengan laktat serum > 4 mmol / L (36 mg / dL). Rekomendasi ini sesuai dengan metode yang digunakan oleh Rivers dkk.lebih terapi saja. mudah syok diprediksi dan lebih dengan sesuai dopamin dengan atau tujuan septik dibandingkan norepinefrin 5. Memaksimalkan saturasi oksigen vena campuran atau pusat. b). kemudian CVP pasien harus dipertahankan ≥ 8 mm Hg. 15 . Mempertahankan tekanan vena pusat yang memadai (CVP) untuk menyesuaikan dengan kondisi hemodinamik lainnya. Ketika Terjadi Hipotensi Persisten Meskipun Telah Diberikan Cairam Resusitasi (pada Syok septik) dan / atau Laktat> 4 mmol / L (36 mg / dL) a. kontraktilitas. Dua langkah penting dari Early Goal Directed Therapy meliputi: a). Latar Belakang Early Goal Directed Therapy merupakan upaya untuk meresusitasi pasien hingga titik akhir syok sepsis . Menjaga CVP Teknik yang paling umum digunakan untuk mempertahankan CVP yang tepat adalah memasang kateter vena sentral dan memberikan cairan resusitasi yang diulang hingga nilai target tercapai. Mencapai tekanan vena sentral (CVP) dari ≥ 8 mm Hg 1).Titik akhir yang digunakan bervariasi sesuai dengan studi klinis tetapi upaya dilakukan berguna untuk menyesuaikan preload jantung. 2). atau hipotensi yang dapat diatasi dengan resusitasi cairan awal kristaloid sebanyak 20 mL / kg atau koloid yang setara.

Meskipun penyebab takikardi pada pasien sepsis dapat multifaktorial. tetapi juga mempertahankan target saturasi oksigen vena sentral atau campuran. maka yang dilakukan adalah transfusi darah merah(PRC). akan tetapi penurunan denyut jantung dapat ditingkatkan dengan resusitasi cairan sebagai pertanda bahwa ruang intravaskular telah terisi. Dokter yang kemudian terlibat dalam perawatan pasien tersebut blinded terhadap penelitian. 16 . Setelah mendapatkan terapi kristaloid sebesar 20-30 mL / kg. Para pasien secara acak menerima terapi standar selama 6 jam atau early goal directed therapy pada 6 jam awal diarahkan pada tujuan terapi sebelum masuk ke unit perawatan intensif. Mempertimbangkan komponen darah Dalam melaksanakan Early Goal Directed Therapy tujuan utama yang dilakukan tidak hanya memelihara tekanan vena sentral. Hal ini bertujuan untuk menjaga perfusi oksigen dan menjaga tekanan vena sentral ≥8 mm Hg. dan blinded pada pusat rujukan tersier dalam waktu 3 tahun. Pertimbangan di atas dapat digunakan ketika tekanan intraabdominal meningkat.3). 4) Pertimbangan khusus Pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanik Target tekanan vena utama lebih tinggi menjadi 12-15 mmHg agar terjadi tekanan ekspirasi akhir yang positif dan terjadi peningkatan tekanan intratoraks. terkontrol. Penelitian ini dilakukan pada departemen gawat darurat di rumah sakit dan pasien yang terdaftar dengan sepsis berat atau syok septik yang memenuhi dua dari empat criteria sistemik sindrom inflamasi dengan tekanan darah sistolik <90 mm Hg atau konsentrasi laktat darah> 4 mmol / l (36 g / dL). Jika pasien mengalami hipovolemik dengan anemia dan kadar hematokrit kurang dari 30% volume darah. 5) Protokol Rivers Rivers dkk melakukan penelitian secara acak.

5 mL / kg -1 ° min -1. Mencapai Saturasi Oksigen Vena Central (ScvO2) Lebih dari 70% 1).5 L.Perawatan Kelompok kontrol diarahkan sesuai dengan protokol untuk mendukung kondisi hemodinamik. diberikan sedasi oksigen. Selama 6 jam awal terapi. Kematian di rumah sakit secara signifikan lebih tinggi pada kelompok kontrol dibandingkan pada kelompok yang mendapatkan early goal directed therapy (46. Terdapat perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok pada awal. kemudian terapi inotropik.001) serta kateterisasi a. ventilasi mekanik untuk mengurangi kebutuhan Penelitian ini dilakukan pada 263 pasien yang dibagi sama rata antara kedua kelompok. kelompok yang mendapatkan early goal directed therapy menerima carian intravena lebih banyak (5.pulmonalis (p = 04). Tujuan protokol ini adalah untuk memastikan bahwa tekanan arteri rata-rata> 65 mm Hg. Tujuan ini dicapai dengan penggunaan bolus krisaloid atau koloid sebesar 500ml dan agen vasopressor diperlukan. Perbedaan ini hingga mencapai 28 dan 60 hari (P=0.001).009). Para kateter pasien vena dibagi sentral menjadi beberapa dapat kelompok diukur yang kadar dipasang ScvO2. dan output urin > 0. Hal ini dapat dicapai dengan terapi transfusi sel darah merah. vasopressor (p = .0 vs 3. b. p = 0.5%. Hal ini sebagian mencerminkan fakta bahwa pasien kelompok kontrol relatif tidak mendapatkan terapi pada tahap awal.001). dan terapi inotropik (p <.01) dan (p = .03).5% vs 30.001). dan persyaratan untuk ventilasi mekanik (p <. transfusi sel darah merah (p <. kelompok kontrol menerima transfusi sel darah merah lebih banyak (p <. sehingga pengobatan dilakukan oleh dokter di kemudian hari. dan dan jika tujuan ini tidak tercapai. kecuali target ScvO2 yang harus dicapai yaitu lebih dari 70%. Latar Belakang 17 . sehingga Pengobatan yang diberikan mempunyai tujuan yang sama kelompok kontrol.03).001). Selama 6 jam berikutnya. p <.

Jika pasien menderita hipovolemik dan hematokrit kurang dari 30%.Early Goal Directed Therapy merupakan upaya untuk meresusitasi pasien hingga titik akhir syok sepsis . Rekomendasi ini sesuai dengan percobaan early goal directed therapy yang menggunakan ScvO2 sebagai salah satu poin utama akhir. 2) Pentingnya terapi dini Pada resusitasi sepsis berat. maka dibutuhkan cairan tambahan. 18 . dan afterload untuk menyeimbangkan pengiriman oksigen sistemik sesuai dengan permintaan. Dan dilakukan tambahan darah untuk meningkatkan ScvO2 karena pengiriman oksigen ke jaringan iskemik akan meningkat dan tetap menjaga tekanan vena sentral ≥ 8 mm Hg dalam waktu yang lebih lama dibandingkan hanya dengan menggunakan cairan saja. satu-satunya strategi yang bisa dilakukan adalah memberikan resusitasi pada tahap sedini mungkin mempertahankan ScvO2. Setelah tatalaksana resusitasi sepsis. Jika CVP belum mencapai ≥ 8 . Mekanisme disfungsi seluler baik reversibel maupun ireversibel tidak jelas. Hal ini dikarenakan tindakan awal yang cepat akan mencegah disfungsi organ lebih lanjut.Titik akhir yang digunakan bervariasi sesuai dengan studi klinis tetapi upaya dilakukan berguna untuk menyesuaikan preload jantung. kemudian CVP pasien harus dipertahankan ≥ 8 mm Hg. kontraktilitas. 3) Teknik untuk mempertahankan ScvO2 Teknik ini meliputi dua strategi utama. maka transfusi sel darah merah akan dilakukan hingga CVP mencapai ≥ 8. dengan laktat serum > 4 mmol / L (36 mg / dL). atau hipotensi yang dapat diatasi dengan resusitasi cairan awal kristaloid sebanyak 20 mL / kg atau koloid yang setara. Saat ini. Semakin lama menunda resusitasi maka efek yang kurang menguntungkan akan bertambah. maka perlu dilakukan tatalaksana yang membantu oksigenasi sel-sel. individu dengan kadar laktat pada serum > 4 mmol (36 mg / dl) atau syok septik harus medapat cairan resusitasi awal.

19 target menghasilkan . tekanan vena sentral sebesar 12-15 mmHg dianjurkan untuk tekanan ekspirasi akhir positif dan peningkatan tekanan intrathorax . norepinephrine harus digunakan untuk menangkal vasodilatasi yang terjadi karena efek dobutamin. dan depresi miokard yang berhubungan dengan sepsis. kelainan pada ekstraksi oksigen. Jika infus dobutamin menyebabkan hipotensi. dan blinded pada pusat rujukan tersier dalam waktu 3 tahun. mungkin output jantung tetap tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik jaringan tertentu meskipun volume sirkulasi yang memadai.Strategi kedua akan memperbaiki keadaan hemodinamik profil dengan inotropik. Pada beberapa kasus. Penelitian ini dilakukan pada departemen gawat darurat di rumah sakit dan pasien yang terdaftar dengan sepsis berat atau syok septik yang memenuhi dua dari empat criteria sistemik sindrom inflamasi dengan tekanan darah sistolik <90 mm Hg atau konsentrasi laktat darah> 4 mmol / l (36 g / dL) setelah mendapatkan terapi kristaloid sebesar 20-30 mL / kg. terkontrol. Pada kasus ini diberikan infus dobutamin (sampai maksimal 20 ug / kg -1 / menit -1) yang digunakan untuk meningkatkandistribusi oksigen ke perifer dan mencegah disfungsi organ lebih lanjut karena hipoperfusi dan iskemia. cardiac output sendiri mungkin berkurang karena induksi sepsis sehingga menyebabkan disfungsi jantung. 5) Protokol Rivers Rivers dkk melakukan penelitian secara acak. Oleh karena itu. peningkatan indeks jantung dapat mencapai standar melebihi standar yang dianjurkan. 4) Pertimbangan khusus Terdapat bukti percobaan yang tidak dapat disimpulkan bahwa peningkatan cardiac index pasien hingga ke tingkat atas normal untuk memenuhi peningkatan kebutuhan oksigen. Jika pasien ≥ 8 mm Hg. Sebelum mencoba untuk menggunakan inotropik untuk memaksimalkan saturasi oksigen vena sentral saturasi pada pasien ventilasi mekanik.

p <.5 mL / kg -1 ° min -1.5 L. transfusi sel darah merah (p <. Tujuan ini dicapai dengan penggunaan bolus krisaloid atau koloid sebesar 500ml dan agen vasopressor diperlukan. vasopressor (p = .pulmonalis (p = 04). dan terapi inotropik (p <. kemudian terapi inotropik. Selama 6 jam berikutnya.001). Hal ini dapat dicapai dengan terapi transfusi sel darah merah. dan output urin > 0. Hal ini sebagian mencerminkan fakta bahwa pasien kelompok kontrol relatif tidak mendapatkan terapi pada tahap awal.0 vs 3. Dokter yang kemudian terlibat dalam perawatan pasien tersebut blinded terhadap penelitian. Pengobatan yang diberikan mempunyai tujuan yang sama kelompok kontrol. dan persyaratan untuk ventilasi mekanik (p <. Penelitian ini dilakukan pada 263 pasien yang dibagi sama rata antara kedua kelompok.03).Para pasien secara acak menerima terapi standar selama 6 jam atau early goal directed therapy pada 6 jam awal diarahkan pada tujuan terapi sebelum masuk ke unit perawatan intensif. sehingga pengobatan dilakukan oleh dokter di kemudian hari.001) serta kateterisasi a. Tujuan protokol ini adalah untuk memastikan bahwa tekanan arteri rata-rata> 65 mm Hg.001). Para pasien dibagi menjadi kateter vena beberapa sentral kelompok sehingga dapat yang diukur dipasang kadar ScvO2.001). Kematian di rumah sakit secara signifikan lebih tinggi pada kelompok kontrol dibandingkan pada kelompok yang mendapatkan early goal directed therapy (46. Selama 6 jam awal terapi. kecuali target ScvO2 yang harus dicapai yaitu lebih dari 70%.5%.5% vs 30. dan jika tujuan ini tidak tercapai.001). p = 20 . Perawatan Kelompok kontrol diarahkan sesuai dengan protokol untuk mendukung kondisi hemodinamik. Terdapat perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok pada awal. diberikan sedasi dan ventilasi mekanik untuk mengurangi kebutuhan oksigen. kelompok yang mendapatkan early goal directed therapy menerima carian intravena lebih banyak (5. kelompok kontrol menerima transfusi sel darah merah lebih banyak (p <.

0.009).03). Perbedaan ini hingga mencapai 28 dan 60 hari (P=0. 21 .01) dan (p = .

22 .

23 .

24 .

25 .

26 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful