You are on page 1of 56

Patologia Chirurgical a Pancreasului

-Tumorile pancreatice-

Curs studeni anul V

Tumori:

Chistice Solide
-benigne

Tumori:
-maligne

Pancreas exocrin
Pancreas endocrin
2

Afeciunile chistice pancreatice


grup de leziuni mai puin studiat

ridic probleme de diagnostic i tratament, mai ales cnd sunt descoperite incidental

Afeciunile Chistice Pancreatice

Spectru variat de leziuni chistice, din punct de vedere al manifestrilor clinice, etiopatogeniei, morfologiei i metodelor de tratament

Prevalen relativ, majoritatea studiilor din literatur fiind axate pe un numr relativ de cazuri din fiecare tip de tumor

Pseudochistul pancreatic (colecii pancreatice +/peripancreatice 75-90%, Neoplasme Chistice Primare 10-15%.
4

Clasificare

Chisturi Congenitale Adevrate

Neoplasme Chistice Primare

Chisturi Dobndite

Leziuni Chistice Diverse


5

Chisturi Congenitale Adevrate (I)

Chistul simplu adevrat:


19 cazuri raportate 16-75 de ani Topografie P. nespecific Uniloculare/multiloculare Tablou clinic: nespecific Dg.: imagistic, citologic, ex. HP. Tratament: rezecia chirurgical, excizia complet a chistului. Prognostic bun dup rezecia chirurgical

Chist simplu adevrat (dup Klppel G., Schlter E.)

Chist simplu adevrat. Perete fibros,


cptuit de un epiteliu cuboidal simplu. HE 150.

(Dup S. Tanno, et al.)

Boala Polichistic a Pancreasului (Izolat):


Istorie natural necunoscut Descoperit de regul accidental imagistic sau n cursul unor intervenii chirurgicale.

Boala Polichistic a P asociat cu Sdr. VHL:


Pacieni cu VRS: 20-40 ani Chisturi mici (2 mm-10 cm) n unele cazuri transform P ntr-o mas chistic Clinic: simptomatologie inconstant EXplorri: US, CT Dg.: asocierea cu alte leziuni + studii genetice Tratament: rezecia chirurgical.

Multiple chisturi pe o pies de rezecie, la un pacient cu Sdr. VHL (dup Klppel G., Schlter E.)

Sdr. VHL la un pacient de 37 ani. CT


arat chisturi mici pancreatice (sgeile), multiple chisturi renale, i carcinom renal.

6al.) (Dup Terrence C. Demos, et

Chisturi Congenitale Adevrate (II)

Macrochisturile pancreatice asociate cu FC:


De obicei de mici dimensiuni (mm) Chisturile (>1 cm) =chistoz pancreatic, n stadii finale de ev. a FC Explorri: US, CT Dg.: chisturi pancreatice + modificri patologice n alte org. (pulmonar) +teste genetice (mutaii la nivelul CFTR) Tratamentul chisturior pancreatice: neclar 90% cauz de mortalitate complicaiile pulmonare.
Pacient de 41 de ani, cu boal polichistic a rinichiului. CT arat un mic chist la nivelul corpului pancreatic. De remarcat marirea polichistic a rinichilor i prezena unor mici chisturi hepatice.
(Dup Terrence C. Demos, et al.)

Chistul pancreatic asociat cu Boala Polichistic a Rinichiului la adult:

transmitere autosomal dominant leziuni chistice renale, hepatice i pancreatice. Clinic: manifestrile renale, mai puin extrarenale Dg.: chisturi pancreatice+renale+hepatice, +manif. Renale. Tratament: suport nutriional + dializ + transplant renal. A

Chisturi dermoide:
Teratoame chistice mature VRS: 2-64 de ani, fr predispoziie M/F Localizare: extrapancreatic (n contact intim cu pancreasul), decat intrapancreatic US/CT poate evidenia nivele esut gras/fluid semne patognomonice Dg.: US, CT, ex HP. Tratament: chistectomia simpl, dac nu exist alte indicaii.

Chist dermoid. A. Pe piesa de rezecie, secionat, se observ coninut chistic format din material sebaceu , granular fin, de culoare alb. B. Examenul microscopic relev epiteliul scuamos keratinizat, cu glande sebacee; imediat adiacent, subepitelial, se observ esut limfoid dens, cu 7 foliculi limfoizi i centri germinativi.; esut pancreatic n partea de jos a imaginii.
(Dup G. Tucci et al.)

Chisturi Congenitale Adevrate (III)

Chisturi Enterogene (Chisturi de Duplicaie Enteric): Malformaii congenitale benigne, cu structur morfopatologic cu unele pri ale peretelui tubului digestiv 2-4 cm, frevent localizate juxtapancreatic n peretele duodenal Dg.: ex. HP Evoluie: , hemoragie, infecie. Tratament: enucleerea chistului, pentru leziunile cefalopancreatice + diagnostic incert rezecie.

Perete chistic cptuit la interior de Pies de DPC. Dup secionarea epiteliu gastric. Fibre musculare netede duodenului, s-a observat o tumor la nivelul peretelui. HE 40. chistic cu perei groi. Nu s-a constatat comunicare a cavitii tumorale cu lumenul duodenal. Coloraia verde marcheaz limita dintre pancreas i (Dup K. Shah, et al.) duoden.

Chisturi bronhogene: Malformaii congenitale benigne, cu structur morfopatologic cu cea de la nivelul bronhiilor p. Chisturi cu 3-4 cm Topografie mai mult peripancreatic Dg.: dificil de pus preoperator, - ex. HP. Tratamentul: n general reprezentat de rezecia chirurgical

Chist bronhogen. Examinarea microscopic relev un chist cu epiteliu ciliat columnar, i glande mucinoase, fibre musculare netede i esut bronhogen la nivelul peretelui. (Dup R. Andersson et al.)

Neoplasme Chistice Primare (I)

Neoplasme Chistice Seroase:


Chistadenomul seros (microchistic, oligochistic) Chistadenocarcinomul seros 1-30 cm, medie 6-11 cm. Chisturi cu coninut clar, seros, limitate de celule, de form cuboidal, cu citoplasm bogat n glicogen CT cicatrice stelat, calcificri n explozie solar Dg.: imagistic + HP Tratament: DPC, PDsplenectomie. Observatie pt chistadenoamele <4 cm.

Seciune plan printr-un adenom microchistic seros. Se observ cicatricea stelat, central. Chisturile sunt de dimensiuni foarte mici, abia vizibile. (Dup Arnold C. Friedman, et al.)

Adenom microchistic seros la o pacient de 76 ani. CT arat o mas tumoral bine delimitat, la nivelulul capului pancresului. De remarcat, cicatricea stelat caracteristic. (Dup Terrence C. Demos, et al.)

Neoplasme Chistice Mucinoase:


Tumori cu un epiteliu columnar, mucinos i cu strom de tip ovarian Chistadenoame, borderline, chistadk (invazive, neinvazive (in situ) F:M=9:1, apar n decada a- 5-6-a Etiopatogenie: posibilitatea provenirii esutului stromal al MCNS din primordiul ovarian Topografie: corporeo-caudal 2-35 cm FNA: CEA, CA 19-9, TAG-72, CA 15-3 Evoluie malignizare Tratament: rezecia chirurgical Prognostic: MCNs benigne: > 95% la 5 ani cADK invaziv: 50-75% la 5 ani.

Neoplasm chistic mucinos. Piesa postoperatorie arat o tumor chistic, cu perete gros, multilocular. (Dup A. C. Friedman, et al.)

Chistadenocarcinom mucinos. Invazie neoplazic la nivelul peretelui. (Dup G. Zamboni)

Neoplasme Chistice Primare (II)

Neoplasmul Solid Pseudopapilar:


Tumor cu potenial sczut de malignizare (1,5-30 cm) femei tinere, M:F=1:9,5 Topografie: uor crecut la nivelul cozii P Biologic: in limite normale=CA 19-9, CA 125, CEA, fetoprotein US, CT: mase cu structuri solide+chistice Dg.: HP Evoluie: metastaze (10-15%)peritoneu, ficat, splin, colon, ggl. Tratament: rezecia chirurgical Prognostic: 97% la 5 ani.

Neoplasm solid pseudopapilar. Pe seciune se observ arii extinse necrotico-hemoragice. (Dup J. A. Adamthwaite et al.)

Neoplasmul Mucinos Papilar Intraductal:


Tumori papilare productoare de mucin, care apar la nivelul ductelor pancreatice T benigne, borderline, maligne (invazive, neinvazive) sexul masculin Topografie: cefalic, unic sau mai rar afectare difuz, multicentric Explorri: ERCP, EUS, CT, RMN Evoluie: cretere longitudinal, intralumenal, periductal , metastaze Tratament: rezecie

Figura . IPMN. A. IDUS relev o leziune hiperecogen (sgeile) care protruzioneaz n canalul pancreatic dilatat. B. Imagine de IDUS, pe care se observ un nodul mural (sgeile) la nivelul canalului pancreatic principal. (Dup A. Soweid et al.) 10

Neoplasme Chistice Primare (III)

Neoplasme Papilare Oncocitice Intraductale:

Formaiuni tumorale care dilat chistic ductele P, alctuite din celule (oncocite) cu citoplasm eozinofilic, coninnd un nr de mitocondrii Adsay 1996 (18 cazuri 2007) B:F=1:1 US, CT: structuri chistice+arii solide ERCP: dilataie DPP, comunicare Ducto-chistic Evoluie: metastaze hepatice + ggl in 3 cazuri Tratament: rezecia chirurgical Prognostic: relativ bun, 1 pacient decedat prin IOPN

IOPN. a. Pe piesa de pancreatectomie distal + splenectomie se evideniaz o formaiune chistic la nivelul corpului pancreatic. b.Secionarea tumorii chistice, a evideniat unilocularitate chistic, coninut reprezentat de mucin i snge coagulat cu depozite de fibrin, i proiecii nodulare papilare intrachistice, avnd un diametru de 10 mm. (Dup T. Oku et al.)

Neoplasme Chistice cu Celule Acinare:


1 chistadenom PD+S. Prognostic bun la 18 luni. 3 cADK PD+S. Prognostic sumbru. 1 deces la 17 luni de la diag.

Choriocarcinomul chistic:

Tumori agresive, hCG serice 1 caz, M 42 de ani. Iniial PsC P, ginecomastie + hCG deces.
Chistadenom cu celule acinare. Pe piesa de rezecie se observ o formaiune chistic, unilocular (de 5 cm), cu prezena la nivelul peretelui de mici focare fibroase, albicioase. (Dup D. Chatelain et al.)

Neoplasme angiomatoase:

Extrem de rare Hemangioamele, hemangioendotelioamele temporizare Limfangioamele rezecia chirurgical

11

Chisturi Dobndite

Chistul hidatic pancreatic:


0,19-2% din cazurile de hidatidoz Caile de infestare hidatic: hematogen, ductele bilio-pancreatice, retroperitoneal (peripancreatic) Dg: date epidemiologice, de laborator, imagistic, analiza piesei de rezecie! Evoluie: infecie, ruperea chistului Tratament: medicamentos+chirurgical.
Chist hidatic pancreatic (Dup M. Echenique-Elizondo)

Pseudochisturi (colecii pancreatice) (Chisturi inflamatorii)


Fibroz chistic avansat pancreatic. La nivelul suprafeei de seciune se observ fibroz extensiv i un chist de retenie (sgeata). 12 (Dup G. Seifert)

Chisturi de retenie

Leziuni Chistice Diverse


Chistul Limfoepitelial Chistul Endometrial Neoplasme Chistice Endocrine Necroza chistic a ADK ductal Tumori Chistice Metastatice Tuberculoza pancreatic

Rezecie chirurgical

dranajul/excizia abceselor tuberculoase+trat. tuberculostatic, 1 an

Leziuni Extrapancreatice Mimnd Chistul Pancreatic

Definirea anatomic precis a acestor leziuni (US, CT, RMN, ERCP) duce la un diagnostic preoperator corect

13

Pseudochistul Pancreatic
PsC = colecie fluid delimitat de esut scleroinflamator:
aflat n strns relaie cu pancreasul fr perete propriu epitelizat > 4 spt. de la episod de PA edematoas interstiial

14

Colecie necrotic acut:


Coninut heterogen fluid + detritus necrotic Asociat pancreatitei necrozante Nu prezint perete Intrapancreatic i/sau extrapancreatic

Colecie necrotic delimitat (ncapsulat) walled-off necrosis:


Perete sclero-inflamator > 4 spt. debut PA necrozant Coninut heterogen Intrapancreatic i/sau extrapancreatic

Etiopatogenie

PsC rezultat al PA:


Delimitarea i organizarea coleciei lichidiene pancreatice

PsC rezultat al PC:


Inflamaie acut, activ, asociat cu necroza esutului gras, cu posibil necroz a parenchimului i cu extravazarea sucului pancreatic din ductele mici, n interiorul parenchimului sau n afara esutului pancreatic, dar n contact intim cu el; Creterea presiunii intraductale, care determin efracii ale peretelui ductal urmate de extravazarea sucului pancreatic i acumularea lui n parenchimul pancreatic;

PsC rezultat din P.PostTraumatic:


Posibilitatea transformrii unui hematom, care a urmat unei contuzii, ntr-o colecie pancreatic, dup resorbia elementelor figurate i nlocuirea cu suc pancreatic, infiltrat prin capsula distrus; Un traumatism direct cu afectarea pancreasului, ca rezultat al litotripsiei extracorporeale (ESWL) pentru litiaz renal.
17

Topografie

Intra-/peripancreatic: cefalic, corporeal, caudal.


Extrapancreatic - extensie a pseudochisturilor:

Mezocolon transvers; Spaiul pararenal anterior sau posterior; Mediastin; Pelvis; scrot.
18

Clinic

Manifestri clinice:

lipsite de specificitate; dictate:


de topografia PsCs la nivelul pancreasului / cavitii abdominale; Dimensiunile PsCs.

Frecvent:

Durere epigastric; Grea; Vrsturi; Icter.

Tumor epigastric palpabil: PsCs de dimensiuni crescute.

Anamnestic: antecedente de PA.


19

Paraclinic

Biologic: nespecific, cu amendamentul c poate sugera un proces inflamator cu sediu posibil la nivelul lojei pancreatice (sindrom enzimatic);
Imagistic:

Rol principal n bilanul preoperator i n monitorizarea PsCs;


Rx abd. simpl sau cu substan de contrast; US; EUS; ERCP; MRCP; CT; RMN; Angiografia.
20

US. Pseudochist de 10,5/9,8 cm, localizat la nivel corpului i cozii pancreasului

Radiografie gastro-duodenal cu bariu, la un pacient cu PsC: pseudochist corporeo-caudal amprentnd stomacul.

CT. Pseudochist pancreatic de 12,5/7,6 cm, localizat corporeo-caudal, avnd dezvoltare retrogastric
21

Pseudochist. A. EUS confirm caracterul unilocular al chistului. PV-vena port, SPL Vvena splenic. B. CT cu substan de contrast relev un chist unilocular, bine delimitat n capul pancreasului. C. Piesa de rezecie certific pseudochistul cronic unilocular. (Dup D.V. Sahani et al.)

22

CT: Pseudochist cefalo-pancreatic pe fond de pancreatit cronic calcificant

ERCP: Pseudochist pancreatic comunicant cu ductul pancreatic; deasemenea se observ litiaza la nivelul canalului pancreatic principal.

CT: prepancreatic cefalo-corporeal colecie fluid de 8/3,5 cm, care nu se delimiteaz de structura pancreatic.

23

EDS: la nivelul bulbului duodenal, medial, ulcer cu diametrul de cca 5 mm, ce pare s se continue cu un traiect fistulos.

EDS: se canuleaz orificiul fistulos de la nivelul ulcerului duodenal. Injectarea substanei de contrast migreaz retrogastric (PsC). Lavaj cu xilin i SF-se evacueaz puroi fistul spontan PsCduodenal.

24

Atitudine terapeutic

Tratament conservator (expectativ) cca 8 sptmni:


Resorbie spontan (<30% din PsC acute); Maturare perete, apt pentru o sutur chirurgical sigur; > 8 spt. complicaii (infecie, fistulizare, ruptur, hemoragie intrachistic).

Intervenii terapeutice:

Drenaj percutan; Drenaj endoscopic: Intervenii chirurgicale:


Drenaj extern; Drenaj intern; Excizie/rezecie.
25

Drenaj percutan

Ghidaj CT sau ecografic; Indicaii:


Durere persistent; PsC infectat; Creterea n dimensiuni a PsC cu efect de mas asupra structurilor anatomice vecine; Obstrucie extrinsec a CBP; PsC cu perete imatur, simptomatice, cu risc crescut de ruptur.

Contraindicaii:
PsC cu detritus necrotic important sau care apar dup o necroz extins a parenchimului pancreatic (>50%); Suspiciune de malignitate; Cale de acces dificil; Hemoragie intrachistic activ, recent/prezena de pseudoanevrism arterial; PsC asociat cu obstrucia ductului pancreatic principal.
26

Drenaj endoscopic
Se adreseaz PsC cu perete matur;

Drenajul transpapilar:
PsC cefalo-pancreatice comunicante cu canalul pancreatic principal; PsC asociate cu leziuni ale canalului pancreatic principal; Dup drenaje realizate chirurgical; Rata de succes ~82%; Recuren ~10-14% Complicaii (n principal pancreatit) ~13%.

Drenajul transmural:
PsC cu perete aderent la stomac sau duoden (EUS); Contraindicat n hemoragie intrachistic; Contraindicaie relativ: hipertensiunea portal (varice gastrice); Rata de succes ~90%; Recuren ~4%; Complicaii (hemoragie, efractia coninutului chistic n cavitatea peritoneal) ~16%.
27

Tratament chirurgical

Tratament adresat:
PsCs recurente; PsCs asociate cu stenoz de CBP sau duodenal;

PsCs simptomatice asociate cu dilatarea canalului pancreatic principal;


PsCs care nu pot beneficia de tratament endoscopic;

PsC pentru care diagnosticul de neoplasm chistic nu poate fi exclus:

Neoplasm chistic mucinos (MCN), oligolocular:


Cu aspect CT similar unui PsC; Care poate prezenta uneori o denudare extensiv a epiteliului mucinos i un perete inflamator asemntor cu cel al PsC;

Neoplasm mucinos papilar intraductal (IPMN), n cadrul unei pancreatite cronice.


28

29

30

Cancerul de Pancreas

31

Epidemiologie (I)

2,6 % din cancere (n Europa); Locul 8 ca i cauz de mortalitate prin cancer (65.000 decese anual) Decese >95% din persoanele afectate Rata mortalitii cea mai mare n SUA: 10-12/100.000 Romnia: R.M. = 5,2 (B), 2,7 (F) /100.000. B:F=2:1

ADK pancreatic:
Un capitol sumbru al patologiei digestive, cu morbiditate n ; Rar diagnosticat la timp, pentru a permite un tratament eficace; Se consider c 60-80% pacieni cu ADK prezint icter; Din cei de mai sus, <20% pot fi supui rezeciei; Urmnd ca din cei 20%, doar 10% sunt candidai la vindecare; Concluzie: cca 1% din pacienii cu ADK sunt salvai!
32

Epidemiologie (II)

Factori de risc:
Vrsta: incidena maxim 60-80 ani; Rud de gradul I cu cancer pancreatic (18x); Genetici: asocierea cu boli ereditare: pancreatita familial, cancerul colorectal ereditar non-polipozic, boala polichistic, mutaii BRCA2, etc fumat: nitrozamine-metabolit cancerigen;- risc de 3X; exces de lipide, carne: sintez colecistokinin prolif. cel. P. hipersecretante; alcool, cafea; Legumele, fructele, apa mineral: efect protector.
33

Morfopatologie

Macroscopic:

Localizare:
70% cefalic 15% corp 10% coad rareori multicentric

Tumor solid, dur, neregulat, gri-glbuie.

Histologic 3 subtipuri:

Adenocarcinomul ductal infiltrativ (90%);


Carcinomul cu celule acinare (10%) producia excesiv de lipaz sindrom de liponecroz metastatic:
Zone de necroz la nivelul esutului adipos periferic; Eozinofilie; Poliartralgii.

Pancreatoblastomul (ntlnit predominant la copii)


34

Ci de diseminare

invazie local; Diseminare:

Limfatic; Hematogen; Perineural; Peritoneal.

ADK cefalice ficat, plamni, pleur. ADK corporeo-caudale peritoneu.

35

Clasificare TNM
(AJCC-American Joint Committee on Cancer) Categoriile T Tx T0 Tumora primar nu poate fi evaluat Tumora primar nu a fost identificat

Tis
T1 T2 T3 T4 Nx N0

Carcinom in situ (foarte puine tumori sunt depistate n acest stadiu)


Tumora are diametrul 2 cm i nu depete pancreasul Tumora are diametrul > 2 cm i nu depete pancreasul Tumora a invadat esuturile peripancreatice, fr a invada vasele mari Tumora invadeaz vasele mari Limfoganglionii regionali nu pot fi evaluai Nu exist invazie a limfoganglionilor regionali (limfoganglionii din vecintatea pancreasului)

Categoriile N

N1
Mx M0 M1

Exist invazie a limfoganglionilor regionali


Prezena metastazelor nu poate fi evaluat Tumora nu a diseminat la nivelul limfoganglionilor aflai la distan sau la alte organe Exist metastaze
36

Categoriile M

Stadializare
Stadiul 0 (Tis, N0, M0) Tumora este limitat la straturile superficiale de celule ductale pancreatice i nu a invadat esuturile mai profunde. Nu exist diseminare extrapancreatic. Tumora are diametrul 2 cm i nu depete pancreasul. Nu exist invazie a limfoganglionilor regionali sau aflai la distan.
Tumora are diametrul > 2 cm i nu depete pancreasul. Nu exist invazie a limfoganglionilor regionali sau aflai la distan. Tumora depete pancreasul, fr a invada vasele mari. Nu exist invazie a limfoganglionilor regionali sau aflai la distan.

Stadiul IA (T1, N0, M0)

Stadiul IB (T2, N0, M0)

Stadiul IIA (T3, N0, M0)

Stadiul IIB (1-3, N0, Tumora este n totalitate intrapancreatic sau depete pancreasul, M1) fr a invada vasele mari. Exist invazie a limfoganglionilor regionali. Stadiul III (T4, orice N, Tumora depete pancreasul i invadeaz vasele mari. Poate M0) exista sau nu invazie a limfoganglionilor regionali.

Stadiul IV (orice orice N, M1)

T, Exist metastaze.

Clasificarea cancerului pancreatic


-n funcie de rezecabilitateRezecabil Tumora este localizat la nivelul pancreasului (sau a invadat numai imediata vecintate a acestuia) i poate fi extirpat n totalitate. Tumora a invadat extensiv vasele mari sau esuturile peripancreatice, astfel nct rezecia chirurgical complet a acesteia nu este posibil, dei nu exist metastaze. Ar trebui intervenit chirurgical numai pentru ameliorarea simptomelor sau a complicaiilor precum obstrucia ductului biliar sau ocluzia intestinal.

Local-avansat nerezecabil

Metastatic

Tumora a diseminat la alte organe, astfel nct intervenia chirurgical este indicat numai pentru ameliorarea simptomelor sau a complicaiilor precum obstrucia ductului biliar sau ocluzia intestinal.

Clinic (I)

T. mici sunt asimptomatice: dg. ntmpltor;

debut insidios, lung, nespecific (cca 3-6 luni):


Durere surd epigastric i n hipocondrul stng, iradiat dorsolombar; Anorexie; Astenie; sd. Dispeptic; Decompensarea unui diabet fr o cauz aparent; Tulburri psihice; tromboflebite migratorii (semn Troussau).

perioada de stare:
semne generale comune semne determinate de localizare:

cancer cap pancreas cancer corp de pancreas

39

Clinic (II)

Perioada de stare:

MANIFESTRI CLINICE GENERALE:


comune tuturor formelor de cancer pancreatic tardive pentru un tratament oncologic radical semne de impregnare neoplazic: astenie marcat

Fatigabilitate
Anorexie Emaciere Steatoree durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsal.
40

Clinic (III)

CANCER CAP PANCREAS: dat. compresiei: coledoc, duoden triad: icter, durere, scdere ponderal Icter:

mecanic precedat de prurit: Intens Progresiv lez.grataj (sruri bil.n derm); Indolor. Surd Continu irad.posterior prin dilatare Wirsung

Durere:

Sd.Ocluzie nalt:
tardiv, invazie duoden

palpare:
colecist destins: semn Couevoisier- Terrier hepatomegalie
41

Clinic (IV)

CANCER CORP PANCREAS: tablou clinic specific mai tardiv dect la c. cap p.

diagnostic tardiv
Starea general: foarte alterat n momentul dg.
Durerea: domin tabloul clinic

invazie plexuri nervoase posterioare epigastric, apstoare, intens, irad. dorsal nu cedeaz la analgetice uzuale

Examen obiectiv: carateristic pt. stadii avansate de cancere dig. T. Palpabil


Semn Blumer: mpstare tumoral fund sac Douglas Semn Sister Mary Josef: metastaz ombilical Semn Wirchoff- Troissier: ganglion palpabil supraclavicular stng
42

Explorri paraclinice

Radiografia abd simpl: calcificri ductale; Pasajul baritat gastro-duodenal:


ADK cefalic: antru gastric rigid, ngustat, neregulat Cadrul duodenal este lrgit, cu stenoze; Duodenografia hipoton detaliaz regiunea ampular: semnul Frostberg-imagine de epsilon pe marginea intern a DII stadii avansate.

Ecografia abdominal; Ecografia endoscopic: acuratee diagnostic aproape de 100%; CT modalitatea imagistic standard pt.dg.+ stadializare ERCP: citologie; RMN; MRCP; Ecografia laparoscopic

43

Tratament
2

abordri terapeutice:
cu caracter curativ intervenie chirurgical radical: stadiul I, uneori stadiul II; cu caracter paliativ de ameliorare a manifestrilor cauzate de acest tip de cancer

STADIUL I:
rezecia pancreatic radical tratamentul standard:
DPC Pancreatoduodenectomia cu conservarea pilorului;

Procedeul Whipple modificat, care conserv att pilorul ct i poriunea distal a stomacului;
Pancreatectomia distal +/- splenectomie +/ Monochimioterapie adjuvant (6 cicluri): 5-FU/gemcitabin +

Radioterapie + 5-FU, n caz de rezecie R1

STADIUL IIA:

Majoritatea tumorilor sunt nerezecabile; Pancreatectomia-poate considerat tratament standard, cnd este fezabil; Bypass paliativ al obstruciei CBP (cancere de cap); Bypass paliativ al ocluziei intestinale (cancere de corp, coad); Chimioterapie +/- radioterapie

STADIUL IIB i III:


Majoritatea sunt nerezecabile-invazie vascular; Chimioradioterapie.

STADIUL IV:

Chimioterapie (gemcitabin); Asocierea gemcitabinei cu ali ageni citotoxici (5-FU, irinotecan, cisplatin, oxaliplatin) nu conduce la creterea supravieuirii

Tratamentul paliativ

Tumor cefalic nerezecabil + icter:


Stent plasat endoscopic:

Metalice produc mai rar complicaii (obstrucia stentului); Din material plastic.

Obstrucie duodenal (<5% din cazuri); Obstrucia poriunii distale gastrice.


Durerea sever: opioide (morfin)

Stent metalic expandabil Gastroenterostomie

Cuparea durerii: splanchniccetomia chimic (injectarea n aria plexului celiac a unei substane neurolitice (phenol 6%, alcool 50%) rezultate bune n 80%.
48

Tumorile Pancreasului Endocrin

Insulinomul
Glucagonomul

Gastrinomul
Vipomul

Somatostatinomul
Tumora secretant de polipeptid pancreatic

Tumor carcinoid
49

Insulinomul

Tumor a celulelor beta-insulare, insulino-secretante; 10% din cazuri este malign;

Clinic-3 categorii de manifestri neuropsihice:


Nervos centrale: diplopie, convulsii, com; SN simpatic: flush, transpiraii, vrsturi, senzaie de foame; Psihice: agitaie, labilitate, dezorientare.

Triada Whipple:
Semne de oc insulinic, produse de efort sau post prelungit; Glicemie sub 50 mg% n crize; Cedarea fenomenelor dup administrarea de glucoz.

Tratament: chirurgical radical-vindecare 75-80%

Chimioterapie: insulinomul malign inoperabil


50

Glucagonomul

Tumor rar
F:B =8:1 Origine n celulele alfa, secretoare de glucagon; Se malignizeaz frecvent; Diagnostic preoperator: puncie aspirativ ghidat ecografic;

Tratament: ablaia tumorii + polichimioterapie


51

Gastrinomul

Tumor pancreatic secretant de gastrin; Sindrom Zollinger-Ellison (ulcere gastrice i duodenale, frecvent multiple, rebele la tratament) Frecvent tumori multiple

2/3 din cazuri sunt maligne


Tratament:

Doze mari de blocani ai secreiei clorhidropeptice; Vagotomia Enucleere n localizarile cefalice Pancreatectomie corporeo-caudal

52

Vipomul

Tumor cu origine n celulele non-beta insulare ce secret peptidul intestinal vasoactiv (VIP);

Sindromul Verner-Morrison:
Diaree apoas; Hipopotasemie; Hipoclorhidrie; Deshidratare sever.

Tratament:

Exereza tumorii; Tumorile maligne, prognostiv grav, supravieuire <1 an.

53

Somatostatinomul

Tumor rar, predominant la sexul feminin; Inciden: 32-45 ani; Topografie: preponderent cefalic; Potenial malign ridicat, metastazare precoce. Clinic:
Determinat de aciunile farmacologice ale somatostatinei:

Inhib secreia hormonului somatotrop, a insulinei, glucagonului, gastrinei, colecistokinin-pancreoziminei.

Litiaz biliar, DZ, diaree cu steatoree.

Tratament:
Rezecie; Prognostic grav (malignitate crescut).

Tumor secretant de polipeptid pancreatic (PP)

B:F=1:1 Inciden: 50-55 ani Topografie: preponderent cefalic; Clinic: PP


Necaracteristic; Diaree +/-steatoree, Scdere ponderal.
Contractilitatea VB; Secreia enzimatic pancreatic

Tratament:
Rezecia tumorii

Tumora carcinoid

Localizare rar la nivelul pancreasului cu origine insular, n celulele cromafine (5-hidroxitriptofan i serotonin); Clinic crize paroxistice:
Flush; HTA; Edem periorbital; Hipersecreie salivar i lacrimal; Diaree; Dureri abdominale.

Paraclinic: acidul 5-hidroxiindolacetic crescut n urin

Tratament: DPC, cu rezultate modeste.


56