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ANEXO DPREO DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL DEL TRABAJADOR

Preparado por: D P R FECHA NOMBRE CARNE DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO EDAD ESTADO CIVIL DOMICILIO TELEFONO PROFECION U OFICIO CARGO A QUE POSTULA GRUPO SANGUINEO Programa de Prevención de Riesgos MBC Revisado por: Felipe Martínez

Código Revisión MAYO 2007 Fecha ENERO 2007 Página Aprobado por: Ángel Molina

DETALLE DE ENFERMEDADES QUE HAYA TENIDO
SI ¿VISIÓN NORMAL? ¿AUDICIÓN NORMAL? ¿USA LENTES OPTICOS? ¿HA SIDO OPERADO? ¿ES ALERGICO? ¿SISTEMA NERVIOSO NORMAL? ¿TIENE EPILEPSIA? ¿TIENE DIABETES? ¿TIENE PRESIÓN NORMAL? ¿EN ALTURA TIENE VERTIGOS? ¿TIENE PROBLEMAS CARDIACOS? ¿TIENE PROBLEMAS RESPIRATORIOS? ¿HA TENIDO ALGUN ACCIDENTE? ¿TIENE PROBLEMAS LUMBARES? ¿HA TENIDO ALGUNA FRACTURA? N O DETALLAR CUANDO LA RESPUESTA SEA SI

ADICCIONES
DETALLE ¿FUMA EN FORMA FRECUENTE? ¿CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS? ¿TIENE TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS? ¿HA CONSUMIDO DROGAS? ¿PRACTICA DEPORTE?

CONTROL MEDICO (SI APLICA)
PRESIÓN ARTERIAL PULSO PESO ESTATURA

ANTECEDENTES LABORALES
DETALLE DEL ULTIMO LUGAR DONDE TRABAJO (FECHA, LUGAR, OBRA, OFICIO)

OBESERVACIONES

CERTIFICO QUE LAS REPUESTAS DETALLADAS EN ESTE DOCUMENTO SON VERDADERAS Y AUTORIZO A MI EMPLEADOR Y LA MUTUAL DE SEGURIDAD PARA DAR A CONOCER ESTA DECLARACIÓN, CUMPLIENDO ASI CON LO DISPUESTO EN LA LEY 19.628

FIRMA Y NOMBRE DEL PREVENCIONISTA

FIRMA Y NOMBRE DEL POSTULANTE

FIRMA Y NOMBRE DEL DIRECTOR DE OBRA

DEPARTAMENTO DE PREVENCION DE RIESGOS MBC Master Builder Corporativo Cordillera 331 mod. C Quilicura teléfono 02 210 9700 fax 02 210 9790 Página 1 de 1