KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU JIWA RUMAH SAKIT: RSJ.

PROVINSI JAWA BARAT

Nama Nim dr Pembimbing

: Merty M. Taolin : 11.2011.123 : dr. Riza Putra , SpKJ

Nama Pasien Masuk RS pada tanggal Rujukan/datang sendiri/keluarga Riwayat perawatan -

: Ny. R : 30 mei 2013 (11.00) : keluarga, diantar ibu dari pasien :

I. Identitas Pasien Nama Tempat & tanggal lahir Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Alamat

: Ny. R : Bandung , 2 juni 1988 : perempuan : Sunda : Islam : SMP (tamat) : penjaga warung : sudah menikah : Bandung

1

jam 11. dan memakai obat terlarang. tidak mau makan. Menurut ibu pasien . gelisah. hanya menangis tanpa sebab yang jelas. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Pasien dibawa ke poli RSJ jawa barat pada tanggal 30 mei karena bicara kacau.II. Bahkan menurut keluarga pasien sering di dapati berbicara sendiri dan kadang menangis berteriak ingin cepat mati saja. mabuk-mabukan. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA 1.00 dari ibu pasien 2 .Pasien juga mulai jarang mandi. Sehingga oleh keluarga di bawa ke berobat ke RSJ cimahi. Gangguan medik Baik pasien maupun keluarga mengaku tidak adanya penyakit lain yang ia derita. pasien tidak mau di ajak keluar. Tanggal 30 mei 2013. C. jam 11. Pasien sempat di bawa ke pengobatan alternatif tapi tidak sembuh. minum (negativisme)dan susah tidur karena memikirkan suaminya. Riwayat Psikiatrik Diambil dari autoanamnesis Diambil dari alloanamnesis A.pasien sering ketakutan saat apabila di lihat atau di ajak bicara. Pasien juga tidak mau bekerja(negativisme). sering ketakutan dan susah makan B. Pasien mengatakan punya keinginan untuk mati. dia mengatakan mau bunuh diri (verbal suicide) karena tidak sanggup. Menurut keluarga pasien mulai bersikap sedemikian sejak 1 tahun 6 bulan yang lalu setelah mencurigai suaminya selingkuh dengan tetangganya. Gangguan Psikiatrik Tidak pernah dirawat di Rumah sakit jiwa sebelumnya 2. pasien tampak murung. Semenjak itu pasien sering di dapati melamun sendiri di kamar(depresi). Riwayat penggunaan zat psikoaktif Pasien dan ibu pasien mengaku pasien tidak pernah merokok.00 Tanggal 30 mei 2013. gelisah(anxietas). 3. KELUHAN UTAMA Bicara kacau. sering ketakutan dan bicara sendiri(autistik) Pasien mengatakan dirinya sedih. dan jarang makan.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI: 1. 2. tidak ada trauma lahir. Pasien suka memasak. dan tidak ada cacat bawaan. Riwayat pekerjaan pasien bekerja membantu ibunya menjaga warung 3 . Selesai sekolah. pasien kadang bertengkar dengan suami karena menurut pasien suaminya kurang perhatian dan sering tidak di rumah. pervaginam. pasien langsung masuk ke kamarnya. 4. · Dewasa ( >18 tahun) Pasien orang yang pendiam dan tertutup.Hubungan pasien dengan orangtua baik. Riwayat demam tinggi. pasien tidak pernah tinggal kelas hingga tamat SMP. operasi dan trauma kepala disangkal.D. Riwayat perkembangan fisik: Pasien lahir normal. namun hubungan pasien dengan suami kurang baik menurut pasien dan ibu . cukup bulan. 3. Pasien juga tidak memiliki banyak teman. tidak banyak bergaul. Riwayat perkembangan kepribadian: · Kanak-kanak (0-11 tahun) Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal sesuai dengan anak seusianya. Ibu pasien melahirkan pasien di bantu oleh dukun beranak di rumah. Pasien merupakan anak yang pendiam. kejang. Riwayat pendidikan Pasien hanya bersekolah sampai SMP saja karena alasan biaya ekonomi yang tidak mencukupi. · Remaja (12-18 tahun) Pasien seorang anak yang pendiam dan tertutup. Berbicara dengan tetangga hanya seperlunya saja. ibu pasien tidak merokok atau menggunakan zat psikoaktif. Kesehatan ibu selama kehamilan baik.

5. 6.Suami bekerja sebagai office boy sehingga kadang suami pulang malam. E. sedangkan saudaranya sudah menikah dan keluar dari rumah. pasien tinggal bersama suami dan orangtua karena belum mempunyai rumah sendiri. Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan Pasien sudah menikah selama 2 tahun dan belum di karuniai anak. RIWAYAT KELUARGA x • : pasien : laki-laki : wanita : suami pasien : menikah F. Kehidupan beragama Pasien beragama Islam. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang Pasien tinggal di rumah bersama ibunya dan suaminya. pasien sering bertengkar dengan suami karena pasien merasa suaminya berselingkuh karena pasien tidak bisa memberinya anak.menurut ibu pasien. 4 . Pasien rajin untuk sholat. Belum dikaruniai anak.Hubungan pasien denga orang tua dan saudara baik. Pasien merupakan putri bungsu dari 6 bersaudara.

kadang tidak dalam menjawab semua pertanyaan yang diajukan. celana pendek berwarna cokelat. Setelah wawancara : Pasien masuk ke ruangan tunggu 4.kadang mencabutcabut rambutnya. Saat diwawancarai pasien menggunakan baju kaos berwarna orange . Pasien duduk dengan kadang. Suasana perasaan (mood) : Hypotim 2. 2. Pembicaraan Cara berbicara Gangguan berbicara : spontan tetapi agak lambat untuk menjawab. Afek / ekspresi afektif a. Penampilan Pasien seorang wanita berusia 23 tahun. Pasien kadang. Kesadaran Kesadaran neurologik / sensorium Kesadaran psikiatrik : Compos mentis : Tampak terganggu 3. Alam Perasaan (emosi) 1. beredar dari tempat wawancara tanpa pamit dari pemeriksa. Sikap terhadap pemeriksa : kurang kooperatif 5. Status Mental A. Arus : Lambat b. dan tidak memakai alas kaki.kadang gelisah dengan ekspresi wajah tampak sedih.III. dan perawakan kurus pendek. Kontak mata dengan pewawancara kurang baik. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara : Pasien sedang duduk mengelamun di bangku poli Selama wawancara : Pasien duduk tenang saat menjawab pertanyaan. jelas : Tidak ada B. kulit gelap. berambut hitam dan pendek sebahu. jarang melakukan kontak mata dengan pemeriksa. Stabilitas : labil 5 . penampilan fisik lebih tua berbanding usianya. Pasien kurang kooperatif dan kadang. berpakaian rapi. Deskripsi umum 1. kebersihan diri cukup.

c. Pengendalian h. Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan 2. Skala diferensiasi e. Gangguan : Tidak ada 6 . Orientasi waktu : Baik. Konsentrasi : kurang 5. Empati C. Ekspresi g. Orientasi tempat : Baik. Perhatian : kurang 6. Orientasi a. Tingkat Jangka panjang : Baik (pasien dapat mengingat tempat tanggal lahir) Jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat sarapan yang dimakan) Segera : Baik (pasien dapat menyebutkan kembali nama dokter muda) b. Orientasi personal : Baik. Sensorium dan Kognisi (Fungsi Intelektual) 1. Gangguan Persepsi Halusinasi Ilusi Derealisasi : tidak ada : tidak ada : tidak ada : dalam : Sempit : serasi : terbatas : kuat : tidak ada : dapat diraba rasakan Depersonalisas : tidak ada D. Kecerdasan : Rata-rata 4. pasien dapat mengetahui waktu wawancara adalah pagi hari b. Dramatisasi i. Keserasian f. Pengetahuan umum : Luas (pasien mengetahui presiden RI saat ini adalah SBY) 3. Orientasi situasi : Baik. pasien menyadari bahwa dirinya sedang berada di rumah sakit c. pasien tahu kalau tugas dokter adalah menyembuhkan orang sakit d. Kedalaman d. Daya ingat a. pasien mengetahui bahwa dirinya sedang diwawancara oleh dokter muda 7.

Daya nilai sosial b. fobia c. Pikiran abstrak 9. Pengendalian impuls : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada Cukup. Isi pikir a. Tilikan Derajat 5 (Sadar bahawa dirinya sakit tetapi tidak bisa menerapkan dalam mengatasinya) I. Kemampuan menolong diri sendiri mau makan. Produktivitas b. Arus pikir a. Gagasan rujukan d. Daya nilai realitas H. Uji daya nilai c. obsesi. Waham. Gagasan pengaruh F. Bakat kreatif : tidak ada 11. Visuospasial minta menggambar 10. Proses Pikir 1. Daya nilai a. Hendaya berbahasa : Baik (pasien dapat mengetahui bahwa pisang pepaya. G. Reliabilitas Dapat dipercaya : Baik (pasien tahu kalau marah-marah itu perbuatan yang tidak benar) : sulit di nilai pasien tidak menjawab : Tidak terganggu 7 . anggur adalah sama-sama buah) : tidak dilakukan karena pasien tidak kooperatif saat di : kurang baik (pasien jarang mandi dan tidak : miksin ide : baik : Tidak ada 2. E. Kontinuitas c. Pasien bertindak beredar dari tempat wawancara tanpa pamit kepada pemeriksa. pasien dapat mengendalikan diri selama wawancara.8. Preokupasi dalam pikiran b.

Kesadaran Neurologis pasien Compos Mentis. sikap terhadap pewawancara kurang kooperatif. sering ketakutan dan bicara sendiri. tidak mau makan. Pengetahuan umum pasien cukup. 8 .IV. minum dan susah tidur. Pasien mengatakan punya keinginan untuk mati. Pasien mengaku ini kali pertama dirawat di rumah sakit jiwa. Cara berbicara pasien spontan. Pemeriksaan Fisik Status internus · Keadaan umum : Tidak tampak sakit · Kesadaran : Compos mentis · Tensi : 100/80 mmHg · Nadi : 80 x/menit · Suhu badan : 37.0oC · Frekuensi pernafasan : 20 x/menit · Tinggi badan dan berat badan : 160 cm / 45 Kg · Bentuk badan : Atltnikus · Sistem kardiovaskular : tidak dilakukan karena keterbatasan waktu · )Sistem respiratorius : tidak dilakukan · Sistem gastrointestinal : tidak dilakukan · Sistem musculoskeletal : tidak dilakukan · Sistem urogenital : tidak dilakukan · Sistem dermatologi : tidak dilakukan · Kelainan khusus lainnya : Tidak ada Status neurologis Tidak dilakukan pemeriksaan V. Perilaku dan aktivitas psikomotor. suara jelas. pasien mencabut-cabut rambut dengan tangannya.Pasien mula bersikap sedemikian sejak 1 tahun 6 bulan yang lalu setelah mencurigai suaminya selingkuh. Suasana perasaan pasien hipotim. Kesadaran psikiatrik tampak terganggu. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan VI. Tidak terdapat adanya gangguan berbicara. lancar. Ikhtisar Penemuan Bermakna Seorang pasien wanita berumur 23 tahun datang ke poly RSJ cimahi di antar oleh ibunya karena bgelisah. Kecerdasan rata – rata. Tingkat pengetahuan sesuai dengan tingkat pendidikan. bicaranya lambat. Sensorium dan kognisi pasien dalam batas normal. Pasien mengatakan dirinya sedih.

9 . gangguan tidur tidak mahu makan. Gangguan jiwa karena adanya Gejala kejiwaan berupa : afek depresif Gangguan fungsi: gangguan fungsi bekerja. dan menguruskan rumahtangga Distress/ penderitaan/ keluhan: mencurigai suaminya selingkuh. inkoherensi dan katatonia. VII. Tilikan pasien derajat 5. seperti berikut : Aksis I : Berdasarkan iktisar penemuan bermakna kasus ini dapat dinyatakan mengalami 1. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. bersosial. sadar bahawa dirinya sakit tetapi tidak bisa menerapkan dalam mengatasinya Tidak mempunyai riwayat kejang. minum Gangguan jiwa berupa GMNO karena : • • • Tidak ada penurunan kesadaran neurologik Tidak ada gangguan fungsi kognitif Tidak ada penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya GMNO ini termasuk gangguan non psikosis karena tidak adanya halusinasi. Daya nilai sosial baik dan daya nilai realitas pasien tidak terganggu. Orientasi waktu. DM. waham. hipertensi. Proses pikir baik.Konsentrasi dan perhatian kurang baik. Formulasi diagnostic Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan penemuan bermakna dengan urutan evaluasi multiaksial. asma ataupun penyakit sistemik lainnya yang berhubungan dengan gangguan jiwanya. orang. Pemeriksaan neurolgi tidak dilakukan. dan situasi serta daya ingat pasien tidak mengalami gangguan. tempat.

Evaluasi multiaksial Aksis I : Gangguan afektif depresi berat tanpa gejala psikotik Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Masalah dengan suami : Skala GAF 50-41(Gejala berat. disabilitas berat). waham tidak mungkin. GMNO ini termasuk gangguan afektif episode depresif berat tanpa gejala psikotik karena memenuhi pedoman diagnostic PPDGJ III F32. halusinasi menetap.Berdasarkan PPDGJ III : GMNO ini tidak termasuk dalam gangguan skizofrenia karena tidak memenuhi kriteria diagnostik seperti: . 10 . katatonia. waham aneh.pikiran aneh.2 Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan Kurangnya energy Konsentrasi berkurang Tidur terganggu Gagasan perbuatan membahayakan diri Agitasi psikomotor Aksis II Tidak ditemukan Aksis III Tidak ditemukan Aksis IV Masalah dengan suami VIII. halusinasi auditorik. inkoherensi.

mandi. Penatalaksanaan 1. Daftar Problem Organobiologik Psikologik/psikiatrik tidak bisa tidur Sosial budaya : gangguan dopamin(hipodopaminergik) :gelisah. Psikofarmaka • Sertraline 2x50mg/ hari • CPZ 1x100mg (malam) 11 . : masalah dengan suami XI. minum. sedih. bicara kacau. tidak mau makan. Prognosis Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik :   Tidak ada gangguan organik Tidak terdapat gangguan kepribadian atau retardasi mental  Pasien sadar bahwa dirinya sakit   Sudah menikah Stressor jelas Onset usia muda Faktor yang mendukung kearah prognosis buruk:  · Kesimpulan prognosis adalah Prognosis ad vitam : bonam Prognosis ad sanationam : dubia ad bonam Prognosis ad fungsionam : dubia ad bonam X. Indikasi rawat inap · Pasien tidak mau makan minum · Depresi berat dan ide bunuh diri 2.IX.

Terapi keluarga Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam setiap proses penatalaksanaan pasien. Psikoterapi • Terapi individual dengan menjalin hubungan baik dokter-pasien dengan menerima pasien dan bukan mengawasi pasien sebagai seorang yang tidak dapat dipahami dan berbeda daripada orang lain • • • • Memotivasi pasien agar minum obat teratur Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya. 12 . 4. untuk memotivasi pasien agar mudah bergaul dengan pasien lain Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan sesuai dengan agama dan kepercayaan pasien 5. Sosioterapi • • Melibatkan pasien dalam berbagai aktivitas di RSJ. tetapi diajak untuk melakukan kegiatan bersama. keluarga diajarkan bagaimana cara untuk berinteraksi dengan baik dengan pasien agar pasien merasa aman dan terlindungi. Memberikan bimbingan pada keluarga agar membina hubungan baik dengan pasien. Melibatkan keluarga dalam penyembuhan Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan YME.3. Ketika pasien di rumah dalam keadaan kondisi yang terkontrol oleh obat. sebaiknya tidak memperlakukan pasien sebagai orang sakit.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.