You are on page 1of 6

1

Pregatirea pre-operatorie + ingrijirile post-operatorii = complex de masuri a caror aplicare asigura reuşita actului chirurgical. Alegerea momentului operator: - dupa studiul amanuntit al terenului bolnavului, al urgentei şi necesitatii interventiei, amploarea acesteia şi stabilirea riscurilor anestezico-chirurgicale; - dupa corectarea celorlalte afectiuni asociate şi a eventualelor dezechilibre, aducand bolnavul intr-o stare biologica apta sa faca fata agresiunii chirurgicale; - toate aceste masuri sunt aplicabile la bolnavul cu interventie chirurgicala programata. INGRIJIRI POST-OPERATORII GENERALE In absenta complicatiilor, perioada post-operatorie dureaza de la cateva zile (chirurgie laparoscopica) pana la 7-10 zile (chirurgie deschisa); se suprapune intervalului de la sfarşitul interventiei chirurgicale pana la parasirea spitalului. Trebuie luate masuri care sa previna sau sa trateze unele incidente sau accidente post-operatorii imediate sau precoce, favorizand o insanatoşire rapida a pacientului prin recuperarea functiilor vitale periclitate de traumatismul chirurgical. 1. Intoarcerea bolnavului la pat Se face cu brancardul, de preferinta insotit de medicul anestezist care asigura securitatea functiei respiratorii şi cardio-vasculare, pana la salonul destinat urmaririi post-operatorii a bolnavului. Acest salon sa fie amplasat intr-un loc liniştit al sectiei, cu o temperatura de cca. 20ºC, slab iluminat, cu lenjerie curata pe patul incalzit electric sau cu sticle cu apa calda ce vor fi indepartate cand bolnavul este aşezat in pat. Pozitia bolnavului in pat → adaptata tipului de anestezie şi de interventie chirurgicala: - anestezie rahidiana → decubit dorsal fara perna sau chiar uşor Trendelenburg; - anestezie generala → se recomanda decubit lateral, cu membrul inferior de deasupra flectat şi fata spre perna, pentru ca in caz de varsatura bolnavul sa nu aspire continutul gastric. Se supravegheaza trezirea bolnavului, cu revenirea starii de conştienta, a sensibilitatii şi a motilitatii. Dupa trezire, bolnavul va fi aşezat in pozitia pe care o suporta cel mai bine; se recomanda pozitia Fowler (permite o relaxare a musculaturii membrelor inferioare şi abdomenului, mişcarile respiratorii se pot efectua mai uşor). 45° 30°

modificarile temperaturii exterioare a corpului. . Frecvent opiaceele se administreaza pe cale i.analgetice majore (opiacee. hipertensiune. stare de agitatie. → recomandat la bolnavi cu durere intensa. tahicardie (fenomene induse de o reactie hipersimpaticotona intensa). Combaterea durerii postoperatorii Sunt folosite doua tipuri de substante: . .tehnici de analgezie regionala: rahianestezie sau anestezie peridurala continua.v. fiind singurele capabile sa diminueze efectele secundare ale reactiei simpato-adrenergice. sunt folosite obligatoriu cel putin in primele 24 ore post-operator.2 decubit lateral decubit dorsal (supinatie) semi-Fowler (30°) Posibilele complicatii postoperatorii imediate sunt anuntate de: . Efectul cel mai rapid al opiaceelor se obtine prin administrare i. derivate şi succedanee ale morfinei).aparitia unei stari de agitatie sau persistenta unui calm prelungit. o doza asigurand un nivel analgetic satisfacator pentru o durata de 4-8 ore. Se mai practica: .m. .analgetice minore (neopiacee). Opiaceele sunt analgeticele de electie pentru combaterea durerii post-operatorii imediate. 2.alte tehnici: acupunctura.modificarile coloratiei tegumentelor sau mucoaselor. . cu frison. ..

.plasare a unei sonde de aspiratie gastrica inca din timpul interventiei (mentinerea prelungita a sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice. balonare.hipnotice barbiturice (Fenobarbital).operatii extra-abdominale → aceste fenomene pot lipsi sau pot avea o amploare mica şi pot dispare repede. fenilbutazona. Terapia sedativa Opiaceele asigura. etc. .) → asociere de antiemetice tip Torecan. varsaturi. . se poate interveni pentru stimularea motilitatii digestive farmacodinamic (Miostin. 3. algocalminul. indometacina.H2 sau inhibitori de pompa protonica).reluarea peristalticii poate fi stimulata şi de administrarea de ulei de ricin sau parafina (20-30 ml) in ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme sarate a treia zi postoperator. şi o sedare a bolnavului. Oxazepam). pe langa analgezie. .derivati benzodiazepinici (Diazepam. Prostigmina. Zofran.daca bolnavul are toleranta gastrica dar pareza intestinala se prelungeşte. cea mai mare utilizare o au derivatii de acid salicilic. urmata de aparitia motilitatii acestuia.deoarece in primele zile post-operator predomina reactia hipersimpaticotona. prima functie care se reia este functia de resorbtie a intestinului subtire.interventii pe abdomen → instalare a unei pareze digestive accentuate şi prelungite in timp (se datoreaza in mare masura tractiunilor pe mezouri şi zone reflexogene. In general. Metoclopramid. se va administra de rutina un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina plus Propranolol) la interval de 2-4 ore.3 Analgeticele minore sunt indicate dupa interventiile chirurgicale cu traumatism operator mic sau dupa 2448 ore pentru combaterea durerii dupa interventiile chirurgicale mari.daca varsaturile persista şi nu exista o cauza organica pentru a le explica (gura de anastomoza prost plasata sau prost calibrata. cu infundarea precara a bontului apendicular (risc de fistula la nivelul bontului apendicular) ! . . in afara unui obstacol confirmat la nivelul tubului digestiv. se agraveaza sau işi schimba caracterele → semn care precede aparitia unei complicatii mai grave (supuratia plagii. 4. Atitudine terapeutica: . raman paretice insa stomacul (prezinta in plus spasm piloric şi hipersecretie acida) şi colonul (se destinde prin acumulare de gaze) → greturi. durerea generata de traumatismul operator cedeaza in 24-48 ore. . asociere de lavaj gastric cu solutii bicarbonatate.. peritonita precoce post-operatorie). Combaterea varsaturilor şi parezei intestinale Expresia clinica a reactiilor vegetative din perioada postoperatorie → instalare a unei pareze gastrointestinale. etc. solutii NaCl hipertone). administrare de antisecretorii (blocante . datorita ascensionarii sucului gastric acid in esofag prin cardia mentinuta deschisa). cu varsaturi şi oprire a tranzitului intestinal: . mai ales in cazul anesteziei nesatisfacatoare). daca persista. colectii intraperitoneale. Initial pareza cuprinde toate segmentele tubului digestiv. Se va evita administrarea de purgative in apendicectomiile dificile. ocluzie intestinala. Analgeticele minore nu asigura o analgezie satisfacatoare (lipseşte elementul de sedare asigurat de opiacee) → se introduce in medicatie şi o substanta sedativ-hipnotica (asigura sedare de fond şi somn de noapte cu durata suficienta): .

este indicata profilaxie medicamentoasa cu heparina cu greutate moleculara mica (Clexane.posibila depresie respiratorie (efecte reziduale ale medicamentelor anestezice şi analgetice. . In caz de supradozare a heparinei. perne electrice şi sticle cu apa calda. trebuie sa ne gandim la aparitia unei complicatii de tip supurativ la nivel local sau la distanta (peritoneal. creştere a metabolismului şi centralizare hemodinamica. Raspunsul organismului la hipotermie: frison (uneori de intensitate foarte mare). timp Quick. Profilaxia bolii trombo-embolice post-operatorii La bolnavii cu risc trombo-embolic sau in cazul interventiilor care predispun la aparitia bolii tromboembolice. Pe parcursul interventiei chirurgicale se va combate staza sangvina in membrele inferioare. lavaj al cavitatii peritoneale cu ser fiziologic cald. Hipertermia de cauza endogena sau febra post-operatorie imediata („de etiologie neprecizata”) → intalnita aproape constant in evolutia bolnavului. urmata la 24 ore de o alta doza. Combaterea frisonului: . . este moderata ca valoare şi se combate cu analgeticeantipiretice.). Monitorizare a mecanismelor coagularii: timp Howell. antidotul este sulfatul de protamina. fara reinhalare. profilaxia acesteia precede cu 2 ore momentul interventiei şi se continua cat va fi necesar. infectie urinara. . Urmarirea temperaturii bolnavului Prevenire a hipotermiei → monitorizare a temperaturii in timpul operatiilor ample şi de durata. gimnastica a membrelor pelvine. . subcutan. Supravegherea functiilor vitale a) Aparatul respirator: . 6. HDS). Bolnavi cu risc trombo-embolic (tromboflebite in antecedente. urmata de aparitia hemoragiilor (la nivelul plagii. administrare de perfuzii calde. mişcari active şi pasive.administrare de Clorpromazina şi opiacee. interventii mari pe şold. pulmonar. aspirina 300/500 mg/24 ore). Postoperator se poate continua cu antiagregante (Dextran 70. durere postoperatorie). numaratoare de trombocite). pe torace) → profilaxie medicamentoasa cu heparina in doza normocoagulanta (4-5 mg/kgcorp/24 ore. flebita de cateter. pe viscerele pelvine.adjuvante: lavaj gastric cu ser fiziologic cald.ventilatie mecanica pe o perioada de timp suficienta pentru eliminarea drogurilor.) → administrare a unei doze cu 2 ore inainte de debutul interventiei chirurgicale.administrare de oxigen umidificat pe sonda endonazala (debit de 3-5 l/min) sau prin maşti speciale care asigura un sistem semideschis. Terapia se continua 1-2 zile dupa mobilizare. mobilizare precoce. abces fesier. etc. etc. indice de protrombina. masaj uşor centripet al membrelor inferioare. daca febra se prelungeşte peste ziua a treia post-operator şi valoarea ei creşte. in trei prize la interval de 8 ore) sau heparina cu molecula mica de 2 ori pe zi timp de 10-14 zile.4 5. hematurie. 7.

.combatere a varsaturilor şi a parezei intestinale. . amilaza → evaluare a clearance-ului renal. cilindri şi hematii in sediment → aparitie a unei leziuni renale. hemostaza chirurgicala şi resuturarea plagii in conditii de asepsie perfecta.retentie acuta de urina → plasare de sonda uretrala sau punctie suprapubiana. frecvent dupa administrare de atropina.bolnavi anurici dar cu functie renala buna inainte de operatie → corectare a functiei hemodinamice.urmarire a aspectului extremitatilor şi in special a reactivitatii capilare la nivelul patului unghial (apasare cu degetul a extremitatii distale a unghiei şi apoi eliberare a presiunii). c) Aparatul digestiv: .prevenirea complicatiilor respiratorii de tip atelectazic sau septic prin terapie cu aerosoli.urmarire a pulsului central şi periferic. Ingrijirea regiunii operate: .senzatie de presiune dureroasa rapid progresiva la nivelul plagii.5 . . dupa un interval de repaus digestiv dictat de tipul de interventie chirurgicala şi organul pe care s-a intervenit. dupa anestezie spinala.dozari de uree. . . iar printre firele de sutura se prelinge sange → hematom. verificare a activitatii electrice a inimii (inregistrare ECG).monitorizare a gazelor sangvine şi a echilibrul acido-bazic. cu pansament imbibat sero-hematic sau patat cu sange (in seara operatiei la contravizita) → inspectie a plagii operatorii.la nevoie → radiografii toracice pentru a surprinde aparitia unor complicatii pulmonare inca de la inceput. la bolnavi cu stricturi uretrale sau disectazii de col prin hipertrofie de prostata). .masurare a TA sistolice şi diastolice. . b) Aparatul cardio-vascular: . prezenta de leucocite şi germenii → prezenta unei infectii a tractului urinar. .prezenta de albumina. neuroleptice. tubul digestiv va fi influentat in perioada postoperatorie imediata de reactia vegetativa post-agresiva → aparitie a varsaturilor şi instalare a parezei intestinale. adaptat conditiilor de stress induse de agresiunea chirurgicala. Terapia antimicrobiana Se poate face preventiv şi curativ. consecinta a unei hemostaze deficitare → evacuare a hematomului. . . evitare a decubitului dorsal prelungit. 8. fizioterapie (tapotaj toracic.dupa incetarea varsaturilor → testare a tolerantei digestive cu lichide şi supa de zarzavat sarata. urobilinogen. . glucoza. prin: . albumina. .indiferent daca interventia s-a desfaşurat pe abdomen sau in afara lui.reluare a alimentatiei per os → progresiv.indicatii particulare: masurare a presiunii venoase centrale.bolnav cu tara cardio-vasculara → administrare a tratamentului corectiv inceput in preoperator. . mobilizare a bolnavului). creatinina. . a functiei metabolice hepatice şi pancreatice (corelat cu valorile lor sangvine). daca bombeaza sau este echimotica.urmarirea diurezei = elementul esential de apreciere a functiei excretorii. 9. . d) Aparatul urinar: . . .bolnav fara mictiune spontana → anurie sau retentie acuta de urina (vezi glob vezical decelabil prin palpare şi percutie in hipogastru.diureza buna → functie hemodinamica buna şi hidratare suficienta a bolnavului.complicatii imediate sau precoce de tip hemoragic sau supurativ → pot fi decelate numai printr-o supraveghere atenta şi continua a plagii.monitorizare clinica obligatorie in perioada post-operatorie.

alteori. la 24-48 de ore de la interventie → alterare brusca a starii generale (facies palid. TA scazuta). evolutie spre şoc toxico-septic.uneori.suprimarea firelor sau agrafelor (in cazul plagilor postoperatorii cu evolutie necomplicata): la 5-7 zile dupa interventii mici (apendicectornii. abcese parietale. durere locala. . infectarea ei de la exterior ne mai fiind posibila (in primele 48 ore se recomanda sa nu se umble la un pansament curat. .o plaga operatorie care evolueaza normal poate fi lasata dupa 48 ore fara pansament.tuburile de dren nu vor fi lasate in pansament. plaga operatorie evolueaza bine 3-4 zile. tegumente marmorate şi crepitatii. infectie urinara.). . drenaj larg şi lavaj cu apa oxigenata.existenta a tuburilor de dren (conditiile unui drenaj corect: direct. perturbari hemodinamice majore. iar la examenul plagii se constata roşeata difuza şi tumefactie fluctuenta → sunt semne ale unui abces parietal ce trebuie tratat corespunzator. decliv. . examinarea plagii constata edem difuz. antibioticoterapie masiva şi sustinere a functiilor vitale.posibile complicatii care nu au legatura cu interventia propriu-zisa (situatii in care plaga operatorie evolueaza normal. Externarea bolnavului se va face cand plaga operatorie este cicatrizata.. . . bolnavul are toleranta digestiva şi tranzit intestinal. cu senzatie de tensiune la nivelul plagii şi de pansament prea strans → aparitie a unei gangrene a peretelui abdominal sau toracic (risc vital). cu firele scoase şi se afla in afara complicatiilor post-operatorii imediate sau precoce. cu sesizare din timp a diverselor complicatii (seroame. . flebita de cateter. indispozitie. inapetenta. dar starea generala se altereaza. etc.). daca interventia chirurgicala evolueaza normal sau a aparut o complicatie. herniorafii. ci vor fi racordate la pungi colectoare → protejare a plagii operatorii şi a bolnavului (se evita senzatia neplacuta a pansamentului umed tot timpul) + posibilitate de urmarire a cantitatii şi aspectului secretiilor care dreneaza (experienta personala permite aprecierea abaterilor de la normal). tratament efectuat de o echipa mixta chirurg-anestezist → deschidere a plagii cu debridare larga şi excizie a tesuturilor necrozate. dupa cantitatea şi aspectul drenajului. dupa care apar febra. etc. la 10-12 zile in cazul marilor laparotomii. eficient ) → apreciere. etc.6 . pentru a permite constituirea barierei de fibrina) → supraveghere mai uşoara. prezinta febra şi frisoane) → examinarea atenta a bolnavului va decela sursa suferintei: abces postinjectional. puls frecvent. insuficienta hepato-renala. cu stare de rau general. pneumopatie acuta.