HARAP DIPERHATIKAN : 1.

SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4 RANGKAP. 2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI : A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS 3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM 4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM : A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2 D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI) E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

.........................., .................................. 2013 Kepada Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Up. PANITIA PENERIMAAN di Jakarta

Dengan hormat, Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/273/II/2013 Tanggal 7 Februari 2013 tentang Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2013, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tanggal lahir Agama Pendidikan Alamat/Kode Pos : : : : : ........................................................................................... ........................................................................................... .......................................................Suku............................ ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ...........................................................................................

Pekerjaan

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir Polisi T.A. 2013. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk : 1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia 2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri. 3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A. Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri. Hormat saya,
MATERAI 6.000,-

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Alamat : I KETUT DARMA : GIANYAR, 31 12- 1965 : PETANI : BR. TANGKAS, DESA KENDERAN, KEC. TEGALLALANG, KAB. GIANYAR

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku. Nama Tempat/tgl lahir Alamat : : : I MADE DWI PRIYANDITA BR. TANGKAS, 7 JANUARI 1995 BR. TANGKAS, DESA KENDERAN, KEC. TEGALLALANG, KAB. GIANYAR

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Lurah / Kepala Desa

Gianyar, 3 April 2013 saya yang bertanda tangan

I DEWA MADE RAKA

I KETUT DARMA

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tgl lahir Suku Agama Alamat : : : : : I MADE DWI PRIYANDITA BR. TANGKAS, 7 JANUARI 1995 BALI HINDU BR. TANGKAS, DESA KENDERAN, KEC. TEGALLALANG, KAB. GIANYAR

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Orang tua / wali

Gianyar, 3 April 2013 yang menyatakan,

I KETUT DARMA

I MADE DWI PRIYANDITA

Mengetahui Lurah/Kepala Desa

I DEWA MADE RAKA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH POLDA BALI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Lahir : I Made Dwi Priyandita : Pria : Br. Tangkas Agama : Hindu Kawin/Belum kawin : Belum Kawin Alamat : Br. Tangkas, Desa Kenderan, Kec. Tegallalang, Kab. Gianyar

Tanggal Lahir : 7 01- 1995 Suku : Bali Tinggi Badan : 164cm KECAKAPAN Berat badan : 66kg Bahasa Menulis Rambut : Lurus Bhs. Indonesia Bhs. Indonesia Mata : Hitam Bhs. Inggris ............................... Ciri lain :Bhs. Bali ............................... Golongan Darah : ............................... ............................... Pendidikan Umum Kursus-kursus : SD : Tamat Th. 2007 Bahasa Inggris SMP : Tamat Th. 2010 SMA : Tamat Th. 2013 PT/Akd : ............................... Prestasi: ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ . ........................................................................ ....................................................................... ........................................................................ Pengalaman kerja : ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................

KELUARGA 1. Nama ayah kandung : I Ketut Darma

Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat 2. Nama ibu kandung Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat 3. Nama ayah wali Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat 4. Nama ibu wali Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat 5. Saudara
No Nama Lengkap P/W

: Gianyar, 31 12- 1965 : Petani : Br. Tangkas, Desa Kenderan, Kec. Tegallalang, Kab. Gianyar : Ni Made Mideh : Gianyar, 31-12-1968 : Perangkat Desa : Br. Tangkas, Desa Kenderan, Kec. Tegallalang, Kab. Gianyar

: : :

: : :

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

1.

I Wayan Darmika Yana

24 th

Kandung

Mahasiswa Br. Tangkas

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain : 1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) : a. Seke Truna-Truni Br. Tangkas

b. Karang Taruna Desa Kenderan c. d. 2. Cabang olah raga yang aktif diikuti : a. Sepak Bola b. Bulu Tangkis c. d. 3. Cabang kesenian yang aktif diikuti : a. Tari Baris Tumbak b. c. d. 4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan : a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya. Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Lurah/Kepala Desa

Pas foto 4x6 (warna)

Tanda tangan

I Dewa Made Raka

I Made Dwi Priyandita.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH POLDA BALI

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/273/II/2013 Tanggal 7 Februari 2013 tentang Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2013. Yang bertanda-tangan dibawah ini: I. Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Pendidikan : Alamat :

I MADE DWI PRIYANDITA BR. TANGKAS, 7 JANUARI 1995 SMA BR. TANGKAS, DESA KENDERAN, TEGALLALANG, KAB. GIANYAR

KEC.

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA BALI Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA. Pasal 2 PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........ Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut. Pasal 4 PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI Pasal 5 PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama. Pasal 6 PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 7 Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di POLRES GIANYAR, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA BALI

PIHAK PERTAMA

...................................................................

I MADE DWI PRIYANDITA

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini : a. b. c. d. e. Nama Tempat/tgl lahir Agama Pendidikan Alamat : : : : : I MADE DWI PRIYANDITA BR. TANGKAS, 7 JANUARI 1995 HINDU SMA BR. TANGKAS, DESA KENDERAN, KEC. TEGALLALANG, KAB. GIANYAR

MENYATAKAN 2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta. 3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri. 4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Lurah / Kepala Desa

Gianyar, 3 April 2013 calon

I DEWA MADE RAKA Camat ................................

I MADE DWI PRIYANDITA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH POLDA BALI

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/tgl lahir : Pekerjaan : Alamat : I KETUT DARMA GIANYAR, 31 12- 1965 PETANI BR. TANGKAS, DESA KENDERAN, KEC. TEGALLALANG, KAB. GIANYAR

selaku orang tua/wali dari : Nama No Ujian Tempat/tgl lahir Pendidikan Alamat : : : : : I MADE DWI PRIYANDITA BR. TANGKAS, 7 JANUARI 1995 SMA BR. TANGKAS, DESA KENDERAN, KEC. TEGALLALANG, KAB. GIANYAR

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut : 1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri. 2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan. 3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri. 4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk : a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Calon siswa

Gianyar, 3 April 2013 yang membuat pernyataan, Orang tua wali

I MADE DWI PRIYANDITA

I KETUT DARMA