BAB I PENDAHULUAN

Tuberculosis paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi kronik yang sudah sangat dikenal lama pada manusia, misalnya dia dihubungkan dengan tempat tinggal di daerah lingkungan padat penduduk mdi masa lalu, dibuktikan dengan adanya penemuan kerusakan tulang vertebera yang khas TB dari kerangka yang digali di Heidelberg dari kuburan zaman neolitikum, begitu juga penemuan yang berasal dari mumi dan ukiran dinding piramid Mesir kuno padatahun 2000-4000 SM. Hipokrates telah memperkenalkan terminologi phytisis yang diangkat dari bahasa Yunani yang menggambarkan tampilan TB paru ini. Bukti yang lain dari Mesir, pada mummi yang berasal dari tahun 3500 SM, Jordania (300 SM), Skandinavia (200 SM), Mesir (1000 SM), Peru (700), Inggris (200-400 SM) masing-masing dengan fosil tulang manusia yang melukiskan adanya Pott’s Disease atau abses paru yang berasal dari tuberkulosis, atau terdapatnya lukisan orang-orang dengan bongkok tulang belakang karena sakit spondilitis TB. Literatur Arab : Al Razi (850-953 M) dan Ibnu Sina (980-1037 M) menyatakan adanya kavitas pada paru dan hubungannya dengan lesi di kulit. Pencegahannya dengan makanan yang bergizi, menghirup udara bersih dan kemungkinan (prognosis) dapat sembuh dari penyakit ini. Disebutkan juga bahwa TB sering didapat pada usia muda (18-30 tahun) dengan tanda-tanda badan kurus dan dada yang kecil. Baru pada tanggal 24 Maret 1882, Robert Koch menemukan kuman penyebabnya semacam bakteri berbentuk batang dan dari sinilah diagnosis secara mikrobiologis dimulai dan penatalaksanaannya lebih terarah. Apalagi pada tahun 8 November 1895 Wilhelm Rontgen menemukan menegakkan diagnosis yang lebih tepat. Penyakit ini kemudian dinamakan Tuberkulosis, dan hampir seluruh tubuh manusia dapat terserang olehnya tetapi yang paling banyak adalah organ paru. Pada permulaan abad 19, insiden penyakit tuberkulosis di Eropa dan Amerika sangat besar. Angka kematian cukup tinggi, yaitu 400 per 100.000 1 sinar X sebagai alat bantu

penduduk, dan angka kematian berkisar 15-30% dari semua kematian. Diantara orang-orang terkenal seperti : Voltare, Sir Walter-Scott, Edgar Allan Poe, Frederick Chopin, Laenec, Anton Chekov, dll. Usaha-usaha untuk mengurangi angka kematian dilakukan seperti menghirup udara segar di alam terbuka, makan/minum makanan bergizi, memberikan obat anti tuberkulosis (sebagai upaya terapi), digitalis, minyak ikan dan lain-lain, tetapi hasilnya masih kurang memuaskan. Tahun 1840 George Boddington dari Sutton Inggris mengemukakan konsep sanatorium untuk pengobatan TB, tetapi ia tidak mendapat tanggapan pada waktu itu. Baru pada tahun 1859 Brehmen di Silesia Jerman, mendirikan sanatorium dan berhasil menyembuhkan sebagian pasiennya. Sejak itu banyak sanatorium didirikan seperti di Denmark, Amerika Serikat dan kemudian terbanyak di sekitar Inggris, Wales, Skotlandia. Setelah sukses dengan sanatorium, barulah akhirnya dipikirkan usaha pencegahan seperti memusnahkan sapi yang tercemar TB, memberikan pendidikan kesehatan dan perbaikan lingkungan padat penduduk, mengurangi pekerjaan yang memberatkan. Sejak awal abad 19, angka kesakitan dan kematian, pertahun dapat diturunkan karena program perbaikain gizi dan kesehatan lingkungan yang baik serta adanya pengobatan lain/tindakan bedah seperti collapse therapy. Pada tanggal 24 Maret 1892, Robert Koch mengidentifikasi basil tahan asam M. tuberculosis untuk pertama kali sebagai bakteri penyebab TB ini. Ia mendemonstrasikan bahwa basil ini bisa dipindahkan kepada binatang yang rentan, yang akan memenuhi kriteria postulat Koch yang merupakan prinsip utama dari patogenesis mikrobial. Selanjutnya ia menggambarkan suatu percobaan pada babi, untuk memastikan observasinya yang pertama yang menggambarkan bahwa imunitas didapat mengikuti infeksi primer sebagai suatu fenomena Koch. Konsepnya berupa imunitas yang didapat (acquired immunity) diperlihatkan dengan pengembangan vaksin TB, satu vaksin yang sangat sukses, yaitu vaksin Bacillus Calmette Guerin (BCG) dibuat dari strain Mikobakterium Bovis, vaksinasi ditemukan oleh Albert Camette dan Camille Guerin di Institut Pasteur Perancis dan pertama kali ke manusia pada tahun 1921. Sejarah eradikasi TB dengan kemoterapi dimulai pada tahun 1944 ketika seorang perempuan umur 21 tahun dengan penyakit TB paru lanjut mendapat

2

injeksi pertama Streptomisin yang sebelumnya diisolasi oleh Selman Waksman. Segera disusul dengan penemuan asam para amino salisik (PAS). Kemudian dilanjutkan dengan Isoniazid yang signifikan yang dilaporkan oleh Robitzek dan Selikoff (1952). Kemudian diikuti penemuan berturut-turut Pirazinamid (1954) dan Etambutol (1952), Rifampisin (1963) yang menjadi obat utama TB hingga saat ini.1

3

Kegiatan kunjungan rumah bertujuan mengetahui faktor risiko penularan dari segi sanitasi sedangkan pretest dilakukan untuk mengetahui tingkat pengetahuan. 1. Perilaku hidup bersih dan sehat yang kurang dari anggota keluarga Tabel Matriks Prioritas Masalah No.288 4 . PERENCANAAN DAN PEMILIHAN INTERVENSI Pemilihan intervensi disesuaikan dengan kebutuhan dan kekurangan yang menjadi permasalahan sanitasi yang menjadi faktor risiko penularan penyakit diare pada anggota keluarga ini.BAB II INTERVENSI A. Dari hasil pretest dan kunjungan rumah itu akan dirumuskan alternatif pemilihan intervensi. Daftar Masalah I P 5 T S 5 SB 5 4 R Mn 4 Jumlah Mo Ma IxTxR 4 5 40.384 4 4 4 4 3 4 12.000 2. 3. Rencana pemilihan intervensi dilakukan dengan melakukan kunjungan rumah dan melakukan pretest tentang pengetahuan penyakit diare dan peran sanitasi pada penularan penyakit diare. Permasalahan yang ditemukan setelah dilakukan kunjungan rumah dan prestes pada pasien dan keluarga adalah a. sikap dan perilaku keluarga dan pasien tentang penyakit diare dan pencegahnnya. Sanitasi lingkungan rumah yang kurang sehat dan mendukung penularan penyakit diare c. Kurangnya pengetahuan keluarga mengenai diare dan penularannya b. Kurangnya pengetahuan keluarga mengenai diare dan penularannya Sanitasi lingkungan 4 rumah yang kurang sehat dan mendukung penularan penyakit diare Perilaku hidup bersih 4 dan sehat yang 4 4 4 4 4 4 16.

kurang dari anggota keluarga Keterangan : I : Importancy (pentingnya masalah) P : Prevalence (besarnya masalah) S : Severity (akibat yang ditimbulkan oleh masalah) SB : Social Benefit (keuntungan sosial karena selesainya masalah) T : Technology (teknologi yang tersedia) R : Resources (sumber daya yang tersedia) Mn : Man (tenaga yang tersedia) Mo : Money (sarana yang tersedia) Ma : Material (pentingnya masalah) Kriteria penilaian : 1 : tidak penting 2 : agak penting 3 : cukup penting 4 : penting 5 : sangat penting Berdasarkan kriteria matriks di atas. Kurangnya pengetahuan keluarga mengenai diare dan penularannya b. Intervensi yang akan diberikan sebagai alternatif pemecahan masalah yang akan dilakukan adalah dengan edukasi atau pembinaan keluarga untuk meningkatkan penegatuan tentang sanitasi dan perilaku hidup bersih dan sehat dalam pencegahan penyakit diare. Akan tetapi. Perilaku hidup bersih dan sehat yang kurang dari anggota keluarga Kesimpulan : Prioritas masalah yang diambil adalah kurangnya pengetahuan keluarga mengenai penyakit diare dan penularannya. maka urutan prioritas masalah keluarga dan pasien adalah sebagai berikut : a. ketiga permasalahan yang muncul dalam kelaurga ini dapat disatukan menjadi menjadi yaitu kurang penegatuan tentang sanitasi dan perilaku hidup bersih dan sehat dalam pencegahan penyakit diare. 5 . Peningkatan pengetahuan pada keluarga dan pasien diharapkan mampu meningkatkan sikap dan perilaku serata perbaikan sanitasi dalam tujuan pencegahan penularan diare. Sanitasi lingkungan rumah yang kurang sehat dan mendukung penularan penyakit diare c.

MONITORING DAN EVALUASI Monitoring dan evalasi dilakukan dengan pemberian postest pada orang tau pasien setelah diberikan edukasi tentang peran sanitasi dan PHBS dalam penularan penyakit diare. 6 . Postest dilakukan untuk mengetahui perkembangan pengetahuan setelah dilakukan edukasi. Dari hasil postes menunjukkan peningkatan pengetahuan tentang peran sanitasi dan PHBS dalam penularan penyakit diare.B. PELAKSANAAN Hari/ tanggal Kegiatan Materi Sasaran : Sabtu/ 1 September 2012 : Kunjungan rumah dan edukasi keluarga : Peran sanitasi dan PHBS dalam penularan penyakit diare : Pasien dan keluarga C.

sela iga.2. Dibagian posterior. yang bertemu dengan lengkung kedalam yang normal di daerah lumbal (lordosis). tulang belakang yang menonjol adalah vertebra cervical ketujuh dan kemudian ada lengkungan keluar yang halus (kifosis).1 SKENARIO BATUK YANG BERLANGSUNG LAMA Pada pasien yang diduga batuk yang berlangsung lama dilakukan anamnesis.1 Anamnesis Anamnesis baik terhadap pasien maupun keluarganya.       Identitas Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang (RPS) Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Riwayat Keluarga Riwayat psychosocial (social) 2. dan tulang-tulang yang membentuk rongga dada.BAB III TINJAUAN PUSTAKA 2. Adanya penonjolan 7 . 2.2. Lalu perhatikan dinamika pernapasan.2 PEMERIKSAAN 2. inspirasi maksimum yang dilakukan oleh orang normal menggunakan otot tambahan di leher yang mengangkat iga pertama dan kedua dan sedikit mengangkat clavikula. penunjang dalam hal menentukan diagnosis. pemeriksaan fisik. ruang supraklavikula.2 Pemeriksaan Fisik Inspeksi Perhatikanlah simetri atau asimetri.

Pektus ekskavatum adalah sternum yang cekung kedalam. Di bagian lateral dapat dijumpai daerah pekak limpa. Palpasi pulalah trekea selama inspirasi dalam dan bila perlu. Perkusi Tujuan perkusi adalah memperlihatkan keadaan pekak pada tempat dimana seharusnya ada resonansi. Pada paru-paru normal dapat terdengar berbagai macam nada perkusi.  Paru-paru yang mengalami konsolidasi karena berisi cairan atau infiltrat seluler tidak mengandung udara dan memberikan nada pekak. halus dan terdengar paling jelas di bagian perifer karena memang 8 .sternum yang jelas disebut pektus karinatum (dada burung merpati). Palpasi Dengan melakukan fremitus raba. efusi pleura : nada perkusi menjadi pekak jika ruang pleura berisi cairan. pada garis midaksila iga ke-8 sampai ke-10. Dibagian anterior. Auskultasi Tiga bunyi pernapasan normal: • Bunyi pernapasan vesikular : Timbul karena berpusarnya udara di dalam alveolus dan merupakan bunyi pernapasan normal. ukurlah pengembangan dada dengan pita pengukur. Nada ini rendah. didaerah dada kiri bawah atau ruang traub. terdengar nada timpani yang disebabkan oleh gelembung gas pada lambung. Dan pekak hati ditemukan kira-kira sela iga ke-6 bagian kanan. pakailah sisi ulnar jari kelima atau telapak tangan pada tempat yang sama diatas tiap paru-paru dan mintalah pasien untuk mengucapkan “Sembilan puluh Sembilan” untuk mengetahui adanya suara tambahan bernada rendah.  Pada keadaan.

2 2. Contoh : Tumor. Bunyi ini dapat di dengar pada tempat-tempat dimana. • Bunyi pernapasan bronkial : Timbul karena turbulensi udara di dalam bronkus kartilaginosa.2. Tidak dapat didengar pada bagian periver paru-paru normal karena hilang seluruhnya saat melewati alveolus. • Ronki : Akibat turbulensi udara di sekitar mucus atau debris cairan lain didalam saluran pernapasan yang besar. nada ini lebih kasar dan tinggi dari bunyi nada vesikuler.timbul didekatnya. ada bronkeolus besar yang ditutupi oleh satu lapisan tipis alveolus. • Bunyi pernapasan bronkovesikuler : Merupakan campuran kedua unsur diatas. • Ronki basah : Bunyi yang dihasilkan selalu menunjukan adanya cairan didalam ruang alveolus. Contohnya bunyi dapat didengar di infraklavikuler kanan di dekat sternum. • Stridor : Suara kasar “melengking” yang berasal dari saluran pernapasan bagian atas dapat di sebabkan tumor atau adenoid yang membesar dan dapat menyebabkan sumbatan paru. Bunyi kasar terus menerus dan dapat bervariasi dari pernapasan satu ke pernapasan berikutnya kalau posisi bahan tersebut berubah. Kalau pada seluruh apeks paru terdapat ronki basah merupakan pertanda penemuan fisik TBC.3 Penunjang 9 . Karena bunyi ini timbul saat udara masuk ke alveolus maka lebih terdengar saat inspirasi.

Kadar natrium darah menurun Pemeriksaan serologi yang pernah dipakai adalah reaksi Takahasi. karena itu gambaran penderita TB pada anak-anak dan dewasa berbeda. Laboratorium . Berupa infiltrat bercak konsolidasi/ kesuraman. Proses spesifik mempunyai predileksi diapex lobus superior 2.Darah Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya kurang sensitive dan spesifik. Yang biasanya gambaran hampir sama dengan Pneumonia. Lanju endap darah juga meninggi dan jumlah limfosit masih normal. Di apical lobus inferior (segmen 10 dextra) 3. Bila keaadaan sembuh maka leukosit akan kembali normal dan laju endap darah turun dan kembali normal. Dapat menyerang pada anak-anak dan dewasa. Gambaran rontgen dari proses primer ini sendiri adalah: 1.a. Kelaianan dapat mengenai seluruh jaringan paru 2. Pada Dewasa disebut sebagai proses reinfeksi. Pada tuberkulasis baru mulai aktif akan ditemukan leukosit meningkat dangan hitung pegeseran kekiri. Gama globulin meningkat 3. Pada anak-anak disebut sebagai proses primer. Radiologi Bakteri spesifik indentik dengan Mikrobacterium tuberkolosis. diregio tersebut b. Hasil pemeriksaan juga di dapat: 1. Pemeriksaan ini dapat menunjukan proses tuberculosis aktif atau tidak namun tidak dipakai lagi karena banyak memberikan positif palsu dan negative 10 . Anemia ringan dengan gambaran nomokrom dan normositer 2. Juga dapat mengenai kelenjar limphe hilus. Gambaran spesifek pada dewasa adalah: 1.

Yang menggunakan antigen LAM (lipoarabinomannan) yang dilekatkan pada suatu alat berbentuk sisir plastik. Uji serologi lain adalah uji Mycodot.palsu. Cara pemeriksaan sputum yang dilakukan adalah : • Pemeriksaan langsung dengan mikroskop biasa • Pemeriksaan langsung dengan mikroskop flurosensi (pewarnaan khusus) • Pemeriksaan dengan biakan (kultur) • Pemeriksaan terhadap resisten obat1 11 . Cara kerjanya diharuskan pada pasien setu hari sebelum pemeriksaan minum sebanyak 2 liter dan dianjurkan melakukan refleks batuk. Bila masih sulit dapat dilakukan dengan cara bronkoscopi diambil dengan brushing atau bronchial washing atau BAL (broncho alveolar lavage). Pemeriksaan serologi lainnya yang banyak dipakai Peroksidase Anti Peroksida (PAP-TB) yang memiliki nilai sensitive dan spesifik yang cukup tinggi. Dapat juga dengan memberikan tambahan obat-obatan mukolitik ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20-30 menit. tuberculosis. BTA dari sputum dapat juga dengan menggunakan bilasan lambung yang biasanya dilakukan pada anak-anak karena anak-anak sangat sulit untuk mengeluarkan dahak. . Untuk pewarnaan memakai Tan Thiam Hok yang merupakan modifikasi gabungan cara pulasan Kinyoun dan Gabbet. Tetapi tes serologi ini kurang bermanfaat bila digunakan sebagai sarana tunggal untuk diagnosis TB. Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada sediaan atau 5000 kuman dalam 1 ml sputum. diagnosis sudah pasti dan dapat sebagai evaluasi pengobatan. Antibody spesifik anti LAM dalam serum akan terdektesi sebagai peruban warna pada sisir yang intesitasnya sesuai dengan jumlah antibody. Prinsip dasar uji ini ialah dengan menentukan adanya antibody IgG yang spesifik pada antigen M. Sisir dicelupkan ke dalam serum pasien.Sputum Pemeriksaan sputum sangat penting karena akan ditemukan kuman BTA.

Uji Tuberkulin Pada anak. Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk. Penilaian uji tuberkulin dilakukan 48–72 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi. meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru. Oleh sebab itulah infeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru. dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TBC dewasa. namun sampai sekarang cara mantoux lebih sering digunakan. Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada ½ bagian atas lengan bawah kiri bagian depan. Dari persentase tersebut dapat dilihat bahwa semakin besar usia anak maka hasil uji tuberkulin semakin kurang spesifik. otak. 12 . 2–4 tahun 78%. dan umur 6–12 tahun 51%. dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. 4–6 tahun 75%. dan lain-lain. tulang. ginjal. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah). saluran pencernaan. kelenjar getah bening. uji tuberkulin merupakan pemeriksaan paling bermanfaat untuk menunjukkan sedang/pernah terinfeksi Mikobakterium tuberkulosa dan sering digunakan dalam "Screening TBC". Anak umur kurang dari 1 tahun yang menderita TBC aktif uji tuberkulin positif 100%. disuntikkan intrakutan (ke dalam kulit). Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%.. umur 1–2 tahun 92%.

Pemeriksaan radiologis dapat memperkuat diagnosis. Pembengkakan (Indurasi) 3. Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi Mikobakterium tuberkulosa.uji mantoux positif. : 3–9mm. Pembengkakan (Indurasi) : ≥ 10mm. Arti klinis : tidak ada infeksi Mikobakterium tuberkulosa. Anamnesis dan pemeriksaan fisik 2.uji mantoux negatif. tunggal atau ganda Kelainan bilateral. Dilakukan diagnosis dengan : 1.3 2.1. yaitu : • • • • • • Bayangan lesi terletak di lapangan atas paru atau segman apikal lobus bawah Bayangan berawan (patchy) atau bebercak (nodular) Adanya kavitas. Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TB. Foto toraks PA dan lateral. Ditemukannya kuman Mikobakterium tuberkulosa dari kultur merupakan diagnostik TBC yang positif. Hal ini bisa karena kesalahan teknik.uji mantoux meragukan. Laboratorium darah rutin (LED normal atau meningkat. terutama di lapangan atasparu Adanya kalsifikasi Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian 13 . Pembengkakan (Indurasi) : 0–4mm. namun tidak mudah untuk menemukannya. karena lebih 95% infeksi primer terjadi di paru-paru maka secara rutin foto thorax harus dilakukan.3 DIAGNOSIS KERJA: TUBERCULOSIS Tuberculosis (TB) paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dengan gejala yang sangat bervariasi. reaksi silang dengan Mikobakterium atipik atau setelah vaksinasi BCG. 2. limfositosis) 3.

6. tuberculosis. Teknik Polymerase Chain Reaction Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam berbagai tahap sehingga dapat mendeteksi meskipun hanya ada 1 mikroorganisme dalam spesimen. Becton Dickinson Diagnostic Instrument System (BACTEC) Deteksi growth index. MYCODOT Deteksi antibodi memakai sntigen lipoarabinomannan yang direkatkan pada suatu alat berbentuk seperti sisir plastik. 8. 9. Juga dapat mendeteksi adanya resistensi. kemudian dicelupkan dalam serum pasien. Pelaksanaannya rumit dan antibodi dapat menetap dalam waktu lama sehingga menimbulkan masalah. Tes Mantoux/ Tuberkulin 7. Bila terdapat antibodi spesifik dalam jumlah memadai maka warna sisir akan berubah. berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. 5.• Bayangan milier 4. namun pemeriksaan ini tidak sensitif karena hanya 30-70% pasien TB yang dapat didiagnosis berdasarkan pemeriksaan ini.1 Klasifikasi diagnostik TB pada anak adalah :4 Klasifikasi Kelas TB pada Anak Kelas Kontak Infeksi 0 1 2 + + + 14 Sakit - Tatalaksana Profilaksis 1 Profilaksis 2 . Pemeriksaan sputum BTA Pemeriksaan sputum BTA memastikan diagnosis TB paru. berdasarkan CO2 yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak oleh M. Enzyme Linked Imunosorbent Assay Deteksi respon humoral. 10. Tes PAP (Peroksidase Anti Peroksidase) Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen imunoperoksidase staining untuk menentukan adanya IgG spesifik terhadap basil TB.

Infeksi berlangsung selama 6 minggu.4 DIAGNOSIS BANDING : 1. lakrimasi. Manifestasi Klinik Gejala timbul dalam waktu 7-10 hari setelah terinfeksi. kejang • Stadium konvalensens (1-2 minggu)  Batuk berkurang secara bertahap 15 .3 + + + Terapi TB 2. Etiologi Penyebab pertusis adalah Bordetella pertusis atau Hemopilus pertusis. sianosis. b. Pertusis a. Sianosis. Bayi: apnoe. petechie terutama konjuntiva. dan berkembang melalui 3 tahapan: • Stadium katalaris 1-2 minggu    • Gejala infeksi saluran nafas atas Demam ringan atau tidak demam Sangat infeksius Stadium paroksimal 1-6 minggu   Batuk keras terus menerus Diawali batuk 5-10 kali selama ekspirasi diikuti inspirasi mendadak dan panjang (whoop)  muntah Selama serangan muka tampak merah.

Influenzae B. atau Mycoplasma. Serangan paroksimal bias berulang oleh karena infeksi sekunder 2. dan 5. dan 3.Pada anak-anak : Virus : Parainfluensa. 3. Anak sangat gelisah. Adenovirus. RSP Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia Bakteri : Pneumokokus. Influensa Virus. Adenovirus tipe 1.2. di mana pada awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif. b.2. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 39-400C dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. muntah serta sulit makan dan minum. Mycobakterium tuberculosa. pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan sianosis di sekitar hidung dan mulut. Bronkiolitis a. Bayi-bayi akan menjadi rewel. kadang-kadang disertai demam dan nafsu makan berkurang. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit. Faktor Non Infeksi Terjadi akibat disfungsi menelan atau refluks esophagus b. Bronkiolitis biasanya terjadi setelah kontak dengan orang dewasa atau anak besar yang menderita infeksi saluran 16 .anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari. Etiologi Penyebab bronkopneumonia yang biasa dijumpai adalah : Faktor Infeksi . Gejala ini berlangsung beberapa hari. Kemudian timbul distres nafas yang ditandai oleh batuk paroksismal. Manifestasi Klinik Mula-mula bayi menderita gejala ISPA atas ringan berupa pilek yang encer dan bersin. dispnu. Bronkopneumonia a. 60– 90% dari kasus. wheezing. Manifestasi Klinik Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. dan sisanya disebabkan oleh virus Parainfluenzae tipe 1. Etiologi Bronkiolitis terutama disebabkan oleh Respiratory Syncitial Virus (RSV). sesak napas.

olahraga. namun pertumbuhan mereka biasanya mengejar anak yang lain pada waktu dewasa. jamur. serta nafas yang berbunyi. infeksi pernafasan karena virus.5 2.nafas atas yang ringan. pneumonia dan wheezing yang berulang. dan serbuk diudara terbuka b. 4. si anak menjadi kesulitan bernafas. Anak dengan serangan akut yang sering kadangkala memiliki perkembangan yang lambat. Bentuk serangan akut asma mulai dari batuk yang terus-menerus. polusi dari luar: udara dingin. Manifestasi Klinik Sewaktu saluran udara menyempit pada saat serangan asma. seperti bulu binatang. gangguan emosi . Seorang dokter mencurigai asma pada anak yang memiliki peristiwa mengik berulang-ulang. debu atau ruangan yang agak berdebu. Umumnya serangan asma terjadi pada malam menjelang pagi hari. dan berbagai macam zat yang mana si anak menjadi alergi. kesulitan menarik nafas atau mengeluarkan nafas sehingga perasaan dada seperti tertekan. Karakteristiknya: gambaran klinis & radiologis hilang timbul dalam beberapa minggu atau bulan dengan episode atelektasis. ciri khasnya disertai bunyi mengik. Bayi mengalami demam ringan atau tidak demam sama sekali dan bahkan ada yang mengalami hipotermi.5 ETIOLOGI Bakteri Mikobakterium tuberkulosa 17 . Kulit berkeringat dan pucat atau membiru. asap rokok). terutama sekali ketika anggota keluarga diketahui memiliki asma atau alergi. Etiologi Pencetusnya termasuk iritasi dalam ruangan. Asma a. seperti bau yang menyengat dan iritasi asap (minyak wangi.

dan Amerika Latin. tuberculosis dalam spesiem klinik dapat dideteksi dalam beberapa jam dengan menggunakan reaksi rantai polymerase (RRP) yang menggunakan probe DNA yang merupakan pelengkap terhadap DNA atau RNA mikobakteria.Agen tuberkulosis. merupakan anggota ordo Actinomisetaies dan family Mikobakteriasiae. dan Mycobacterium africanum. karbolfukhsin.4 µm. menghasilkan niasin dan tidak ada pigmentasi. Tanda semua mikobakteria adalah ketahanan asamnya kapasitas membentuk kompleks mikolat stabil dengan pewarnaan arilmetan seperti Kristal violet. pleiomorfik. Mikobakteria ini tumbuh paling baik pada suhu 37 – 410C. Mereka merupakan aerob wajib (obligat) yang tumbuh pada media sintetis yang mengandung gliseol sebagai sumber karbon dan garam ammonium sebagai sumber nitrogen. Mycobacterium tuberculosis. tidak membentuk spora. waktu pembentukannya adalah 12 – 24 jam. dan uji kerentanan obat memerlukan 4 minggu tambahan. M. tetapi sensitivitas beberapa tehnik RRP serupa dengan sensitivitas untuk biakan. tidak bergerak. panjang sekitar 2. Basili tuberkel adalah batang lengkung. auramin. Data dari anak terbatas. Afrika. Tuberkulosis terutama menonjol di populasi yang mengalami stress nutrisi 18 . Isolasi dari specimen klinis pada media sintetik padat biasanya memerlukan waktu 3 – 6 minggu.6 2. dan kerentanan obat dapat ditentukan dalam 3 – 5 hari tambahan. Adanya M. gram positif lemah. Mereka dapat tampak sendiri-sendiri atau dalam kelompok pada specimen klinis yang diwarnai atau media biakan. mampu mereduksi nitrat. Bila diwarnai. India. Cina. Mycobacterium bovis. dan menghasilkan katalase. dan rodamin. mereka melawan perubahan warna dengan etanol dan hidrokhlorida atau asam lain. tuberculosis mempunyai morfologi koloni khas. Dinding sel kaya lipid menimbulkan resistensi terhadap daya bakterisid antibodi dan komplemen. Mikobakterium tumbuh lambat. Beberapa strain resisten isoniazid kehilangan kemampuan untuk membiat katalase. menghasilkan niasin tetapi bukan pigmen.6 EPIDEMIOLOGI Angka infeksi tertinggi di Asia Tenggara. Namun pertumbuhan dapat dideteksi dalam pada medium cairan selektif dengan menggunakan nutrient radiolabel (sistem radiometric BACTEC).

perawatan kesehatan tidak cukup. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5 mikrometer. sementara 3% resisten terhadap isoniazid maupun rifampisin. dua pertiga kasus terajadi pada orang laki-laki. tergantung pada ada/tidaknya sinar ultra violet. Sebaliknya pada populasi kulit berwarna tuberkulosis paling sering pada orang dewasa muda dan anak-anak umur kurang dari 5 tahun. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam. Genetika mungkin memainkan peran kecil. Di Amerika Serikat. tetapi faktor-faktor lingkungan seperti status sosioekonomi jelas memainkan peran besar pada insidens. ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Frekuensi tuberkulosis tertinggi pada orang tua populasi kulit putih di Amerika Serikat. pusat perawatan anak. dan perpindahan tempat. Faktor lingkungan terutama sirkulasi udara yang buruk. dan tim olahraga/ Orang dewasa yang terinfeksi virus defisiensi imun manusia (HIV) dengan tuberkulosis dapat menularkan M.7 PATOGENESIS Tuberkulosis Primer Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. memperbesar penularan. rumah. kemudian baru 19 . Di Amerika Serikat kebanyakan anak terinfeksi dengan M. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat. dan anak dengan infeksi HIV bertambah resiko berkembang tuberkulosis sesudah infeksi. tuberculosis ke anak.jelek. sekolah perawat. gereja. Insiden tuberkulosis resisten obat telah bertambah secara dramatis. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil. tuberculosis di rumahnya oleh seseorang yang dekat padanya. ventilasi yang buruk dan kelembapan. Pada orang dewasa. tuberculosis resisten terhadap sekurangkurannya satu obat. dan beberapa darinya berkembang penyakit tuberkulosis. penuh sesak.6 2. tetapi ada sedikit dominasi tuberkulosis pada wanita di masa anak. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. sekitar 14% isolate M. tetapi wabah tuberkulosis anak juga terjadi pada sekolah-sekolah dasar dan tinggi. bus sekolah. individu-individu ini mendapat infeksi beberapa decade yang lalu.

yakni menyebar ke sekitarnya b. Secara limfogen dan hematogen. Sarang primer ini dapat terjadi di setiap bagian jaringan paru. Kompleks primer ini selanjutnya menjadi: • • Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat Sembuh dengan menimbulkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik. ke organ lainnnya Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder) Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahuntahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa 20 . tulang. Kebanyakan partikel ini biakan mati atau dibersihkan makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya. terjadi limfodenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ. Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu. ginjal. Bila masuk ke arteri pulmonalis.oleh makrofag. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis primer kecil dan disebut sarang primer atau afek primer atau sarang (fokus) Ghon. dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfaenitis regional). Sarang primer limfadenitis lokal + limfadenitis regional + kompleks primer (Ranke). Secara bronkogen padaparu yang bersangkutan maupun paru yang disebelahnya. orofaring dan kulit. berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. jaringan limfe. Kuman dapat juga masuk melalui saluran gastrointestinal. maka terjadilah efusi pleura. maka terjadi penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier. otak. Di sini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. kalsifikasi di hilus. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus c. Per kontinuitatum. seperti paru. Bila kuman menetap di jaringan paru. keadaan ini terdapat lesi pneumonia yang luasnya > 5 mm dan ± 10% di antaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant • Berkomplikasi dan menyebar secara: a. Bila menjalar sampai ke pleura.

(tuberkulosis post primer = TB pasca primer = TB sekunder). Dapat juga masuk ke paru sebelahnya atau tertelan masuk 21 . AIDS. Kavitas dapat: a. yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel Histiosit dan sel Datia-Langhans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat. Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. diabetes. Di sini lesi sangat kecil. lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas dalam jumlah besar. Bila isi kavitas ini masuk dalam peredaran darah arteri. Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik). tetapi berisi bakteri sangat banyak. Sarang dini ini mula-mula juga terbentuk sarang pneumonia kecil. TB pasca primer juaga dapat berasal dari reinfeksi eksogen dari usia muda menjadi TB usia tua (eldery tuberculosis). Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis. sarang ini menjadi tuberkel. penyakit maligna. sarang dini dapat menjadi: • • Direabsorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat Sarang yang mula-mula meluas. dan proses yang berlebihan sitokin dengan TNF-nya. Bentuk perkijauan lain yang jarang adalah cryptic disseminate TB yang terjadi pada imunodefisiensi dan usia lanjut. maka akan terjadi TB milier. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis. alkohol. Tergantung dari jumlah kuman. menimbulkan perkapuran. Dalam 3-10 minggu. Ada yang membungkus diri menjadi keras. Tuberkulosis pasca primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru (bagian apikal-posterior lobus superior atau inferior). Terjadinya perkijauan dan kaviatas adalah karena hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh enzim yang diproduksi oleh makrofag. menjadi lembek membentuk jaringan keju. gagal ginjal. Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru. Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi. virulensinya dan imunitas pasien. Bila jaringan ekju dibatukkan keluar kan terjadilah kavitas. tetapi segera menyembuh dengan serbukan jaringan fibrosis.

disebut open healed cavity. sebaiknya diberi pengobatan yang sempurna. Komplikasi kronik kavitas adalah kolonisasi fungus seperti Aspergillus dan kemudian menjadi mycetoma.9 PENATALAKSANAAN 22 . Sarang ini selanjutnya mengikuti perjalanan seperti yang disebutkan terdahulu. Memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma. yakni: 1. Sarang bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi 2. Sarang yang sudah sembuh.8 GEJALA-GEJALA KLINIS Gejala umum tuberculosis pada anak adalah: • • • • • • Berat badan turun tanpa sebab yang jelas lebih Anoreksia dan gagal tumbuh Demam lama dan berulang Pembesaran kelenjar limfe superfisialis Batuk lama lebih lama dari 30 hari Diare persisten7 2. Sarang aktif eksudatif. tetapi mengingat kemungkinan terjadinya eksaserbasi kembali.1 2. b. Dapat juga menyembuh dengan membungkus diri menjadi kecil.lambung dan selanjutnya ke usus jadi TB usus. Tuberkuloma ini dapat mengapur dan menyembuh atau dapat kembali menjadi dan jadi kavitas lagi. Sarang yang berada antara aktif dan sembuh.menciut dan berbentuk seperti bintang disebut stellate shaped. Kadang-kadang berakhir sebagai kavitas yang terbungkus. Sarang bentuk iniperlu pengobatan yang lengkap dan sempurna 3. Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang. Sarang bentuk ini dapat sembuh spontan. c. Bersih dan menyembuh. Bisa juga terjadi ruptur ke pleura.

antara lain : • • • Membuat konversi sputum BTA positif menjadi negatif secepat mungkin melalui kegiatan bakterisid Mencegah kekambuhan dalam tahun pertama setelah pengobatan dengan kegiatan sterilisasi Menghilangkan atau mengurangi gejala dan lesi melalui perbaikan daya tahan imunologis Maka pengobatan TB dilakukan 2 fase. Medikamentosa Obat anti TB (OAT) OAT harus diberikan dalam kombinasi sedikitnya dua obat yang bersifat bakterisid dengan atau tanpa obat ketiga. adanya perbaikan radiologi. melalui kegiatan sterilisasi kuman pada pengobatan jangka pendek atau kegiatan bakteriostatik pada pengobatan konvensional. Pirazinamid (Z). dengan kegiatan bakterisid untuk memusnahkan populasi kuman yang membelah dengan cepat. Rifampisin (R). radiologi. dan menghilangnya gejala. yaitu : a. Kesembuhan TB paru yang baik akan memperlihatkan sputum BTA (-). Fase lanjutan. OAT yang biasa digunakan antara lain Isoniazid (INH).1. dan Streptomisin (S) yang bersifat bakterisid dan Etambutol (E) yang bersifat bakterisid. b. Penilaian keberhasilan pengobatan didasarkan pada hasil pemeriksaan bakteriologi. Tabel 1 Panduan OAT pada TB paru (WHO 1993) untuk Dewasa Panduan Klasifikasi dan Tipe OAT Penderita Kategori 1 • BTA (+) baru • Sakit berat : BTA (-) luar paru Kategori 2 Pengobatan ulang : • Kambuh BTA (+) • Gagal Fase Awal 2HRZS(E) 2RHZS(E) 2RHZES/ 1RHZE 2RHZES/ 1RHZE FaseLanjutan 4RH 4R3H3 5RHE 5R3H3E3 23 . Tujuan pengobatan OAT. dan klinis. Fase awal intensif.

5 g Tiga Kali/Minggu 15 mg/kg Maks. 900 mg 10 mg/kg Maks. Efek Samping hipersensitivitas Gastrointestinal. artralgia. 2 g 15mg/kg Maks. 600 mg 50-70 mg/kg Maks. 1 g *Etambutol tidak dianjurkan untuk anak-anak usia < 6 tahun karena gangguan penglihatan sulit dipantau (kecuali bila kuman penyebabnya menjadi resisten terhadap obat TB lainnya) Tabel 3 Antituberkulosis pada Anak Dosis Obat Antituberkulosis Lini Pertama Obat Dosis Harian Dosis (mg/kgBB/hari) Max Isoniazid Rifampisin** 5-15* 10-20 (mg/hari) 300 600 Hepatitis. 900 mg 10 mg/kg Maks. tubuh Pirazinamid Etambutol 15-30 15-20 2000 1250 24 kemerahan Toksisitas hepar. hepatitis. trombositopenia. 1. 4 g 25-30 mg/kg Maks. neuritis reaksi perifer. 300 mg 10 mg/kg Maks. 1 g DOSIS Dua Kali/Minggu 15 mg/kg Maks. kulit. berwarna orange peningkatan enzim hati. 600 mg 50-70 mg/kg Maks. 600 mg 15-30 mg/kg Maks. cairan . 3 g 25-30 mg/kg Maks.Kategori 3 • TB paru BTA (-) • TB luar paru Keterangan 2HRZ 4RH 4H3R3 2RHZ 2RHZ/ 2R3H3Z3 4RH 4R3H3 = tiap hari selama 2 bulan = tiap hari selama 4 bulan = 3 kali seminggu selama 4 bulan Tabel 2 Dosis Obat Antituberkulosis untuk Dewasa Obat Setiap Hari Isoniazid Rifampisin Pirazinamid Streptomisin 5 mg/kg Maks.

Kerusakan 1 paru atau lobus dengan keluhan c. Sisa kavitas yang menetap8 2.gastrointestinal Neuritis optik. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut. Pasien dengan sputum negatif dan batuk-batuk berulang b. nefrotoksik * Bila INH dikombinasi dengan rifampisin.10 KOMPLIKASI Pada orang dewasa. Indikasi pembedahan dibedakan menjadi indikasi mutlak dan indikasi relatif. 25 . ketajaman mata Streptomisin 15-40 1000 berkurang. Semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetapi sputum tetap positif b. Indikasi mutlak pembedahan: a. buta warna merah hijau. penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi. Non Medikamentosa Pembedahan pada TB paru Peranan pembedahan dengan adanya OAT yang poten telah berkurang. 2. Pasien batuk darah masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif c. gastrointestinal Ototoksik. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif Indikasi relatif pembedahan adalah : a. dosisnya tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari ** Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat mengganggu bioavailabitias rifampisin hipersensitivitas.

Anak terutama bayi muda. usus. sering terjadi pada TB milier dan kavitas TB. empiema. TB paru kronik9 2. sindrom gagal napas dewasa (ARDS). 30-50% kontak rumah tangga terhadap kasus infeksius uji kulit tuberculin akan menjadi positif. cor pulmonal. TB endobronkial  lesi segmental karena pembesaran kelenjar regional 3. Penyebaran limfohematogen  0.• • Komplikasi dini: pleuritis. laringitis.11 PENCEGAHAN Anak dan orang dewasa yang berkontak dekat dengan orang dewasa yang dicurigai menderita tuberkulosis paru infeksius harus diuji kulit tuberculin dan diperiksa sesegera mungkin. kerusakan parenkim berat  SOPT (Fibrosis Paru). Rata-rata. 3 bentuk dasar TB paru pada anak: 1. efusi pleura. harus mendapat 26 .5-3% menjadi TB milier atau meningitis TB (setelah 3-6 bulan) 2. Poncet’s arthropathy Komplikasi lanjut: obstruksi jalan napas  SOFT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis). dan 1% kontak sudah menderita penyakit yang jelas. amiloidosis. karsinoma paru.1 Sedangkan pada anak dipakai komplikasi berdasarkan Walgren.

Obat yang digunakan adalah INH 5-10 mg/kgBB/hari selama 2-3 bulan. tanpa gejala klinis. Uji massa kelompok besar anak untuk infeksi tuberkulosis merupakan proses yang tidak efisien. Kemoprofilaksis primer diberikan pada anak yang belum terinfeksi (uji tuberculin negatif) tetapi kontak dengna penderita TB aktif. Tehnik multipunksi satu unit dosis merupakan satu-satunya tehnik yang tersedia di Amerika Serikat dan beberapa bagian lain di dunia. sebagian besar reaksi uji kulit sebenarnya reaksi positif-palsu karena variabilitas biologis atau sensitisasi silang dengan MNT. penderita penyakit keganasa. Namun cara intradermal ini mahal. Namun uji kelompok anak atau orang dewasa berisiko tinggi harus didorong karena kebanyakan dari individu ini yang dengan uji kulit tuberculin positif menderita infeksi tuberkulosis. morbili). Uji harus berlangsung hanya jika mekanisme efektif berada di tempatnya untuk meyakinkan evaluasi dan pengobatan individu yang ujinya positif. Bila kelompok besar anak berisiko tuberkulosis rendah diuji. tetapi memiliki faktor risiko menjadi TB aktif.6 27 . anak yang mendapat pengobatan kortikosteroid atau imunosupresan lain. Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak dengan uji tuberculin positif. dan jarum serta semprit yang digunakan kembali di Negara sedang berkembang. Golongan ini adalah balita. masa akil balik. Vaksinasi Bacille Calmette-Guérin Cara pemberian yang dipilih adalah injeksi intradermal dengan semprit dan jarum karena cara ini merupakan satu-satunya metode yang memungkinkan pengukuran dosis individual yang tepat. mencipatakan bahaya penularan HIV dan virus hepatitis.prioritas tinggi selama pengamatan kontak karena risiko infeksinya tinggi dan pada mereka lebih mungkin berkembang bentuk tuberkulosis yang berat. Obat yang digunakan adalah INH 5-10 mg/kgBB/hari selama 6-12 bulan. atau infeksi baru TB. terinfeksi virus (HIV. dan foto paru normal. konversi uji tuberculin kurang dari 12 bulan. Pada banyak uji kurang dari sepertiga individu terinfeksi menyelesaikan pengobatan efektif bila sumber yang adekuat tidak tersedia. gizi buruk.

dapat sembuh sendiri10 28 .2.12 PROGNOSIS • • Terapi yang cepat dan legerartis akan sembuh baik Bila daya tahan baik.

Tuberkulosis pada anak-anak terjadi akibat Mycobacterium tuberculosis yang terjadi akibat adanya riwayat kontak pada penderita TB sebelumnya.BAB III PENUTUP Batuk yang tidak kunjung sembuh merepakan salah satu gejala yang ada pada penyakit TB. Penyakit Tuberkulosis dapat mengenai orang dewasa atau anak-anak. Namun pencegahan pada anak-anak merupkan hal sangat baik agar tidak terinfeksi yaitu dengan pemberian imunisasi BCG. 29 . Penyakit TB dapat disembuhkan dengan obat anti Tuberkulosis yang dosisnya diberikan sesuai umur dan berat badan anak.

Kapita Selekta Kedokteran. 23 Agustus 2012. 7.com. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 230-3.emedicine. Jilid II. Edisi ke-15 Vol. Disadur dari www.emedicine. Ed ke-2. 9. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI. 30 . Mubin Halim A. h. 70-4.id. 2009. Rudolph D. dkk. Ed ke-20.2. 2003.oxfordimmunotec. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. dkk. dkk. Ilmu Kesehatan Anak. I. 988-9 2. Arvin M. Julian. 3. 2008. 8. Richard. Prashant G Deshpande . Ann. Kliegman Robert. 2007. Sudoyo W. 459-69. Disadur www. Aru. Diagnosis Fisis Pada Anak. Disadur dari www. h. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi. 6. Ed ke-3. Disadur http://www.or.DAFTAR PUSTAKA 1. Jakarta: EGC. 5. Hemolytic Disease of Newborn. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Behrman E. 23 Agustus 2012. Ed ke-2. TBC. 2008. Sameer Wagle. Mansjoer A. h. Sep 2. 2006. h. Colin. Oct 3.com. 2000 10. Buku Ajar Pediatri. Abraham. Vol. 23 Agustus 2012. Rudolph M. Hoffman E.TBCIndonesia. Jakarta: CV Sagung Seto. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Ed ke-4. 2000. 2.com/Tuberculosis_International 23 Agustus 2012 4. Latief A.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful