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FORMATO SALIDA DE EMERGENCIA

Nro. ……………………………………
Dia: ……… Mes:………. Año: ……….
Hora salida: ……………………………… Hora Retorno: ………………………
Alfa 61.1

Alfa 61.2

Tango 61.1

Tipo de Emergencia:
Accidente Transito
Medica
Accidental (Trauma)
Accidente Carretera
Imnundacion
Derrumbe

Incendio
Traslado de Hospital
Traslado de domicilio
Rescate (tipo) …………………………..
Interno (Voluntario)
………………………………

Direccion: ……………………………………………………………………………………………..
Distrito: …………………………………… Provincia: ……………………………………………
Departamento: AQP
…Otro:………………..………………………………….
Referencia: ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Nro. de pacientes: ………….
(total)
Nro Atenciones: ………………
(Cruz Roja)
Nro. de traslados: ………….
(Cruz Roja)
Hospitales de referencia:
Honorio Delgado
Goyeneche
San Miguel
San Juan de Dios
Arequipa

Essalud Central
Essalud Yanahuara
Essalud Escomel
…………………………….
…………………………….

Instituciones Participantes:

Responsable

Personal Cruz Roja
1.- Responsable:
2.- Piloto:
3.4.5.6.7.8.-

Firma

INFORME :
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