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RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA FETAL

Dr. Heron Werner Jr e Dr. Pedro Daltro

Clínica de Diagnóstico por Imagem (CDPI). Rio de Janeiro.

INTRODUÇÃO A avaliação por imagem do feto, tem se aprimorado ao longo dos anos. É inegável o papel da ultrassonografia (USG) para esta finalidade, mas ela não é mais o único método disponível de imagem considerado seguro. O estudo por ressonância magnética (RM) veio acrescentar conhecimentos ao permitir a obtenção de imagens anatomicamente mais detalhadas além de maior resolução de contraste das partes moles, sem sofrer interferências negativas de fatores desfavoráveis à USG como obesidade materna, oligodramnia e alguns tipos de posicionamento fetal
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. Por suas características de baixo custo, portabilidade,

facilidade de acesso e existência de profissionais bem treinados, a USG ainda é o método inicial e em muitos casos suficiente para estudo do feto durante a gestação. Contudo, diante de diagnósticos mais complexos a RM tem precisas indicações 10, 18.

OBJETIVO O objetivo deste capítulo é mostrar o valor da RM na gravidez como método de auxílio à USG para o diagnóstico e avaliação do prognóstico de malformações fetais.

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HISTÓRICO Os primeiros trabalhos sobre RM com finalidade diagnóstica em medicina foram publicados por Smith em 1983. Os equipamentos evoluíram muito nos

últimos 10 anos. Na década de 80 os aparelhos de RM eram de baixo campo (0,5 Tesla), deixando lenta a formação de imagens, tornando o exame vulnerável aos artefatos de movimento fetal. A partir da primeira metade da década de 90, com os aparelhos de alto campo (1,5 Tesla), desenvolveu-se sequências rápidas (18 segundos) para aquisição da imagem. A maior parte das indicações de RM fetal está relacionada às patologias do sistema nervoso central, pois permite uma boa avaliação dos diversos estágios de formação do cérebro fetal. Contudo, com o aperfeiçoamento das sequências utilizadas, esta vem se mostrando de grande utilidade também no estudo de outras malformações fetais tais como torácicas, urinárias e abdominais 7, 8, 28.

PRINCIPAIS ASPECTOS FÍSICOS O princípio da RM é a representação digital da composição química dos vários tipos de tecidos expostos a um campo magnético potente. Para entender como a ressonância funciona, se faz necessário o conhecimento de certos princípios físicos como as propriedades magnéticas do núcleo, o comportamento coletivo do núcleo quando excitado por onda de radiofrequência, as propriedades de relaxamento do núcleo e as técnicas de imagens utilizadas para maximizar diferenças por contraste. O hidrogênio é o átomo mais utilizado para imagem por apresentar alta sensibilidade ao fenômeno de ressonância e também por estar largamente distribuído na matéria biológica. O procedimento usado na RM consiste em submeter uma região a ser examinada num campo magnético, perturbando o equilíbrio do núcleo por uma determinada freqüência (freqüência de ressonância). Quando submetido à ação de um campo magnético, um tecido biológico tem seus prótons orientados segundo o eixo desse campo. Como exemplo, quando uma paciente é posicionada dentro do campo magnético do aparelho, os núcleos de hidrogênio do seu corpo, que
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normalmente tem orientação aleatória ficam alinhados passando a girar em torno de um eixo longitudinal paralelo ao vetor deste campo magnético com a mesma freqüência dos núcleos de hidrogênio (Figura 1). Em seguida, emite-se uma onda de radiofreqüência suficiente para provocar assimilação de energia pelos prótons da paciente, provocando desvio da magnetização para um plano transversal ao campo magnético. Cessada a onda de radiofreqüência, ocorre realinhamento dos prótons da paciente com o campo magnético. Neste momento há eliminação da energia acumulada a qual é detectada e localizada espacialmente (Figura 2). Estes dados obtidos, a partir da medida desta energia (sinal) gerada na paciente, constitui a base para formação das imagens. A força do campo magnético é medida em duas unidades: Gauss e Tesla. Um Tesla corresponde a 10.000 gauss. A força do campo magnético da terra está entre 0,5 e 1,0 gauss. Os aparelhos de RM trabalham com campos magnéticos de 0,25 a 3,0 Tesla. Assim, as pacientes são submetidas a campos magnéticos de 2.500 a 30.000 vezes superior ao campo magnético da terra. Após os impulsos de freqüência, o próton retorna ao seu estado inicial de equilíbrio. Este retorno também consiste numa emissão de sinais de baixa freqüência, que são captados e transformados em imagem pelo computador. Tal retorno ao estado inicial de equilíbrio do próton é chamado de tempo de relaxamento (T). Exemplificando melhor esse efeito, imagine um corpo que desce uma colina numa trajetória retilínea e lisa. Ele sairá do estado de alta energia ao fazer tal trajetória atingindo o final que seria um nível de baixa energia. Esse percurso é possível de ser captado e corresponderia ao retorno do próton a sua posição inicial ou T. Diversos tecidos apresentam diferentes T. Esse pode ocorrer em dois processos: (T1) ou tempo de relaxamento longitudinal, quando há transferência de energia para o meio molecular, representando a recuperação de 63% da magnetização longitudinal após a interrupção da onda de radiofreqüência, e (T2) ou tempo de relaxamento transversal, quando há transferência de energia de um átomo que vibra para o outro, ou seja, desalinhamento dos prótons ou perda de coerência. Os tecidos apresentam T1 e T2 diferentes, que são medidos em milisegundos, sendo maiores nos fluídos (sangue, líquido amniótico). Estes efeitos ocorrem simultaneamente, sendo que o tempo de repetição (TR) e tempo de eco (TE) são os que vão determinar que tipo de efeito esta sendo favorecido em cada imagem (T1 ou T2). A densidade de prótons é proporcional ao conteúdo de água

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constituindo-se na base da formação das imagens. havendo eliminação da energia acumulada que é localizada espacialmente. a imagem também depende do número de prótons por unidade de volume. Assim.dos tecidos. além da diferença do T entre cada tecido. Figura 1: Núcleos de hidrogênio com orientação aleatória (a) e alinhados na presença de um campo magnético potente (B0) (b). 4 . Figura 2: Alinhamento dos prótons com o campo magnético (B0) quando cessada a onda de radiofrequência.

24. A injeção de meio de contraste (gadolínio intra-venoso) deve ser evitada durante toda a gestação. Tabela 1: Pontos importantes para o exame de RM. uma vez que o meio de contraste é capaz de atravessar a barreira placentária. sem restrições quanto à indicação do exame. A legislação brasileira não tem uma norma específica. Contra-indicações absolutas • Clipe de aneurisma cerebral Não estão contra-indicados • Stents e filtros após 3 ferromagnético • Clamp Poppen-Blaylock da artéria carótica • Prótese Edwards • Implantes otológicos cocleares • Projéteis de arma de fogo valvar mitral Starr- intravasculares meses de posicionamento • Clipes de aneurisma cerebral não ferromagnético (titânio) • Próteses ortopédicas • Implantes dentários • Projéteis de arma de fogo não próximos de estrutura vital próximo a estrutura vital • Marcapasso cardíaco • Desfibriladores/cardioversores 5 . A “Safety Comitee of the Society of Magnetic Resonance Imaging” sugere o uso da RM apenas se a USG não for conclusiva. Contudo. Contudo. Estudos realizados em animais não mostraram efeito teratogênico do método. A tabela 1 apresenta as contra-indicações ao uso da RM.SEGURANÇA A primeira questão a ser considerada no uso da RM é sua segurança para a gestante e o feto. aconselha-se que não seja realizado no 1º trimestre da gestação. a posição geral é de que RM pode ser utilizada com bom senso na gestação a partir do 2º trimestre. 27. entrando na circulação fetal segundos após sua administração 9. período crítico para teratogênese e no qual ainda não há identificação de potenciais benefícios do uso precoce desta técnica de imagem.

Para o SNC. 6 . FSSE (Fast Single Shot Echo) ou true-FISP (Free Induction Steady State Precession) que permitem aquisições em curto espaço de tempo evitando artefatos de movimento. Figura 3: Padrão de sulcação do encéfalo fetal de acordo com a idade gestacional.b) e mielinização 12. 29 .TÉCNICA Para obter imagens de boa qualidade em qualquer exame de RM é essencial o uso de sequências rápidas como HASTE (Half-Fourier Single Shot Turbo spin-Echo).18. sequências pesadas T2 são úteis na avaliação anatômica e padrão de sulcação (Tabela 2) (Figura 3). A duração de cada seqüência está em torno de 18 segundos. O uso de sedativos maternos não se faz necessário na grande maioria dos exames 6. sendo feitos cortes em torno de 4 mm em aparelhos de alto campo. As sequências pesadas em T1 são úteis na avaliação de sangramento (Tabela 3) (Figuras 4 a.

b: Feto de 32 semanas.Figuras 4 a. 7 . sugerindo sangramento. a) Sagital T2 demonstrando área em hipersinal na fossa posterior. b) sagital T1 demonstrando mesma área em hiposinal. portador de Doença de Von Willebrand.

Tabela 2: Cronologia do desenvolvimento cerebral evidenciado em fetos normais.a) 22 .25 26 27 28 29 . IG (s.23 24 .31 32 33 34 .36 Cisura Inter-hemisférica Parietoccipital interna Hipocampal Calcarina Sulcos Pericaloso Lateral Cíngulo Central Colateral Marginal Pré-central Temporal superior Pós-central Intraparietal Frontal superior e inferior Temporal superior e inferior Occipitotemporal externo Cingular secundário Insular Occipital secundário 8 .

Estruturas cheias de líquido apresentam habitualmente baixo sinal em T1 e alto em T2. que permitem bom estudo anatômico da região. Já coração e grandes vasos não são tão bem definidos e têm baixo sinal por conta de artefatos de movimento e fluxo. a paciente é posicionada em decúbito dorsal ou lateral esquerdo. O estudo inicia-se com sequências pesadas em T2 nos planos axial. com bom contraste para as estruturas mediastinais e parede torácica. abdome e aparelho urinário não há técnica especial no que se refere à avaliação qualitativa das estruturas. coronal e sagital. são bem identificados. As sequências pesadas em T1 têm utilidade na avaliação do fígado e intestino grosso 7. com 9 . O fígado tem um sinal aumentado no T1. Para sua realização. A idade gestacional ideal para o exame é a partir da 20ª semana. Traquéia e brônquios. Os pulmões têm conteúdo líquido variável e crescente ao longo da gestação. por exemplo) e estruturas contendo gordura e mecônio. Os rins podem ser bem identificados a partir do segundo trimestre assim como a bexiga com sinal alto no T2 28. também cheios de líquido amniótico. O estômago tem alto sinal no T2.Tabela 3: Mudança da intensidade do sinal de área hemorrágica. o que lhes dá característica de alto sinal em T2. o intestino delgado apresenta-se como estruturas serpinginosas com alto sinal em T2 e o colo tem baixo sinal no T2 e alto sinal no T1. sendo usado protocolo complementar apenas para medida da volumetria pulmonar nas situações necessárias. têm alto sinal em T1 e baixo em T2. Estágio Aguda Aguda Subaguda Subaguda Crônica Tempo < 12 horas 1 – 3 dias 3 – 7 dias 1 – 2 semanas > 2 semanas T1 (sinal) Iso-baixo Iso-baixo Alto Alto Iso-baixo T2 (sinal) Alto Baixo Baixo Alto baixo Para o tórax. Órgãos sólidos têm sinal intermediário (timo. 8.

A seguir vamos descrever as principais lesões do SNC. Trata-se de um método seguro que deve ser utilizado como auxílio à USG para diagnóstico e avaliação do prognóstico fetal. A presença do marido ou familiar deve ser encorajada para maior conforto da paciente. IMAGEM: Líquido: baixo sinal em T1 e alto sinal em T2. O uso de contraste deve ser evitado. Figura 5: Paciente posicionada em decúbito dorsal com os pés entrando em primeiro no magneto. Gordura: alto sinal em T1 e baixo sinal em T2. LEMBRAR: A RM não tem valor para o estudo do feto no 1º trimestre da gestação. 10 .os pés entrando em primeiro no magneto (Figuras 5 e 6). tórax. abdome e aparelho urinário.

ANENCEFALIA Representa um defeito no fechamento da porção anterior do tubo neural de prognóstico letal.Figura 6: Paciente posicionada em decúbito lateral esquerdo com os pés entrando em primeiro no magneto. LESÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 1. Representa em média um terço das malformações do SNC diagnosticadas pela USG. Contudo. Sua incidência global gira em torno de 1 em 1000 nascimentos. caracterizado pela ausência da abóbada craniana com exposição do tecido neural. 11 . a RM pode ajudar nos casos de gestações múltiplas em que a avaliação do feto acometido fica prejudicada 28. Seu diagnóstico é precoce sendo feito com facilidade pela USG ainda no primeiro trimestre.

incluindo a associação com mielomeningocele em torno de 30% dos casos. com exceção do rostro. Consiste no excesso de LCR ao nível dos ventrículos cerebrais e dos espaços subaracnoideanos. ausência do giro do cíngulo com verticalização dos giros e presença das bandas de Probst. Ele se forma de anterior para posterior. renais. Uma associação com outras anomalias está em torno de 70% a 85% dos casos. dilatação do corno occipital dos ventrículos laterais (colpocefalia). A ACC é um diagnóstico passível de ser feito pela USG. IMPORTANTE: A RM é útil na avaliação do parênquima cerebral que pode estar comprometido pela hidrocefalia e na avaliação de malformações associadas.5 por 1000 nascimentos. Sua incidência está estimada entre 0. Um corpo caloso hipoplásico ou atrófico resulta de um insulto cerebral após sua formação (em torno da 18ª semana de gestação). 3.2. de prognóstico difícil de ser estabelecido quando o diagnóstico é intra-útero. ascensão do terceiro ventrículo. porém a RM passou a ser fundamental na confirmação diagnóstica de casos duvidosos. que é o último a ser formado. constituída pelas fibras 12 . face e extremidades dever ser procuradas.3% dos casos há um componente familiar. sendo definida como a resultante do desequilíbrio entre a produção e a reabsorção do líquido cefalorraquidiano (LCR).HIDROCEFALIA Hidrocefalia é uma doença congênita grave. o esplênio e o rostro não são identificados. parede abdominal. sendo que em 3. Assim. Associações com malformações cardíacas. Seu diagnóstico é baseado principalmente em sinais indiretos tais como: paralelismo dos ventrículos laterais. nos casos de agenesia parcial. principalmente as do sistema nervoso central. torácicas. provocando um aumento da pressão intracraniana.AGENESIA DO CORPO CALOSO (ACC) O corpo caloso é uma importante comissura cerebral que conecta os hemisférios cerebrais.12 a 2.

a RM parece trazer real benefício na tentativa de caracterizar a forma lobar e confirmar os achados prévios da USG para as formas alobar e lobar. 4. IMPORTANTE: Principais achados (Agenesia do Corpo Caloso): • Dilatação ventricular moderada (olhar para a forma do ventrículo). • Fissura inter-hemisférica proeminente. • Outras anomalias do SNC em 50% dos casos. ainda na organogênese do cérebro. Sua incidência está em torno de 1 em 10. semilobar e lobar (Tabela 4). • Elevação do 3º ventrículo (melhor avaliada no plano coronal). • Disposição radial dos giros para o 3º ventrículo.que falham em atingir o hemisfério contralateral e que se curvam posteriormente provocando indentação na parede antero-medial do corno frontal. • Não visualização do giro do cíngulo. 13 .000 nascimentos. ela é classificada em: alobar. Os fetos com holoprosencefalia do tipo alobar e semilobar geralmente morrem ao nascer. Apesar de poucos relatos na literatura. resultante de uma falha na clivagem do prosencéfalo primitivo. A USG é bastante eficaz no diagnóstico das holoprosencefalias do tipo alobar e semilobar. • Não visualização do CSP. A sobrevida com as formas brandas do distúrbio (lobar) está associada ao retardo mental. Em função do grau de severidade.HOLOPROSENCEFALIA A holoprosencefalia é uma patologia de origem precoce.

provavelmente resultante da destruição intra-uterina do parênquima cerebral originada por alterações vasculares (obstrução completa e bilateral das artérias carótidas internas) ou infecciosas (citomegalovírus. às vezes ausente. gânglios da base Fusionados Parcialmente Separados Separados Alobar Severa Semilobar Variável Lobar Leve / Ausente 5. 14 . O diagnóstico diferencial é feito com as grandes hidrocefalias e holoprosencefalia alobar e semilobar. toxoplasmose). com uma grande quantidade de líquido acima dos tálamos não fusionados e cerebelo. tálamos e cerebelo estão presentes. Apesar da ausência dos hemisférios cerebrais. Achados Anomalia crâniofacial Ventrículos Monoventrículos Cornos occipitais rudimentares Septo Pelúcido Foice Cerebral Cisura Interhemisférica Ausente Ausente Ausente Ausente Parcial Parcial Cornos frontais de aspecto retangular Ausente Bem formada Presente: alguma fusão anteroinferior Tálamos. A etiologia é heterogênea. A foice cerebral está reduzida.Tabela 4: Principais diferenças dos tipos de Holoprosencefalia.HIDRANENCEFALIA Consiste na destruição completa ou quase completa do córtex cerebral e gânglios da base. o tronco cerebral.

infecções (citomegalovírus. Esta patologia pode envolver toda a espessura do córtex cerebral. A porencefalia resulta de uma destruição localizada do tecido cerebral durante a gestação. O Chiari II é encontrado em 65% a 100% das formas graves de espinha 15 . Este processo destrutivo resulta na formação de uma cavidade de paredes finas. As formas mais freqüentes são o tipo I e II. A suspeita diagnóstica está principalmente na dilatação assimétrica dos ventrículos laterais enquanto que o terceiro ventrículo permanece normal. rubéola). preenchida por líquido. tendo a RM um papel importante na diferenciação.MALFORMAÇÃO DE CHIARI A malformação de Chiari é uma das principais anomalias da fossa posterior.ESQUIZENCEFALIA E PORENCEFALIA A esquizencefalia e porencefalia são patologias de origens diferentes. Existe uma microcefalia isolada em uma a cada 10. apesar da aparência semelhante quando avaliadas à USG.MICROCEFALIA Diminuição importante da circunferência cefálica. havendo comunicação direta para o ventrículo e calota craniana. toxoplasmose. hipóxia. 8. Pode ser observado seu aumento e confluência para o ventrículo lateral deformando o seu contorno. tornandose mais fácil o diagnóstico com o avançar da gestação. 7.000 nascimentos. drogas.6. ela é circundada pela substância cinza. Geralmente é detectada após a 24ª semana. enquanto que o Chiari II corresponde a uma herniação da parte inferior do vérmis cerebelar e do quarto ventrículo. Assim. álcool. As principais causas são: herança autossômica recessiva / dominante. A esquizencefalia é considerada como anormalidade de migração neuronal. inferior ao percentil 5 ou dois desvios-padrão abaixo da média. O Chiari I consiste no deslocamento das tonsilas cerebelares para o canal cervical superior. radiações.

polimicrogiria Hidrocefalia . que é o tipo III. O tecido herniado é sempre anormal. etc. encefalocele. caracterizada por uma retroflexão acentuada do pólo cefálico. apresentando áreas de necrose.INIENCEFALIA Malformação que consiste em complexa alteração no desenvolvimento embrionário em torno da terceira semana.100% 9.90% 4o ventrículo pequeno. hérnia diafragmática. Em 84% dos fetos afetados existem anomalias associadas tais como: hidrocefalia. Existe uma outra forma grave de malformação de Chiari. anomalias cardíacas e do arco aórtico. renais. meningocele. alongado e deslocado inferiormente Mielomeningocele .bífida. em que existe um defeito na região occipital envolvendo o forame magno e alterações no eixo vertebral sem visibilização dos arcos posteriores. O diagnóstico é ultrassonográfico. Esta é uma forma rara e consiste de encefalocele com herniação de conteúdo da fossa posterior e. IMPORTANTE: CHIARI II • • • • • Fossa posterior pequena com deslocamento inferior do vérmis Disgenesia do corpo caloso. os hemisférios cerebelares são hipoplásicos e uma dilatação ventricular está quase sempre presente. onfalocele. 16 . malformação de Dandy-Walker. gliose e fibrose. algumas vezes. Trata-se de uma sequência de alterações raras. quando há dificuldade na visualização da coluna vertebral por inteiro no plano longitudinal. do lobo occipital (cefalocele). A fossa posterior é pequena.

a fossa posterior tem tamanho normal e o tronco cerebral é usualmente preservado. predominantemente hipointenso em todas as sequências em função da turbulência do fluxo. Os principais achados de RM são: lesão expansiva com sinal heterogêneo.10. variante de Dandy-Walker e megacisterna magna.COMPLEXO DE DANDY-WALKER Classicamente a malformação cística da fossa posterior tem sido dividida em malformação de Dandy-Walker. alterações parenquimatosas associadas com hemorragia secundária à trombose. higroma cístico e hidropsia. assim como o quarto ventrículo. Na megacisterna magna o vérmis e os hemisférios cerebelares são normais. com grau variável de aplasia ou hipoplasia vermiana. A veia de Galeno aparece dilatada e se comunica com as artérias de aparência normal. A malformação de Dandy-Walker é caracterizada pela dilatação cística do quarto ventrículo e alargamento da fossa posterior com deslocamento superior do tentório e da tórcula de Herophili (confluência dos seios venosos). hidrocefalia. dilatação de estruturas venosas e arteriais adjacentes. Caracteristicamente. As principais associações são: malformação cardíaca. a malformação é isolada. IMPORTANTE: A RM auxilia a USG na caracterização de uma variante DandyWalker e na confirmação de um bom prognóstico da megacisterna magna.MALFORMAÇÃO DA VEIA DE GALENO (MVG) A malformação da veia de Galeno é um grupo heterogêneo de anomalias caracterizadas pela dilatação das estruturas venosas do sistema galênico e comunicações arteriovenosas anômalas na linha média. 11. A variante de Dandy-Walker é caracterizada pela hipoplasia leve do vérmis cerebelar inferior com comunicação da porção pósteroinferior do quarto ventrículo com a cisterna magna. Na maior parte dos casos. 17 .

fazendo. muda completamente o prognóstico fetal. uma RM fetal deve ser realizada para pesquisa de lesões cerebrais sugestivas de Esclerose Tuberosa. Em torno de 50% dos fetos com rabdomiomas possuem esclerose tuberosa. protrusão para o interior da cavidade cardíaca. com involução pós-natal na sua grande maioria.ESCLEROSE TUBEROSA Caracteriza-se pelo desenvolvimento de lesões hamartomatosas em muitos tecidos. em particular cérebro. As lesões sólidas tais como tumores e hemorragias são raras. embora a maioria dos casos representem mutações novas em famílias não afetadas. IMPORTANTE: Face ao diagnóstico de rabdomiomas cardíacos no pré-natal. o diagnóstico de esclerose tuberosa intra-útero.12. 13. pois permite melhor caracterização da anatomia cerebral. Esses tumores caracterizam-se como massas ecogênicas no coração. O prognóstico dos rabdomiamas cardíacos é bom. A herança é autossômica dominante. com freqüência. Os tumores cardíacos fetais (rabdomiomas) constituem a principal anormalidade visualizada pela USG pré-natal. que se localizam nas paredes ventriculares. coração e rins. somente possível pela complementação da RM. A RM é método ideal na complementação da USG. da dilatação do sistema ventricular e das lesões expansivas. pele.LESÕES EXPANSIVAS INTRACRANIANAS Das lesões expansivas intracranianas as mais comuns são as císticas. Porém. devido à freqüência aumentada de retardo mental e convulsões (80%) 30. 18 .

Os higromas císticos são cisto ou múltiplos cistos desenvolvendo-se na região póstero-lateral da região cervical. • A RM é importante no diagnóstico diferencial dos linfangiomas.HIGROMA CÍSTICO & LINFANGIOMA Os linfangiomas são malformações congênitas dos vasos linfáticos e constituem cerca de 6% de todas as lesões benignas da infância e adolescência. dentre os quais o higroma cístico é o tipo mais comum 3. Ocorrem mais comumente na cabeça. podendo gerar. Assim. IMPORTANTE: • A RM pode determinar com mais precisão a extensão da lesão e sua relação com as estruturas vizinhas. sendo a principal a síndrome de Turner. que apresentam diferentes tratamentos e prognósticos. principalmente com encefalocele. uma hidropsia fetal não-imune. teratoma e hemangioma. permitindo um planejamento cirúrgico mais adequado. 19 . em casos extremos.LESÕES CERVICAIS 1. os sacos linfáticos jugulares obstruídos se dilatam. mielomeningocele cervical. pescoço ou axila embora possam ocorrer em qualquer local do sistema linfático em desenvolvimento. É oriundo de um atraso na comunicação entre os sacos linfáticos jugulares e as veias jugulares internas. Cerca de 60% dos casos de higroma estão relacionados com anomalias cromossômicas. Não têm predileção por raça ou sexo e são subdivididos em quatro tipos histológicos.

1 . 20 . enfisema lobar congênito 8. bilateral Ântero-lateral. broncogênicos.MALFORMAÇÃO ADENOMATÓIDE CÍSTICA (MAC) É lesão caracterizada por crescimento excessivo de estruturas brônquicas.000 nascidos vivos 8. sendo o diagnóstico feito muitas vezes pelo USG gestacional. Artigos mais recentes falam da freqüência de 1:1. linha média Anterior. linha média Posterior.Tabela 4: Principais massas da região cervical e suas localizações. malformações adenomatóide císticas.MALFORMAÇÕES BRONCO-DIGESTIVO-PULMONARES CONGÊNITAS Existe um espectro de malformações do desenvolvimento que têm origem nas estruturas embrionárias derivadas do intestino anterior primitivo: cistos de duplicação. 20. Stocker et al (1977) classificam a MAC em três tipos em função do tamanho dos cistos 26 . MASSA Higroma cístico Meningocele Encefalocele occipital Bócio Teratoma cervical Hemangioma LOCALIZAÇÃO Póstero-lateral. neuroentéricos. seqüestros. unilateral Variável LESÕES TORÁCICAS 1. em detrimento dos espaços alveolares. 16. 13. O prognóstico varia mais com tamanho do que com o tipo histológico da lesão por conta da hipoplasia pulmonar que pode gerar. 1. bilateral Posterior. associado a suprimento aéreo anômalo.

junto ao diafragma. visualizada pela primeira vez na USG do 2º trimestre da gestação. A apresentação mais comum é de massa sólida à esquerda. e a RM tem mostrado que. sendo esta última a mais freqüentemente diagnosticada no período pré-natal. 1. As lesões podem involuir espontaneamente ainda na fase intra-uterina.SEQUESTRO PULMONAR Tecido pulmonar anômalo. a lesão pode ser virtualmente invisível à USG mas ainda facilmente identificada pela RM 8. • A RM é útil na avaliação do diagnóstico diferencial com neuroblastoma e hemorragia adrenal. sem comunicação com a árvore brônquica central e cujo suprimento vascular vem de artéria anômala sistêmica que pode ter origem na aorta ou em um dos seus ramos. em algumas fases. em algumas fases.IMPORTANTE: A RM pode ser útil na avaliação de diagnóstico diferencial com hérnia diafragmática e na avaliação do parênquima pulmonar. • A RM tem mostrado que.2. IMPORTANTE: • A Dopplerfluxometria colorida pode auxiliar na identificação do suprimento sanguíneo. O seqüestro pode ser da forma intra-lobar ou extra-lobar. a lesão pode ser virtualmente invisível à USG. 21 .

1. tendo origem em anomalia do desenvolvimento do broto ventral respiratório a partir do intestino primitivo que ocorre por volta de 26-40 dias de vida embrionária. junto à carina. pleurais ou diafragmáticas. IMPORTANTE: A RM pode ser útil no diagnóstico diferencial.HIDROTÓRAX Hidrotórax é o acúmulo de líquido no espaço pleural. de origem primária ou secundária. 3 . Turner. No grupo do hidrotórax por causas secundárias encontram-se as anomalias cromossômicas (síndrome de 22 . Contudo. A forma primária é a mais comum e. o diagnóstico será preciso somente com o exame anatomo-patológico. O quilotórax é mais comum à direita. podendo ocorrer na forma de lesões intraparenquimatosas pulmonares (geralmente lobos inferiores). A localização mais freqüente é mediastinal.3-CISTO BRONCOGÊNICO É a mais comum lesão cística do mediastino. principalmente com MAC e cisto neuroentérico. Existe ainda freqüente associação com doenças genéticas como Noonan. neste grupo predomina o quilotórax causado por anomalias nos ductos linfáticos torácicos que não realizam drenagem eficaz. Ehlers-Danlos e Down. Uma associação com derrame pleural uni ou bilateral é freqüente 8. A associação com outras malformações do mesmo grupo (MAC. 2– LINFANGIECTASIA PULMONAR CONGÊNITA Consiste na dilatação generalizada de vasos linfáticos histologicamente normais que pode ocorrer primariamente ou ser secundária a obstrução venosa severa como nos casos de retorno venoso anômalo pulmonar ou síndrome do coração esquerdo hipoplásico. seqüestro) é habitual 8.

Os órgãos abdominais podem se desenvolver dentro do tórax ou migrarem para ele após pleno desenvolvimento. 21 . • coexistência de malformações associadas.1 5. quando é visualizado o desvio do mediastino para a direita. 4 . 2.Down e Turner). IMPORTANTE: Critérios de mau prognóstico para HDC: • diagnóstico precoce (< 25 semanas). inclusive auxiliando em alguns casos a drenagem como tratamento. O tipo mais comum de hérnia é a posterior esquerda (Bochdaleck). comprimindo o pulmão e atrapalhando seu desenvolvimento 8. 17. permitindo a migração de estruturas abdominais para o tórax. doenças infecciosas (citomegalovírus e toxoplasmose) ou ainda os casos de hidropsia fetal. um tratamento intra-útero pode ser realizado com a colocação do balão para oclusão traqueal e consequente estímulo do crescimento do parênquima pulmonar 11. Quando o prognóstico é ruim. 14. 22. • migração do fígado para o tórax 23 . acompanhado pela presença de alças de delgado e estômago na cavidade torácica. • anomalias cromossomiais. A mortalidade é alta e a RM pode ajudar na avaliação do prognóstico 1. A USG é capaz de fazer este diagnóstico. 4 – HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA (HDC) HDC consiste na falta de desenvolvimento parcial ou completa do diafragma.

Pode haver oligodramnia. LESÕES ABDOMINAIS ONFALOCELE & GASTROSQUISE São os defeitos mais comuns de fechamento da parede abdominal (Tabela 6). deve-se complementar a investigação procurando lesões cerebrais associadas nos casos de esclerose tuberosa. Em alguns casos. assim como a diferenciação destas duas patologias.5 – ATRESIA CONGÊNITA DA LARINGE Atresia congênita da laringe é anomalia rara. IMPORTANTE: • Rabdomiomas e teratomas são os tumores cardíacos fetais mais freqüentes. o diagnóstico no final da gestação. pode ser difícil de ser realizado pela USG em 24 . Os principais achados da USG e RM são: pulmões de volume aumentado. hiperecogênicos e com sinal hiperintenso (sequência pesada T2). polihidramnia ou o volume de líquido amniótico pode permanecer normal. 6 – MALFORMAÇÕES CARDÍACAS A avaliação de tumores cardíacos é uma das situações em que a RM pode trazer informações diagnósticas embora seja considerado que a USG seja mais interessante para avaliação do coração fetal que a RM que está sujeita a artefatos de movimento 19. • Lembrar que nos casos de rabdomiomas. O diagnóstico é feito pela USG. dependendo das estruturas que sejam comprimidas pelo aumento do volume pulmonar 8. geralmente no início do segundo trimestre da gestação.

de prognóstico letal.000 cordão À direita do cordão umbilical Sim (em alguns casos Não pode estar rota) Estruturas herniadas Cromossomopatias Síndromes associadas Intestino e / ou fígado Frequente Sim Intestino na maioria Infrequente Não Existem grandes defeitos da parede abdominal. Onfalocele Frequência Localização 1:5. Tabela 6: Principais diferenças entre onfalocele e gastrosquise.000 Envolve umbilical Membrana envolvendo o Gastrosquise 1:10. muitas vezes inadequada 7 .000 a 1:15. além da estática fetal. podendo corresponder a “Pentalogia de Cantrell” e “Limb Body Wall Complex” (Tabela 7).função da redução fisiológica do líquido amniótico. 25 .

transposição dos grandes vasos ALTERAÇÕES DO APARELHO URINÁRIO 1. canal A placenta anormalmente implantada atrioventricular. coluna.000 nascidos vivos onfalocele ectopia cardíaca ausência da porção distal do esterno. parede abdominal e torácica Anomalias craniofaciais: exencefalia. estenose aórtica. anomalia do retorno venoso pulmonar.AGENESIA RENAL A agenesia renal quando bilateral é uma malformação letal. átrio único.Tabela 7: Principais características da “Pentalogia de Cantrell” e “Limb Body Wall Complex” 7. o 26 . atresias intestinais. sendo que aproximadamente 50% dos fetos nascem mortos. ventrículo Cordão umbilical dificilmente visualizado único. tetralogia agenesia renal e hidronefrose de Fallot. Pentalogia de Cantrell 1 em 100. de Ebstein. do diafragma anterior e do pericárdio parietal Limb Body Wall Complex 1 em 14. atresia mitral. defeito do septo ventricular. encefalocele e defeitos faciais Mielomeningocele Associação com anomalias cardíacas: Malformações associadas: cardíacas. estenose pulmonar. e o restante morre logo após o nascimento. coarctação da aorta. anomalia diafragmáticas. Quando a agenesia renal é unilateral. atresia tricúspide. atresia Os órgãos abdominais podem estar herniados para a cavidade amniótica formando uma grande massa pulmonar.000 nascidos vivos defeitos dos membros. por insuficiência respiratória decorrente da hipoplasia pulmonar associada ao oligoidrâmnio prolongado.

localizadas na uretra posterior de fetos do sexo masculino.VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR Consiste na hipertrofia de valvas semelhantes a membrana. antes de pensar neste diagnóstico. IMPORTANTE: Quando a causa da ureteroidronefrose for obstrutiva. devemos pensar: . . Existe uma associação de 20% com anomalias cromossômicas.ureterocele. IMPORTANTE: Em função da dificuldade da identificação de um rim ectópico.ectopia ureteral. . Está presente em 1 a 5 casos por 1. Porém. 2. 27 .megaureter não obstrutivo e não refluxo.HIDRONEFROSE A hidronefrose se caracteriza pela dilatação dos cálices e da pelve renal. deve-se pesquisar a possibilidade de o rim ser ectópico. o uso da RM se faz necessário.estenose de junção ureterovesical. podendo ser obstrutiva ou não. . 3.000 nascimentos. condicionando graus variados de obstrução uretral. Ela responde por 75% das anormalidades renais fetais diagnosticadas intra-útero 5.volume do líquido amniótico é normal.

em raríssimos casos.RIM MULTICÍSTICO DISPLÁSICO (RMD) Displasia renal decorrente de uma obstrução completa na topografia da pelve renal ou ureter proximal. manifestando-se tardiamente na segunda ou terceira década de vida e. intra-útero. 6. levando ao aparecimento de uma hipoplasia pulmonar secundária. de dimensões variadas. É a segunda massa abdominal mais freqüente encontrada no feto depois da hidronefrose. e quando bilateral é incompatível com a vida. 28 .DOENÇA RENAL POLICÍSTICA RECESSIVA (DRPR) A doença renal policística tem uma herança autossômica recessiva com manifestação precoce.SÍNDROME DE PRUNE-BELLY (EAGLE-BARRETT) Patologia de causa incerta que consiste na tríade de distensão da parede abdominal com deficiência da musculatura da parede abdominal. antes da 10ª semana de gestação.principalmente trissomias 13. É unilateral em 95% dos casos. O prognóstico está em função da gravidade da distensão urinária e na oligoidramnia como causa de hipoplasia pulmonar. Uma oligoidramnia importante está quase sempre presente. O rim torna-se não funcionante. Nos casos graves a oligoidramnia acentuada está presente. 4. 18 e 21. 5. não se individualizando o parênquima renal. ainda intra-útero. ou herança autossômica dominante. obstrução do trato urinário e criptorquidia. sendo composto por cistos não comunicantes.

São classificados em quatro tipos (Tabela 8). • A RM facilita a avaliação de grandes tumores fetais. 34% dos casos Tipo III predominantemente interno com pequeno componente externo – 9% dos caso Tipo IV desenvolvimento tumoral inteiramente no interior da pelve fetal.PRINCIPAIS TUMORES TERATOMA SACROCOCCÍGEO O teratoma sacrococcígeo é o tumor mais comum o feto (1 em 40. com extensão pré-sacral. principalmente no curso do terceiro trimestre. além do grau de sua extensão intra-pélvica e abdominal. 1% dos casos IMPORTANTE: • A RM pode ajudar no diagnóstico diferencial com meningocele.000 crianças). mesodérmicos e endodérmicos). Ela oferece uma boa visão do tumor como um todo devido ao seu grande campo de visualização. 29 . 47% dos casos Tipo II maior componente é fora do feto. Tabela 8: Classificação do teratoma sacrococcígeo segundo a associação americana de cirurgia pediátrica. principalmente quando seu maior componente for cístico. tornando possível a identificação da relação entre lesão e tecidos adjacentes. São tumores originários de qualquer uma das três camadas germinativas (tecidos ectodérmicos. Tipo I tumor predominantemente externo. Predomínio no sexo feminino (75%).

41: 1-6. De Keyzer F. Prenatal MagneticResonance Imaging Demonstrates Linear Growth of the Human Fetal Kidneys During Gestation. LEITURA COMPLEMENTAR 1.CONCLUSÃO: • A RM não substitui a USG. Prenatal MRI of Congenital Abdominal and Chest Wall Defects. 42 (5): 299–302. O valor da ultra-sonografia e da ressonância magnética fetal na avaliação das hérnias diafragmáticas. 2005. Lucaya J. 2. Rodrigues L. Jan/Fev 2008. Strife JL (eds). Rodrigues L. Bogaert GA. Price DL. 2006. The state of the art of fetal magnetic resonance imaging. Johnson A. Glenn OA. Guerra F. Antunes EG. Prenat Diagn. Treadwell MC. A review of the current use of magnetic resonance imaging in pregnancy and safety implications for the fetus. Filly RA. Avaliação de linfangiomas cervicais fetais por ressonância magnética e correlação com achados ultrassonográficos. Werner H. Progress in Biophysics and Molecular Biology. Chin Med J. 9. 3. Albanese CT. Domingues R. 2009. 1998. Werner H. 2007 (October). De Wilde JP. Cannie M. Rivers AW. Radiol Bras. 7. Congenital diaphragmatic hernia: associated anomalies and antenatal diagnosis. 6. Hawgood SB. Werner H. Donnelly LF. Guerra F. Keller RL. 18: 1138-1142. Kline-Fath BM. Daltro PA. Fetal liver position and perinatal outcome for congenital diaphragmatic hernia. AJR Am J Roentgenol. Domingues RC. 119(15): 1294-1299. Goldstein RB. The Journal of Urology. porém é um método complementar oferecendo imagens adicionais da estrutura fetal. Antunes E. Bedoyan JK. Daltro P. Neirynck V. 2005. 5. Gasparetto EL. 8. Goldstein R. Coakley FV. Daltro PA. Lopoo J. 30 . Domingues RC. Fricke BL. 184: 1010–1016. Qayyum A. • • • Pode ser usada na gestação (Nenhum efeito de radiação). Werner H. Fetal MRI of the Chest. Harrison MR. Amim B. 87: 335–353. Melhor acuidade diagnóstica com o aumento da idade gestacional. Pedro Daltro PA. Blackwell SC. 10. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2008. 397-416. 11. Barkovich AJ. 4. Dymarkowski S. 2004. Fazecas T. Fazecas T. 349 (20): 1916-1924. 2003. AJR. Fetal MRI: a developing technique for the developing patient. 178: 1570-1574. Guo Y. A randomized trial of fetal endoscopic tracheal occlusion for severe fetal congenital diaphragmatic hernia. Luo B. Radiol Bras. A imagem não é perturbada pela oligoidramnia obesidade materna ou estática fetal. Marchiori E. Klein MD. Amim B. In Pediatric Chest Imaging. Rodrigues L. 182:243-252. 20: 170-176. Gasparetto EL. N Engl J Med. 2004. Pediatr Surg Int.

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