MANAJEMEN LUKA

Laboratorium Keterampilan Klinis Fakultas Kedokteran UNS 2012

MANAJEMEN LUKA I
1. Wound assessment :

a. PENILAIAN TERHADAP PASIEN b. PENILAIAN TERHADAP LUKA 2. Perawatan luka primer

MANAJEMEN LUKA II
1. Re-assessment luka

2. LUKA BAKAR
3. ULKUS DEKUBITUS

KULIT dan ADNEKSA

DEFINISI LUKA
 Terputusnya kontinuitas jaringan tubuh

 Sebab-sebab :

1. Fisik 2. Mekanik 3. Kimia, 4. Termal  Luka terbuka atau luka tertutup  Luka akut atau kronis

Tujuan Manajemen Luka
 Mendapatkan penyembuhan yang cepat dengan fungsi dan hasil

estetik yang optimal.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pencegahan infeksi dan trauma lebih lanjut Memberikan lingkungan yang optimal bagi penyembuhan luka Menciptakan kondisi lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka Membersihkan luka dari eksudat dan jaringan nekrotik Melindungi luka dari infeksi Mengeliminasi faktor-faktor yang mengganggu penyembuhan luka Menstimulasi pertumbuhan jaringan baru Mengembalikan fungsi Memperbaiki kerusakan jaringan dengan gangguan kosmetik seminimal mungkin

Gambar 1. Penyembuhan Luka Primer (primary closure)

Penyembuhan Luka Sekunder (secondary closure)

PERBEDAAN PENYEMBUHAN LUKA PRIMER DAN SEKUNDER
Penyembuhan Luka Sekunder Penyembuhan Luka Primer (primary closure) (secondary closure) • Menyatukan kedua tepi luka dengan jahitan, • Tidak ada tindakan aktif untuk menutup luka, plester, skin graft atau flap. luka sembuh secara alamiah (intervensi hanya berupa cleaning, dressing, kadang pemberian antibiotika). • Hanya sedikit jaringan yang hilang. • Luka bersih. • Jaringan yang hilang cukup luas. • Luka terbuka atau dibiarkan terbuka, kadang kotor. • Jaringan granulasi yang dihasilkan sangat • Terbentuk jaringan granulasi cukup banyak. sedikit. • Re-epitelisasi sempurna dalam 10-14 hari, • Luka ditutup oleh re-epitelisasi dan deposisi menyisakan jaringan parut tipis. jaringan ikat sehingga terjadi kontraksi. Jaringan parut dapat luas/ hipertrofik, terutama bila terjadi di daerah presternal, deltoid dan leher. • Penyembuhan Luka Tersier (Tertiary intention )

: - Delayed primary closure : setelah mengulang debridement dan pemberian terapi antibiotika.

PENILAIAN TERHADAP PASIEN
 Anamnesis :  Riwayat luka  Keluhan yang dirasakan saat ini : nyeri, infeksi  Riwayat kesehatan dan penyakit pasien secara

keseluruhan  Riwayat penanganan luka yang sudah diperoleh  Konsekuensi luka dan bekas luka bagi pasien (fungsional, kosmetik, psikologis)

PENILAIAN TERHADAP PASIEN
 Pemeriksaan Fisik

 Pemeriksaan tanda vital
 Pemeriksaan fisik umum : bertujuan mencari tanda

adanya faktor komorbid  Penilaian tanda umum & tanda lokal adanya infeksi  Penilaian terhadap terjadinya kerusakan struktur di bawah luka (pembuluh darah, syaraf, ligamentum, otot, tulang)

PENILAIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA 1.Adanya penyakit lain : Anemia, Arteriosklerosis, Keganasan, Diabetes, Penyakit autoimun, Penyakit inflamasi, Gangguan fungsi hati, Rheumatoid arthritis, Gangguan fungsi ginjal 2. Infeksi 3. Umur dan komposisi tubuh 4. Status nutrisi 5. Merokok 6. Pengobatan 7. Status psikologis 8. Lingkungan sosial dan higiene 9. Akses terhadap perawatan luka 10.Riwayat perawatan luka sebelumnya

Pandangan awam tentang luka
 Awam: Luka tidak boleh makan daging dan telur

 Medis: Asal tidak alergi, boleh, Protein dan Vit C

PENILAIAN TERHADAP LUKA
INSPEKSI LUKA  Meliputi : 1. Menentukan jenis luka : - Akut & Kronis : beda luka akut & kronis - Penyebab luka : fisik, mekanik (abrasio, kontusio, laserasio, kombinasi), chemical, termal - Tingkat kontaminasi (luka bersih, luka bersih terkontaminasi, luka terkontaminasi, luka kotor/ terinfeksi) risiko infeksi, penatalaksanaan, bekas luka 2. Penilaian status lokalis

1. Benda asing dalam luka

Penilaian status lokalis luka Adakah pasir, aspal, kotoran binatang, logam atau karat dll.
Menentukan penatalaksanaan dan pemilihan dressing (balutan). Mempengaruhi kecepatan penyembuhan dan pemilihan dressing. - Ukur panjang, lebar, kedalaman dan luas dasar luka. - Adakah pembentukan sinus, kavitas dan traktus. - Adakah undermining. - Re-assessment : penambahan atau pengurangan ukuran luka. - Gunakan alat ukur yang akurat, jangan berganti-ganti alat ukur. - Penyembuhan luka ditandai dengan pengurangan ukuran luka. - Kelembaban luka (luka kering, lembab atau basah). - Jumlah discharge (sedikit, sedang, banyak). - Konsistensi discharge (pus, seropurulen, serous, serohemoragis, hemoragis) Tidak berbau, berbau, sangat berbau Penyebab nyeri (adakah inflamasi atau infeksi), derajat nyeri, kapan nyeri terasa (sepanjang waktu, saat mengganti pembalut) Teratur, tidak teratur, menggaung, tanda radang, maserasi, dinilai kurang lebih sampai 5 cm dari tepi luka

2. Dasar luka/ tingkat penyembuhan luka 3. Posisi/ letak luka 4. Ukuran luka

5. Jumlah discharge

6. Bau 7. Nyeri 8. Tepi luka & jaringan di sekeliling luka

Ulcus DM, Gangren-bau?

Mengukur luka dengan penggaris (paling baik), dideskripsikan panjang, lebar & kedalaman lua

PENATALAKSANAAN LUKA
 ANESTESI LUKA
 MENCUCI LUKA

 DEBRIDEMENT LUKA
 MENUTUP LUKA 

BEDAH MINOR

 MEMBALUT LUKA (WOUND DRESSING)  RUMATAN LUKA (RE-ASSESSMENT)

ANESTESI LUKA
 Lidocaine 1% atau bupivacaine

 Penambahan epinefrin sebagai

vasokonstriktor (kecuali utk end artery)  Efek Lidocaine berakhir dalam 1 jam, sementara efek Bupivacaine dalam 2-4 jam.

Prosedur
1. Lakukan tindakan aseptik dan antiseptik 2. Lakukan injeksi menggunakan jarum ukuran kecil (ukuran 25-30). 3. Injeksikan secara perlahan ke dalam atau ke bawah kulit di sekeliling luka untuk 4. 5.

6. 7.

mencegah material kontaminan terdorong ke area yang bersih. Jika anestetikum telah masuk secara benar, akan terlihat edema kulit sesaat setelah disuntikkan. Jika laserasi terjadi di area di mana dapat dilakukan blockade syaraf (misalnya di ujung-ujung jari), lakukan anestesi blok, karena efek anestesi lebih baik. Tunggu 5-10 menit sampai anestesi bekerja. Sebelum dan selama melakukan tindakan eksplorasi luka dan pencucian, cek apakah anestesi masih efektif. Sensasi tekan tidak ditumpulkan oleh anestesi lokal. Dengan anestesi yang adekuat pasien masih merasakan tekanan, tapi tidak menyakitkan. Jepit ujung kulit dengan pinset atau sentuh menggunakan ujung jarum. Bila pasien masih merasakan nyeri, tambahkan anestesi.

IRIGASI LUKA

Gambar 26. Kiri : Mencuci luka dengan saline, B. Irigasi luka dengan tekanan

Irigasi luka tidak boleh dilakukan pada :
1. Luka berukuran sangat luas. 2. Luka sangat kotor (memerlukan debridement tajam. Lakukan debridement dulu, baru kemudian irigasi luka). 3. Luka dg perdarahan arteri atau vena. 4. Luka yg mengancam jiwa (melibatkan struktur penting di bawahnya). 5. Luka yang berada pada area mengandung jaringan areolar longgar bervaskularisasi tinggi, misalnya daerah alis mata.

DEBRIDEMENT LUKA  Surgical debridement (sharp debridement)  Mechanical debridement  Chemical debridement : preparat
mengandung enzim
 Biological debridement : larva therapy

SHARP DEBRIDEMENT

Pegang tepi jaringan nekrotik dengan ujung forcep, pergunakan gunting yang tajam untuk memisahkannya dari luka di bawahnya. (A dan B). Jaringan sehat ditandai dengan terjadinya perdarahan bila terluka, jadi bersihkan jaringan nekrotik sampai tampak perdarahan pada potongan yang menandakan batas jaringan sehat.

Surgical debridement menggunakan kuret.

Luka bersih, siap untuk ditutup secara primer

Perawatan harian luka yang ditutup secara primer
Aplikasi salep antibiotika atau vaselin tipis-tipis Tutup luka dengan kassa steril dan diplester. Kassa diganti setelah 24 jam. Luka dijaga tetap bersih dan kering. Pasien boleh mandi, luka dibersihkan dengan air dan sabun dengan seksama, kemudian segera dikeringkan dengan handuk bersih dan kering. Aplikasikan salep antibiotika tipis-tipis pada garis jahitan, kemudian luka kembali ditutup dengan kassa steril.  Luka ditutup selama 3-5 hari kemudian dibiarkan terbuka sampai jahitan diangkat.  Pada luka di ujung-ujung ekstremitas, mintalah pasien untuk melakukan elevasi kaki dan tangan secara berkala untuk mengurangi oedema jaringan.  Mengenali tanda2 infeksi  datang kembali kpd dokter.
   

KONTRAINDIKASI PENUTUPAN LUKA SEC PRIMER
1. Infeksi.

2. Luka dg jaringan nekrotik.
3. Waktu terjadinya luka >6 jam sebelumnya, kecuali luka di 4. 5. 6. 7.

area wajah. Masih tdpt benda asing dlm luka. Perdarahan dr luka Diperkirakan tdpt “dead space” stla dilakukan jahitan. Tegangan dlm luka atau kulit di sekitar luka terlalu tinggi  perfusi jaringan buruk.

INDIKASI PENUTUPAN LUKA SECARA SEKUNDER
Luka kecil (<1.5 cm) Struktur penting di bawah kulit tidak terpapar Luka tidak terletak di area persendian & area yg penting secara kosmetik Luka bakar derajat 2. Waktu terjadinya luka >6 jam sebelumnya, kecuali bila luka di area wajah. Luka terkontaminasi (highly contaminated wounds) Diperkirakan terdapat “dead space” setelah dilakukan jahitan  darah terkumpul dlm dead space. 8. Kulit yg hilang cukup luas 9. Oedema jaringan yg hebat. jahitan terlalu kencang  mengganggu vaskularisasi  iskemia & nekrosis.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

MENGGANTI BALUTAN
 Langkah 1: Melepas balutan

Melembabkan balutan menggunakan saline

Langkah 2 : Membersihkan luka  Luka dicuci menggunakan saline.  Setelah luka bersih, keringkan hati-hati dengan handuk bersih dan kering.

 Langkah 3 : Mengaplikasikan obat-obat topikal  Obat diaplikasikan menggunakan lidi kapas secara merata ke seluruh

dasar luka.

 Langkah 4: Memasang

perban baru  Dipasang 2 lapis perban. Perban lapis pertama dipilih yang dapat mempertahankan kelembaban luka dan menjaga dasar luka tetap bersih.  Perban lapis kedua dipilih yang dapat menempel dengan erat sehingga melindungi luka dari trauma.

MENGANGKAT JAHITAN
 5-7 hari (luka di wajah),
 10-14 hari (luka di tangan atau di tempat-tempat

lain dengan regangan tinggi, misalnya di atas persendian) atau  7-10 hari (di tempat lain).

RE-ASSESSMENT LUKA
1. Menilai status kesehatan pasien secara umum & memastikan status kesehatan tetap optimal utk penyembuhan luka. 2. Memastikan vaskularisasi ke area luka tetap baik. 3. Menilai efektifitas penatalaksanaan : perubahan ukuran luka, keadaan dasar luka, tepi luka, jaringan sekitar luka, produksi discharge. 4. Mendokumentasikan perubahan yang terjadi tiap kali penggantian balutan.

Tabel 7. Pemeriksaan Laboratorium dalam Manajemen Luka

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN TUJUAN - Jumlah lekosit, hitung jenis lekosit, laju Mengetahui kemungkinan infeksi. enap darah, C-reactive protein (CRP) - Hemoglobin (Hb) Mengetahui adanya anemia, menilai oksigenasi jaringan. - Glukosa Mengetahui adanya diabetes. - HbA1c Menilai pengendalian diabetes. - Kadar protein dan albumin Menilai adanya malnutrisi & risiko keterlambatan penyembuhan luka. - Rheumatoid factor, autoantibody (misalnya Mengetahui adanya rheumatoid arthritis & penyakit anti-nuclear antibody – ANA) autoimmune. - Pemeriksaan mikrobiologi (usapan dasar Mengidentifikasi kuman penyebab infeksi & jenis luka, kemudian dilakukan pengecatan antibiotika yg masih sensitif thd kuman. Gram, kultur dan uji sensitivitas terhadap antibiotika) - Radiologi Mengetahui adanya osteomyelitis sbg komplikasi luka kronis.

DM
 Kadang luka sulit sembuh

 Mengapa?

Albumin darah
 Fungsi-Tekanan osmotik plasma darah

 Kadar normal 3,5-5,2
 Kurang Albumin bisa terjadi edema, ascites, efusi pleura  Kasus bedah, operasi penyambumgan usus, kadar albumin darah

harus normal

LUKA BAKAR
DINILAI :  Penyebab : termal (api, suhu panas), elektris, zat kimia.  Kedalaman luka bakar  Luas luka bakar (dibandingkan dg luas permukaan tubuh  Lokasi  Umur pasien  Faktor komorbid

MENILAI LUAS LUKA BAKAR

A (1/2 kepala) B (1/2 paha, unilateral) C (1/2 kaki bawah, unilateral)

0 th 9½ 2¾ 2½

Perhitungan luas luka bakar (%) 1 th 5 th 10 th 15 th Dewasa 8½ 6½ 5½ 4½ 3½ 3¼ 4 4½ 4½ 4¾ 2½ 2¾ 3 3¼ 3½

MENILAI LUAS LUKA BAKAR
Kepala Leher Torso anterior Torso posterior Tangan kanan Tangan kiri Pantat Genitalia Kaki kanan Kaki kiri Luas luka bakar total … … … … … … … … … … … % % % % % % % % % % %

MENILAI KEDALAMAN LUKA BAKAR

MENILAI KEDALAMAN LUKA
Terdapat 4 elemen yang harus dinilai : 1. Perdarahan — luka ditusuk perlahan dg jarum ukuran 21. Tjd perdarahan  der I atau IIA (superficial dermal) Delayed bleeding  der IIB (deep dermal) Tidak tjd perdarahan  der III (full thickness). 2. Sensasi — Luka ditusuk perlahan dg jarum ukuran 21. Nyeri  der I atau der IIA Masih ada sensasi tapi tidak nyeri  der IIB Anestesi (tidak ada sensasi sama sekali derajat III.

MENILAI KEDALAMAN LUKA
3. Penampilan luka :  Luka kemerahan, lembab, memucat bila ditekan tapi kembali memerah dg cepat  der. I.  Pucat, kering, memucat bila ditekan & kembali memerah perlahan  der. IIA  Bercak-bercak merah cerah, tdk memucat bila ditekan  der. IIB  Kering, berwarna seperti kulit, mengkilat & keras  der. III

Penatalaksanaan luka bakar derajat I & IIA
 Mendinginkan luka bakar

 Penatalaksanaan bula (de-roofing)
 Memasang balutan

 Mengganti balutan

Mendinginkan luka bakar
 Sesegera mungkin

 Bertujuan menghentikan proses kerusakan jaringan,

mengurangi nyeri, meminimalkan eodema dan membersihkan luka.  Menggunakan air mengalir bersuhu 15 -- 25°C dalam 20 menit setelah terpapar panas.  Sampai rasa sakit berkurang atau menghilang

Pungsi isi bula (de-roofing)

Mengganti balutan

a

Memasang balutan
b
c

d

 luka bakar yang baru saja terjadi adalah steril  dijaga tetap steril  Luka bakar bersih ditutup dengan selapis kassa mengandung paraffin supaya tidak menempel pada luka.  Kassa paraffin ditutup dengan beberapa lapis kassa kering steril, kemudian dipasang plester elastic, misalnya Hypafix, untuk menstabilkan posisi kassa supaya tidak bergeser.  Biarkan balutan tetap terpasang selama 48 jam.

Mengganti balutan
 Penggantian balutan dilakukan secara aseptik.

 Balutan diganti setelah 48 jam, berikutnya setiap 3-5 hari.
 Jika balutan pertama masih menempel erat, biarkan, sebab jika

dipaksa dilepas justru akan merusak epitel baru yang masih rapuh.  Balutan harus diganti sebelum 48 jam jika luka terkontaminasi/ kotor, luka terasa nyeri, berbau, balutan bergeser, terlihat basah atau terlihat tanda-tanda infeksi.  Berikutnya dapat diberikan balutan yang mengandung antiinflamasi dan antibakteri, seperti silver sulfadiazine.

Indikasi merujuk luka bakar :
1. 2. 3. 4. 5.

7.
8. 9.

Luas luka bakar : dewasa : >15%, anak : >10% Luka bakar pd anak (<5 tahun) atau usia lanjut (>60 tahun). Luka bakar derajat III dan IV. Luka bakar di wajah, tangan, kaki dan perineum & di area fleksor (leher, aksila, lipat siku, pergelangan tangan, lipat lutut, lipat kaki). Sebab luka bakar :  Zat kimia, dg luas >5% atau >1% jika konsentrasi zat kimia >50%.  Paparan radiasi terionisasi/ radioaktif, uap bertekanan tinggi, listrik tegangan tinggi.  Luka bakar krn faktor kesengajaan (non-accidental injury) Circumferential burn. Gangguan pd saluran nafas akibat inhalasi panas & partikel benda asing. Faktor komorbid : diabetes, penyakit jantung, kehamilan, immunocompromised, trauma (fraktur, trauma kepala, kontusio).

TERIMA KASIH