Cognitive Behavioural Approaches to Treating Children & Adolescents with Conduct Disorder

Linda L.Baker,. Karen Scarth

Azemina Durmid Vjebe: Programiranje tretmana djece i mladih sa PUP-u

Kako se dijagnosticira poremedaj u ponaanju (conduct disorder)?

Tokom dvanaest mjeseci dijete ili mlada osoba mora iskazati tri ili vie od sljededih kategorija. Barem jedna kategorija mora biti prisutna u posljednjih est mjeseci (DSM-IV-TR, 2000):

1. agresija prema ljudima i ivotinjama

nasilje u koli ugroavanje i zaplaivanje drugih Incijativa na fizike tue upotreba oruja fizika okrutnost prema ljudima i ivotinjama silovanje pljakanje

 2. Unitavanje imovine
Postavljanje poara Vandalizam

3. Obmanjivanje ili kraa

Provaliti u kudu, zgradu ili auto Kraa u prodavnicama Laganje da bi se pridobila korist ili naklonost (blef); odnosno izbjegle dunosti

4. Ozbiljno krenje pravila

Ostajanje kasno naveer uprkos zabrani roditelja i to prije 13est godine Bjeanje od kude tokom nodi Izostajanje iz kole

EFEKTIVNI TRETMANSKI PRISTUPI POREMEDAJA U PONAANJU

ta je to na dokazima utemeljena praksa (evidence-based practice)? Ona se odnosi na set pristupa, pitanja, i strategija koje su se kroz istraivanja pokazala kao efektivna u pomodi odreenim klijentima sa odreenim problemima. Studijska istraivanja su konstruirana tako da bi se razliiti tretmanski pristupi mogli komparirati i tako odabrati one koji su najefektivniji.

ta istraivanja pokazuju o tretmanima poremedaja u ponaanju?

Istraivanja pokazuju da efektivni tretmani poremedaja u ponaanju ne ukljuuju samo rad sa pojedincima (djecom/mladima) ved sa cjelokupnom njihovom mreom utjecaja kao to je porodica, kola i vrnjake grupe. Tretmani treba takoer da budu dugi i intenzivni kako bi imali konani uinak.

Integrativni pristupi
Oni koordiniraju multimodalne tretmanske napore koji ukljuuju individuu, porodicu, vrnjake grupe/socijalne grupe i zajednicu. Primjer takvog projekta: projekat za djeake uzrasta od 6 do 12 godina koji su poinili od manjih do ozbiljnijih prekraja: U ovom projektu postoji osam komponenti: 1. Strukturirane grupe koje se sastaju poslije kole da bi uile o samokontroli i vjetinama rjeavanja problema; 2. 12-est sesija treninga roditelja kako bi nauili vjetine uspjenog roditeljstva;

3. Savjetovanje roditelja; 4. Kudno tutorstvo; 5. Politika kole i konsultacije uitelja; 6. Restitucija (naknada) rtvi; 7. Prijateljevanje sa drugim djeacima putem strukturnih aktivnosti zajednice; 8. Neprekidne grupe.

TEORIJA KOGNITIVNOG BIHEVIORIZMA

Tretman kognitivnog biheviorizma (CB) sa djecom i mladima se fokusira na smanjenje problem ponaanja i to povedanjem ponaanja koja poboljavaju funkcioniranje (npr.socijalne vjetine). Tako miljenje i osjedanja mladih postaju fokus tretmana, kao i njihovo ponaanje. CB tretman se bazira na teoriji da su naa miljenja, emocije i akcije povezane. Tako se klijente vodi ka tome da uvide kako njihova miljenja utjeu na njihove emocije i ponaanja, odnosno klijent se usmjerava ka tome da identificira disfunkcionalne misli i vjerovanja, te da ih samim time zamijeni sa realistinijim, adaptivnijim.

Primjer kako misli mogu utjecati na naa osjedanja i ponaanje

Laura je vidjela svoju eficu kako ide hodnikom namrtenog lica. Ona je to njeno namrteno lice protumaila kao gnjev preme njoj, jer nije obavila sve zadatke. Ona se poinje osjedati anksiozno i poinje osjedati krivicu, to vodi ka tome da brzo ode u drugu prostoriju kako bi izbjegla eficu. S druge strane, Mike je takoer vidio namrteno lice efice i on je to protumaio kao umor, jer se ovih dana mnogo radilo to je dovelo do toga da ode da vidi kako joj je.

 Razliite interpretacije Razliita osjedanja (anksioznost vs. suosjedanje) Razliita ponaanja (izbjegavanje vs. prilazak osobi)

Obrasci miljenja su bazirani na iskustvu

Miljenje nam pomae da organiziramo nae iskustvo i da nauimo neto iz prethodnih dogaaja. Meutim miljenje je takoer pod utjecajem naeg prolog iskustva. Prethodno iskustvo je poput filtera kroz koji vidimo i sve budude dogaaje. Filter se definira kao sklop ideja i vjerovanja koji su pohranjeni u memoriji. Ova vjerovanja odreuju nain na koji tumaimo novu informaciju

 Ako razmotrimo primjer s poetka: Zato je Laura tumaila namrgoeno lice efice kao gnjev usmjeren prema njoj? Zato je Mike tumaio namrgoeno lice efice kao umor? Izloeni su istom dogaaju: namrgoeni lik efice?

 Razlika u njihovim reakcijama proizilazi iz unutarnje interpretacije namrgoenog lica

KAKO

LAURA Laura je moda ved prije osjedala krivicu, jer nije uradila zadatak Odrasla u takvom okruenju gdje kad god ne bi izvrila obaveze bila bi okrivljavana zbog toga i njeni roditelji bi bili ljuti

Kako izgleda Laurin filter

Dobro obrati panju na raspoloenje drugih, naroito na one koji imaju mod/autoritet, jer najbolji nain da zatitim sebe od opasnosti je taj da prepoznam kada de opasnost krenuti ka meni, kako bih joj utekla Jedina odbrana od opasnosti jeste ta da joj uteknem i da se sakrijem, jer ne mogu da se raspravlja s nekim ko ima autoritet nada mnom Izgleda da ja ljutim ljude bez obzira ta uradila

 MIKE

Moda je odrastao u okruenju gdje su se osjedanja slobodno i otvoreno izraavala i o kojima se diskutovalo Moda je razvio sliku o sebi kao simpatinom, kompetentnom i dobrom sluatelju i to zahvaljujudi povratnoj informaciji njegovih roditelja

Kako izgleda Mikov filter

Problemi i konflikti izmeu ljudi se mogu identificirati i rijeiti Ja sam dobar u pomaganju i sluanju drugih kada su pod stresom Kada se ljudi naljute to je sigurno zbog nekog dobrog razloga Obino znam da sam uradio neto to de uznemiriti druge

Promjena iskustva kroz tretman

Fokus CB terapije: promjena iskustva ili interpretacije iskustva Promjena iskustva:
mijenjajudi posljedice individualnog iskustva osobe (menadment ponaanja) Mijenjajudi ponaanja i socijalne interakcije osobe s drugima (modelovanje) Mijenjajudi reakciju osobe na dogaaje kada se javi problem (vjetine rjeavanja problema) Iako mi ne moemo ukinuti prethodna iskustva, moemo izmijeniti nain na koji de se prethodni, trenutni i bududi dogaaji tumaiti (kognitivno restrukturiranje i samokontrola)

To su ujedno i etiri najbitnije tehnike CB-tretmana

1. Menadment ponaanja 2. Modeliranje
Ove dvije strategije se fokusiraju na izmjenu trenutnog i bududeg iskustva klijenta putem mijenjanja socijalnog/bihevioralnog okruenja

3. Vjetine rjeenja problema 4. Kognitivno restrukturiranje i samokontrola

Ove dvije strategije su isto kognitivne i one se mogu direktno pouavati.

 Promjena naina tumaenja dogaaja Promjena osjedanja u vezi dogaaja i osoba

Promjena ponaanja

Kontext primjene CB-tretmana djece s PUP-u

Individualni tretmani Porodina terapija Intenzivna terapija u domadinstvu (homebased treatment) Rezidentalni milje kolski programi

Enviromentalistiki pristup (1. menadment ponaanja i 2. modelovanje)

1. Menadment ponaanja Za bolje razumijevanje ponaanja:

ABC Model
A (antecedents) (ono to prethodi ponaanju B (behavior) (ponaanje) C (consequences) (posljedice ponaanja)

Primjer puenja
A agitacija i uznemirenost P odluka da se zapali cigareta C osjedanje smirenja i zadovoljstva
Pozitivna posljedica ponaanje se ponavlja

Posljedice na duge staze (loe zdravlje, izgled, rak) nisu dovoljno jake da bi ukinule one prvobitne pozitivne posljedice

 CB tretman Saznanje da su prvobitne posljedice mnogo jae od posljedica koje se javljaju kasnije

CB-tretman
Obrasci ABC Modela se prave za svakog pojedinca individualno A- obrazac: izmijeniti ono to prethodi ponaanju ili ponuditi/nauiti alternative B- obrazac Promjena ponaanja C- obrazac Nema negativnih posljedica/uvesti pozitivne/negativne posljedice

Primjer puenja
A uenje drugih naina kontrole ili toleriranja agitacije i uznemirenosti( npr.relaksacija, distrakcija) C kognitivni podsjetnici (Pogledaj na slici ujaka Bila koji je umro od raka pluda)

B smanjenje ponaanja

 Procjena AC- obrazaca za promjenu B-obrasca se vri putem posmatranja, intervjua od strane profesionalca ili ocjene same osobe koja je predmet tretmana (prilog: Bihevioralna analiza)

C-obrazac: Pozitivne i negativne posljedice

Nagraivanje B ponovno javljanje B Negativne posljedice B smanjenje B
MEUTIM

Nagraivanje i negativne posljedice su individualno doivljene (jednom djetetu djeluje, drugom ne)

Tajming pozitivnih i negativnih posljedica

Pozitivne i negativne posljedice su najefektivnije ako se jave odmah poslije ponaanja Negativna posljedica ne odlaska na koncert u subotu jer osoba nije pospremila sobu je manje efikasna u odnosu na negativnu posljedicu koja bi mogla da slijedi odmah nakon ne-spremanja sobe: npr. nema izlaska iz sobe dok se ne pospremi

Priroda efektivnih posljedica

Efektivne posljedice su one koje su: Fer i racionalne Logino povezane sa ponaanjem Relativno kratke u trajanju Ako se primjenjuju brzo i konzistentno

 Npr. Negativna posljedica: davanje novca od deparca za popravak prozora koji je razbio/la u komiluku je razumna i logino povezana sa ponaanjem. Meutim, s druge strane Kazniti tu istu osobu na mjesec dana ne izlaska je nelogino, nije povezano sa ponaanjem i predstavlja teak nain jer se mora tokom mjesec dana ta ista osoba nadgledati.

Prirodne posljedice
Prirodne posljedice su one koje tipino slijede poslije ponaanja: Platiti za obavljeni posao Izgubiti prijateljstvo osobe zbog nepotenog stava prema toj osobi Biti uhvaen od policije zbog krae u samoposluzi Dobiti aplauz i priznanje nakon kolskog koncerta

Aplikacija menadmenta ponaanja

Identificirati zabrinjavajude ponaanje B-obrazac Odrediti A i C-obrasce Identificirati snage i potrebe osobe (potencijalni izvori i izazovi) Napraviti vezu izmeu prikupljenih podataka Identificirati posljedice koje de umanjiti to zabrinjavajude ponaanje, a povedati prosocijalno ponaanje Ocijeniti, evaluirati ako je potrebno

Prikaz aplikacije menadmenta ponaanja

Sluaj:
Jason ima 12-est godina, ivi s majkom i tri brata, i on je drugi poslije najmlaeg. Njegova majka i otac su se razveli kada je on imao dvije godine. Njegov otac je bio nasilan i alkoholiar. Tako je Jason od roenja do druge godine bio izloen verbalnom i fizikom nasilju koje je njegov otac sprovodio nad njegovom majkom. Njegova majka se godinama borila sa depresijom, tako da njene sposobnosti kao roditelja su bile limitirane.

 Tako naprimjer vedinu vremena je provodila u krevetu, nije pripremala regularne obroke svojoj djeci,a vedinu vremena nije znala ni gdje su ni ta rade. Kada bi se osjedala bolje, pokuavala bi da uspostavi neka pravila u porodici ili da pomogne djeci u kolskim obavezama, ali je to ilo teko. Jason je izostajao iz kole i zbog loih ocjena ponavlja sedmi razred. esto je bio inicijator svaa s drugo djecom, a kolsko osoblje kae da konstanto vrijea i zastrauje drugu djecu, zbog ega ima nekoliko ukora kole. kola sumnja takoer da koristi i droge. A takoer je bio uhvaden kako s drugom grupom opasne djece unitava automobile na parkiralitu

Monitoring
Strunjak u ovoj fazi je traio od majke Jasona, i uiteljice da prate agresivno ponaanje Jasona tokom dvije sedmice (ta se deava prije, a ta poslije agresije)

Veze prikupljenih podataka

Agresija se javlja kada bude odbaen od svoje majke zbog depresivnih epizoda Agresija se javlja kada drugi naprave komentare koji njemu djeluju uvredljivo i kritino Jason je iskusio nekoliko explozivnih osloboenja koje su ga uinile vie modnim i nekontroliranim i zbog toga voli da bude ljut Osobe koje ga dovedu do tih explozivnih reakcija brzo ga napuste, to Jason ustvari i eli.

Identificirati snage
Strunjak je procijenio da bi bilo tee promijeniti A-obrazac (vrijeanje od strane vrnjaka) ili C-obrazac (pozitivna posljedica agresije: modno i oslobaajude osjedanje). Zbog toga je strunjak krenuo u potragu za drugim nainima postizanja modnog i oslobaajudeg ponaanja. Tako je otkrio da Jason voli igrati koarku i fokusirao se na ovu snagu.

Identificirati snage
Jason se ohrabrio da se posveti koarci kako bi se na taj nain oslobodio emocionalne tenzije i kako bi postigao oslobaajude raspoloenje. Kako je njegova kompetencija rasla u sportu, tako je i njegova samokontrola rasla.

Kolaborativna determinacija posljedica i strategija

Strunjak je traio od Jasona da napravi listu aktivnosti u kojima uiva Majka i uiteljica su bile zaduene da ove aktivnosti koriste kao poticaj za prosocijalno ponaanje posebno cijene i pohvale kada se Jason ponaa prikladno Koriste prirodne posljedice kad god je to mogude (npr.da pozovu policiju ako unitu imovinu)

 Jason je trebao da: Kada god se posvaa s mamom, koristi druge naine ekspresije osjedanja i emocija, ili ako to ne moe da izbjegava konflikt s njom. A ako pak i to odbije, onda je majka duna da izbjegne svau naglaavajudi da de nastaviti kada se on pone ponaati prikladnije. Da napusti uionicu i ode na mjesto gdje de se ohladiti ako bi bio verbalno agresivan

 Za povedanje Jasonove prediktabilnosti i osjedaja smisla za vlastiti ivot, majka i uiteljica su bile zaduene da: Jason ima vie samostalnog izbora u pogledu jela, odjede i ostajanja poslije kole Jednom sedmino Jason izlazi s majkom i bradom Ima mogudnost izbora kolskog zadatka s liste zadataka

Dodatni izvori
Majka je odreena za terapiju depresije, kako bi uvidjela da njena depresija odnosno stabilnost je povezana sa Jasonovom prediktabilnosti i samokontrolom.