ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

DEFINICIN
un Sndrome clnico quirrgico caracterizado por la aparicin de dolor intenso, localizado o difuso en el abdomen, de etiologa diversa.
Es

Su

evolucin satisfactoria requiere un diagnstico y tratamiento oportuno.

POBLACIONES ESPECIALES
Mayor Impacto de la Enfermedad

1. Pacientes de Edad (mayores de 60 aos). 2. Pacientes obesos. 3. Pacientes embarazadas. 4. Pacientes inmunosuprimidos: esteroides, SIDA, 5. Pacientes con enfermedades sistmicas previas como:

Insuficiencia Renal Crnica. Cirrosis. Enfermedades hematolgicas y/o los que reciben tratamiento con anticoagulantes. Diabetes mellitus. Neoplasias previas. Compromisos sensoriales, medulares Intoxicaciones. Pacientes gravemente enfermos con sepsis.

CLASIFICACIN
Inflamatorio. Obstructivo. Perforativo. Vascular.

Traumtico.
No especifico

ETIOLOGA
CATEGORA

MECANISMO DE PRODUCCIN

ETIOLOGA
Apendicitis aguda, Peritonitis Abscesos intraabdominales Pancreatitis Diverticulitis entre otros.

Inflamatoria

Ocurre en fenmenos inflamatorios y/o infecciosos localizados en un rea local o generalizados en la cavidad abdominal, y que producen inflamacin e irritacin del peritoneo.

Obstructivo

Se produce cuando ocurren fenmenos obstructivos mecnicos, que comprometen estructuras huecas. Producen fenmenos que impiden el paso de contenidos de alimentos.

Bridas, hernias, eventraciones, vlvulos, masas abdominales y otras.

Perforativo

Ocurren en perforacin de vsceras huecas, usualmente con patologas previas, y que pueden convertirse en abdomen agudo de tipo inflamatorio o hemorrgico.

Ulcera perforada, colecistitis perforada

ETIOLOGA
CATEGORA

MECANISMO DE PRODUCCIN

ETIOLOGA

Vascular

Derivado de cuadros que producen isquemia y/o hemorragia intraabdominal o retroperitoneal, puede ser secundario al abdomen agudo obstructivo o al perforativo.

Embazado ectpico roto, accidentes vasculares mesentricos arteriales o venosos, aneurisma de la aorta.

Traumtico

Se produce por traumatismos abdominales ABIERTOS - CERRADOS

Roturas de vsceras intraaddominales y/o Retroperitoneales

No especfico

Previamente sanos, frecuentemente asociados a trastornos psicosociales o estados patolgicos predisponentes.

Evisceracin, Embarazo Patolgico

CUADRO CLNICO

El

dolor es el signo de mayor importancia, con una localizacin muy variada. localizacin del dolor orienta haca la patologa que produce el abdomen agudo. dolor abdominal puede ser de diferentes formas: Visceral, somatico, referido, profundo.

La

El

CUADRO CLNICO CARACTERISTICAS DEL DOLOR

Localizacin: Inicio y despus. Modo de Inicio: Sbito y gradual. Tipo: Clico, quemante, opresivo, urente, lacerante, punzante. Intensidad

CUADRO CLNICO CARACTERISTICAS DEL DOLOR

Irradiacin.
Duracin y frecuencia: Constante, intermitente.

Factores agravantes y atenuantes:

Respiracin, deglucin, defecacin, posicin, movimiento, reposo, alimento, frmaco, stress, emocin, etc.

Factores acompaantes:
Diaforesis, hiperventilacin, taquicardia, angustia, nauseas, vmitos, diarrea, ictericia, coluria, disuria, sangrado.

CUADRO CLNICO TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL

1. Dolor visceral
Producido por distensin, espasmo, isquemia e irritacin qumica.

2. Profundo, difuso, mal localizado y de umbral alto.

En procesos severos se acompaa de hiperestesia, hiperalgesia y rigidez muscular involuntaria; estos signos sugieren irritacin peritoneal.

3. Dolor somtico
Es ms agudo y se origina en el peritoneo parietal, raz del mesenterio y diafragma.

4. Dolor referido
Est en relacin con el sitio del proceso original, la invasin de otras zonas por diversas secreciones.

CUADRO CLNICO
Orientacin Diagnstica de Acuerdo a la Localizacin del Dolor Abdominal
Cuadrante superior derecho Colecistitis aguda lcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Hepatomegalia congestiva aguda Neumona con reaccin pleural Pielonefritis aguda Angina de pecho Hepatitis aguda Absceso heptico

CUADRO CLNICO
Orientacin Diagnstica de Acuerdo a la Localizacin del Dolor Abdominal
Cuadrante superior derecho
Colecistitis aguda lcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Hepatomegalia congestiva aguda Neumona con reaccin pleural Pielonefritis aguda Angina de pecho Hepatitis aguda Absceso heptico

Cuadrante superior izquierdo Rotura de bazo lcera gstrica o yeyunal perforada Pancreatitis aguda Rotura de aneurisma artico Colon perforado (tumor, cuerpo extrao) Neumona con reaccin pleural Pielonefritis aguda Infarto miocrdico agudo

CUADRO CLNICO
Orientacin Diagnstica de Acuerdo a la Localizacin del Dolor Abdominal
Cuadrante superior izquierdo Colecistitis aguda Rotura de bazo lcera duodenal perforada lcera gstrica o yeyunal perforada Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda Central (periumbilical) Hepatitis aguda Rotura de aneurisma artico Hepatomegalia congestiva aguda Colon perforado (tumor, cuerpo extrao) Obstruccin intestinal Neumona con reaccin pleural Neumona con reaccin pleural Apendicitis Pielonefritis aguda Pielonefritis aguda Pancreatitis aguda Infarto miocrdico agudo Angina de pecho Trombosis mesentrica Hepatitis aguda Hernia inguinal estrangulada Absceso heptico

Cuadrante superior derecho

Aneurisma artico en proceso de diseccin o rotura Diverticulitis (intestino delgado o colon) Uremia

CUADRO CLNICO
Orientacin Diagnstica de Acuerdo a la Localizacin del Dolor Abdominal
Cuadrante superior izquierdo Colecistitis aguda Rotura de bazo lcera duodenal perforada lcera gstrica o yeyunal perforada Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Rotura de aneurisma artico Hepatomegalia congestiva aguda Colon perforado (tumor, cuerpo extrao) Central (periumbilical) Neumona con reaccin pleural Neumona con reaccin pleural Obstruccin intestinal Pielonefritis aguda Pielonefritis aguda Apendicitis Infarto miocrdico agudo Angina de pecho Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Trombosis mesentrica Absceso heptico Hernia inguinal estrangulada Aneurisma artico Cuadrante inferior derecho en proceso de diseccin o rotura Diverticulitis (intestino delgado o colon) Apendicitis Uremia

Cuadrante superior derecho

Salpingitis aguda, absceso tuboovrico Embarazo ectpico roto Quiste ovrico torcido Adenitis mesentrica Hernia inguinal estrangulada Diverticulitis de Meckel Diverticulitis cecal

CUADRO CLNICO
Orientacin Diagnstica de Acuerdo a la Localizacin del Dolor Abdominal
Cuadrante superior izquierdo Colecistitis aguda Rotura de bazo lcera duodenal perforada lcera gstrica o yeyunal perforada Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Rotura de aneurisma artico Hepatomegalia congestiva aguda Colon perforado (tumor, cuerpo extrao) Central (periumbilical) Neumona con reaccin pleural Neumona con reaccin pleural Obstruccin intestinal Pielonefritis aguda Pielonefritis aguda Apendicitis miocrdico agudo CuadranteInfarto inferior izquierdo Angina de pecho Pancreatitis aguda Diverticulitis sigmoidea Hepatitis aguda Trombosis mesentrica Absceso heptico Salpingitis aguda, absceso Hernia inguinal estrangulada Aneurisma artico en proceso de diseccin o rotura tuboovrico Diverticulitis (intestino delgado o colon) Embarazo ectpico roto Uremia Cuadrante inferior derecho Quiste ovrico torcido Apendicitis Hernia inguinal estrangulada Salpingitis aguda, absceso tuboovrico Colon descendente Embarazo ectpico roto Quiste ovrico torcido perforado Adenitis mesentrica Iletis regional Hernia inguinal estrangulada Absceso del psoas Diverticulitis de Meckel Clculo ureteral Diverticulitis cecal

Cuadrante superior derecho

CUADRO CLNICO
Orientacin Diagnstica de Acuerdo a la Localizacin del Dolor Abdominal
Cuadrante superior izquierdo Colecistitis aguda Rotura de bazo lcera duodenal perforada lcera gstrica o yeyunal perforada Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Rotura de aneurisma artico Hepatomegalia congestiva aguda Colon perforado (tumor, cuerpo extrao) Central (periumbilical) Neumona con reaccin pleural Neumona con reaccin pleural Obstruccin intestinal Pielonefritis aguda Pielonefritis aguda Apendicitis Infarto miocrdico agudo Angina de pecho Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Trombosis mesentrica Absceso heptico Hernia inguinal estrangulada Aneurisma artico en proceso de diseccin o rotura Diverticulitis (intestino delgado o colon) Cuadrante inferior izquierdo Uremia Cuadrante inferior derecho Diverticulitis sigmoidea Apendicitis Salpingitis aguda, absceso tuboovrico Salpingitis aguda, absceso tuboovrico Embarazo ectpico roto Embarazo ectpico roto Quiste ovrico torcido Quiste ovrico torcido Hernia inguinal estrangulada Adenitis mesentrica Colon descendente perforado Hernia inguinal estrangulada Iletis regional Absceso del psoas Diverticulitis de Meckel Clculo ureteral Diverticulitis cecal

Cuadrante superior derecho

CUADRO CLNICO

a) Interrogatorio: Refiere dolor intenso y difuso o localizado en toda la regin abdominal, adems puede referir vmitos, anorexia y fiebre.

b) Examen fsico general: debe ser detallado, y debe incluir los siguientes aspectos:

EXAMEN FSICO
EXAMEN FISICO GENERAL

Facies. Actitud Posicin Maniobras que desencadenan el dolor abdominal. Manifestaciones generales: Palidez (anmico) Ictrico (amarillo) Enoftalmos Ciantico Rubicundo Presencia de petequias

EXAMEN FSICO
EXAMEN FISICO ABDOMINAL

Inspeccin:
Las caractersticas que se observen en el abdomen, pueden orientar a la causa y tipo de abdomen agudo quirrgico. El grado de distensin, refleja el compromiso intraabdominal y el grado de leo reflejo. Auscultacin: Los ruidos pueden alterarse y proporcionar datos muy valiosos para el diagnstico del abdomen agudo quirrgico.

EXAMEN FSICO
INSPECCION AUSCULTACION

EXAMEN FSICO

c) Percusin: Corrobora en el diagnstico. Vaciar la vejiga para evitar el dolor reflejo.

Permite detectar lquido, precisar la cantidad y la localizacin, recordar que la ascitis es fcilmente detectable cuando el volumen es mayor al 1,000 cc. Determinar si est libre en la cavidad abdominal o est en un compartimiento como un asa cerrada Que tipo de liquido es? descartar ascitis por enfermedad renal, heptica, dengue hemorrgico y/o peritonitis primaria.

Relacionar el grado de colecciones abdominales con el estado de hidratacin y con las manifestaciones sistmicas.

EXAMEN FSICO

d) Palpacin: se sigue los siguientes pasos:

Descartar por interrogatorio antes de la palpacin, la presencia de embarazo, vejiga llena, hernias, fecalomas, plastrones, otros. Observar la cara del paciente mientras se palpa el abdomen para identificar reas de dolor. Palpar de manera completa y ordenada, terminando en el sitio que el paciente refiere el dolor. El signo de Rebote es el signo clave para definir si la patologa es quirrgica o no.

EXAMEN FSICO
SIGNO
Aaron Bassler Blumberg Carnett Chandelier Charcot

DESCRIPCIN
Dolor o presin en el epigastrio o en el trax anterior al aplicar una presin firme y persistente sobre el punto de McBurney. Dolor agudo al comprimir el apndice entre la pared abdominal y la cresta iliaca. Sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdominal. Prdida sensibilidad abdominal msculos de la pared abdominal. al contraer los

DIAGNSTICO
Apendicitis aguda

Apendicitis crnica

Inflamacin peritoneal
Foco intraabdominal de dolor abdominal EPI Coledocolitiasis Rotura de vscera abdominal Tumor periampular

Dolor extremo abdomen inferior y pelvis al movilizar el cuello uterino. Dolor intermitente CSD del abdomen, ictericia y fiebre. Acentuacin de los ruidos respiratorios y cardiacos en toda la pared abdominal. Vescula biliar palpable en presencia de ictericia indolora.

Claybrook
Courvoisier

EXAMEN FSICO
SIGNO
Cruveilhier

DESCRIPCIN
Varices venosas en ombligo (cabeza de medusa).

DIAGNSTICO
Hipertensin portal

Cullen
Danforth Fothergil Grey Turner Kehr Mannkopf Murphy

Color azulado periumbilical.

Dolor en hombro al inspirar.

Hemoperitoneo
Hemoperitoneo

Masa en la pared abdominal que no atraviesa la Hematomas lnea media y sigue siendo palpable al contraerse msculo recto el msculo recto.
Zonas locales de cambio de color alrededor del Pancreatitis ombligo y en los costados. hemorrgica aguda Dolor hombro izquierdo en decbito supino al Hemoperitoneo comprimir el CSI del abdomen. (origen esplnico) Aceleracin del pulso al palpar el abdomen Ausente si finge doloroso. estar enfermo.

Dolor causado por la inspiracin al comprimir el Colecistitis aguda CSD del abdomen.

EXAMEN FSICO

SIGNO Obturador Psoas Ilaco Randsohoff Rovsing Ten Horn

DESCRIPCIN

DIAGNSTICO

Absceso plvico o La flexin y rotacin externa del muslo derecho en masa inflamatoria decbito supino provoca dolor hipogstrico. en la pelvis. Dolor la levantar y extender la pierna contra su Apendicitis con resistencia. absceso retrocecal Pigmentacin amarillenta en la regin umbilical. Rotura del conducto coldoco

Dolor en el punto McBurney al comprimir el CII del Apendicitis aguda abdomen. Dolor al derecho. traccionar suavemente el testculo Apendicitis aguda

EXMENES AUXILIARES

La prescripcin de uno u otro examen auxiliar est orientada Depende de la sospecha diagnstica, la valoracin del cirujano y de complejidad del cuadro clnico.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Biometra hemtica. 2. Amilasa pancretica. 3. Sedimento urinario. 4. Puncin abdominal. 5. Lavado peritoneal. 6. Rx de trax. 7. Rx de abdomen simple en decbito dorsal y de pie. 8. Electrocardiograma. 9. Ecografa. 10. TAC abdomen 11. Laparoscopa diagnstica.
1.

EXAMENES LABORATORIO
Hemoglobina, hematocrito Recuento leucocitario y recuento diferencial Electrlitos, BUN, urea y creatiniina. EMO Gonodotropina corinica humana en orina Amilasa, lipasa

Bilirubinas Aminotranferasa srica Concentraciones sricas de lactato

Coproparasitario Cultivo y analisis toxinas clostridium dificile

ESTUDIO DE IMAGENES

EXAMENES IMAGEN
SIGNOS RADIOLGICOS

Dilatacin masiva del intestino

Diltacion progresiva de un asa intestinal estacionaria

Neumoperitoneo Extravasacin del contrate en la luz intestinal Oclusin vascular en la angiografa Estras de grasa o aumento de grosor de la pared abdominal intestinal Niveles hidroareos y lquido intraperitoneal.

EXAMENES IMAGEN

Rx abdomen simple de pie: niveles hidroareos y lquido intraperitoneal.

Vlvulo sigmoideo. Rx AP decbito, enorme grano de caf llena el abdomen.

EXAMENES IMAGEN

Obstruccin del ID bajo Abdomen simple. Mltiples asas dilatadas. Vlvulas conniventes estiradas.

Aire Ectpico: Libre en la cavidad abdominal neumoperitoneo Localizado Intramural en la pared del tubo digestivo, va biliar, vena porta, retro peritoneo.

EXAMENES IMAGEN

Patrn Areo Intestinal : Asa dilatada (asa centinela): Pancreatitis, colecistitis, apendicitis, clico nefrtico, etc. Vlvulos de colon sigmoide (signo del grano de caf)

EXAMENES IMAGEN

Radiografa contrastada de colon donde se demuestra la existencia de diverticulosis con paso de bario hacia vas biliares, debido a fstula originada en un divertculo.

Obstruccin intestinal alta por tricobezoar

EXAMENES IMAGEN
ECOGRAFA Y TAC

El ECO ha demostrado ser una prueba muy til, usada en el diagnstico inicial del paciente con dolor abdominal en emergencia, aunque hoy en da ha sido reemplazada por la TAC, ya que tiene cada vez ms disponibilidad en los hospitales y su sensibilidad y especificidad es mejor.

EXAMENES IMAGEN
TAC

Appendicitis. A, CT scan of uncomplicated appendicitis. A thick-walled, distended, retrocecal appendix (arrow) is seen with inflammatory change in the surrounding fat. B, CT scan of complicated appendicitisa retrocecal appendiceal abscess (A) with an associated phlegmon posteriorly found in a 3-week postpartum, obese woman. Inflammatory change extends through the flank musculature into the subcutaneous fat (arrow).

CIRUGA EXPLORATORIA
LAPAROSCOPA Y LAPAROTOMA
Hipotensin con evidencia de lesin abdominal.

Herida por arma de fuego. Herida penetrante por arma punzocortante. Trauma cerrado con sangre fresca en L.P. Peritonitis temprana o tarda.
Hipotensin recurrente a pesar de una resucitacin adecuada. Fast positivo Signo de Poppe Perforacin de vejiga en el cistograma.

Estudio de contraste positivo para heridas del tubo digestivo superior o inferior.

MANEJO QUIRRGICO La necesidad de intervencin quirrgica aparece cuando el diagnstico es certero, aunque en algunas situaciones es necesario operar sin ste diagnostico, debido al compromiso del estado general del paciente.

Dolor generalizado severo que no responde Peritonitis generalizada Aire libre intraperitoneal Sangre libre intraperitoneal Peritonitis postraumatica

CUNDO OPERAR?

Aneurisma roto. Infarto mesenterico

Obstruccion intestinal

MANEJO QUIRRGICO

Analgsicos: Administrar en dosis bajas para que no oscurezcan el cuadro clnico. Fluidoterapia: Es til la canalizacin de vena perifrica y administracin de lquidos endovenosos, para hidratar al paciente y para aplicacin de medicamentos cuando sea del caso.

SNG: Para el manejo de la distensin abdominal.

Antibiticos: Estn indicados en la presencia de peritonitis generalizada y como profilcticos durante el perodo pre-operatorio .

ALGORITMOS DE MANEJO

ALGORITMOS DE MANEJO

ALGORITMOS DE MANEJO

ALGORITMOS DE MANEJO

ALGORITMOS DE MANEJO

ALGORITMOS DE MANEJO

MONOTORIZACIN Y SEGUIMIENTO

El resultado de la ciruga vara de acuerdo con la evolucin de la enfermedad misma, como tambin sucede con el curso y la duracin del perodo de recuperacin.

MUCHAS GRACIAS