You are on page 1of 28

Vaginal Birth After Previous Caesarian 1 RSU PERSAHABATAN

BAB I ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS Nama Usia Alamat Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Masuk RSCM Nomor Rekam Medik : Ny. K : 22 tahun : Jl. Pisangan Baru No. 5, RT 012/RW 014, Matraman, Jakarta Timur : Betawi : Islam : SMA : Ibu rumah tangga : Selasa, 22 Juni 2010 pukul 04.50 WIB : 123.44.85

ANAMNESIS Keluhan utama Keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS) (Dirujuk dari Puskesmas Matraman Jakarta Timur dengan keterangan G2 P1 H40minggu, anak pertama SC) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengaku hamil sembilan bulan. Hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 15 September 2009, Taksiran partus (TP) 22 Juni 2010. Saat ini perkiraan usia kehamilan 40 minggu. Pasien melakukan ante natal care (ANC) di bidan di puskesmas Matraman, sekitar 4-6 kali selama hamil. Saat kontrol dikatakan bahwa kehamilan normal, tidak pernah menderita darah tinggi selama hamil maupun sebelumnya, serta tidak ditemukan sakit kencing manis selama hamil. Tidak pernah dilakukan pemeriksaan USG. Selama hamil pasien tidak pernah mengalami keluhan nyeri saat buang air kecil (BAK), anyang-anyangan, riwayat keputihan, perdarahan, demam maupun trauma di perut.

Vaginal Birth After Previous Caesarian 2 RSU PERSAHABATAN
Sejak dua hari SMRS pasien merasakan perutnya terasa mulas yang semakin kuat dan semakin sering. Satu hari SMRS (siang hari sekitar pukul 11.00) keluar air-air warna jernih, bau amis, tidak bau busuk. Setelah itu keluar lendir disertai darah. Gerakan janin masih dirasakan sampai saat datang ke rumah sakit. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah ada riwayat menderita darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit jantung dan alergi obat. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak pernah ada riwayat menderita darah tinggi maupun asma. Kakak pasien menderita penyakit jantung. Ibu pasien menderita kencing manis. Riwayat Obstetri dan Ginekologi Menarche 13 tahun, siklus haid teratur, 25– 30 hari, lama 4-6 hari, ganti pembalut 3x / hari, tidak ada dismenore. G2 P1 A0 H40minggu Anak 1 : 2 tahun 2 bulan, BB 3000 gram, sectio cesarea (SC) atas indikasi pembukaan tidak maju, oleh dokter, di RSP Anak 2 : ini Riwayat menggunakan KB pil setelah anak pertama lahir selama 1 tahun. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan umum. Tidak ada kebiasaan merokok maupun minum alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Keadaan umum Tanda vital TD FN FP Suhu : 120/80 mmHg : 92 x/menit, teratur, isi cukup : 12 x/menit, teratur, kedalaman cukup : 36,8 0C : compos mentis : tampak sakit sedang

copyright©2010

vesikuler +/+. ostium terbuka 4 cm.5 cm. rh -/-. Femur length (FL) 68. TBJ 2850 gram Plasenta di korpus depan Indeks cairan amnion (ICA) 7 3 / 1 3/0 Kesan : hamil aterm. DI > 9. fluxus : portio kenyal. imbang fetopelvik baik copyright©2010 . taksiran berat janin (TBJ) 3000 gram Punggung kiri.3 mm. sonor +/+. Head circumference (HC) 307 mm Abdomen circumference (AC) 907mm. di regio suprapubik terdapat skar arah vertikal : edema -/-. rambut hitam. posterior. air ketuban berkurang : panggul N. perdarahan (-) : portio livid. tidak mudah rontok : KGB tidak teraba membesar : sklera ikterik -/-. tebal 2 cm. kepala H I-II : deformitas -. kepala 3/5 His 3 x/ 10 menit/ 50 detik. wh -/: BJ I/II N. fluor -. AP > 900 Kesan USG     Janin presentasi kepala tunggal hidup (JPKTH) Diameter biparietal (DBP) 93 mm.pembukaan 4 cm. JPKTH. akral hangat. relaksasi baik Denyut jantung janin (DJJ) : 138 dpm Inspeksi Inspekulo VT : vulva/ uretra tenang. sakrum konkaf. gallop – : membuncit ~ kehamilan. ketuban (-). konjugtiva pucat -/: dalam batas normal : simetris statis dan dinamis : fremitus kanan = kiri.Vaginal Birth After Previous Caesarian 3 RSU PERSAHABATAN Status generalis Kepala Leher Mata THT Thoraks Paru Jantung Abdomen Ekstremitas Status Obstetrikus Tinggi Fundus Uteri (TFU) 32 cm. perfusi perifer cukup Pelvimetri klinis : pelvic inlet sulit dinilai. murmur -.

pada abdomen didapatkan bekas sayatan horizontal di daerah supra pubik.pembukaan 4 cm. Riwayat obstetrikus G2P1A0 dengan berat bayi sebelumnya 3000 gram. 2 tahun 2 bulan yang lalu.Vaginal Birth After Previous Caesarian 4 RSU PERSAHABATAN RESUME Wanita. fluor -. Keluhan disertai dengan mulas yang semakin kuat dan sering serta keluar lendir dan darah. panjang 10 cm. Vaginal touche portio kenyal. Inspeksi vulva/uretra tenang. Status obstetrikus menyatakan tinggi fundus uteri 32 cm. posterior. ostium terbuka 4 cm. BSC 1x Tatalaksana Rencana Diagnosis     Observasi TNP/jam. GDS CTG copyright©2010 . janin presentasi kepala tunggal hidup. PK1 aktif . UL. kompresi tali pusat Cek DPL. his 3x/10’/30”. TBJ 3000 gram. Pelvimetri klinis menunjukkan imbang fetopelvik baik. Inspekulo portio livid. Diagnosis : G2 P1 A0 H40minggu . DJJ 138 dpm. kepala 3/5. infeksi intra uterin. JPKTH. ketuban (-). HPHT 15 September 2009 dengan TP 22 Juni 2010. dilahirkan secara SC atas indikasi persalinan tidak maju. datang ke IGD RSU PERSAHABATAN pada tanggal 22 Juni 2010 dengan keluhan keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam SMRS. Pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal. S/4jam. kepala H I-II. air ketuban berkurang dan TBJ 2850 gram. Dari pemeriksaan penunjang USG didapatkan kesan hamil aterm. his dan DJJ/30 menit Observasi tanda ruptur uteri. 22 tahun. ANC menyatakan kehamilan dalam batas normal. fluxus -. tebal 2 cm. Pasien hamil 40 minggu.

pemeriksaan yang dilakukan. rencana tatalaksana beserta komplikasi dan risikonya prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : bonam : bonam : bonam copyright©2010 .Vaginal Birth After Previous Caesarian 5 RSU PERSAHABATAN Rencana terapi  Rencana partus pervaginam  Nilai ulang 4 jam lagi Rencana Edukasi  Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien.

003-1.030 4.2 / LPB / LPB / LPK / LPK / LPK 96 mg/dL Nilai Satuan Kuning.Vaginal Birth After Previous Caesarian 6 RSU PERSAHABATAN Hasil PEMERIKSAAN penunjang 18 Maret 2008 Hematologi Hb Ht Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Nilai 11.5-8 - - copyright©2010 .6 35 12000 84 28 33 Satuan g/dL % /μL fl pg g/dL (12-14) (40-48) (5000-10000) (150000-400000) (82-92) (27-31) (32-36) Normal (70-200) Normal Normal 286000 /μL Kimia darah Nilai Satuan GDS Urinalisis Sedimen Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Bakteri Berat jenis pH Protein Glukosa Keton Darah / Hb Bilirubin Urobilinogen Nitrit + 6-8 1.025 5.5 +1 +1 0. jernih 10-14 / LPB 1.

iiu R th/ : partus per vaginam (nilai ulang 08. srb.15 S : perut mulas dan ingin meneran Status generalis dBN Status obstetrikus : his 3-4x/ 10’/ 50”. FN 90x/m. CM. TD 120/80 mmHg. djj observasi tanda rui. djj observasi tanda rui. (BSC 1x) : R dx/ : observasi tanda vital. BSC 1x O : KU baik. TD 110/80 mmHg. JPKTH. FN 80x/m. CM. JPKTH. CM. FN 86x/m. gerakan janin (+) Status generalis dBN Status obstetrikus : his 3-4x/ 10’/ 40”.50) O : KU baik. (BSC 1x) : R dx/ : observasi tanda vital. FP 26x/m 18 Maret 2008 Pukul 08.50) O : KU baik. JPKTH. UUK kiri depan. gerakan janin (+) Status generalis dBN Status obstetrikus : his 3x/ 10’/ 40”. PK I aktif. iiu R th/ : partus per vaginam (nilai ulang 08. djj 148 dpm I : v/u tenang VT : tidak dilakukan A P : G2P1 H 40 minggu.00 S : mulas (+). FP 20x/m copyright©2010 . djj 142 dpm I : v/u tenang VT : pembukaan lengkap. kepala H3-4 A : PK II pada G2P1 H 40 minggu. srb. kontraksi. kontraksi. FP 28x/m 18 Maret 2008 Pukul 07.Vaginal Birth After Previous Caesarian 7 RSU PERSAHABATAN Leukosit estrase +1 - Follow up ruang observasi 18 Maret 2008 Pukul 06.00 S : mulas (+). djj 146 dpm I : v/u tenang VT : tidak dilakukan A P : G2P1 H 40 minggu. PK I aktif. srb.

16x15x3 cm. dilahirkan trokhanter depan dan belakang. robekan sentralis Dilakukan masase fundus. tali pusat dijepit dan dipotong Dengan pegangan biparietal. dahi. sehingga berturut-turut lahir UUB.Vaginal Birth After Previous Caesarian 8 RSU PERSAHABATAN P : pimpin meneran. kepala mengadakan defleksi maksimal. kontraksi dan perdarahan Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI-KB copyright©2010 . kemudian seluruh tungkai Jam 08. panjang tali pusat 50 cm Insersio sentralis. muka. dilakukan jahitan hemostasis dan perineorafi dengan chromic catgut 2/0 Perdarahan kala III-IV + 200 cc Jam 08.15       Kepala turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga tampak di vulva Perineum menegang Tampak suboksiput di bawah simfisis. tarikan ke belakang dan ke depan.45           Lahir spontan bayi perempuan dengan BB 3000 gram. dengan suboksiput sebagai hipomoklion. dagu dan seluruh kepala Tampak lilitan tali pusat erat di leher satu kali. jumlah berkurang Tali pusat dijepit dan dipotong Ibu disuntik oksitosin 10 IU IM Dilakukan peregangan tali pusat terkendali Lahir plasenta lengkap + 500 gram. observasi his/djj/15 menit Laporan partus spontan Tanggal 18 Maret 2008 Jam 08. kontraksi baik Pada eksplorasi selanjutnya didapatkan ruptur perineum grade II. PB 47 cm.50 Instruksi post partum      Observasi tanda vital. dilahirkan bahu depan dan belakang kemudian seluruh lengan Dengan pegangan samping badan. AS 9/10 Air ketuban jernih.

FP 20x/menit. kontraksi. perdarahan Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI dan KB Rawat gabung di ruangan AB.Vaginal Birth After Previous Caesarian 9 RSU PERSAHABATAN     S Rawat gabung dengan bayi di ruangan AB. BAK (-). co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1 Follow up post partuM O : KU baik. lokhia (+) VT tidak dilakukan A P : P2 post partum spontan 2 jam yang lalu : Observasi tanda vital. CM. TD 120/80 mmHg. ASI (+) Status obstetrikus : 2 jari bawah pusat. kontraksi baik I : v/u tenang.8°C copyright©2010 . T 36. co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1 : Perdarahan (-). FN 84x/menit. perdarahan (-).

P2 PP spontan. NT (-) Extremitas : edema -/Status obstetrikus : 2 jari bawah pusat. Rh -/-. co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1 Boleh pulang O : KU baik. hemodinamik stabil. wh -/Skar bekas operasi +. menyusui (+) Status generalis : Mata : konjungtiva pucat -/Jantung : BJ I-II N. BAB (-). CM. kontraksi baik I : v/u tenang. FN 84x/menit. T afebris copyright©2010 .Vaginal Birth After Previous Caesarian 10 RSU PERSAHABATAN Follow up ruangan 19 Maret 2008 S : BAK (+). FP 18x/menit. ASI +/+. vertikal. perdarahan VT : tidak dilakukan A P : NH1. g(-) Paru : vesikuler +/+. m (-). rawat gabung : Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI dan KB AB.

Dari pelvimetri klinis didapatkan kesan bahwa imbang fetopelvik baik. fluor -. Dari pemeriksaan penunjang USG didapatkan kesan hamil aterm. serta pemeriksaan penunjang. janin presentasi kepala tunggal hidup. Atas data-data diatas maka diagnosis yang ditegakkan pada pasien ini adalah: G2P1 H 40 mg. anak pertama 2 thn 2 bulan. Pada pasien bekas seksio ini direncanakan akan dilakukan partus pervaginam. usia kehamilan < 41 minggu (40 minggu) Hal-hal yang memperkecil kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah : 1 copyright©2010 . his 3x/10’/30”. kepala 3/5. DJJ 138 dpm. tebal 2 cm. Status obstetrikus menyatakan TFU 32 cm. TBJ 3000 gram. ketuban (-).Vaginal Birth After Previous Caesarian 11 RSU PERSAHABATAN BAB II PEMBAHASAN KASUS Pada kasus dari anamnesis diperoleh bahwa pasien wanita berusia 22 tahun datang dengan keluhan keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam SMRS disertai dengan mulas yang semakin kuat dan sering serta keluar lendir dan darah.8        ibu tidak obesitas usia kurang dari 40 tahun pematangan serviks yang baik pembukaan serviks 4 cm TBJ kurang dari 4000 g’ Jenis sayatan SC transversal pada segmen bawah uterus. pemeriksaan fisik. Inspekulo portio livid. Riwayat obstetrikus G2P1A0. kepala H I-II. ANC menyatakan kehamilan dalam batas normal. Berdasarkan HPHT saat datang ke RSU PERSAHABATAN pasien hamil 40 minggu. BSC 1x. ostium terbuka 4 cm. Pemeriksaan fisik didapatkan bekas sayatan transversal daerah supra pubik.pembukaan 4 cm. air ketuban berkurang dan TBJ 2850 gram. SC ai persalinan tidak maju. fluxus -. posterior. Penentuan cara partus pervaginam pada pasien bekas SC (VBAC) ini ditentukan melalui data dasar anamnesis. Inspeksi vulva/uretra tenang. JPKTH. VT portio kenyal. PKI aktif. 3000 gram. panjang 10 cm. Interval kehamilan > 18 bulan (2 tahun 2 bulan) Persalinan timbul spontan (tanpa Induksi). Hal-hal yang mendukung keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah : 1.

indikasi SC sebelumnya distosia pada pembukaan <5 (1). panjang serviks < 1 cm (1) dan kemajuan persalinan timbul spontan (1). Saat pasien datang harus diperhitungkan kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini berdasarkan sistem scoring yang ada. dilatasi serviks 4 cm (1). saat datang pasien dalam keadaan pembukaan 4. dan dalam waktu kurang dari 4 jam pasien sudah mencapai PK II tanpa induksi ataupun obat-obatan lainnya.Vaginal Birth After Previous Caesarian 12 RSU PERSAHABATAN   indikasi sectio cesarea yang rekuren yaitu persalinan tidak maju pasien belum pernah melahirkan pervaginam sebelumnya. Skor pasien adalah 4. Kemajuan persalinan pada pasien ini harus selalu dipantau.8%. Yang digunakan adalah Skor Alamia. Ternyata pada pasien ini kemajuan persalinan dinilai baik. Variabel 1 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya 2 Indikasi SC sebelumnya  Sungsang gawat janin. plasenta previa. Kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah 78. Pada pasien dapat dilihat bahwa pasien memiliki tidak memiliki riwayat persalinan pervaginam sebelumnya (0). station masih di atas 2 (0). elektif  Distosia pada pembukaan < 5  Distosia pada pembukaan > 5 3 Dilatasi serviks > 4 cm 2-4 cm < 2 cm Station di bawah -2 4 5 Panjang serviks  1 cm 6 Persalinan timbul spontan Nilai 2 2 1 0 2 1 0 1 1 1 copyright©2010 . Sistem Penilaian untuk memperkirakan Keberhasilan VBAC dari Alamia dkk 10 No. mengingat indikasi SC sebelumnya pada pasien adalah persalinan tidak maju. gawat janin.

pembukaan saat masuk 4 cm (1). apakah merupakan tipe klasik atau bukan. belum pernah partus pervaginam sebelumnya (0). Resiko terbesar dan paling sering terjadi pada pasien saat melakukan VBAC adalah terjadinya ruptur uterus. Berikut ini adalah skor pasien berdasarkan sistem tersebut. Pada pasien ini didapatkan riwayat SC dengan scar yang terlihat adalah berbentuk transversal. panipisan serviks saat masuk >75% (2). Alasan seksio sebelumnya persalinan tidak maju (0). copyright©2010 .Vaginal Birth After Previous Caesarian 13 RSU PERSAHABATAN Berdasarkan tabel di atas sistem scoring lain yang cukup baik untuk digunakan adalah sistem scoring Flamm and Geiger. Kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah 49%. Maka skor pada pasien ini adalah 5. Sistem Penilaian menurut Flamm 9 No 1 2 Variabel Usia < 40 tahun Partus pervaginam sebelumnya:  Sebelum dan setelah seksio  Setelah seksio pertama  Sebelum seksio pertama  Tidak pernah Alasan seksio sebelumnya  Selain failure to progress Penipisan serviks saat masuk  > 75%  25-75%  < 25% Pembukaan saat masuk ≥ 4cm Nilai 2 4 2 1 0 1 2 1 0 1 3 4 5 Usia pasien 22 tahun (2). Insisi uterus yang ada di dalamnya tidak dapat diketahui tanpa melihat laporan operasi SC sebelumnya. Dulu teknik sayatan uterus masih didominasi oleh sayatan klasik.

Hal yang kurang pada pasien ini adalah pada ANC. karena fungsi reproduksi pasien masih baik. 4 Jarak antara persalinan saat ini dengan sebelumnya cukup lama. yaitu menilai kemungkian keberhasilan VBAC dan risiko ruptur uteri melalui pemeriksaan USG. Secara fungsional juga bonam. tidak ada bagian presentasi janin. Walaupun kemungkinannya kecil namun perlu diobservasi gejala dan tanda yang menunjukkan terjadinya ruptur uteri seperti denyut jantung fetus terjadi deselerasi atau bradikardi. Dari USG dapat diketahui pemeriksaan tebal segmen bawah uterus. Menurut penelitian. tidak ada ruptur uteri. Kemungkinan terjadinya ruptur uteri pada pasien dengan skar transversal segmen rendah adalah sebesar 0. yaitu 2 tahun 2 bulan. Pada evaluasi selanjutnya uterus berkontraksi dengan baik. karena tidak terdapat kondisi yang mengancam nyawa.5%.9%. dan secara sanactionam bonam. 3000 gram. Prognosis vitam pada pasien ini adalah bonam. Pasien ini juga memasuki masa persalinan secara spontan tanpa induksi dengan oksitosin maupun prostaglandin . dan pada ibu terdapat nyeri abdomen. Semakin tebal segmen bawah uterus maka kemungkinan terjadinya ruptur uterus pada pasien semakin kecil. dengan Apgar Score yang baik. Kemungkinan pasien ini menjalani SC sebelumnya dengan insisi transversal rendah. 5 Insisi transversa rendah lebih cenderung ruptur jika pasien menjalani lebih dari satu kali sectio sebelumnya. Pada VBAC pasien ini yang dilakukan di IGD RSU PERSAHABATAN sudah tersedia fasilitas dan sumber daya manusia yang memungkinkan untuk mengawasi proses VBAC serta melakukan sectio emergensi. Dalam waktu kurang dari 4 jam sejak datang ke IGD RSU PERSAHABATAN lahir bayi perempuan. karena pasien sudah berhasil menjalani VBAC sehingga kemungkinan keberhasilan melahirkan pervaginam yang akan datang lebih besar. Walaupun kemungkian keberhasilan VBAC besar. copyright©2010 . namun syarat VBAC tetap harus dipenuhi. perdarahan vagina dan hipovolemia. ataupun perdarahan post partum karena sebab lainnya. sehingga kemungkinan ruptur uteri juga menurun mengingat tidak digunakannya agen-agen tersebut.Vaginal Birth After Previous Caesarian 14 RSU PERSAHABATAN tetapi sekarang ini telah berkembang teknik operasi dengan sayatan transversal yang lebih aman meskipun resiko ruptur masih tetap ada. Berdasarkan pertimbangan tersebut maka persalinan pervaginam pada pasien dinilai aman untuk dilakukan. jarak antara dua persalinan yang lebih dari 36 bulan memiliki resiko ruptur uteri sebesar 0.

Vaginal Birth After Previous Caesarian 15 RSU PERSAHABATAN BAB III tinjauan pustaka Pendahuluan Insiden kelahiran melalui proses sectio cesarea (SC) meningkat secara dramatis di Amerika. Pertumbuhan yang cepat terjadi karena tekanan yang meningkat yang membuat dokter tidak berani melakukan persalinan spontan pada letak sungsang. Anggapan bahwa setelah seorang wanita menjalani SC maka pada persalinan berikutnya juga harus dilakukan melalui SC juga ikut berperan dalam meningkatkan angka SC.2. TOL pasca SC dapat diterima untuk menurunkan kelahiran melalui seksio sesaria. dengan monitor elektronik untuk mendengar denyut jantung dan kontroksi uterus (carditocography = CTG) meningkatkan angka sesar pada fetal yang lemah dan distosia. Pada saat yang bersamaan.” Pengalaman tersebut ditambah dengan mantra “Once a cesarean. 6 Sesudah itu. Peningkatan ini menarik perhatian. 1.4 Peningkatan jumlah perempuan yang menjalani elective repeated cesarean section (ERCS) telah menjadi salah satu alasan peningkatan angka kelahiran dengan bedah sesar di Amerika Serikat selama 30 tahun terakhir. angka bedah sesar di Amerika Serikat meningkat dengan drastis. 1. Berdasarkan hasil penelitian sebelumnya yang membandingkan VBAC dengan bedah sesar berulang. Douglas et al. beberapa faktor meningkatkan angka kegagalan TOL yang akan meningkatkan angka kematian ibu dan janin. karena secara umum bedah sesar menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas maternal serta biaya yang lebih besar dibandingkan persalinan per vaginam. melaporkan adanya risiko ruptur uterus selama TOL pada pasien dengan riwayat bedah sesar. dari 5% pada tahun 1970an menjadi 26% pada tahun 2002.4. VBAC tampaknya berhasil pada sekitar 60-80% perempuan yang menjalani TOL.2.3.5 Walaupun VBAC cocok untuk wanita dengan SC transversal rendah. always a cesarean” menyebabkan tidak dilakukannya persalinan per vaginam pada pasien dengan riwayat bedah sesar selama beberapa dekade. penggunaan forcep. Beberapa organisasi profesional menganjurkan trial of labor (TOL) kepada semua perempuan dengan riwayat bedah sesar. mencapai hampir 23% pada akhir tahun 1980-an. Mereka menyimpulkan “Keberatan yang paling besar dalam melakukan persalinan per vaginam pada pasien dengan riwayat bedah sesar disebabkan oleh bencana ruptur uterus. 4 Hampir 40 tahun lalu. Sejalan dengan meningkatnya angka ERCS. vaginall birth after previous cesarean section (VBAC) semakin direkomendasikan. 6 copyright©2010 .

Sedangkan pada TOL akan memakan waktu hingga berjam-jam dan persalinan akan terjadi pada jam berapapun. 1 Cara yang nyata dapat membatasi peningkatan angka bedah sesar adalah dengan mengevaluasi persalinan per vaginam setelah bedah sesar. 6 Banyak yang mengatakan bahwa SC berulang sering dilakukan para dokter karena alasan para dokter yang melakukan SC dibayar lebih banyak dibandingkan melakukan persalinan pervaginam. 7 Banyak dokter mengatakan bahwa. transfusi darah minimal. Berbagai usaha dilakukan untuk memperbaiki keamanan VBAC difokuskan pada usaha untuk mengidentifikasi faktor risiko ruptur uterus. Serta adanya guidelines dari American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) yang menyatakan bahwa dalam melakukan VBAC maka selama pasien berada di fase aktif persalinan harus tersedia personel obstetri. maka tuntutan hukum akan mengenai para dokter. nyeri postpartum dan penyakit tromboemboli dibandingkan perempuan yang melahirkan dengan bedah sesar berulang. apabila terjadi ruptur atau beberapa masalah signifikan lainnya pada saat TOL. Namun para dokter menyangkal hal tersebut dan tetap lebih menyukai SC dari pada VBAC. kehilangan darah lebih sedikit. 6.Vaginal Birth After Previous Caesarian 16 RSU PERSAHABATAN Terdapat penurunan angka terjadinya VBAC antara tahun 1996 (40-50%) menjadi 20% pada tahun 2002. VBAC juga memiliki risiko yang lebih rendah untuk terjadinya perdarahan postpartum. komplikasi anestesi. walaupun resikonya rendah. hal ini terjadi karena para klinisi menemukan beberapa komplikasi saat menatalaksana pasien dengan VBAC. Kedua adalah takut dengan masalah peradilan. Alasan para dokter lebih menyukai melakukan SC berulang yang pertama adalah kenyamanan. Hal ini dapat dipenuhi oleh rumah sakit (RS) pendidikan atau center yang besar. namun RS yang lebih kecil kesulitan dalam memenuhi persyaratan. 8 copyright©2010 . 7 Kelebihan dan Kekurangan Dibandingkan dengan perempuan yang menjalani bedah sesar elektif berulang. infeksi peripartum. siang ataupun malam. dan staf-staf penunjang lain yang dapat melakukan SC darurat. Alasan ketiga adalah para wanita tidak menyukai VBAC. karena para wanita yang mengalami kesulitan pada persalinan pertama tentunya tidak ingin mengalami semua proses persalinan lagi dari awal. anestesiologi. perempuan yang berhasil menjalani VBAC secara umum akan dirawat di rumah sakit untuk waktu yang lebih singkat. SC secara umum akan memakan waktu paling tidak kurang dari satu jam dan dapat dijadwalkan sesuai waktu yang diinginkan. 4.

Kejadian ruptur uterus berhubungan bermakna dengan insisi pada SC sebelumnya. dan infeksi. Angka kejadian ruptur uterus meningkat hingga 3 kali pada jarak kehamilan kurang dari 24 bulan dibandingkan dengan jarak yang lebih dari 24 bulan. 6 Kemajuan persalinan spontan meningkatkan risiko ruptur uteri dan induksi persalinan dengan prostaglandin berhubungan dengan peningkatan risiko ruptur uteri sebanyak 15 kali. Tersedia dokter dan fasilitas untuk memantau persalinan dan melakukan sesar gawat darurat. Oleh karena itulah maka informed consent sangat penting sehingga setiap pasien dapat memutuskan berdasarkan pertimbangannya masing-masing. Kelahiran spontan sebelumnya juga secara signifikan menurunkan kejadian ruptur uterus. Skor apgar setelah 5 menit dibawah 7. Jika terjadi ruptur uteri risiko mortalitas perinatal meningkat 10. copyright©2010 . 8 Perempuan yang merencanakan kehamilan berikutnya mungkin memilih tidak menjalani bedah sesar berulang yang akan meningkatkan risiko ruptur uterus.Vaginal Birth After Previous Caesarian 17 RSU PERSAHABATAN Persalinan dengan bedah sesar membatasi masa depan obstetrik seorang perempuan dalam hal menurunkan jumlah total persalinan yang mungkin. meningkatkan angka infertilitas sekunder. dan morbiditas terkait pembedahan abdomen multipel. Tersedia dokter anestesi untuk sesar gawat darurat. 4 Insiden kematian maternal pada VBAC sangat rendah. plasenta akreta. Beberapa orang menyimpulkan bahwa risiko ini kecil dibandingkan manfaat yang didapatkan jika VBAC sukses dilakukan. 4 Kandidat VBAC Kriteria untuk menentukan calon persalinan spontan setelah sesar adalah : 4. Jarak kelahiran juga berpengaruh pada kejadian ruptur uterus. Morbiditas neonatal meningkat pada kegagalan VBAC seperti pH darah arteri umbilical dibawah 7. meningkatnya infeksi maternal dan tranfusi. kehamilan ektopik. plasenta previa. 5       Kelahiran sesar transversal rendah satu kali Pelvis yang adekuat Persetujuan pasien Tidak ada skar uterus dan rupture uterus sebelumnya. 6 Kegagalan VBAC dihubungkan dengan komplikasi maternal seperti rupture uterus. histerektomi dan luka operasi. plasenta akreta dan histerektomi obstetrik. Kejadian ruptur uterus dihubungkan dengan kematian janin dan kerusakan neurologi berat pada neonatal. di samping alasan sosial budaya.

Kontraindikasi VBAC Usaha VBAC tidak boleh dilakukan pada keadaan: 4. Kejadian rupture uterus meningkat pada wanita yang belum pernah melahirkan melalui vagina. Kehamilan kembar 4 Pada penelitian yang melibatkan 45 wanita hamil kembar menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna dari keberhasilan kelahiran spontan setelah sesar dan rupture uterus dengan wanita hamil tunggal. Makrosomia 4 60-90% wanita yang berusaha melahirkan melalui vagina dengan fetus makrosomia berhasil. 5    Riwayat insisi T-Shaped atau transfundal ekstensif Contracted pelvis Riwayat ruptur uterus copyright©2010 . tetapi tidak meningkatkan kejadian rupture uterus. Insisi vertical rendah sebelumnya 4 Pada satu studi kasus dan 4 studi retrospektif. Beberapa penelitian mengemukakan resiko rupture uterus antara 1-3 %.Vaginal Birth After Previous Caesarian 18 RSU PERSAHABATAN Lebih dari sekali sesar 4 Wanita dengan dua kali sesar transversa rendah dapat dipikirkan untuk melahirkan spontan. dan tidak ada skar yang robek pada wanita tanpa augmentasi. Tipe skar uterus yang tidak dapat diidentifikasi 4 Pada penelitian kantrol random (n=97) membandingkan persalinan dengan augmentasi pada wanita dengan tanpa intervensi dengan riwayat sesar yang skarnya tidak diketahui. Kehamilan lebih dari 40 minggu 4 Menunggu kehamilan lebih dari 40 minggu akan menurunkan keberhasilan kelahiran melalui vagina setelah sesar. Apabila terdapat variable potensial lain maka insiden rupture uterus meningkat menjadi 5 kali lebih besar pada wanita dengan dua kali sesar dibandingkan dengan wanita satu kali sesar. Tidak ada peningkatan morbiditas maternal dan fetus. 5 uterus mengalami perobekan pada bekas skar. wanita dengan insisi vertical rendah sebelumnya dapat berhasil melakukan persalinan melalui vagina setelah sesar sama dengan insisi transversa rendah.

5 Keberhasilan VBAC Sebagian besar perempuan dengan riwayat satu kali mengalami bedah sesar insisi rendah sesuai untuk mengalami VBAC percobaan pada kehamilan berikutnya. namun insiden “scar rupture” (timbulnya konsekuensi yang serius baik bagi ibu maupun janin) mencapai 0. selain persalinan tidak maju pematangan serviks yang baik pembukaan serviks lebih dari 4 cm obesitas ibu makrosomia usia ibu diatas 40 tahun induksi/augmentasi Faktor-faktor yang mempertinggi angka kegagalan VBAC adalah : 1 copyright©2010 . Histerektomi jarang perlu dilakukan. Pada kasus yang lebih jarang. 1 Faktor-faktor yang diidentifikasi memberikan prognosis yang baik pada VBAC adalah : 1. adanya anomali Müllerian.8 Sebenarnya kemungkinan seorang wanita yang telah mengalami SC untuk melahirkan secara normal tergantung pada beberapa faktor. dan posdatisme.Vaginal Birth After Previous Caesarian 19 RSU PERSAHABATAN     Penolakan pasien Komplikasi medis atau obstetrik untuk kelahiran melalui vagina Tidak ada fasilitas operasi sesar gawat darurat. dokter anestesi dan dokter obsgin. Riwayat skar uterus 2 kali tanpa kelahiran melalui vagina. 8           usia kurang dari 40 tahun riwayat melahirkan per vaginam melahirkan per vaginam sejak bedah sesar (vaginal birth since caesarean section) indikasi sectio cesarea tidak rekuren (lintang.5% (1 dari 200). Angka ini turun hingga 50-60-% pada keadaan di mana akhirnya dilakukan bedah sesar karena gagalnya persalinan pada percobaan. “ scar rupture” dihubungkan dengan angka mortalitas perinatal sebesar 5-15%. herpes). Angka keberhasilannya mencapai 70-80%. Faktor lain yang dapat meningkatkan risiko ruptur uterus antara lain riwayat bedah sesar dua kali atau lebih.1% (1 dari 1000). Insiden “scar dehiscence” (terbukanya skar bekas bedah sesar tanpa menyebabkan timbulnya konsekuensi yang serius baik bagi ibu maupun janin) hanya sekitar 0. angka kebutuhan transfuse 7080%. induksi persalinan. dan angka histerektomi 20%. plasenta previa. makrosomia.

The admission vaginal birth after cesarean scoring system ini bermanfaat untuk konseling pasien untuk memilih VBAC atau ERCS. Kekurangan sistem skoring ini ialah peneliti tidak menjelaskan lebih lanjut berapa angka keberhasilan antara skor 3 sampai 8.Vaginal Birth After Previous Caesarian 20 RSU PERSAHABATAN  indikasi sectio cesarea yang rekuren (CPD. Namun. dan mengeksklusi perempuan lain yang merupakan kandidat VBAC pada praktek klinik. 5 Flamm dkk melakukan penelitian prospektif pada 5.022 pasien selama 2 tahun antara Januari 1990 sampai dengan Desember 1992.9 Sistem Penilaian menurut Flamm 9 No 1 2 Variabel Usia < 40 tahun Partus pervaginam sebelumnya: Nilai 2 4 2 1 0 1 2 1 0 1     3 4 Sebelum dan setelah seksio Setelah seksio pertama Sebelum seksio pertama Tidak pernah Selain failure to progress > 75% 25-75% < 25% Alasan seksio sebelumnya     5 Penipisan serviks saat masuk Pembukaan saat masuk ≥ 4cm : keberhasilan VBAC 49% : keberhasilan VBAC 95% Skor 0-2 Skor 8-10 copyright©2010 . penelitian tersebut hanya memasukkan perempuan yang memenuhi kriteria inklusi yang ketat. Informasi ini amat penting untuk memberikan pertimbangan kepada pasien yang memiliki pilihan keduanya. Namun dari penelitian tersebut disimpulkan bahwa peningkatan skor berkaitan dengan peningkatan probabilitas keberhasilan VBAC. sekitar 60-80% perempuan yang menjalani VBAC berhasil melahirkan per vaginam. kegagalan pada kala II) Pada sebagian besar penelitian.

2007) Score 0 to 2 3 4 5 6 7 8 to 10 Percentage of women with successful VBAC 49 60 67 77 88 93 95 Sistem skoring lain yang digunakan untuk memprediksi keberhasilan VBAC adalah Skor Alamia. 8 (October 15.0 % Skor 7. 76/No. plasenta previa. terdapat interpretasi yang lebih sempurna berdasarkan American Academy of Family Physicians Vol. Variabel 1 2 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya Indikasi SC sebelumnya Nilai 2 2 1 0 2 1 0 1 1 1    3 Sungsang gawat janin.8 % : keberhasilan VBAC 60. Kelemahan sistem skoring ini adalah bahwa pasien dengan skor terendah (0-3) masih memiliki kemungkinan 60% untuk keberhasilan persalinan pervaginam dan tidak disebutkan pasien dengan batasan skor berapa yang tidak layak lahir pervaginam.Vaginal Birth After Previous Caesarian 21 RSU PERSAHABATAN Untuk memperbaiki kekurangan pada interpretasi skor menurut Flamm. gawat janin. elektif Distosia pada pembukaan < 5 Distosia pada pembukaan > 5 Dilatasi serviks > 4 cm 2-4 cm < 2 cm 4 5 6 Station di bawah -2 Panjang serviks  1 cm Persalinan timbul spontan : keberhasilan VBAC 94. 10 Sistem Penilaian untuk memperkirakan Keberhasilan VBAC dari Alamia dkk 10 No.5 % : keberhasilan VBAC 78.3 Skor Maksimal 10 copyright©2010 .9 Skor 4 – 6 Skor 0 .

tidak boleh dilarang selama tidak ada kontraindikasi.3%). wanita dengan dua atau lebih riwayat SC sebelumnya dengan insisi low transverse yang ingin melahirkan pervaginam. dokter perlu mendiskusikan mengenai kemungkinan copyright©2010 . pasien diberikan konseling beberapa kali selama kehamilannya. ACOG Guidelines for Vaginal Delivery After a Previous Cesarean Birth tahun 1988 merekomendasikan bahwa. Bersama pasien.5 mm. Perlu diinformasikan pula bahwa wanita yang pernah SC lebih dari dua kali memiliki resiko ruptur uterus lebih besar. 7 Konseling kandidat yang potensial untuk VBAC Pada pemeriksaan antenatal. Setelah penilaian lengkap. 8 Hanya perempuan yang memenuhi kriteria spesifik yang ditawarkan untuk menjalani VBAC. kecuali jika bedah sesar kedua dilakukan atas indikasi gagalnya persalinan per vaginam. USG merupakan tes negatif yang baik. Prediksi integritas skar dengan USG telah digunakan untuk mengukur ketebalan skar pada usia kehamilan 36-38 minggu. Dengan batas 3. namun merupakan tes positif yang buruk. terlihat cukup beralasan untuk dilakukan TOL pada pasien dengan dua kali SC sebelumnya. namun memiliki nilai prediksi negative yang baik (99. Akan tetapi masih sedikit data TOL untuk pasien yang lebih dari tiga kali SC sebelumnya. dokter perlu menilai kondisi seputar riwayat bedah sesar pasiennya. Evaluasi awal mencakup penilaian ada tidaknya kontraindikasi dan penilaian rekam medis pasien jika tidak diketahui jenis insisi pada bedah sebelumnya.Vaginal Birth After Previous Caesarian 22 RSU PERSAHABATAN Tatalaksana VBAC Riwayat dua kali bedah sesar tidak mempengaruhi angka persalinan per vaginam atau komplikasi skar. pemeriksaan ini memberikan sensitivitas yang rendah. 8 Dengan lebih dari 1000 kasus yang dilaporkan pada literatur.

Hal-hal yang biasanya dilakukan pada pasien yang akan menjalani VBAC antara lain pemasangan akses intravena. masih diberikan toleransi waktu maksimal 1 jam untuk kepala mengalami penurunan secara pasif. obstetri dan neonatal. 8 Pada kala tiga. Persalinan yang lambat maju dapat disebabkan oleh hipotonus maupun kelemahan skar. kejadian yang berhubungan dengan tali pusat. perlu dipertimbangkan dilakukan amniotomi ketika pembukaan serviks mencapai 3 cm dengan tujuan untuk mengeksplorasi cairan ketuban dan memungkinan dipasangnya elektroda pada kepala janin untuk pemantauan denyut jantung janin. disarankan segera mengkonsultasikan kepada ahli obstetri yang lebih berpengalaman. 8 copyright©2010 . 5 Ketika pasien datang dengan rencana TOL. 8 Pemantauan denyut jantung janin sepanjang persalinan dianjurkan. 8 Asistensi dipertimbangkan jika tidak ada tanda-tanda persalinan spontan terjadi dalam 1 jam setelah ibu mengedan. 8 Selama kala dua. perdarahan per vaginam atau hematuria. kecuali jika terdapat perdarahan per vaginam persisten setelah persalinan atau jika ada kecurigaan terjadinya kerusakan integritas skar. nyeri skar terus-menerus (tetap nyeri walaupun telah diberikan analgesia epidural). disarankan dosisnya tidak melebihi 32 mU/menit. Jika digunakan oksitosin. dokter harus memberikan dukungan. jika verteks tidak berada rendah dalam rongga panggul. persalinan disfungsional dan persalinan dengan instrumen karena malposisi. Hal ini dapat diketahui dari peningkatan frekuensi nadi ibu maupun abnormalitas denyut jantung janin. 8 Persalinan diharapkan mengalami kemajuan normal (misalnya pembukaan serviks dari 3 cm maju dengan kecepatan minimal 1 cm/jam) dan jika kemajuan persalinan tidak memuaskan. Kelahiran diharapkan terjadi dalam 12 jam setelah mulainya persalinan aktif. dapat dipertimbangkan penggunaan forceps. puasa. Hal ini dilakukan dengan mempertimbangkan risiko terjadinya korioamnionitis. dan bank darah tersedia dengan segera. obstetri. Penggunaan rutin alat pemantau tekanan intrauterus tidak memperbaiki prognosis obstetri maupun menurunkan angka ”scar rupture”. 5 Penatalaksanaan intrapartum Pelaksanaan TOL pada pasien dengan riwayat bedah sesar sebaiknya dilakukan pada tempat di mana fasilitas anestesi. pemantauan denyut jantung janin berkesinambungan secara elektronik. tersedianya personel anestesi. retraksi bagian presentasi janin pada pemeriksaan vagina. pemeriksaan intrauterine untuk melihat integritas skar tidak rutin dilakukan. asalkan ibu dan janin berada dalam kondisi baik. Apapun keputusan pasien. Tanda bahaya terjadinya scar dehiscence lain seperti penghentian kontraksi secara mendadak.Vaginal Birth After Previous Caesarian 23 RSU PERSAHABATAN keberhasilan VBAC. Dalam hal ini. pemeriksaan hitung darah. serta besarnya risiko maternal dan perinatal jika TOL gagal.

Perdarahan vagina ekstensif atau tanda hipovolemi harus segera dievaluasi secara tuntas skar dan jalur genital. Pada tahun 1987 dilaporkan penggunaan oksitosin pada 485 pasien dengan persalinan BSC dan didapatkan hasil statistik insiden ruptur uteri yang copyright©2010 . tidak ditemukan hubungan antara rupture uterus dengan pemberian dosis interval oksitosin. Dengan kata lain oksitosin membawa beberapa resiko baik pasien dengan luka scar sebelumnya atau belum. tidak terlalu berbeda signifikan dengan kasus tanpa menggunakan oksitosin. terutama dengan pemberian prostaglandin sebagai agen pembuka serviks (cervical ripening agent). kurang dari 0.4-8 %. 21 tulisan yang dipublikasikan pada tahun 1980-1984 didapatkan lebih dari 600 kasus yang menggunakan oksitosin. total oksitosin yang diterima dan durasi rata-rata pemberian oksitosin.5%. induksi persalinan sebaiknya hanya dilakukan atas indikasi obstetri yang valid. risiko ruptur uteri meningkat dibandingkan dengan induksi pada persalinan spontan. Pada penelitian case-control. 4 Sebelum 1980 hampir tidak ada data yang jelas mengenai penggunaan oksitosin selama TOL pada BSC. persalinan spontan lebih dipilih dibandingkan induksi maupun augmentasi. Penggunaan augmentasi oksitosin pada persalinan spontan tidak meningkatkan risiko “scar dehiscence” maupun “scar rupture”. 8 Penggunaan Oksitosin pada Percobaan Persalinan Pervaginam pada Bekas SC 7 Oksitosin dapat menyebabkan hiperstimulasi uterin dan sering bersamaan dengan bradikadi pada janin. Pada penelitian yang lain angka kejadian rupture uterus pada pasien dengan augmentasi oksitosin 1 % dibanding 0. Induksi persalinan yang dipilih adalah dengan pemecahan membrane dengan augmentasi oksitosin. Komplikasi skar terjadi pada 1. Penelitian yang ada menunjukkan peningkatan angka kegagalan termasuk komplikasi ruptur uterus. 4 Induksi dan augmentasi Pada setiap pasien yang akan menjalani VBAC. tidak perduli apakah sebelumnya pasien telah dilakukan SC atau belum. Dengan demikian hal yang menjadi kontroversi adalah apakah penggunaan oksitosin aman digunakan pada VBAC? Apakah penggunaan oksitosin meningkatkan resiko terjadinya ruptur pada lesi scar sebelumnya? 7 Pemberian oksitosin dilaporkan angka kejadian rupture uterus 0. Dua kasus didapatkan ruptur uteri. Kebanyakan skar asimtomatik akan sembuh baik. Pada tahun 1985. Dan tidak ada data yang menyarankan kehamilan selanjutnya lebih baik dibanding dengan perbaikan melalui operasi.Vaginal Birth After Previous Caesarian 24 RSU PERSAHABATAN Keperluan untuk eksplorasi uterus pada kelahiran yang berhasil masih controversial.1% kasus di mana induksi persalinan dilakukan menggunakan prostaglandin E2 lokal. pada pasien yang menjalani VBAC yang mendapatkan induksi maupun augmentasi. 5 Pada VBAC dengan induksi persalinan.4 % pada yang tidak diberi induksi. Peningkatan ini lebih jelas jika memakai oksitosin dan prostaglandin. Penggunaan misoprostol harus pula mendapatkan perhatian. 8 Oleh karena itu.

8 Risiko VBAC Ruptur uterus Ruptur uterus. namun dapat pula stelata dan meluas intra atau retroperitoneal. tanpa ekspulsi isi intrauterine.5 Trial of Labor (TOL) pada bekas SC menjadi subjek yang kontroversi selama beberapa dekade. Douglas et al. Pada laporan dengan meta analisis. dan miomektomi). Nielsen dkk mendapatkan tidak adanya peningkatan resiko ruptur uteri pada 406 pasien. 7 Analgesia VBAC bukan merupakan kontraindikasi untuk dilakukan epidural anestesi dan pengurang rasa sakit yang adekuat. Banyak dari publikasi tersebut. 6 copyright©2010 . Lebih dari 50 publikasi. sering mengancam nyawa ibu dan bayi. Ruptur uterus komplet merupakan pemisahan skar terdahulu dengan peritoneum yang mendasarinya. analgesia epidural aman digunakan. Analgesia epidural jarang menutupi gejala dan tanda ruptur uterus. Dari sekitar 200 perempuan dengan skar akibat bedah sesar sebelumnya. Faktor yang mempengaruhinya antara lain induksi dengan oksitosin atau prostaglandin. termasuk di dalamnya adalah ekstrusi isi intrauterine ke broad ligament. didapatkan bahwa penggunaan oksitosin pada persalinan BSC didapatkan hasil yang tidak signifikan dan terlihat adanya hubungan dengan meningkatnya mortalitas. riwayat perforasi uterus saat tidak hamil (kuretase. 7 Hampir 40 tahun lalu. komplikasi VBAC yang paling serius. Ruptur biasanya melibatkan skar terdahulu dan segmen bawah uterus. histeroskopi. tanpa melibatkan peritoneum yang mendasarinya. metroplasti.5% pasien dengan skar transversal segmen rendah. dengan ekstrusi isi intrauterine ke rongga abdomen. 5 Pada persalinan. melaporkan adanya risiko ruptur uterus selama trial of labor (TOL) pada pasien dengan riwayat bedah sesar. ruptur uterus terjadi pada sekitar 1% pasien. dan hampir sepertiga janin meninggal. 4 Cukupnya penghilang nyeri dapat meningkatkan jumlah perempuan yang memilih TOL dibandingkan bedah sesar berulang.Vaginal Birth After Previous Caesarian 25 RSU PERSAHABATAN tidak signifikan . Tidak ada aspek yang berkaitan dengan TOL. yang lebih kontroversi dibandingkan dengan permasalahan rupture uterin. multiparitas. Ruptur uterus parsial (incomplete) didefinisikan sebagai terbukanya skar terdahulu. pada awalnya menunjukkan bahwa TOL pada BSC tidak membedakan antara thin areas dari segmen bawah uterus yang ditemukan pada RCS dan true uterine ruptures (complete or symptomatic). dysfunctional labor. 5 Ruptur uterus intrapartum memerlukan tata laksana darurat pada sekitar 0. riwayat bedah sesar lebih dari satu kali. Scar dehiscence (window) merupakan pembukaan skar terdahulu dengan peritoneum viseral yang intak. 7 Resiko terjadinya ruptur pada skar uterus pada penggunaan PGE2 dan oleh sebab itu pemakaiannya perlu mendapat perhatian.

000 TOL didapatkan insidens keseluruhan rupture uteri adalah 0. dari total 20 copyright©2010 .2% rupture uterus (10 dari 5733) selama tahun 1984-1988. yang secara tidak langsung menyatakan bahwa risiko tersebut tidak hanya terkait dengan peggunaan misoprostol.Vaginal Birth After Previous Caesarian 26 RSU PERSAHABATAN Meta analysis yang dipublikasikan pada tahun 1991.5% vs 0.7 per 1000 pasien. namun juga preparat prostaglandin lainnya.7) dan skor Apgar kurang dari 7 pada menit kelima (odds ratio. Dalam sebuah laporan didapatkan tidak adanya kematian maternal.5%). tidak memberikan informasi mengenai preparat prostaglandin yang digunakan untuk menginduksi persalinan pada penelitiannya.5%. Insidens meningkat 0. namun tidak membedakan antara true uterine rupture dan asymptomatic. sementara pada penggunaan induksi prostaglandin mencapai 7. 6 Walaupun sebagian besar laporan menyimpulkan bahwa keadaan maternal dan perinatal dapat dikatakan baik walaupun terjadi ruptur uterin. banyak publikasi yang melaporkan rasio kombinasi ruptur-pecah mencapai 1.000 perempuan di Washington yang menjalani VBAC. 6 Sekitar 91 perempuan pada penelitian Lydon-Rochelle et al.5 per 1000 pasien. Pada 91 perempuan ini. yang menjelaskan bahwa ruptur uterus ini bermakna secara klinis.2) pada TOL dibandingkan dengan bedah sesar elektif berulang. 7 Pada penelitiannya terhadap 20.004 lainnya (5. yang mengalami rupture uterus memiliki angka komplikasi postpartum yang lebih besar. 6 Risiko relatif ruptur uterus pada perempuan yang menjalani persalinan spontan sebesar 3. kami menemukan 0. Dengan jumlah pasien yang mencapai 10. Penting untuk ditekankan.8%. Laporan terbaru dari Utah dan Colorado menekankan bahwa ruptur yang terjadi dapat memberikan konsekuensi yang serius.000 . dibandingkan dengan pasien yang menjalani bedah sesar elektif berulang. Mereka menyatakan bahwa risiko terkait induksi persalinan dengan prostaglandin sama antara dua periode tersebut.3 pada penelitian ini. ketika misoprostol mulai digunakan secara luas. 6 Laporan sebelumnya menyatakan bahwa 5-10% risiko ruptur uterus berkaitan dengan penggunaan misoprostol.8% pada tahun 1990-1992 (39 dari 5022). analog prostaglandin E1 sintetik yang poten untuk menginduksi persalinan.melaporkan risiko ruptur uterus terjadi pada 4. angka kematian neonatusnya 10 kali lebih tinggi dibandingkan 20. Berikutnya The American College of Obstetricians and Gynecologists memberikan peringatan mengenai penggunaan misoprostol. Di RS Kaiser Permanente di California. Dari laporan 10 tahun terakhir dengan lebih dari 11. 1. bukan randomized trial.1 pada penelitian metaanalisis dengan total 39000 subjek. dapat dikatakan bahwa insidens true uterine pada planned TOL lebih kecil dari 1%. Walaupun Lydon-Rochelle et al. namun dijumpai 4 kematian janin dan 4 kasus kelainan neurologi. bahwa penelitian ini merupakan observational study.2 per 1000 pasien. Angka ruptur uterus pada persalinan spontan mencapai 5. 2. LydonRochelle et al. mereka melakukan analisis secara spesifik pada kelahiran sebelum dan setelah tahun 1996. consisten dengan odds ratio 2. Penelitian metaanalisis ini juga menemukan peningkatan bermakna pada risiko kematian janin (odds ratio.

Dari semua studi yang dilakukan. Didapatkan abnormalitas pola denyut jantung janin (tersering berupa deselerasi yang dengan cepat berkembang menjadi deselerasi lambat. Kerusakan plasenta dan umbilical cord dengan cepat menimbulkan hipoksemia. Hal ini tentunya dapat menjadi alat diagnostic yang baik akan tetapi tidak semudah itu. sering dideskripsikan sebagai tearing sensation). perdarahan vagina dan hipovolemia. diharapkan bahwa penggunaan IUPC dpat menilai amplitude pada kontraksi uterus dengan menggunakan monitoring internal sehingga apabila nilainya menjadi turun ke angka nol. maka terjadi rupture uterin komplit. Diagnosis akan menjadi jelas setelah kondisi maternal atau janin atau keduanya memburuk. atau adanya plasenta accreta. Tanda lain adalah nyeri abdomen. bradikardi dan akhirnya denyut jantung janin menjadi tidak terdeteksi). 4 Pemasangan Kateter tekanan intrauterine (IUPC) : dapatkah mendiagnosis uterin rupture 7 IUPC diletakkan kedalam kavitas uterus. 7 Penatalaksanaan Pasien yang dicurigai mengalami ruptur uterus harus segera menjalani laparotomi eksplorasi dan bedah sesar.eharusan. 5 copyright©2010 . Yang menarik 3 dari 4 kematian janin pada kasus ini terdapat pada ibu yang melahirkan dirumah tanpa monitoring janin. dan kematian janin. Loss of station of presenting part merupakan hal diagnostik. Kontraksi uterus sering berkurang baik intensitas maupun frekuensinya. kerusakan luas pada miometrium. Perdarahan per vaginam maupun perdarahan intraabdomen berhubungan dengan terjadinya ansietas. Setelah bayi lahir. namun tidak diperlukan untuk diagnosis. disfungsi organ permanen. nyeri abdomen (bervariasi derajatnya. dimungkinkan dilakukan perbaikan defek uterus.Vaginal Birth After Previous Caesarian 27 RSU PERSAHABATAN ruptur uterin dengan jumlah TOL yang tidak diketahui. menunjukkan bahwa IUPC. Prognosis perinatal tergantung pada derajat keparahan ruptur dan hubungannya dengan plasenta dan umbilical cord. kelemahan. 7 Diagnosis Tanda dan gejala ruptur uterus dapat tidak kentara. dan syok. Dari laporan ini dapat disimpulkan bahwa TOL tidaklah bebas resiko dan monitoring janin dengan baik adalah k. nyeri punggung. tidak ada bagian presentasi janin. hematuria makroskopik. kecil atau tidak memiliki nilai untuk mendeteksi adanya rupture uterin. biasanya terjadi pada daerah tempat insisi sebelumnya. 5 Tanda paling sering ruptur uterus adalah denyut jantung fetus terjadi deselerasi atau bradikardi. Histerektomi dilakukan jika terdapat perluasan ke pembuluh darah broad ligament.

penelitian meta-analisis retrospektif dan prospektif terbaru yang membandingkan VBAC dengan bedah sesar berulang menunjukkan bahwa sebagian besar komplikasi mayor lebih cenderung dialami oleh perempuan yang menjalani VBAC. kerusakan janin dapat diminimalisasi jika kelahiran terselesaikan dengan cepat. 5 copyright©2010 . Jika ruptur melibatkan segmen atas uterus. angka tersebut meningkat menjadi 32%. Oleh karena itu. Bagaimanapun. Teorinya. Namun kenyataannya. kerusakan janin dapat terjadi bahkan jika kelahiran terjadi dalam 18 menit setelah ruptur uterus. 4 Beberapa komplikasi minor lebih sering terjadi pada perempuan yang menjalani bedah sesar berulang. 5 Setelah rupture uterus maka kehamilan selanjutnya harus dengan sesar sebelum onset kelahiran. Sebagian besar komplikasi terjadi pada perempuan yang gagal pada TOL. perempuan dengan riwayat ruptur uterus paling baik melahirkan bayi berikutnya dengan bedah sesar segera setelah janin matur atau pada usia kehamilan 36-37 minggu. sebelum onset persalinan.Vaginal Birth After Previous Caesarian 28 RSU PERSAHABATAN Kehamilan setelah ruptur uterus Jika lokasi ruptur terbatas pada segmen bawah. terutama jika memerlukan bedah sesar darurat. 5 Angka morbiditas dan mortalitas perinatal akibat gagalnya TOL. dinilai rendah (under-appreciated). risiko berulangnya ruptur sebesar 6%. terutama pada kasus ruptur uterus.