BERKAS PASIEN A. Identitas Pasien Nama Jenis kelamin Umur Status Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama : Ny.

Masyitoh : Perempuan : 24 tahun : Menikah : Jl. Kelapa Nias No. 103 Jakarta Utara : Ibu Rumah Tangga : SMA : Islam

No.Rekam medis : XXXX Puskesmas Tanggal berobat : Puskesmas Kelapa Gading : 20 Desember 2012

B. Anamnesa Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 20 Desember 2012 : 1. Keluhan Utama Pasien G1P0A0 merasa hamil 11 minggu dengan mual muntah

1

2. Keluhan Tambahan Os mengeluh pusing dan badan terasa lemas, nafsu makan dirasakan berkurang, dan berat badan dirasakan tidak naik.

3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien G1P0A0 merasa hamil 11 minggu datang ke Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading untuk kontrol kehamilan trimester petama. Pasien mengeluh sering merasa mual muntah sejak 2 minggu yang lalu, namun memberat semenjak 1 minggu sebelum datang ke puskesmas, mual muntah dirasakan seperti morning sickness biasa namun semakin lama semakin memberat, mual muntah juga dirasakan siang hari dan dirasakan sebelum atau sesudah makan. Pasien juga merasakan kepala pusing dan badan terasa lemas. Nafsu makan dikatakan berkurang pada akhir – akhir ini, sehingga makanan yang masuk hanya sedikit. Pasien mengaku sehari makan hanya 1 - 2x dan jarang makan daging, sayuran dan buah-buahan. Selama kehamilan pasien sudah memeriksakan kehamilannya 2 kali di bidan Puskesmas Kelapa Gading, pertama karena pasien merasa tidak datang bulan selama 2 bulan berturut – turut dan yang kedua saat pasien merasa mual dan muntah yang dirasakan tidak seperti biasanya. Riwayat Obstetri Riwayat Pernikahan HPHT TP TUK : Hamil ini : ♀ : 24 th, SMA, IRT ♂ : 26 th, SMK, Supir taxi : 01 Oktober 2012 : 08 Juli 2012 : 10 – 12 minggu

2

Pasien tidak bekerja.4.1. Riwayat hipertensi b. Jumlah tersebut dirasakan cukup pas-pasan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari./bulan. Riwayat Sosial Ekonomi Biaya hidup pasien dan anggota keluarga diperoleh dari penghasilan suaminya yang bekerja sebagai supir taxi. Penghasilan suaminya ± Rp. Riwayat hipertensi dalam keluarga b. Riwayat ASMA dalam keluarga d. Riwayat operasi sebelumnya : disangkal 5. 7.300. Riwayat penyakit paru g. Riwayat penyakit jantung dalam keluarga e. Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal h. Riwayat DM dalam keluarga c. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat penyakit paru dalam keluarga g. Riwayat penyakit jantung e. Riwayat sakit kuning f. Riwayat sakit kuning dalam keluarga f.000. Riwayat asma d. Riwayat Kebiasaan 3 . Riwayat alergi dalam keluarga : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal 6. Riwayat DM c. hanya sebagai Ibu Rumah Tangga. Riwayat Penyakit Keluarga a.

Tekanan darah : 90/60 mmHg . pupil bulat. Vital Sign . Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik tanggal 20 Desember 2012: 1.Respirasi . sklera ikterik (-). tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemis (-). Vaksin : belum mendapatkan vaksin TT c. Status Generalis Berat badan: 39 kg Tinggi badan Lila Kepala Rambut Mata isokor 4 : 152 cm : 24 cm : Bentuk oval. KB : belum pernah KB C.Nadi . simetris : Hitam.6 0 C : Compos Mentis 3.Suhu : 100 x/menit : 24 x/menit : 36.a. . ANC : di Bidan b. tumbuh lebat. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran 2.

kelainan kulit (-). nyeri lepas (-). tidak terdapat sekret : tidak ada sekret : Bibir tidak sianosis. tonsil T1-T1 : tidak teraba pembesaran KGB : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri : Sonor seluruh lapang paru.- Hidung Telinga Mulut Leher Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Septum tidak deviasi. nyeri ketok CVA (-) hepatomegali (-). tidak terdapat murmur Abdomen Inspeksi : Cembung lembut. peranjakan paru-hati (+) Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri. lidah tidak kotor. pelebaran vena (-) Auskultasi : Bising usus normal Palpasi : Nyeri tekan perut bawah. spleenomegali (-) Perkusi : Timpani di semua lapang abdomen. wheezing (-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra : Batas jantung normal. rhonki (-). nyeri ketuk (-) 5 . tidak terdapat pembesaran jantung Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal.

6 . Abdomen b. edema (. sianosis (-) 4.2 mg/dl 1. vitamin dan asam folat serta istirahat yang cukup. banyak mengandung zat besi.). Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : Golongan darah Hb E. TFU c. HIS : Cembung lembut : fundus uteri dibawah umbilicus : (-) Pemeriksaan Dalam tidak dilakukan D. Penatalaksanaan Non farmakologi : : 0 Rhesus + : 11.- Genitalia : Tidak diperiksa Ekstrimitas : Akral hangat. Menyarankan agar pasien tidak makan makanan yang tidak terlalu pedas dan terlalu berminyak. Status Lokalis Status Obstetri Pemeriksaan Abdomen a.

Ny. Sutoyo (26 tahun ) dan Ny. Profil Keluarga 1. Masyitoh saat ini sedang mengandung anak 7 . Masyitoh keluarga Kepala Keluarga Istri Laki-laki Perempuan 26 thn 24 thn SMK SMA Gender Umur Pendidikan Pekerja an Supir taxi Ibu rumah tangga Keteranga n Tambahan Tn. Anggota Keluarga yang Tinggal serumah No Nama Kedudukan dalam 1 2 Tn. Karakteristik Keluarga a. Masyitoh ( 24 tahun ) sudah menikah sejak 2 tahun yang lalu. Masyitoh : The dyad family Tabel 1.2. Rujuk ke bagian gizi untuk menegtahui makanan apa saja yang bisa di konsumsi nya. Sutoyo : Ny. Sutoyo Ny. Farmakologi : Antiemetik SF 1x1 tablet BERKAS KELUARGA A. Identitas Ibu kandung c. Identitas Kepala Keluarga b. Struktur Komposisi Keluarga : Tn.

pertama mereka. membayar listrik. Rumah tersebut cukup nyaman untuk ditempati oleh anggota keluarga. serta satu buah kulka. dan kebutuhan rumah tangga lainnya. Lingkungan Tempat Tinggal Tabel 2. satu buah televisi berwarna 21 inch yang terletak di ruang tamu . Masyitoh dan 8 . Keluarga Tn. Ny. 1. 2. Kepemilikan Barang-Barang Berharga Ny. Sutoyo hanya tinggal bersama istri nya saja di rumah milik pribadi. satu buah kompor gas. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup a. Penghasilan Tn. satu buah kipas angin yang terletak di kamar tidur utama. Lingkungan Tempat Tinggal Status kepemilikan rumah: pribadi Daerah perumahan: padat Karakteristik Rumah dan Lingkungan Luas rumah: 4 x 7 m2 Jumlah penghuni dalam satu rumah: 2 orang Luas halaman rumah: tidak ada Bertingkat/tidak bertingkat: tidak bertingkat Lantai rumah terbuat dari: semen Dinding rumah terbuat dari: tembok Jamban keluarga: ada Tempat bermain: tidak ada Penerangan listrik: watt Air bersih: ada (PAM) Tempat pembuangan sampah: ada Kesimpulan Keluarga tinggal di rumah dengan status kepemilikan pribadi yang terletak di ligkungan yang tidak terlalu padat. b. Sutoyo sebagai supir taxi sebesar Rp.300. Masyitoh memiliki beberapa barang elektronik di rumahnya antara lain yaitu.000 / bulan yang digunakan untuk kebutuhan makan. satu buah dispenser.

emas tersebut disimpan pasien apabila ada keperluan medadak maka emas itu dapat di jual oleh mereka. Sutoyo juga memiliki 1 buah kalung emas yang di simpannya sebagai hadiah mas kawin saat menikah dahulu. Denah Rumah 9 .Tn. c.

maka keluarga Tn. Selain karena harganya yang terjangkau. Sutoyo selalu berobat ke Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga a. Sutoyo yang sakit.3. Tempat Berobat Apabila ada salah satu anggota keluarga Tn. juga karena tempatnya 10 .

yaitu hanya Rp. Tetapi pada siang hari. b.dan pasien cukup puas dengan pelayanannya.yang tidak jauh dari rumah. siang dan malam hari. Pola Konsumsi Makanan Keluarga a. Ny. Kebiasaan makanan Keluarga Tn.. Makanan yang dimakan oleh keluarga Tn. Asuransi/Jaminan Kesehatan Keluarga Tn. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas) Tabel 3. 2000. 11 . Sutoyo bekerja sampai petang. Sutoyo mempunyai kebiasaan makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari. Biasanya mereka makan pada pagi. Sutoyo berobat ke puskesmas dengan kendaraan menggunakan umum atau kendaraan kantor yang di pakai bekerja ( taxi ). Sutoyo tidak memiliki jaminan kesehatan 4. Kualitas pelayanan kesehatan 5. Menurutnya tarif berobat di Memuaskan puskesmas murah. Dan dirasakan setelah berobat ke puskesmas pasien merasa sembuh. Masyittoh bertugas mengerjakan pekerjaan rumah. Masyitoh makan siang sendiri di rumah. Ny. saat Tn. Pelayanan Kesehatan Faktor Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan Tarif pelayanan kesehatan Keterangan Kendaraan umum Murah Kesimpulan Keluarga Tn.

Dilakukan food recall selama tiga hari sebelum datang ke puskesmas. tahu. Namun terkadang Ny.sayuran jarang sekali dikonsumsi. Masyitoh. Walaupun tidak menyukai sayuran. b. Food Recall Ny. Masyittoh. mulai mencoba dengan sayuran yang dianggap masih bisa dimakan. Seharusnya Ny. Pola gizi seimbang belum diterapkan pada keluarga Ny. dan juga Ny. Mereka membiasakan diri untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah makan serta merapikan dan membersihkan peralatan makan mereka setelah selesai makan. Masyittoh membeli makanan yang ada di sekitar rumahnya. minimal dalam seminggu dua kali. c.Sutoyo dimasak sendiri oleh Ny. 17 Desember 2012 Pagi : tidak makan Siang : nasi . Penerapan Pola Gizi Seimbang Adapun menu makanan sehari-hari yang sering dimasak oleh Ny. Sayuran juga harus menjadi makanan tambahan. Masyitoh dan keluarga mulai meningkatkan jumlah pengkonsumsian sayur-sayuran dan buah-buahan. 1. dan ikan. tempe. teri balado dan kerupuk 12 . Masyitoh mengonsumsi daging walaupun tidak setiap hari. telur. Sedangkan menu lainnya seperti daging dan sayur. Masyitoh datang ke puskesmas Kamis 20 Desember 2012. Senin. Masyitoh antara lain nasi..

Selasa. Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga Tn.Malam : bakso 2.Sutoyo selalu menyarankan Ny. b. Masyitoh mengeluhkan tentang kehamilannya. 18 Desember 2012 Pagi : mie instan Siang : nasi dan ikan tongkol balado dan sayur bayam Malam : tidak makan 3. Sutoyo memberikan perhatian yang baik terhadap Ny. 13 . Tn. Masyitoh untuk memeriksakan diri ke bidan di Puskesmas. Rabu. Tn. Masyitoh ke Puskesmas. Pola Dukungan Keluarga a. Setiap kali Ny. Masyitoh. Sutoyo kurang meluangkan waktu untuk mengantarkan Ny. Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga Kurangnya waktu suami pasien terhadap pasien untuk menemani pasien ke Puskesmas. 19 Desember 2012 Pagi : roti isi sarikaya Siang : nasi dan telor ceplok dan buah nanas Malam : mie instan 6.

Sutoyo ) dan istri (Ny. 3. maka mereka membangun satu kehidupan bersama yang baru. Sutoyo berada pada tahapan siklus keluarga yang pertama. Pernikahan dari sepasang manusia ini menandai dimulainya keluarga baru. Adapun tugas perkembangan pada tahapan ini yaitu: 1. Penghasilan suami yang kurang mencukupi karena kebutuhan sehari – hari yang cukup banyak. Membangun keluarga yang saling membutuh kan satu dengan yang lain.- Kurangnya waktu suami pasien terhadap pasien untuk menemani pasien ke Puskesmas. Genogram 1. Bersama-sama mereka melakukan rutinitas baru yang sebelumnya dikompromikan bersama. B. perlu dikembangkan sikap empati. Menghubungkan jaringan persaudaraan secara harmonis. yaitu tahap ini dimulai ketika pasien dan suami menikah untuk membentuk keluarga baru dan perpindahan dari keluarga asal atau status lajang ke hubungan baru yang intim. 14 . Masyitoh ) 2. Tahapan Siklus Keluarga Menurut Duvall (1967). Ketika dua orang diikat dalam satu pernikahan. Untuk mencegah konflik. Membangun perkawinan yang saling memuaskan juga berarti menyesuaikan diri dengan perbedaan-perbedaan yang ada. jangan sampai terjadi konflik. 2. keluarga Tn. saling mendukung. Bentuk Keluarga: Keluarga inti Bentuk keluarga pasien ini adalah The dyad family yang terdiri dari suami ( Tn. serta komunikasi secara terbuka dan sopan. dan memelihara rutinitas tersebut. Membangun perkawinan yang saling memuaskan.

3. Family map Keterangan gambar: : Laki-laki meninggal : Laki. Identifikasi Permasalahan yang Didapat dalam Keluarga Ada beberapa permasalahan yang dapat ditemukan pada keluarga ini yaitu: 15 .laki : Perempuan meninggal : Garis perkawinan : Perempuan hamil : Garis keturunan : Perempuan ---- : Dalam satu rumah C.

Masalah dalam organisasi keluarga : Pasien dan suami sama-sama merantau dari kampung masing-masing. Pasien juga khawatir terhadap kelainan yang dideritanya akan dapat mengganggu tumbuh kembang dari janinnya karena pasien. dan juga kesalahan pada pola makan yang tidak teratur. Aspek Personal Pasien datang berobat ke puskesmas karena merupakan pusat pelayanan kesehatan terdekat dari tempat pasien tinggal dan memiliki biaya terjangkau serta pasien menginginkan pemeriksaan terhadap kehamilannya saat ini. Masalah perilaku kesehatan : Pasien dan suami cukup mengerti akan pentingnya kesehatan kehamilan. sedangkan pasien tidak memiliki sanak saudara di jakarta dan sehingga pasien tidak membisa bantuan dalam mengurusi keluarga kecil. Masalah lingkungan : Lingkungan disekitar rumah yang kurang mendukung untuk kesehatan kehamilan pasien karena terletak di pemukiman yang penduduknya tidak terlalu memiliki kepedulian terhadap tetangga sendiri.1. dan pasien selalu memeriksakan kehamilannya bila merasakan ada hal yang tidak wajar padakehamilannya di Puskesmas Kelapa Gading D. Masalah dalam fungsi biologis: keluhan yang di alami pasien adalah salah satu faktor fisiologis saat terjadinya kehamilan. 16 . Masalah dalam fungsi psikologis: Kehidupan pasien baik-baik saja. Diagnosis Holistik 1. porsi yang tidak tepat dan tidak memenuhi gizi sesuai dengan kebutuhan seharusnya. 5. Dengan datangnya pasien ke puskesmas. pasien berharap pasien dapat mengatasi penyakitnya dan memastikan kehamilan nya dalam keadaan baik. 3. ia hanya merasa sedikit kesepian karena selain belum memiliki anak iya juga tidak memiliki saudara yang menemaninya di rumah. 4. 2.

badan terasa lemas dan nafsu makan dirasakan berkurang. pasien datang dengan keluhan sering merasa mual muntah. (normal) yaitu 10. pada pola makan pasien juga masih 17 . pusing. Maka berdasarkan hasil anamnesis. Aspek Klinik Berdasarkan hasil anamnesa.1 mg/dl. Saat ini pasien hamil trimester pertama. Dan dari hasil laboratorium.W. didapatkan kadar Hb yang cukup baik. Aspek Resiko Internal Keluhan hiperemis gravidarum pada kehamilan dapat dipengaruhi oleh faktor internal antara lain adalah kurangnya pengetahuan pasien tentang hal fisiologis yang terjadi di dalam tubuh saat kehamilan sedang terjadi. sehingga sebaiknya mendapat perhatian khusus terhadap bayi dalam kandungannya sehingga perkembangan janin akan terjaga sampai pasien melahirkan. Sedangkan dari Pemeriksaan Fisik didapatkan LILA yang kurang dari 26 cm. Ny.T agar dipermudah nanti selama kehamilan dan persalinan. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan bahwa : Diagnosis Kerja : G1P0A0 gravidarum 10-11 minggu dengan hiperemesis gravidarum Diagnosis Banding : - 3. Masyitoh ngaku tidak memiliki kelainan lambung sebelumnya.Pasien sendiri merupakan seorang muslimah yang cukup taat akan beribadah dan sering kali berdoa meminta kepada allah S. 2.

Ny. Ny.Masyitoh juga tidak bisa meminta bantuan kepada saudara maupun tetangga. 18 . karena lingkungan yang kurang akrab. Aspek Fungsional Secara aspek fungsional. Masyitoh dan suami merupakan perantau dari kampung sedangkan di jakarta mereka tidak mempunyai sanak saudara. yaitu pasien masih dapat melakukan aktivitas sehariharinya tanpa bantuan orang lain.makan tanpa memperhatikan gizi yang terkandung di dalam makanna. Aspek Psikososial Keluarga Faktor yang menghambat kesembuhan pasien. Dan Ny. pasien dapat digolongkan pada tingkat ke 1 berdasarkan urutan Ecog. 5. 4. Masyitoh juga jarang mengonsumsi sayur – sayuran dan buah-buahan karenaiya merasa membeli buah-buahan saat sekarang ini terlalu mahal dan iya merasa tidak terlalu penting.

Mengingatkan pasien untuk ikut mengutamakan bayi yang masih dalam kandungan. sedang dideritanya sehingga di kemudian hari ia mengupayakan untuk Biaya Keterangan Pasien bersedia menjaga pola makan. gejala.E. Rencana Pelaksanaan Aspek Aspek Personal • Kegiatan Sasaran Waktu Pasien dan Pada saat Mengedukasi pasien dan keluarga tentang kelainan yang dideritanya mual muntah yang berlebihan (definisi. • Mengedukasi pasien untuk berobat ke dokter atau bidan dan periksa kesehatan secara rutin. • Mengedukasi pasien untuk • Pasien menjadi lebih tenang dan siap sampai nanti • Pasien memperbaiki dan • Pasien rutin memeriksakan kehamilannya. serta cara penanganannya) keluarga pasien kunjungan ke rumah (satu kali) • Hasil yang diharapkan Pasien dapat memahami dengan baik tentang keluhan yang dapat pencegahan penyakitnya tersebut. Karena juga membutuhkan pemenuhan gizi yang cukup . mengonsumsi jenis sayuran serta 19 . penyebab.

Pasien Puskesmas • Pasien mulai memahami apa saja yang dapat di timbulakan pada saat kehamilan awal pola menginjak bisa makan kontrol puskesmas. lemak.mengkomsumsi buah – buahan yang disukai oleh pasien. waktu Aspek Klinik • Pemberian suplemen zat besi sebanyak makanan satu yang tablet baik setiap untuk harinya.W. zat besi dan asam folat yang cukup selama kehamilan. Dan diberikan contoh megandung protein.T menghadapi persalinan. trimester Pasien bersedia atau pertama. Pasein juga memperbaiki dan meminum kembali ke suplemen dengan teratur dan • Terjadinya peningkatan berat badan pasien yang 20 . • Mengingatkan pasien untu terus tawakal dan berserah diri kepada allah S.

mengindikasikan gizi yang tercapai. umur trimester Pasien Pada saat kunjungan ke rumah (satu kali) • Pasien dapat mengkonsumsi makanan-makanan bergizi yaitu selama karbohidrat. yang kehamilan protein Pasien bersedia hewani dan nabati. 21 . sayuran. adanya perbaikan atau pemenuhan Aspek Risiko Internal • Mengedukasi pasien bahwa salah satu penyebab dari keluhan yang dideritanya saat ini adalah hal yang fisiologis yang terjadi pada kehamilan memasuki pertama. Terlebih lagi mulai mengonsumsi daging dan sayuran dan buah – buahan yang pasien. Dengan makan sering namun dengan porsi kecil. menurut pasien • Mengedukasi pasien tentang makanan dan bergizi yang untuk diperlukan selama kehamilan menganjurkan selalu mengkonsumsi nya. pengakuan jarang mengonsumsi. buah dan susu.

22 .

Pasien dan keluarga bersedia Menganjurkan • Suami lebih meluangkan pasien waktu bersama untuk pasien • Pasien meminum suplemen dan kontrol kehamilan secara teratur.• Mengedukasi suami dan keluarga Pasien dan pasien agar dapat pasien selalu keluarga dan pasien untuk diri waktu pekerjaan Serta dalam rumah memperhatikan kehamilannya. Aspek Fungsional • Pasien melakukan aktivitas Pasien Pada saat kunjungan ke rumah (satu kali) • Aktivitas tetap dilakukan dan kehamilan dengan baik. namun porsinya dikurangi agar bisa tetap terjaga kondisinya dan tidak terlalu lelah. Aspek Psikososial Keluarga menyempatkan menyediakan mengerjakan tangga untuk meringankan pekerjaan istri serta menemani istri ke puskesmas. • Berkuranganya timbul selama berlangsung persalinan tiba. • Mengingatkan untuk makan teratur dan meminum suplemen sehingga dapat selalu melakukan 23 . keluhan kehamilan saat sampai pasien terjaga Pasien bersedia seperti biasanya. suami Pada saat kunjungan ke rumah (satu kali) • Keluarga memberi perhatian lebih kepada pasien.

Ad vitam 2. yang pasien cukup agar setiap F. Ad sanasionam 3. Ad fungsionam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam 24 .aktivitas rutin dengan baik. • Mengingatkan istirahat harinya. Prognosis 1.

25 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer: Get 4 months of Scribd and The New York Times for just $1.87 per week!

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times