You are on page 1of 41

Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Ulfa Camelia Indiasari

Standar pelayanan kedokteran  dokter membuat catatan mengenai berbagai informasi mengenai pasien tersebut dalam suatu berkas. = Status, Rekam Medis, Rekam Kesehatan atau Medical Record. Berkas ini memiliki arti penting bagi pasien, dokter, tenaga kesehatan serta Rumah Sakit.
NEXT

Zaman Batu Zaman Mesir kuno Zaman Yunani Kuno Abad 18

Hanif, http://garisinfokes.wordpress.com

NEXT

Dalam sejarah, lahirnya rekam medis hampir bersamaan dengan lahirnya ilmu kedokteran, yakni saat dimulainya zaman batu (Paleolithic) sekitar tahun 25000 SM di Spanyol. Hal ini dibuktikan dengan pahatan yang berisikan teknik sederhana kedokteran pada dinding gua.

back

Dewa Thoth Seorang ahli pengobatan. 3. 1.d 42 buku. penyakit. mengarang antara 36 s. ia membuat papyrus yaitu dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan. back . Enam buku diantaranya mengenai masalah kedokteran (Tubuh manusia. alat-alat pengobatan dan kebidanan). Ebers Papyrus Papyrus ini oleh Universitas Leipzing (Polandia) berisi observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam. 2. Imhotep seorang dokter yang mendapat kehormatan sebagai medical demi god.

Dikenal Hippocrates sebagai bapak ilmu kedokteran. Menulis tentang pengobatan penyakit dengan metode ilmu modern. back . Serta mengajarkan pentingnya menuliskan catatan penemuan medis kepada murid-muridnya. serta melakukan penelitian observasi dengan cermat. mengenyampingkan ramalan dan pengobatan mistik.

Rumah Sakit St. Barthelomew di London yang mengharuskan pencatatan laporan/ instruksi medis yang harus dilakukan oleh seorang dokter sebagai bentuk pertanggungjawabannya kepada pasiennya. RS ini juga yang mempelopori adanya pendirian perpustakaan kedokteran. back .

com-medicalrecord NEXT . Huffman  Permenkes No.269/Menkes/III/2008  Gemala Hatta  Waters dan Murphy  IDI  Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran  http://www.freewebs.Edna K.

rohukor. back NEXT Available at www. baik rawat jalan maupun rawat inap.go. hasil pemeriksaan. tindakan dan pelayanan lainnya yang diberikan pasien pada sarana kesehatan.depkes. pengobatan.id . Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien.

back .

Rekam Medis Konvensional Rekam Medis Elektronik Available at http://www.1.depkes.go. 2.id NEXT .

REKAM MEDIS KONVENSIONAL NEXT .

REKAM MEDIS KONVENSIONAL back .

NEXT .

back .

freewebs.com-medicalrecord NEXT .  Data medis atau data klinis Data non-medis atau data sosiologis http://www.

pengobatan serta hasilnya  laporan dokter.  Bersifat rahasia (confidential) back roentgen dsb. Segala data tentang :  riwayat penyakit  hasil pemeriksaan fisik  diagnosis. perawat  hasil pemeriksaan laboratorium. .

tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidensial). dsb.     data identitas data sosial ekonomi Alamat. Segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis. back . Data ini oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia.

id NEXT .depkes.go.rohukor. Menunjang tercapainya tertib administrasi  upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Available at www.

269 tahun 2008 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 manfaat yaitu: 1. Sebagai bahan pembuktian dalam Proses penegakan hukum Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. 4.depkes. 3. dan Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. NEXT Available at http://www. 2.Permenkes no.id .rohukor.go. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. 5.

2. 3. 5. 9. 8. 7. Aspek Administrasi Aspek Medis Aspek Hukum Aspek Keuangan Aspek Penelitian Aspek Pendidikan Aspek Pemantauan Kesehatan Aspek Kualitas Pelayanan Aspek Dokumentasi NEXT .1. 6. 4.

go.PERMENKES NO.id NEXT .depkes.269/MENKES/PER/III/2008 (Pasal 5) Available at http://www.rohukor.

pengobatan. NEXT . Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. tindakan. dan pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien. 3. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan.1. Rekam Medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan. 2.

Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama. waktu. dan tanda tangan dokter. dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. 5. Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. 6.4. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. back .

rohukor.depkes.269/MENKES/PER/III/2008 (Pasal 8) Available at http://www.id NEXT .go.PERMENKES NO.

Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan. rekam medis dapat dimusnahkan. kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Setelah batas waktu 5 tahun. back .    Rekam Medis pasien rawat inap rumah sakit harus disimpan sekurang-kurangnya selama 5 tahun terhitung Hari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.

id NEXT .depkes.go.PERMENKES NO.rohukor.269/MENKES/PER/III/2008 (Pasal 10) Available at http://www.

riwayat penyakit. riwayat pemeriksaan. tenaga kesehatan tertentu. dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter. petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Informasi tentang identitas. NEXT . dokter gigi. diagnosis.

pendidikan.Informasi tentang identitas. diagnosis. dan audit medis. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan. riwayat penyakit. dan riwayat pengobatan pasien dapat dibuka dalam hal :      Untuk kepentingan kesehatan pasien Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan. riwayat pemeriksaan. back . sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. dan Untuk kepentingan penelitian.

NEXT .

com http://www.Pasal 46 UU Praktik Kedokteran Pasal 47 UU Praktik Kedokteran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Dalam Pasal 79 ayat (2) UU Praktik Kedokteran Pasal 4 (KODERSI) Pasal 11 (KODERSI) http://www.rohukor.id NEXT .edusehat.depkes.go.

back . (3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama. dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.Pasal 46 UU Praktik Kedokteran (1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. waktu. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.

sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.Pasal 47 UU Praktik Kedokteran (1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter. atau sarana pelayanan kesehatan. back . dokter gigi. (3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

pemeriksaan.go. pengobatan.id back .depkes. Available at Http://www. tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien.rohukor.

(lima puluh juta rupiah).000. back . karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan pasien. Selain tanggung jawab pidana.000.Pasal 79 ayat (2) UU Praktik Kedokteran Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50. dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata..

Pasal 4 (KODERSI) Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip baik medik maupun non medik secara baik back .

back .Pasal 11 (KODERSI) Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent) sebelum melakukan tindakan medik.

Sp.=Berita NEXT .sip.id/hukumonline/detail. 1975 Kasus Novares vs dr.co.THT. SS. 2006 http://cms.Kasus Fatuck vs Hillside Hospital.

pada Rekam Medis (dalam catatan perawatan) tidak dijumpai adanya laporan observasi setiap 15 menit. Ternyata pasien tersebut melarikan diri dan berhasil bunuh diri. Back . Dalam pembuktian di pengadilan.Kasus Fattuck Pada kasus ini seorang psikiater memberi instruksi kepada perawat untuk mengecek seorang pasien penyakit jiwa setiap 15 menit. Majelis hakim menyimpulkan bahwa berdasarkan Rekam Medis dalam kasus ini telah ada bukti kuat adanya kelalaian (prima facie case of negligence).

pada Rekam Medis tertulis yang mengalami kelainan adalah telinga bagian kiri. Mitra Keluarga Kemayoran menjadi terdakwa setelah melakukan operasi terhadap telinga kanan Novares. Dalam pembuktian di pengadilan. namun malah mengoperasi telinga kanan Nova. Meski berniat menyembuhkan penyakit kaku tulang pendengaran bagian kiri yang diderita. seorang anak laki-laki berumur enam tahun. Majelis hakim menyimpulkan bahwa berdasarkan Rekam Medis dalam kasus ini telah ada bukti kuat adanya kelalaian dan dokter mengakui salah operasi terjadi karena kelalaiannya Back .Kasus Novares Pada kasus ini seorang dokter spesialis THT di RS.