PRODI PILIHAN NOMOR PENDAFTARAN

1.

2.

Beri tanda

 MAGISTER DOKTOR

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR TAHUN AKADEMIK 2013/2014

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA 55281
Telepon : (0274)586168, Psw 229. Direktur (0274)550835, Tata Usaha (550836) Fax. 0274-520326. E_mail : pps@uny.ac.id Website : http://pps.uny.ac.id

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

PROGRAM PASCASARJANA
Alamat: Karangmalang, Yogyakarta – 55281 Telepon : 0274 - 586168 Psw. 229, 285, 363, 367 Direktur : 0274-550835. Asisten Direktur : 0274-550836 Fax: 0274 - 520326 E_mail : pps@uny.ac.id

Website : http://pps.uny.ac.id

PENGANTAR
Buku ini merupakan FORMULIR PENDAFTARAN Ujian Masuk Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA yang harus diisi lengkap. Pengisian tidak perlu dilakukan dengan mesin ketik, dapat dengan tulisan tangan yang jelas dalam huruf cetak; Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya disahkan oleh yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi Saudara di kemudian hari. Formulir ini merupakan salah satu persyaratan dalam pemrosesan Saudara untuk memasuki Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA sehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di samping itu, Program Pascasarjana akan mengadakan Ujian Masuk yang meliputi Ujian Kemampuan Akademik dan Bahasa Inggris. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiran lengkap harap segera diserahkan atau dikirimkan kepada Direktur Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA supaya dapat diterima oleh Direktur Program Pascasarjana dalam batas waktu yang tertulis dalam formulir selambat-lambatnya pada hari terakhir pendaftaran (seperti tercantum pada brosur). Selamat bekerja, semoga Saudara dapat diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA. Direktur,

Wardan Suyanto, Ed.D. NIP.19540810 197803 1 001

2

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

FORMULIR PENDAFTARAN
Program Doktor (S3) Program Studi
Penelitian dan Evaluasi Pendidikan

Konsentrasi
Pengukuran dan Pengujian Metodologi Penelitian Metodologi Evaluasi Manajemen Pendidikan Kejuruan Ketenagaan Pendidikan Kejuruan

Pendidikan Teknologi dan Kejuruan

Ilmu Pendidikan Manajemen Pendidikan Ilmu Pendidikan Bahasa Program Magister (S2) (beri tanda 2 kotak, jika mendaftar untuk 2 Pilihan Program Studi). Program Studi Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Konsentrasi Pengukuran dan Pengujian Evaluasi Diklat Kejuruan Pendidikan Kewirausahaan Pendidikan Vokasi Teknik Mesin Pendidikan Vokasi Teknik Otomotif Pendidikan Vokasi Teknik Listrik Pendidikan Vokasi Teknik Elektronika Pendidikan Vokasi Teknik Bangunan/Sipil Pendidikan Vokasi Teknik Informatika Pendidikan Vokasi Teknik Boga Pendidikan Vokasi Teknik Busana Kelembagaan Pendidikan Ketenagaan Pendidikan Kelembagaan Pendidikan Ketenagaan Pendidikan Pengembangan Sumberdaya Manusia Pengembangan Masyarakat Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) IPS Terpadu Pendidikan Karakter Pendidikan Kewarganegaraan Pendidikan Geografi Pendidikan Ekonomi Pendidikan Sosiologi

Pendidikan Teknologi dan Kejuruan

Manajemen Pendidikan (Reguler)

Manajemen Pendidikan (Nonreguler)

Pendidikan Luar Sekolah

Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial

3

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY Linguistik Terapan Pendidikan Bahasa Pendidikan Bahasa Pendidikan Bahasa Pendidikan Bahasa Pendidikan Bahasa Penerjemah Indonesia Daerah Inggris Asing dan Sastra Teknologi Pembelajaran Pendidikan Sains Pendidikan Pendidikan Pendidikan Pendidikan IPA Biologi Kimia Fisika Pendidikan Matematika Ilmu Keolahragaan Olahraga Kesehatan Olahraga Usia Dini Bhs. Indonesia SD Sains SD Matemetika SD IPS SD Catatan : Program Konsentrasi hanya akan diberikan apabila peserta lebih dari 5 (lima) orang mahasiswa Pendidikan Dasar 4 .

Induk Yayasan ) Pas Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Terbaru Foto diambil tidak lebih lama dari enam bulan yang lalu ……………. PNS/ SK.FORM:PENDAFTARAN PPs UNY Biaya Pendidikan *) Ditanggung sendiri oleh mahasiswa Beasiswa dari : …………………………………………………………………………………….………………….. No..2013 Tanda tangan ……….. (Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupannya) Mengajukan Beasiswa BPPS ( Dengan melampirkan SK. …………….. (Nama terang) Keterangan: *) Beri tanda  pada kotak yang dikehendaki 5 .

. 1. 1.8 Alamat a.1 Nama Lengkap ………………………….: 6 . ………………………………………. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………… Telepon ……………………………. DATA PRIBADI 1. ………………...5 Agama : : : ……………………………….. : ……………………………. Alamat Koresponden: ………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………..: ….7. Fax. ………………………………………. ………………………………………………………… : ……………………………..2 NIP/NIY …………………*) 1. Alamat Intansi : ………………………………………………………………………….. e_mail :……………………………… b.. 1. : ……………………………………………. Fax.4 Tanggal Lahir 1.. ……………………………….. …………………………………………………………………………. Laki-laki : Kawin Perempuan Belum Kawin : …………………………………………………….3 Tempat Lahir 1.. Telepon ………………………. Status Perkawinan Duda/Janda 1.6 Jenis Kelamin : ...FORM:PENDAFTARAN PPs UNY 1.. c..

..1 Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh sampai selesai : 2. . : ………. IPK...1.FORM:PENDAFTARAN PPs UNY Telepon …………………………. tahun : …………………. ……………………………………………… .SKS ………..SKS ……….…… *) Bagi PNS/Yayasan 7 . IPK.Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………………….1.Nomor Ijazah :. ………………………………………………… .Bidang Keilmuan/Jurusan : . 2. …………………………………………………..2 Jenjang S2 .Nomor Ijazah :. RIWAYAT PENDIDIKAN 2. bulan.……………………… Fax. ..1 Jenjang S1 .Negara : …...Bidang Keilmuan/Jurusan : .: …. .…… 2.Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………. ……………………………………………… . …………………………………………………. ....Lulus tanggal bulan. tahun : …………………. ………………………………………………… .Negara : ….Lulus tanggal. .

atasan langsung : Nama dan Jabatan ………………………………………………… ……………………………………………………………………. : :……………………. Alamat Instansi : ………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………. PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG BERWENANG 8 . PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR Pekerjaan : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Jabatan Nama Instansi : : …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. : …………………. : 4. ……………………………………………………………………. Telepon ……………………….FORM:PENDAFTARAN PPs UNY 3.. e_mail : …………………. Fax...... …………………………………………………………………. Fax. …………………………………………………………………… Telepon ……………………….

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY Permohonan atas nama _________________________________________ kami setujui dan jika permohonan ini diterima. yang bersangkutan kami tugaskan/ izinkan untuk mengikuti program pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta sesuai dengan peraturan yang berlaku (Tidak akan memberikan tugas kepadanya selama masa kuliah dan masa ujian) …………………………. …………… 2013 Rektor/ Pimpinan Instansi (………………………………………) 9 .

…………………………………… (Nama lengkap & tandatangan) Catatan: Bagi yang sudah bekerja. maka saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku bagi para peserta program-program studi di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA. dengan disaksikan oleh *) ………………………………………………………………… langsung/orangtua/wali saya.FORM:PENDAFTARAN PPs UNY 5. 5. pernyataan tersebut harus diketahui/disetujui oleh atasan langsung.3. …….1.saya. atasan ………………………………………………………. ………………2013 Mengetahui/Menyetujui*) Calon peserta Materai 6000 …………………….……………………. Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam penerimaan mahasiswa baru di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA tahun akademik 2013/2014. PERNYATAAN PROSEDUR PPs PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini.2. Apabila saya diterima pada Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA. …………………………. 5. (Nama lengkap & tandatangan) 10 . dengan ini menyatakan sebagai berikut : 5. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR.

___________________________ Nama dan tanda tangan ___________________________ Nama dan tanda tangan Keterangan *) **) ***) Coret yang tidak perlu Beasiswa BPPS bersifat kompetitif dan hanya diberikan kepada Dosen PTN/PTS yang berstatus PNS atau Dosen tetap Yayasan pada Perguruan Tinggi. Saya berharap memperoleh beasiswa dari Beasiswa Program Pascasarjana BPPS **) ____________________________________________ Perguruan Tinggi /Lembaga Mengetahui/Menyetujui Orang tua/Sponsor ***) Pelamar. yang lolos saringan. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY 3. PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap N I P / N I Yayasan Pangkat/Golongan Tempat bekerja : : ____________________________________________ : ____________________________________________ : ____________________________________________ ____________________________________________ Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S2/S3 *) di Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2013/2014 1. Hanya perlu bagi yang belajar dengan biaya sendiri/orang tua/sponsor 11 . Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY.FORM:PENDAFTARAN PPs UNY 6. 2.

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY 7. RENCANA STUDI DAN TESIS / DISERTASI *) 7.1 Jelaskan apa yang sebenarnya Saudara butuhkan dan akan dipelajari pada jenjang S2/S3* ini? Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan *) coret yang tidak perlu. 12 .

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY 7.2 Tuliskan abstraksi gagasan dari Tesis/Disertasi*) yang akan Saudara tulis untuk mengakhiri studi jenjang S2 / S3* ini? *) Coret yang tidak perlu Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan 13 .

PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN (Meliputi: judul. KARYA TULIS / PUBLIKASI (Meliputi: judul karya tulis. tahun.FORM:PENDAFTARAN PPs UNY 8. tempat dan forum penyajian. kedudukan pelamar dalam penelitian dan tahun melaksanakan penelitian selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terkirim). 10. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING 14 . atau nama jurnal yang mempublikasikan selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terakhir) 9.

1 Nama lengkap : …………………………………………………………………………. yang dapat dan memberikan seorang rekomendasi lagi atasan untuk mendukung Sedangkan lamaran untuk Saudara. rekomendasinya dituangkan dalam blangko yang terdapat di bagian belakang formulir ini.. Akademisi. Alamat lengkap Telepon : : …………………………………………………………………………..FORM:PENDAFTARAN PPs UNY BAHASA Inggris * * * BAIK TULIS SEDAN KURANG G LISAN BAIK SEDANG KURANG • Bahasa Asing Lainnya 11. ………………………………………………………………………….. Seorang di antaranya adalah mantan dosen/pembimbing Saudara Saudara. bukan anggota keluarga dekat Saudara. dan atau atasan Saudara minimum setingkat Kepala Dinas ) 8.2 Nama lengkap : Lain-lain: ……………………………………………………………………………. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………………… 15 . ( Pemberi Rekomendasi adalah : mantan dosen/ pembimbing S1/S2. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………………. Hubungan dengan : Mantan dosen/ Pembimbing Saudara ……………………………………………………………… 8.. REFERENSI Sebutkanlah nama dua orang.

.FORM:PENDAFTARAN PPs UNY Alamat lengkap Telepon : : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Hubungan dengan Saudara : .Saudara .Atasan .…… (sebutkan) 16 . ……………………………………….

. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa? ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa? ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 17 .….FORM:PENDAFTARAN PPs UNY RAHASIA Rekomendasi 1. 2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa? ………………………………………………………………………………………… ………………. Nama Calon : ………………………………………………………………………………………… ………………. 4... Program studi: …………………………………………. 3.. ………………………………………………………………………………………… ………………. (Nama program studi yang dikehendaki calon) REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA 1.

.FORM:PENDAFTARAN PPs UNY ………………………………………………. 18 .

19 . Ketekunan belajar/bekerja calon: Luar biasa baik Kurang baik C. Kemampuan intelektual calon: Luar biasa baik Kurang baik Baik sekali Baik Rata-rata B.FORM:PENDAFTARAN PPs UNY 5. …………………………………………………………………………. Bagaimanakah Saudara menilai *): A.. …………………………………………………………………………. Telepon Tanggal Tanda Tangan : : : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu: Luar biasa baik Kurang baik *) Beri tanda Baik sekali Baik Rata-rata Baik sekali Baik Rata-rata  : : : ………………………………………………………………… Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan Alamat …………………………………………………………………………. ……….

. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa? ………………………………………………………………………………………… ……………….. Nama Calon : ………………………………………………………………………………………… ………………. 2.…. ………………………………………………………………………………………… ………………. Program studi: ………………………………………….FORM:PENDAFTARAN PPs UNY DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA .. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa? ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 20 . (Nama program studi yang dikehendaki calon) REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA 1. 3..55281 RAHASIA Rekomendasi 2.

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY ……………………………………………….. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa? ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. 21 .. 4.

Telepon Tanggal Tanda Tangan : : : ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….FORM:PENDAFTARAN PPs UNY 5. 22 . ………. Bagaimanakah Saudara menilai *): A. …………………………………………………………………………. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu: Luar biasa baik Kurang baik *) Beri tanda Baik sekali Baik Rata-rata Baik sekali Baik Rata-rata  : : : ………………………………………………………………… Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan Alamat ………………………………………………………………………….. Kemampuan intelektual calon: Luar biasa baik Kurang baik Baik sekali Baik Rata-rata B. …………………………………………………………………………. Ketekunan belajar/bekerja calon: Luar biasa baik Kurang baik C.

55281 23 .FORM:PENDAFTARAN PPs UNY DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA .

………………………………. 24 . ………… 2013 Pemohon. NIP/NIY Tetap Yayasan ) : ……………………………………………………….. Pilihan II : Dengan Konsentrasi : ………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………. Mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Program Magister (S2) / Program Doktor (S3) *) Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2013/2014. Program Studi yang ingin saya ikuti adalah : Pilihan I : Dengan Konsentrasi : ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………..FORM:PENDAFTARAN PPs UNY FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / A PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2013/2014 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : (Lengkap dengan gelar Akademik ) …………………………………………………………………………………………………. (Bagi PNS atau Pegawai : Pekerjaan ………………………………………………………………………………………………….

Dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. (Bagi Dosen : ……………………………………………………. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian.(Bagi PNS/  Doktor ( S3)  Magister (S2) di Universitas Negeri Yogyakarta.. 25 . ………………………….FORM:PENDAFTARAN PPs UNY _________________________ *) coret yang tidak perlu FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / B PERNYATAAN CALON Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : : Dosen Biasa/ Dosen Kuar Biasa/ DPK …………………………………………………………………………………… Status Kepegawaian NIP Dosen DPK) NIK/NIY PTS) Memiliki angka kredit jabatan akademik dosen : sudah/belum ( Bagi Dosen PTS) Menyatakan berminat mengikuti program : : ……………………………………………………. berkenaan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut. ……………………2013 Yang menyatakan.

NIY ………………………………………….. selama mengikuti program Pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administrative. 26 . Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri Akademi/ Politeknik/ Sekolah Tinggi/ Institut/ Universitas ………………. …………………………………………………………………………………………………… ….(jika berstatus Pegawai Negeri Sipil) : ……………………………………. (jika berstatus Dosen Tetap Yayasan) Untuk menjamin kelancaran tugas. NIP NIY : ……………………………………. FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / C PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAL JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu saya menugaskan : Saudara …………………………………………………………………………………………………… …….FORM:PENDAFTARAN PPs UNY _______________________________ NIP ………………………………………….(jika bukan berstatus PNS/ Dosen Tetap Surat Keputusan Yayasan : Yayasan) Nomor ………………………………………………………………………..

No.. Univ …………………………………………….. Jalan …………. ………………………. PEKERJAAN Riwayat Hidup Nama Lengkap Tanggal Lahir/ Umur Tempat Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat Rumah a. /Poltek. PENDIDIKAN. ……………………………………………………………………………. ………./ FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / D RIWAYAT HIDUP.FORM:PENDAFTARAN PPs UNY Surat pernyataan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui bagi NIP PNS – dpk dan NIY Dosen Tetap Yayasan.. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. Kelurahan /Desa : …………………………………………………………………………… 27 : : : : Pria / Wanita *) : ……………………………………. 2013 Mengetahui.. Koordinator Kopertis Wil. ……………………………………………… …………… Direktur/ Ketua/ Rektor Akad. b./ Inst. . : Kawin/ Belum kawin/ Janda/ Duda *) : : ………………………………………………………….

Pendidikan SLTA ……………. b.. :………………… HP. : ……………………………………………………………………………. Kecamatan d. Kabupaten/ Kota : : …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. Tahun Lulus : ……………………………………………. : : : ……………………………….. Tahun Lulus : ……………………………………………. Institut Universitas Bidang Ilmu Jurusan Tahun masuk …………………………..  Dalam Negeri  Luar Negeri  : : …………………………. Telpon ………………………………… e_mail …………………………………. ……………………………………………………………………………  Dalam Negeri  Luar Negeri  : : ………………………….. Pendidikan Pascasarjana (S2) Sekolah Tinggi ………………………………………………….. …………………………………………………………………………… . Pendidikan a. Fax. Propinsi f.. 28 …………………………………………………. e. c. Institut Universitas Bidang Ilmu Jurusan Tahun masuk ………………………….. Pendidikan Sarjana (S1) Sekolah Tinggi : : Tahun masuk ………………………Tahun Lulus.FORM:PENDAFTARAN PPs UNY c..

: ……………………………………………………………… Karyawan/ Persendirian ( Bukan Dosen) Mata kuliah yang diampu sekarang Menjabat Jabatan Struktural sebagai : ………………………………………………………………. : ……………………………………………………………….. Pangkat/ Jabatan/ Golongan Alamat Kantor/tempat mengajar : ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………. ... ………………………………………………………. 29 : ……. ……………………………………………………….FORM:PENDAFTARAN PPs UNY FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / E Pekerjaan ( Isi menurut calon pendidikan Magister dan Doktor) Dosen tetap Mata kuliah yang diampu sekarang Menjabat Jabatan Struktural sebagai : ………………………………………………………………. Jalan Kota Propinsi Nomor Telepon : : : : Fax ………………………………………………………………. : ……. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. Jalan : ………………………………………………………………. Pangkat/ Jabatan/ Golongan Alamat Kantor/tempat mengajar : ………………………………………………………………..

……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….FORM:PENDAFTARAN PPs UNY Kota Propinsi Nomor Telepon : : : Fax ………………………………………………………………. : ……………………………………………………………… 30 .

: …………………………. Pekerjaan & Jabatan 4 Pilihan Program Studi & Konsentrasi 5 Izin Pimpinan/atasan 6 7 8 9 10 11 12 Pernyataan Ketentuan & prosedur PPs Keterangan Sumber Biaya Pendidikan Borang Rencana Studi. Petugas Pendaftaran 31 .. Riwayat Pendidikan 3 Form. Pendaftaran Pilihan 1 Pilihan 2 : ………………………………………………………………… : ……………………….FORM:PENDAFTARAN PPs UNY KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN Calon Mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta TAHUN AKADEMIK 2013/2014 Nama lengkap No. ……………………………………. Data Pribadi 2 Form. : ………………………. Penelitian yang pernah dilakukan Kemampuan berbahasa Asing Referensi Formulir Khusus Pendaftar Calon BPPS *) Kelengkapan          Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Keterangan          Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum ( Bagi yg sudah bekerja) (5 th terakhir) B LAMPIRAN – LAMPIRAN 1 Fotocopy Dokumen : a) Bagi Pendaftar S2 – Ijazah & Transkrip S1 b) Bagi Pendaftar S3 – Ijazah & Transkrip S2 dan S1 2 Fotocopy SK Dosen Tetap dan Jabatan Akademik *) 3 Rekomendasi Akademik (dari 2 orang) 4 Pasfoto berwarna 3 X 4 ( 4 lembar)      Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah      Belum Belum Belum Belum Belum (dilegalisir) (dilegalisir) (dilegalisir) Eks Dosen Pembimbing & Atasan Langung 2 bh ditempel di Formulir 2 bh untuk kartu tes 5 6 7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Amplop dengan Alamat Calon/Peserta tes dengan prangko kilat Kuitansi Pendaftaran    Sudah Sudah Sudah    Belum Belum Belum *) Bagi calon yang mengusulkan penerima beasiswa BPPS Yogyakarta. Tesis/ Disertasi Fotocopy Ringkasan Karya Ilmiah Ket.. S2 / S3 * No A Berkas Persyaratan ISIAN PADA FORMULIR (DIISI LENGKAP) 1 Form.

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY 32 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful