You are on page 1of 4

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN
Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243
Laman : www.kemdiknas.go.id
FORMULIR PENGAJUAN NISN BARU
(Form A.1)
Pilih Jenjang
Nama Kab/Kota
Nama Provinsi
Tanggal Pengajuan
NPSN

: ......................................................
: ………………………………………….
: ………………………………………….
: ………………………………………….
Nama Sekolah

Nama Siswa

Tempat Lahir

Tanggal Lahir
(YYYY-MM-DD)

L/P

Agama

Alamat

Tingkat

Nama Ibu Kandung

............................,........................2013
Kepala Madrasah

..............................................................