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Introduccin
Espacio pleural
Espacio virtual ocupado por escasos ml de fluido. 0,15 ml/kg/hemitorax. (10ml) Accin lubricante Ultrafiltrado plasma. Proceso continuo:
Filtracion de capilar Espacio subpleural Cav pleural Reabsorcin x linfticos pleura parietal
Definicin
Todo acumulo de lquido clnicamente detectable Siempre patolgico Mltiples y diversas etiologas
Pulmonares Extrapulmonares
Toracocentesis:
Arribo el Dx 70-80%. Exclusin patologa grave.
Porcel JM, Light RW. Am Fam Physician. 2006;73:121120.
Etiopatogenia
Pr Hidrostatica Cap Pulm (ICC) Pr Onctica (hipoalb) Liq Intersticial Pulm (TEP) Presin pleural (Atelectasia)
TRASUDADO
Perm Vascular o Pleural (Nia, Neo) Obstruccin al flujo linftico. Rotura Vascular toracica (hemotorax) Rotura conducto torcico (Quilotorax)
Paso de lquido de otra cavidad:
Retroperitoneo (hidrotorax hepatico) Peritoneo
EXUDADO
Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72
Epidemiologa. Etiologa
Prevalencia 400/100000 habitantes Etiologas mas frecuentes: ICC. Neumonia, TBC, Cancer y TEP
Etiologa
Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72
Etiologa
Maskell NA, et al. BTS guidelines for the investigations of a unilateral pleural effusion in adult. Thorax 2003;
Consecuencias Fisiopatolgicas
Alteraciones fisiologa respiratoria
Patrn restrictivo
CPT
CVF CRF
HIPOXEMIA
Metodologa de estudio
Historia Clinica Laboratorio Imgenes
Rx de trax Ecografa TAC
DX Presuntivo Pre-Toracocentesis
Toracocentesis
Historia Clinica
1. Relacionados con derrame
Historia Clinica
Imgenes
Imagen: Tabiques, Volumen y Etiologia. Tabiques Libre Loculados Empiema Rta inflamatoria Intensa Hemotorax TBC Cantidad variable Masivo (desplazamiento estructuras) Neoplasia
Imgenes
Localizacin: Tpica: senos Sg Menisco Atpica: Subpulmonar elevacin de base pulmonar Lado izq separacin e/ burbuja gstrica y base pulmonar (N hasta 15mm) sugiere Derrame Subpulmonar Cisural Seudotumor pulmonar o Tumor Fantasma Mediastnico
Imgenes
RX:
75 ml. Perfil seno costofrnico post 175 ml. Frente seno costofrnico lateral 1000 ml. 4 arco costal ant. 10 ml. Decubito Lat ECO: 50 ml. Indicaciones: Rx Dudosa (pequeo-tabicado) Gua puncin Ante duda de Existencia de Derrame confirmo con: Ecopleura Rx en decbito lat (puede ver 10 ml)
Imgenes
TAC
Orientacin Etiolgica
Ndulos pleurales Engrosamiento pleural Infiltracin pared txDiafragmtica Masa pulmonar Atelectasia
Sugerentes DP Maligno
Toracocentesis
Objetivo inicial: Diferenciar Trasudado o Exudado. Objetivo Posterior Diagnstico Etiolgico Practica sencilla y esencial para determinar causa de DP. Rdito Dx 1TC TC + Clnica: 75% Dx Resto utilidad p/ excluir causas (ej infeccin) Tomo decisin clnica en >90% pacientes con TC
Collins, TR. Thoracentesis: Complications, patient experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.
Toracocentesis
Indicaciones:
Todo DP nuevo de causa desconocida con 1 cm de altura en Rx decbito lateral o Eco, o 5 cm en Rx frente. Excepto en pacientes con etiologa clara (por ej ICC).
Collins, TR. Thoracentesis: Complications, patient experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.
Toracocentesis
Indicaciones de toracocentesis en IC: Dolor torcico Pleurtico
Fiebre Falta de Rta despus de 48-72h de diurticos ICC y otras condiciones que pueda justificar
DP ( Neo, ID, Colagenopatas, VIH) Uni o Bilateral sin cardiomegalia Unilateral, s/t izquierdo. (80% bilaterales) Gran diferencia e/ ambos hemitrax
Villena Garrido V, et al. Arch Bronconeumonol 2006;42(7):349-72 Kinasewitz GT. Transudative effusions. Eur Respir J 1997;10:714-18. Kalomenidis I, et al. Chest 2003;124;167-76
Materiales
Gasa y Yodo-povidona Campos quirrgicos Guantes esteriles Jeringa y agujas (25 y 22 g) para anestesi Lidocana al 1% o 2% Aguja IM a Abocat de 18-21g con mandril Jeringas de 20 cc o ms
Procedimiento
Posicin de Jockey. Paciente sentado en el borde de la cama, inclinndo hacia delante, con brazos apoyados sobre una mesa. Limpieza con yodo area amplia. Anestesia con lidocana 1% con aguja 25 gauge en piel, periostio y pleura parietal. Punzar con Aguja de 18-20 gauge. 1 2 espacios por debajo de limite superior de la matidez y lnea vertical equidistante entre CV y LAP (fcil palpacin). No sobrepasar 9 costilla para evitar daar el diafragma. Sobre la superficie superior de la costilla predeterminada.
Procedimiento
Aspirando continuamente el mbolo. Infiltra piel, periostio y pleura. Evitar durante las maniobras la entrada de aire en la cavidad pleural. Basta con 30-75 ml. >50 ml no mejora rdito de Citologa+ No evacuar ms de 1500 cc de lquido pleural (R EAP postexpansin). Remover la aguja mientras el paciente est en espiracin
Gua ecogrfica: Dificultoso obtener lquido por: Derrames pequeos Derrames loculados. Reduce la tasa de complicaciones con sta gua. Debe realizarse en igual posicin de TC posterior Retardo de 2 minutos Premedicacin con Atropina no sera necesario dado baja incidencia de EA vasovagales. Pero si recomendable.
Contraindicaciones
Absolutas No hay CIND absoluta si es esencial para diagnstico o tratamiento Relativas: TQ < 50% o KPTT x 2* Plaq menor 25.000* Creat mayor 6mg% Infeccin del sitio de puncin ARM:
Valorar R/Beneficio
Complicaciones
NTX:
Ms importante y comn (12%). Gral pequeo. Tubo: grande, progresivo, disnea, ARM
ARM
Que Pido ?
Rto celular total, diferencial, *Hto Protenas. LDH. Glucosa *Amilasa, *TCG, *Chol PH
Citologa *OD y cultivo para GC *OD y cultivo para BAAR *Cultivo Hongos
Tubo violeta
*Opcionales
"Mi Xavi es Vern. Pretendo que maneje al equipo y que hable permanentemente a todos para transmitir lo que se necesita hacer en cada momento del partido. El trabajo de Vern es dar las rdenes, me tiene que manejar los tiempos", explic.
Liquido pleural
Pus, olor; Cutivo Citologa+ ANA>1 BAAR+, LJ+ TCG >110, Quilomicrones CrLp/Crpl >1 Hto >50%
Anlisis Macroscpico
Color Acuosos (amarillo claro) Muy sugerente de trasudado Serosos (amarillento) Trasudados, algunos exudados Serohemticos (rojizo) Hemticos ( similar sangre) 50% son Neoplasicos. Trauma. Cirugia by pass. TEP Negro Aspergillus Verde Oscuro Biliotorax
DP maligno Seroso 50%. Serohematico 33%. Hemtico 10%. Trasudados. Mayora serosos o acuosos.
Anlisis Macroscpico
Caractersticas fludo: Pus: Empiema Turbios (amarillento, pero viscoso u opalescente) Lechosos (blanquecino y menos espeso que el pus) Quilotorax (50%) y seudoquilotorax Viscoso Mesothelioma Pasta de anchoa Absceso amebiano Olor: Ptrido Tipico empiema anaerobios Amoniacal Urinotorax
Fisico Qumico
Trasudados o Exudado?:
Trasudado Pleura normal
Ph Pr oncotica
Fisico Qumico
Trasudado o Exudado?
0.6
82
89
1. Tto Diurtico puede alterar valores Protenas LP. Ej: ICC tratada con DIU Relacin Prot como LDH pueden aumentar de un rango trasudativo previo, a un exudado luego de la diuresis 2. DP Hemticos (>10000 GR/mm) Sospecha clinica de Trasudado y (Cr. Light) Exudado
VP FR-: 40%
FR -: 13%
Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax 2003;58:8-17. Porcel JM. Establishing a diagnosis of pleural effusion due to heart failure. Respirology. 2009;14:4713
Revisin s/1490 pacientes Ante falta disponibilidad valores sricos S (95,4%) Y E (80,2%) semejante a Cr de Light
Porcel JN, et al. Revaluacin del mtodo estndar (criterios de Light) para identificar exudados pleurales. Med Clin (Barc)2006;126(6):211-3
Fisico Qumico
Trasudado o Exudado?
1. Cr. de Light (1/3) (Eleccin) 2. Cr de Porcel (1/2) (Alternativa) 3. Ingesta de Diureticos:
Chol Lp < 40 mg/dl GASLp > 1,2 g/dl Protena Lp < 1,3 g/dl
Fisico Qumico
Trasudado o Exudado?
No hay test o grupos de test ideales que puedan distinguir trasudado de exudado cuando los resultados son marginales y las circunstancias clnicas poco claras. Prima el JUICIO CLINICO
Porcel, JM. Respir Med 2006; 100:1960. Heffner, JE Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:1591 Hal Cragun W. Pleural effusion: prediction failures. Chest 2002;122:1505-06
Recuento Celular
Blancos Totales Poco valor. > 10000/mm + frec DPPN Diferencial Mec de injuria y tiempo evolucin DP neutorfilico. >50% PMN Proceso inflamatorio agudo!!! Paraneumnicos (80%) TEP Abdominales (pancreatitis, absceso subfrenico) Infeccion viral o inicio TBC Neoplasia Los Trasudados nunca son a predominio de PMN y tpicamente tienen menos del 5% PMN
DP Linfocitario (>50%)
Recuento Celular
Trasudados (85%). Sin importancia Exudados!!!! Proceso inflamatorio crnico!!! Cancer (80%) TBC (90%) Menos frecs: Sarcoidosis, AR DP posciruga cardiaca TEP Quilotorax Sme uas amarillas
Cl mesot (+5%)
Improbable en DP TBC
Recuento Celular
DP Eosinoflico (>10% EO) 75% infecciones (DPPN y TBC), Neoplasias, Desconocidos
- - Frecuentes: Tmo, Nx espontneo, DP asbestsico benigno, Parasitos, Hongos, Virus, Frmacos, TEP, Ciruga bypass coronario, EDTC (AR y ChurgStrauss), inf abdominales, ICC, cirrosis, sarcoidosis.
- IMP: A > % Eo (por ej >40%) menor probabilidad de Neo y mayor Idioptica - DP Eo secundario a Toracocentesis: Solo 5% de DP sometidos a 2 TCC se tornan Eo DP Basofilico (>10%) - Leucemia sospechar
Recuento Celular
Hemates 5.00010.000 GR/mm3:
Poco valor Dx
1 mL de sangre en DP moderado ocasiona LP serohemtico.
>10.000/mm3 >75% DP postraumticos 60% DP TEP 40% DP Malignos 33% DPPN >100000/mm3. Francamente Hemtico. Cncer Determinar Tmo HTO en LP!!! TEP
TRAUMATICO!!!!!!!
pH Fisiolgico alcalino (HCO3) (7,607,66) Trasudados: 7,407,55 Exudados: Mayora 7,307,45 <7,30: (asociados en gral a glu <60mg/dl) 1. DPPN Complicados Causas ms frecuente de Acidosis pleural (60%) 2. Empiemas 3. DP Malignos 4. DP TBC 5. DP secundarios a EDTC (AR, LES) 6. Rotura Esofgica (empiema anaerobio) nico Trasudado con pH <7,30 es Urinotrax. Orina cida
pH
desde cpsula de un rin obstruido hacia la pleura a travs de defectos diafragmticos ipsilaterales Sahn SA. Pleural uid analysis. En: Light RW, Gary Lee YC, editores. Textbook of pleural diseases, 2nd ed. London: Hodder Arnold; 2008.
pH
Valor extremadamente dependientes de la forma de
recoleccin y manipulacin: Recogerse en condiciones anaerobias Sin aire residual Tubo con heparina Analizarlo con analizador de gases en sangre y rapidamente Ej, aire residual y/o retraso en analisis (ms de 4 horas a temperatura ambiente) ocasiona aumento significativo del pH
DP loculado puede existir diferencias significativa en
el pH e/ loculo y loculo.
Ph bajo implicancias:
Diagnsticas Pronsticas Teraputicas
pH
Paraneumnicos Malignos
Incremento de actividad metablica (fagocitosis x PMN y metabolismo B) pH<7,20 muy probablemente no se resolvera sin tubo:
-Necesidad de Drenaje
pH aislado carece de S (60%) para identicar DPPNC Sin valor en DP purulento, xq siempre requieren de tubo drenaje
Ph bajo implicancias:
pH
Diagnsticas Paraneumnicos Pronsticas Malignos Teraputicas Ph < 7.3 en DP malignos: 15% de casos de DP Malignos inltracin tumoral de Pleura inhibe el ujo de metabolitos de la glucosa. pH < 7,3
-Corto tiempo de sobrevida ( 30 das)
-Pobre Rta a la pleurodesis qumica -Mayor probabilidad de citologa +
Citologa
DP maligno? Envar 1 citologa + 50% DP Malignos. 10 ml 2 Aum rdito 10% (60%) Menos tiles citologas adicionales. % signicativo de FR-: 40%. En funcin de:
N muestras analizadas Experiencia del citlogo Tipo de tumor. Serie de 556 DP M. S 78% Mama, 57% Pulmn, 41% Mesotelioma y 18% Llinfomas.
DP Reumatoide? Macrfagos alargados con forma de renacuajo (tadpole cells) muy caractersticos de DP AR 60% de DP AR
DP Infeccioso Bacteriano?
Cultivo
OD Gram y cultivo (medio aerobio y anaerobio). Solo ante sospecha de Infeccin Bacteriana: Diagnstico ATBtto dirigida Indicacin de Tubo de drenaje pleural. DV: Baja S. Variable. 6-25% DPPN complicados no purulentos cultivos + 70% Empiema cultivo +. S de cultivo LP aumenta en Frascos de hemocultivos.
Cohen M, Shan S. Chest 2001;119;1547-62 Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.
Derrame TBC?
Cultivo
es el DP tuberculoso?
Fisico-Quimico. ADA
Indicacin Rutina. Zona con Incidencia mod/alta TBC Desplaz a Biopsia pleural. DP Linfocitario y [ADA] Lp > 35U/l, S 93% y E 90%. L/PMN >0,75 > Especificidad. ADA < 40 Alto VPN TBC. FR+ Mayora: SON NEUTROFLICOS !!!! DPPN (45%) Empiemas (70%) DP Maligno (10%) Linfomas (50%) [ADA] muy elevada (>250U/l): Empiema Linfoma
Porcel Perez JM. Semin Fund Esp Reumatol. 2010 Porcel JM. Diagnostic performance of ADA. Eur J Intern Med. 2010.
Fisico-Quimico. LDH
LDH:
Relacion con grado inflamacin Muy util DPPN >1000 DPPN complicado: FR mala evolucin. Pongo Tubo??? Empiema 40% TBC 20% DP malignos
Urinotorax
Protenas:
Fisico-Quimico. Protenas
Trasudados General// <3 g/dl. (salvo DIU ) TBC: Raramente < 4 g% 70% >5 g% > 7g/dl. Mieloma mltiple Macroglobulinemia Waldenstron
Fsico-Quimico. Glucosa
Glucosa: DDPN complicado/Empiema o AR???? < 60 mg%
Buena correlacion con pH bajo
Buena Alternativa a pH para colocacin de Tubo en
DPPN
1. Empiema 2. DP asociado a AR (70-80%) 3. DPPN Complicado 4. DP maligno Glucosa 5. TBC 30-50 mg/dl 6. LES
Glucosa Indetectable
Opcionales
DP secundario a ICC? Peptidos natriureticos. BNP y NT-proBNP [NT-proBNP]: LP 41.300 pg/ml: Dx de DP ICC. S 96% y E 88% > S para Dx Seudo-Exudados de Light por ICC. S 90% vs GASL. ptimo para diferenciar Trasudados de ICC vs Hepticos. DP secundario a lupus? ANA 30% LES DP. Tipos DP en LES: Pleuritis LES, DPPN, TEP, Sme Nefrtico, ICC, Neo. ANA en DP LES: Habla muy en contra de Pleuritis LES
Obliga a buscar otras causas de DP
Opcionales
DP secundario a Pancreatitis o Rotura Esofgica? Amilasa.
[Amilasa] Lp > lmite superior N srico [Amilasa] Lp > [Amilasa] pl
1. Adenocarcinoma pulmn (10-15%). 2. TBC (10-15%).
Opcionales
DP quiloso o quiliforme? Chol y TCG 85% Quilotrax:
TCG > 110mg/dl TCG Lp/ TCG pl >1 Chol Lp/ Chol pl < 1 Dx definitivo Presencia de Quilomicrones en LP
Seudoquilotrax:
Cristales de colesterol o Chol > 250mg/dl
DP Maligno?
Marcadores Tumorales Principal DV Baja S.
CEA 450 ng/ml o de CA 15-3 475U/ml: 100% E. 30% S
Opcionales
20% de DP Neo con citologa podran identicarse con Panel de MT en el LP % que NO JUSTIFICA USO RUTINA.
Mesotelioma Maligno Mesotelina soluble: [420] nM en Lp S 71% y E 90% para # Mesotelioma maligno de DP benignos y DP malignos Aum x 2 Dx vs citologa aislada (70 vs. 35%) Alto VPNN de Mesotelioma M: Mesotelina [20] nM en DP incierto
2 Toracocentesis Diagnstica
Indicaciones Sospecha de Neoplasia y citologa inicial negativa. Derrame Paraneumnico con caractersticas Bioqumicas Borderline para drenaje. Sospecha de Pleuresa TBC con ADA inicialmente no concluyente.
Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.
Biopsia Pleural
Exudado de etiologa desconocida con fuerte sospecha de Malignidad o TBC
Percutanea Ms simple. 4 Muestras para AP y 1 cultivo TBC Rdito: TBC: 85% Neo: 40-65%. Mayor con Citologa
empiema, etc.
Villena Garrido V, et al. Arch Bronc 2006;42(7):349-72 Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.
Biopsia Pleural
Toracoscopa Toracoscopio visualizo pleura y obtengo muestra dirigida. De elecin ante alta sospecha de Malignidad y citologa -. Rdito diagnstico > 90%. Toracotoma Slo ante fallo de todos los anteriores.
Broncoscopa
Sospecha patolga Endobronquial maligna (hemoptisi, estridor, Atelectasia, ndulos)
Villena Garrido V, et al. Arch Bronc 2006;42(7):349-72 Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.
Conclusiones
Ante un derrame pleural, sin causa obvia y habiendo ms de 1 cm, hacer toracentesis. La distincin entre trasudado y exudado restringe las evaluaciones ulteriores y estrecha los diagnsticos diferenciales. El exudado que permanece sin diagnstico luego de los anlisis habituales, en general tiene una evolucin benigna.