DOKUMEN PRAKUALIFIKASI Collective Number: EP37-M13LL0007B-P21 Pengadaan: PENGADAAN CRANE KAP.

50 TON UNTUK PT PERTAMINA EP REGION KTI FIELD BUNYU

PT PERTAMINA EP
Gedung Menara Standard Chartered, Lt. 12-15, Jl. Prof. Dr. Satrio No. 164, Jakarta 12950

DAFTAR ISI
1. PENDAHULUAN 2. PENJELASAN UMUM 3. DASAR HUKUM PROSES PENGADAAN 4. TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PRA-KUALIFIKASI 5. TATA CARA PRA-KUALIFIKASI

LAMPIRAN - LAMPIRAN
Lampiran 1 : FORMULIR SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI Lampiran 2 : SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN Lampiran 3 : PERNYATAAN - PERNYATAAN MANDATORY Lampiran PQ-001 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Lampiran PQ-002 : TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA, KEMAMPUAN PAKET DAN KEMAMPUAN DASAR

2 / 24

berdasarkan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. dengan cara calon peserta diharuskan melengkapi semua persyaratan yang akan dirinci pada butir-butir selanjutnya dalam dokumen ini. tentang Pedoman Pengelolaan Rantai Suplai Kontraktor Kontrak Kerja Sama.02.01. administrasi. untuk mendukung kelancaran operasi pekerjaan. Pedoman Tata Kerja Nomor 35/PTK/III/2006. PENGADAAN BARANG / Konstruksi.5 Prakualifikasi ini digunakan oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa untuk menyeleksi awal Penyedia Barang/Jasa yang berminat sebagai calon peserta Pelelangan (selanjutnya disebut calon peserta). Pedoman Sistem Manajemen HSE Kontraktor PT PERTAMINA EP No. 1.6 Kekurangan dan kekeliruan atas dokumen yang disampaikan kembali pada Panitia Pengadaan Barang dan Jasa sehingga mengakibatkan calon peserta dinyatakan tidak lulus prakualifikasi adalah merupakan resiko bagi calon peserta. Lokasi pekerjaan mencakup wilayah kerja PT. PERTAMINA EP bermaksud mendapatkan mitra kerja dalam melaksanakan : PENGADAAN CRANE KAP. b. Untuk itu kepada setiap calon peserta dianjurkan untuk membaca dan mempelajari ' dengan seksama. 1. PERTAMINA EP. 2 PENJELASAN UMUM Jasa pekerjaan yang ditawarkan ini diperlukan untuk mendukung keberhasilan kegiatan operasional di wilayah PT PERTAMINA EP.8 Penyedia Barang/Jasa yang ditetapkan sebagai pemenang pelelangan ini terikat dengan PERTAMINA EP dalam suatu Kontrak selama 270 Hari Kalender. yang memiliki dan memenuhi persyaratan profesional. peralatan dan fasilitas lain yang memadai. 50 TON UNTUK PT PERTAMINA EP REGION KTI FIELD BUNYU 1. 3 3 / 24 . 1. mempunyai kredibilitas dan kompetensi sesuai bidang/sub bidang yang disyaratkan serta berpengalaman.3 PT PERTAMINA EP menawarkan pekerjaan di atas kepada Penyedia Barang/Jasa dalam negeri dengan klasifikasi Perusahaan / Koperasi Usaha Besar. Pelaksanaan PERJANJIAN berbasis "PO" berdasar Tarif Harga Satuan. pengankat dan pengangkut dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. tentang Pengelolaan Keselamatan.1 Dalam rangka mendukung keberhasilan operasi dan pencapaian produksi migas. Mekanikal dan Elekrtikal / Peralatan/ suku cadang pengemas. c. 50 TON UNTUK PT PERTAMINA EP REGION KTI FIELD BUNYU. 1.4 Penyedia Barang/Jasa yang ditetapkan sebagai pemenang pelelangan ini terikat dengan PERTAMINA EP dalam suatu Kontrak selama 270 Hari Kalender. sumber daya manusia. Pedoman Tata Kerja Nomor 007-REVISI-II/PTK/I/2011.7 P e l a k s a n a a n P e n g a d a a n i n i m e r u j u k p a d a P e d o m a n T a t a K e r j a N o m o r 007-REVISI-II/PTK/I/2011 dari Satuan Kerja Sementara Pelaksana Kegiatan Usaha Hulu Minyak dan Gas Bumi. 1.1 PENDAHULUAN 1. modal. kemampuan teknis dan manajerial serta K3LL berdasarkan pengalaman tertentu. DASAR HUKUM PROSES PENGADAAN Dasar hukum yang digunakan dalam pengadaan ini adalah: a. Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan Kontraktor. 1. maka calon mitra kerja yang diinginkan harus memiliki pengalaman perusahan yang sesuai dengan bidang/sub bidang A.2 Memiliki peralatan kerja atau mendapat dukungan (dengan melampirkan surat dukungan / supporting letter) dari perusahaan pemilik peralatan kerja untuk melaksanakan pekerjaan PENGADAAN CRANE KAP.

5 Dalam pemasukan Dokumen Prakualifikasi. 4. paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. hak dan tanggung jawab para pihak. Surat Perjanjian Kerjasama Kemitraan/konsorsium (spesifik untuk pekerjaan yang 4 / 24 . dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. 4 TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PRAKUALIFKASI 4. 2. Dalam hal calon peserta merupakan pimpinan atau anggota dari konsorsium salah satu perusahaan. tidak diperbolehkan menjadi anggota konsorsium calon peserta lainnya atau berdiri sendiri untuk mengikuti prakualifikasi ini. calon peserta harus melampirkan persyaratan administrasi dan teknis sebagai berikut : 1. 4. baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai sub kontraktor. Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi (Lampiran 1) 2. Panitia Pengadaan Barang dan Jasa berhak melakukan verifikasi. 4. Perusahaan Dalam Negeri dapat melakukan konsorsium dengan Perusahaan Dalam Negeri dan/atau Perusahaan Nasional dan/atau Perusahaan Asing. 4. bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan pekerjaan.4 Calon peserta tidak boleh mempunyai hubungan istimewa dengan calon peserta lainnya. Hubungan istimewa dapat dilihat dari status kepemilikan dan/atau kepengurusan perusahaan-perusahaan calon peserta oleh orang yang sama atau bukti-bukti lain dengan indikasi kuat memiliki hubungan istimewa.1 Mempunyai pengalaman pengadaan barang/jasa sejenis dengan paket pengadaan. Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) untuk kumpulan nilai Kontrak selama masa 1 (satu) tahun kalender (1 Januari sampai dengan 31 Desember) bagi pengadaan kumpulan kebutuhan barang/jasa dengan masa Kontrak lebih dari 12 (dua belas) bulan. 2. Apabila terjadi perubahan selama proses pelelangan maka calon peserta yang bersangkutan dinyatakan 'Gugur'. Kemampuan Dasar (KD) ditentukan berdasarkan nilai pengalaman perusahaan tertinggi atau rata-rata per tahun (untuk masa kontrak lebih dari 1 tahun) sesuai dengan sub bidang yang disyaratkan yang pernah dikerjakan di dalam negeri (Indonesia). 3. yang memuat antara lain persentase kepemilikan/kepesertaan dalam pekerjaan. Wajib mempunyai perjanjian kerjasama kemitraan (spesifik untuk pekerjaan yang dilelangkan) berdasarkan hukum Indonesia serta dibuat dan disahkan di hadapan Notaris yang memiliki wilayah kerja di Negara Indonesia.A-003/EP5000/2009-S0. serta perusahaan yang mewakili kemitraan Konsorsium (lead firm) tersebut serta harus memenuhi ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku di wilayah Republik Indonesia. Apabila masa kontrak lebih dari 1 (satu) tahun. Dalam hal peserta berbentuk Konsorsium. Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) untuk masa kontrak maksimum 1 (satu) tahun dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir atau. Pimpinan dan anggota konsorsium selama proses pelelangan tidak diperbolehkan berubah. Pimpinan Konsorsium adalah Perusahaan Dalam Negeri yang tergabung dalam konsorsium tersebut dan atas nama konsorsium. di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan. salah satu anggota Konsorsium harus memiliki surat izin usaha yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam dokumen penilaian kualifikasi. klarifikasi dan menentukan keikutsertaan calon peserta baik berdiri sendiri ataupun dalam bentuk konsorsium. 4.3 Perhitungan Kemampuan Calon Peserta Pelelangan : 1.2 Apabila calon peserta adalah konsorsium maka harus memenuhi ketentuan sebagai berikut: 1.

11. LAMPIRAN NO. PQ-001 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Lampiran PQ-002 : TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA. kecuali perusahaan yang baru berdiri kurang dari satu tahun cukup melampirkan Neraca Perusahaan Terakhir disertai Laporan Keuangan Perusahaan. 9. pada sub bidang pekerjaan yang sesuai dengan sub bidang pekerjaan pada paket pengadaan. tidak bangkrut. 14. kecuali perusahaan baru yang belum berkewajiban untuk melapor (baik untuk perusahaan maupun konsorsium dan anggotanya). peserta juga harus menyerahkan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) serta sertifikat badan usaha jasa konstruksi dari asosiasi jasa konstruksi yang terakreditasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Nasional. Copy Neraca Perusahaan terakhir (minimal tahun 2011) yang telah diaudit oleh Akuntan Publik beserta Opininya. Khusus untuk pengadaan jasa konstruksi. sesuai format isian pada Lampiran 3 (Pernyataan-Pernyataan Mandatory). 10. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan. Surat izin usaha pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang berwenang yang masih berlaku. tidak dalam keadaan bersengketa dan sangup memberikan janji/komitmen TKDN serta kebenaran dokumen-dokumen perusahaan (Lampiran 2). 13. Melampirkan PO perusahaan atau kontrak sejenis dengan pekerjaan dengan melampirkan bukti berita acara penyelesaian pekerjaan 100%. yang telah diselesaikan dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. dilelangkan) berdasarkan hukum Indonesia serta dibuat dan disahkan di hadapan Notaris yang memiliki wilayah kerja di Negara Indonesia (apabila calon peserta konsorsium). dan Copy Akte Perubahan Terakhir (bila ada) yang telah disahkan / disetujui Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia. tidak sedang menjalani sanksi pidana.3. 8. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan. 5. 12. khusus untuk semua pengadaan dengan golongan usaha besar. 7. Copy Surat Keterangan Terdaftar pada Ditjen Migas / Departemen ESDM Republik Indonesia. Surat Pernyataan calon peserta tidak dalam pengawasan pengadilan. serta form isian HSE dengan lampiran HSE manajemen kontraktor dan atau sertifikat HSE (Khusus untuk pengadaan jasa resiko tinggi). berupa : Nilai Kontrak Tunggal bagi pengadaan kegiatan/proyek tunggal atau pengadaan barang/jasa dengan masa Kontrak tidak lebih dari 12 (dua belas) bulan atau Kumpulan Nilai Kontrak selama masa 1 (satu) tahun kalender (1 Januari sampai dengan 31 Desember) bagi pengadaan kumpulan kebutuhan barang/jasa dengan masa Kontrak lebih dari 12 (dua belas) bulan. Copy dokumen yang menggambarkan komitmen dan kemampuan perusahaan dalam melaksanakan HSE. Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN serta memiliki laporan bulanan PPh/PPN 3 (tiga) bulan terakhir dan melampirkan SPT WP Badan/Form 1771 Tahun 2011. 4. Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir dengan melampirkan copy bukti pelunasan PPh Pasal 25. yang masih berlaku. Copy Akte Pendirian Perusahaan. KEMAMPUAN PAKET DAN KEMAMPUAN DASAR (Barang Utama) berikut copy dokumen kontrak/PO pekerjaan sesuai sub bidang yang disyaratkan (cukup melampirkan nilai pengalaman tertinggi pekerjaan. 5 / 24 . dan kualifikasi Perusahaan yang dibutuhkan adalah Perusahaan / Koperasi Usaha Besar. Referensi Bank dari Bank BUMN. 6. seperti Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) untuk jasa perdagangan atau Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK).

9 Batas akhir pemasukan Dokumen Prakualifikasi yang telah diisi dan dilengkapi dengan semua persyaratan yang diminta adalah pada hari Kamis. calon peserta yang memasukan dokumennya melewati batas waktu tersebut dinyatakan tidak diterima. Jakarta 12950 5 TATA CARA PRA-KUALIFIKASI Dokumen prakualifikasi yang telah disampaikan oleh calon peserta akan dievaluasi menggunakan "Sistim Gugur" berdasarkan tatacara sebagai berikut : 6 a.7 Sekretariat Panitia Pengadaan Barang dan Jasa beralamat di: PT. cukup melampirkan persyaratan pada poin 4. Jika sampai batas waktu yang diberikan belum dapat melengkapi kekurangan dokumen. Kelengkapan dokumen administrasi Dokumen Administrasi harus disampaikan dengan lengkap. 3. 18 April 2013. Satrio No. Lt. Prof. 4. 4. maka calon peserta dinyatakan Gugur. Dr. 11. namun bilamana ada kekurangan. Jakarta 12950 .com pada hari dan waktu / jadwal pendaftaran sesuai yang tercantum dalam pengumuman pelelangan. 4. pukul 09.Catatan: SELURUH DOKUMEN BIODATA PERUSAHAAN & DOKUMEN HSE WAJIB DISAMPAIKAN DALAM BENTUK "soft copy" / PDF File. 12-15. b.8 Dokumen Prakualifikasi dapat diakses melalui https://eproc. Prof.00 s/d 15. Hal tersebut dimaksudkan bahwa calon peserta telah memahami dan bertanggungjawab terhadap isi dokumen yang disampaikan. 50 TON UNTUK PT PERTAMINA EP REGION KTI FIELD BUNYU Gedung Menara Standard Chartered.5. calon peserta diberikan kesempatan untuk melengkapi dan klarifikasi paling lambat 3 (tiga) hari kerja terhitung sejak diterimanya surat pemberitahuan dari Panitia Pengadaan Barang dan Jasa. 2. dimasukkan dalam amplop tertutup tanpa inisial calon peserta dan di sudut kiri atas amplop dicantumkan tulisan "DOKUMEN PRAKUALIFIKASI". Pertamina EP Gedung Menara Standard Chartered. Jl.00 s/d 11. 4.00 WIB. yang di alamatkan : KEPADA: Panitia Pengadaan Barang dan Jasa PT. dan dokumen pendukung yang telah dimutakhirkan. yang disampaikan melalui alamat Sekretariat Panitia Pengadaan Barang dan Jasa tersebut di atas.10Pengajuan Dokumen Prakualifikasi calon peserta terdiri dari 1 (satu) asli dan 1 (satu) soft copy. 4. Dr. 164. Jl. 12-15. 12. mengikuti ketentuan dan persyaratan prakualifikasi pelelangan.6 Dokumen-dokumen prakualifikasi yang diserahkan kepada Panitia Pengadaan Barang dan Jasa agar diparaf oleh wakil perusahaan yang memiliki otorisasi yang tertera dalam akte notaris atau personil yang diberi kewenangan oleh perusahaan. Satrio No. kecuali Surat-Surat Asli yang ditandatangani oleh Direktur / Pejabat Tertinggi Perusahaan WAJIB DISAMPAIKAN ASLINYA Bagi perusahaan yang telah Lulus Prakualifikasi (dengan melampirkan bukti lulus prakualifikasi) untuk sub bidang yang disyaratkan dalam pengumuman ini dalam kurun waktu 6 (enam) bulan terakhir.30 WIB dan 13. Pertamina EP EP37-M13LL0007B-P21 PENGADAAN CRANE KAP. Pernyataan mandatory 6 / 24 . 164. 4. Lt.pertamina. sub poin 1.

000. Jakarta. No. Jawaban-jawaban calon peserta harus didukung dengan data dan dokumen-dokumen yang sah dan benar. PT PERTAMINA EP : PTEP-MDR-PST/ALL/BR . Pertanyaan-pertanyaan ini dimaksudkan sebagai konfirmasi lanjut atas kredibilitas calon peserta yang akan berpartisipasi dalam pekerjaan ini. 10 April 2013 Ketua Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Akhmad Prayogi 7 / 24 . Rekening 119-0004432744 . Dalam hal Panitia Pengadaan Barang dan Jasa memerlukan keabsahan data yang disampaikan calon peserta maka Panitia Pengadaan Barang dan Jasa berhak melakukan pemeriksaan atas data tersebut dan apabila terbukti data yang diberikan tidak benar maka calon peserta dinyatakan 'Gugur'. Kepada setiap calon peserta pada saat pengambilan Dokumen Pengadaan dikenakan biaya sebesar Rp. c Calon peserta yang dinyatakan lulus prakualifikasi oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa berhak mengambil Dokumen Pengadaan di Sekretariat Panitia Pengadaan Barang dan Jasa . 500.Calon peserta diminta untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan mandatory seperti tercantum dalam lampiran 3. A/N.00 (Lima Ratus Ribu Rupiah) yang disetorkan / transfer melalui Mandiri cabang Juanda.

yang telah diselesaikan dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. seperti Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) untuk jasa perdagangan atau Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK). Copy Akte Pendirian Perusahaan. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan. Referensi Bank dari Bank BUMN. Copy dokumen yang menggambarkan komitmen dan kemampuan perusahaan dalam melaksanakan HSE. kecuali perusahaan baru yang belum berkewajiban untuk melapor (baik untuk perusahaan maupun konsorsium dan anggotanya). 7. 9. Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir dengan melampirkan copy bukti pelunasan PPh Pasal 25. Surat izin usaha pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang berwenang yang masih berlaku. Surat Pernyataan calon peserta tidak dalam pengawasan pengadilan. KEMAMPUAN PAKET DAN KEMAMPUAN DASAR (Barang Utama) berikut copy dokumen kontrak/PO pekerjaan sesuai sub bidang yang disyaratkan (cukup melampirkan nilai pengalaman tertinggi pekerjaan. Surat Perjanjian Kerjasama Kemitraan/konsorsium (spesifik untuk pekerjaan yang dilelangkan) berdasarkan hukum Indonesia serta dibuat dan disahkan di hadapan Notaris yang memiliki wilayah kerja di Negara Indonesia (apabila calon peserta konsorsium). 8 / 24 . 6. 4. pada sub bidang pekerjaan yang sesuai dengan sub bidang pekerjaan pada paket pengadaan. 14. tidak dalam keadaan bersengketa dan sangup memberikan janji/komitmen TKDN serta kebenaran dokumen-dokumen perusahaan (Lampiran 2).INDEX DATA PERUSAHAAN 1. kecuali perusahaan yang baru berdiri kurang dari satu tahun cukup melampirkan Neraca Perusahaan Terakhir disertai Laporan Keuangan Perusahaan. khusus untuk semua pengadaan dengan golongan usaha besar. peserta juga harus menyerahkan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) serta sertifikat badan usaha jasa konstruksi dari asosiasi jasa konstruksi yang terakreditasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Nasional. Khusus untuk pengadaan jasa konstruksi. 3. berupa : Nilai Kontrak Tunggal bagi pengadaan kegiatan/proyek tunggal atau pengadaan barang/jasa dengan masa Kontrak tidak lebih dari 12 (dua belas) bulan atau Kumpulan Nilai Kontrak selama masa 1 (satu) tahun kalender (1 Januari sampai dengan 31 Desember) bagi pengadaan kumpulan kebutuhan barang/jasa dengan masa Kontrak lebih dari 12 (dua belas) bulan. serta form isian HSE dengan lampiran HSE manajemen kontraktor dan atau sertifikat HSE (Khusus untuk pengadaan jasa resiko tinggi). 5. Copy Surat Keterangan Terdaftar pada Ditjen Migas / Departemen ESDM Republik Indonesia. dan Copy Akte Perubahan Terakhir (bila ada) yang telah disahkan / disetujui Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia. Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN serta memiliki laporan bulanan PPh/PPN 3 (tiga) bulan terakhir dan melampirkan SPT WP Badan/Form 1771 Tahun 2011. 10. dan kualifikasi Perusahaan yang dibutuhkan adalah Perusahaan / Koperasi Usaha Besar. Copy Neraca Perusahaan terakhir (minimal tahun 2011) yang telah diaudit oleh Akuntan Publik beserta Opininya. tidak sedang menjalani sanksi pidana. Melampirkan PO perusahaan atau kontrak sejenis dengan pekerjaan dengan melampirkan bukti berita acara penyelesaian pekerjaan 100%. tidak bangkrut. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan. LAMPIRAN NO. PQ-001 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI 12. sesuai format isian pada Lampiran 3 (Pernyataan-Pernyataan Mandatory). Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi (Lampiran 1) 2. 11. Lampiran PQ-002 : TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA. yang masih berlaku. 13. 8.

2. kecuali Surat-Surat Asli yang ditandatangani oleh Direktur / Pejabat Tertinggi Perusahaan WAJIB DISAMPAIKAN ASLINYA Bagi perusahaan yang telah Lulus Prakualifikasi (dengan melampirkan bukti lulus prakualifikasi) untuk sub bidang yang disyaratkan dalam pengumuman ini dalam kurun waktu 6 (enam) bulan terakhir. 3. sub poin 1. cukup melampirkan persyaratan pada poin 4. mengikuti ketentuan dan persyaratan prakualifikasi pelelangan. 12.Catatan: SELURUH DOKUMEN BIODATA PERUSAHAAN & DOKUMEN HSE WAJIB DISAMPAIKAN DALAM BENTUK "soft copy" / PDF File. 4. 9 / 24 .5. dan dokumen pendukung yang telah dimutakhirkan. 11.

. Prof. Lt... 12-15. Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] dari perusahaan [Nama Perusahaan] sebagai calon peserta prakualifikasi menyatakan telah mengerti dan memahami isi Dokumen Prakualifikasi Collective Number EP37-M13LL0007B-P21. yang telah disampaikan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa. (Nama perusahaan) meterai Rp. Jakarta 12950 Dengan hormat. besar harapan kami untuk dapat mengikuti proses pelelangan selanjutnya.000. JUDUL LELANG . Jl. Satrio No. dan kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT PERTAMINA EP atas hasil evaluasi tersebut. tanggal] No. [nomor surat] Perihal :Prakualifikasi Pelelangan [.] (Collective Number EP37-M13LL0007B-P21) Guna memberikan informasi tentang kemampuan finansial. Demikian disampaikan. Dr. kemampuan teknis dan pengalaman perusahaan kami.] Kepada :Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Gedung Menara Standard Chartered. 164. Demikian dokumen prakualifikasi ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggungjawab serta mengikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Telepon.- (Tanda tangan) (Nama jelas/jabatan/cap perusahaan) 10 / 24 . berikut disampaikan Dokumen Pendaftaran Prakualifikasi (hard copy) yang telah kami isi sesuai dengan persyaratan yang diminta terdiri dari 1 (satu) set asli dan 1 (satu) set copy. kami bersedia untuk diklarifikasi.. 6. JUDUL LELANG .LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI [Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat. Dengan ini kami menyatakan berminat mengikuti proses prakualifikasi pelelangan Pekerjaan [. Fax. Dalam hal terjadi keraguan atau ketidakjelasan atas dokumen yang kami sampaikan. E-Mail] [Tempat.

] Kepada :Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Gedung Menara Standard Chartered. Jl. bulan. 6 Bahwa kami setuju dan sanggup untuk memberikan janji/komitmen untuk mencapai besaran TKDN pada akhir pelaksanaan Kontrak. untuk pekerjaan [. Jakarta 12950 Dengan hormat. Tempat. PERTAMINA dan afiliasinya. dan kami sepenuhnya membebaskan PT PERTAMINA EP dari segala tuntutan-tuntutan hukum dalam bentuk apapun dan atau dari pihak manapun... 12-15. JUDUL LELANG . Dr. 164. Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas nama perusahaan [Nama Perusahaan].. JUDUL LELANG .- (Tanda tangan) (Nama jelas/jabatan/cap perusahaan) 11 / 24 .] (Collective Number EP37-M13LL0007B-P21) Dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1 Bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan. Prof. 5 Bahwa perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak dalam keadaan bersengketa yang melibatkan SKMIGAS. Apabila terdapat pelanggaran minimal salah satu keadaan pada butir-butir di atas. Fax.. tanggal] No. tahun (Nama perusahaan) meterai Rp. 6. 4 Bahwa pengurus perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak sedang menjalani sanksi pidana. tanggal. Telepon. 2 Bahwa perusahaan kami tidak bangkrut. minimal sebesar % 7 Bahwa kami menjamin kebenaran dokumen-dokumen perusahaan yang disampaikan baik dalam tahap prakualifikasi maupun tahapan proses pengadaan berikutnya.000.LAMPIRAN 2 [Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat. 3 Bahwa kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan. Satrio No. Lt. maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT PERTAMINA EP. [Nomor surat] Perihal :Surat Pernyataan [. Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses pengadaan di . E-Mail] SURAT PERNYATAAN-PERNYATAAN [Tempat.

.. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya........ (sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa............. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan........ 2........ Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut: A........ (diisi jika yang menawar cabang perusahaan/ bukan pusat) 12 / 24 ..... Umum 1 Nama 2 Status 3 Alamat No. Fax Email A2..... Fax Email 4 Alamat No....... Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan ............ Telepon No.............. .. sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya)........ Telepon No.............. Ijin Usaha 1 Jenis Usaha 2 Nomor 3 Masa Berlaku 4 Instansi pemberi ijin usaha .... 4..... Data Administrasi A1...............LAMPIRAN 3 (PQ-001) FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Pengumuman Pelelangan Collective Number EP37-M13LL0007B-P21 Pengadaan : ISI NAMA PEKERJAAN -----------------------------------Proyek/Unit Kerja : Kontraktor KKS : PT PERTAMINA EP Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Bertindak untuk dan atas [nama PT/KOPERASI] : Alamat : Telepon / : Fax Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..... ... 3........

Telepon No. Fax Email 2 Akte perubahan terakhir Alamat No. Telepon No. Pengurus Komisaris (untuk PT): No 1 2 3 Direksi/Penanggungjawa/Pengurus Perusahaan: No 1 2 3 B.A3. Data Keuangan B1. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1 Akte pendiriran PT/Perusahaan Alamat No. Fax Email (diisi jika yang menawar cabang perusahaan/ bukan pusat) A4. Susunan Kepemilikan Saham No 1 2 3 4 5 Nama Warga Negara Indonesia/Asing % Saham Nama No KTP Jabatan dalam perusahaan Nama No KTP Jabatan dalam perusahaan 13 / 24 .

14 / 24 .Utang pajak ..........(d+e) ..0 Nama Jelas..... Data Peralatan/Perlengkapan (hanya untuk jasa pemborongan) No 1 2 Nama Jumlah 3 Kapasistas / Output saat ini 4 Merk dan Tipe 5 Tahun Pembuatan 6 7 Kondisi Baik/Rusak 8 Lokasi Sekarang Bukti Kepemilikan 9 Catatan: Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan. AKTIFA I Aktifa Lancar ...000....Peralatan dan mesin .... : Rp/USD.........Utang dagang ..........Bank .... Jumlah : Rp/USD.....Piutang ................ Pajak 1 Nomor Pokok Wajib Pajak 2 Nomor/Tanggal Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir 3 Nomor/Tanggal Laporan bulanan Pph / PPN tiga bulan terakhir 4..Gedung-gedung Jumlah (a) III Aktifa Lain (c) Jumlah *) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp/USD ....................B1..Khas .Persediaan Barang .Utang lainnya Jumlah (d) V Utang jangka panjang (e) II Aktifa Tetap .... tanggal . Jumlah Kekayaan bersih VI (a+b+c) ..Pekerjaan Dalam Proses Jumlah (a) PASIFA IV Utang Jangka Pendek .............. PT/Koperasi Direktur Utama / Penanggungjawab Perusahaan meterai Rp 6.Bulan.....Tahun.Inventaris ........ B3... Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal....

........... Data Pengalaman Perusahaan di bidang/ sub bidang yang sesuai Pemberi Tugas/ Penggunaan Jasa Bidang/ SubBidang Lokasi Nama Alamat/ Telepon 6 7 Kontrak Tanggal Selesai Menurut Berita Acara Serah Terima 10 No Nama Paket Pekerjaan Nomor/ Tanggal Nilai Kontrak 1 2 3 4 5 8 9 Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan) Pemberi Tugas/ Penggunaan Jasa Bidang/ SubBidang Lokasi Nama Alamat/ Telepon 6 7 Kontrak Tanggal Selesai Menurut Berita Acara Serah Terima 10 Nama No Paket Pekerjaan Nomor/ Tanggal Nilai Kontrak 1 2 3 4 5 8 9 Modal Kerja (jika dipersyaratkan dalam pengumuman lelang) Surat dukungan keuangan dari Bank: Nomor Tanggal Nama Bank Nilai ............. maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2(dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku ...... ....................... [Tahun] PT/CV/Koperasi ..............................5.. ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan.................. ......... Apabila dikemudian hari.. Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab................. 15 / 24 ................. ..........................

(Nama Jelas) 16 / 24 .

d Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) dan Sisa Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan/Proyek (SKP) untuk Jasa Pemborongan.Jumlah paket pekerjaan/proyek yang sedang dilaksanakan Jumlah nilai paket pekerjaan/proyek yang sedang dilaksanakan Jumlah paket pekerjaan/proyek yang sedang dilaksanakan SKK = IDR / USD SKP = Paket Pekerjaan / Proyek. Untuk nilai pekerjaan yang lebih dari 2 tahun.60 untuk Bukan Usaha Kecil (BUK) fl = 0. MK MK : Modal kerja (hasil hitungan di atas) fp : faktor perputaran modal fp = 5 untuk Usaha Kecil (UK) fp = 7 untuk Bukan Usaha Kecil (BUK) fp = 8 untuk Perusahaan Asing (PA) PJ Bukan Usaha Kecil fl = 7 KB = MK = 7 x IDR / USD c Penetapan Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan (KP) KP maksimum UK=3 B U K = 8 atau 1.2 N N adalah jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang bersamaan selama kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. KB KB : Kekayaan Bersih fl = faktor likuiditas fl = 0. Nilai paket tertinggi 5 th terakhir (Npt) (IDR / USD) = KD = IDR / USD 17 / 24 .80 untuk Perusahaan Asing (PA) PJ Bukan Usaha Kecil fl = 0. SKK = KK .LAMPIRAN 4 (PQ-002) TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA. e Penetapan Kemampuan Dasar (KD) KD = 5 NPt NPt = Nilai paket tertinggi berdasarkan pengalaman menangani pekerjaan dalam kurun waktu 7 tahun terakhir.30 untuk Usaha Kecil (UK) fl = 0.2 N P A = 1. KEMAMPUAN PAKET DAN KEMAMPUAN DASAR PENETEPAN KEMAMPUAN NYATA UNTUK : a Perhitungan Modal Kerja (MK) MK = fl.6 KB = MK = 0.Jumlah nilai paket pekerjaan/proyek yang sedang dilaksanakan SKP = KP .6 x IDR / USD b Penetapan Kemampuan Keuangan (KK) KK = fp. dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaan sekarang dengan menggunakan perhitungan "Present Value".

1.LAMPIRAN 5 (HSE) Nama Perusahaan : Nama Pekerjaan : Elemen 1 : Kepemimpinan dan Komitmen 1.1.1. Komitmen HSE melalui kepemimpinan a) Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen HSE? Lampirkan bukti b) Memberikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi? Lampirkan bukti c) Bagaimana Anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah-masalah HSE? Lampirkan bukti Elemen 2 : Tujuan Kebijakan HSE dan Strategi 2. Organisasi-Komitmen dan Komunikasi a) Bagaimana keterlibatan manajemen dalam aktivitas-aktivitas HSE. b) Pengaturan apa yang Anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan kebijakan HSE? Lampirkan bukti/prosedur Elemen 3 : Organisasi.2. Kemampuan & Pelatihan Manajer/Pengawas/Petugas Senior Lapangan/Penasihat HSE Apakah para manajer dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan. lampirkan. Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan HSE secara efektif? Lampirkan bagan organisasi Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi HSE? Lampirkan bukti/prosedur c) d) 3. b) Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari HSE dalam organisasi Anda? Lampirkan bagan organisasi Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap kebijakan HSE yang sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi di mana karyawannya bekerja? c) 2. Standar dan Dokumentasi 3. memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal HSE sesuai tanggung jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan HSE? Ya Tidak 18 / 24 . memantau. Tersedianya Pernyataan Kebijakan HSE bagi Karyawan a) Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan sebagai sumber pernyataan kebijakan HSE kepada semua karyawan Anda.2. Sumber Daya. Kebijakan dan Dokumen HSE a) Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijakan HSE? Ya Tidak Jika Ya. tunjukkan bagan organisasi dan uraian tanggung jawab. penetapan tujuan dan pemantauan? Lampirkan bukti b) Apakah Anda punya organisasi HSE? Ya Tidak Kalau ada.

6.4. pembuangan asbes. dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut selalu up to date ? Lampirkan bukti/prosedur b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan mempunyai pengetahuan tentang HSE dasar dalam industri.Proses penerimaan karyawan yang akan bekerja untuk proyek Anda. tujuan dan standar perusahaan. Jika pelatihan diberikan in-house. 3. . Lampirkan bukti b) Jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radioaktif. Lampirkan bukti/prosedur 3. . dinilai dan diatasi? Lampirkan bukti/prosedur 3.Pelatihan keselamatan bagi karyawan yang bekerja. bagaimana bahaya tersebut diidentifikasi. Penilaian mengenai kesesuaian subkontraktor / Perusahaan Lain a) Bagaimana Anda menilai : Kemampuan HSE Catatan HSE subkontraktor dan perusahaan-perusahaan yang Anda kontrak? Lampirkan prosedur b) Di mana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda? Lampirkan bukti c) Bagaimana Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa? . termasuk subkontraktor. juga memahami kebijakan dan tata cara HSE Anda? Lampirkan bukti/prosedur d) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan dan karyawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi mengenai bahaya spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan? Pelatihan apa yang telah Anda berikan untuk memastikan bahwa semua karyawan mengetahui semua persyaratan-persyaratan perusahaan? Lampirkan bukti/prosedur e) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan HSE karyawan yang sekarang selalu up to date? Jika pelatihan dilakukan in-house berikan rincian materi pelatihan. . kebijakan. berikan rincian.3. Pelatihan Khusus a) Bagaimana Anda telah mengidentifikasi lokasi di dalam operasi Anda di mana pelatihan khusus diperlukan untuk menghadapi bahaya yang mungkin terjadi? Berikan daftar dan rincian dari pelatihan yang diberikan.Rencana berhubungan dengan subkontraktor? kalau ada? Lampirkan bukti/prosedur 19 / 24 .Jika sudah. bahan kimia atau bahaya kesehatan kerja lainnya.5. Karyawan yang mempunyai Kemampuan HSE-Pelatihan Tambahan Apakah perusahaan Anda mempekerjakan staf yang memiliki kualifikasi HSE yang ditujukan untuk memberikan pelatihan yang lebih dari sekadar persyaratan dasar? Ya Tidak Format kualifikasi keselamatan mana yang dipunyai oleh staf Anda? Jelaskan dan Lampirkan bukti 3. Kemampuan dan Pelatihan HSE Umum a) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan mempunyai pengetahuan tentang HSE dasar dalam industri.Karyawan memahami komitmen. dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut selalu up to date? Lampirkan bukti/prosedur c) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan. jelaskan materi dan lamanya kursus.

d) Tolong disediakan nama-nama subkontraktor utama. mengawasi dan mengurangi bahaya dan dampak? Lampirkan bukti/prosedur 4. Lampirkan bukti/prosedur d) Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD/PPE digunakan dan dijaga? Lampirkan bukti/prosedur 4. Standar a) Apakah Anda memiliki Standard HSE? Lampirkan bukti/prosedur b) Bagaimana cara Anda memastikan bahwa standar HSE tersebut dilaksanakan? Lampirkan bukti/prosedur c) Bagaimana Anda mengetahui standar-standar industri dan aturan baru HSE yang mungkin berlaku bagi aktivitas Anda? Lampirkan bukti/prosedur d) Adakah struktur menyeluruh untuk membuat. memperbarui dan menyebarkan standar HSE? Lampirkan bukti/prosedur Elemen 4 : PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK 4.4. d) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembuangan limbah? Ya Tidak e) Lampirkan bukti/prosedur Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku? 20 / 24 . pada saat ini. Penanganan Bahaya yang Potensial Bagaimana pekerja Anda memberitahu pekerja mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti bahan kimia. c) Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD/PPE? Jelaskan materi pelatihan dan setiap tindak lanjutnya. dalam pekerjaan mereka? Lampirkan bukti/prosedur 4. 3.2. klasifikasi. radiasi dsb.5. kalau diketahui.000. baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatan khusus? Lampirkan bukti/prosedur b) Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri / Personnel Protective Equipment (APD/PPE) yang sesuai untuk karyawan Anda? Berikan daftar APD/PPE untuk lingkup kerja ini. Lampirkan copy laporan yang dikirim ke pemerintah.7. kebisingan. menilai.1. Penanganan Bahaya dan Pengaruh Teknik apa yang Anda gunakan dalam perusahaan Anda untuk mengidentifikasi. pengurangan dan penanganan limbah? Lampirkan bukti/prosedur b) Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku? c) Berikan jumlah kecelakaan yang menyebabkan kerusakan lingkungan dalam jumlah yang melebihi USD$ 1. Paparan terhadap Pekerja Sistem apa yang ada untuk memantau paparan pekerja Anda terhadap bahan kimia atau unsur-unsur fisik? Lampirkan bukti/prosedur 4. Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment) a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian protective equipment dan pakaian kerja.000 untuk 24 bulan terakhir. Penanganan Limbah (Waste Management) a) Sistem apa yang ada untuk identifikasi.3.

jelaskan proses yang akan Anda gunakan untuk mendokumentasikan dan mengawasinya. Manajemen HSE dan pemantauan Kinerja dalam Aktivitas Kerja 21 / 24 . Penanganan dan Perawatan Keselamatan Transportasi Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pencegahan kecelakaan kendaraan? Lampirkan bukti/prosedur Elemen 6 : PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA 6. Pengawasan dan Perawatan Peralatan Bagaimana Anda memastikan bahwa stasiun produksi dan peralatan yang digunakan di wilayah kerja Anda.1. Buku panduan HSE dan Operasi Apakah Anda mempunyai buku panduan HSE perusahaan atau buku panduan Operasi yang sesuai dengan aturan-aturan HSE yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja HSE dan aturan keselamatan yang disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah (scaffolding) alat pengangkat.6.2. alat-alat berat. atau usaha serupa. diawasi dan dirawat dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik? Lampirkan bukti/prosedur 5. lampirkan copy dari dokumen pendukung. Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan HSE Anda? Lampirkan bukti/prosedur 5. bejana tekan atau penggalian? Ya Tidak Jika jawabannya Ya.1. Siapa orang yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan bagaimana dengan pengalamannya? Lampirkan bukti g) h) i) 4. didaftarkan. Lampirkan bukti/prosedur Jika Anda mendatangkan bahan / zat berbahaya ke tempat kerja. apakah itu termasuk dalam ujian penerimaan karyawan dan pengujian acak? Lampirkan bukti/prosedur b) c) d) Elemen 5 : PERENCANAAN DAN PROSEDUR 5. diinspeksi. Kesehatan Industri (Industrial Hygiene) a) Apakah Anda mempunyai program kesehatan industri? Ya Tidak Kalau ada. disertifikasi sesuai tuntutan peraturan. untuk mengidentifikasi bahaya di tempat kerja? Jelaskan proses ini. Lampirkan bukti/prosedur Apakah Anda mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam organisasi Anda? Kalau demikian. apa saja yang termasuk di dalamnya? Lampirkan bukti/prosedur Apakah Anda mempunyai penilaian risiko.3. lokasi. atau pada lokasi lain oleh karyawan Anda.f) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk melaporkan tumpahan minyak dan / atau bahan berbahaya lainnya? Ya Tidak Lampirkan bukti/prosedur Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembersihan tumpahan minyak dan / atau bahan berbahaya lainnya? Ya Tidak Lampirkan bukti/prosedur Berikan rincian mengenai peralatan Anda yang berkaitan dengan masalah lingkungan.

badan yang berwenang dalam HSE. b) 22 / 24 .3. atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan di bawah undang-undang HSE selama lima tahun terakhir ini? Pernah Belum Jika jawaban Anda Pernah. Program Keselamatan a) Apakah Anda menyelenggarakan safety meeting di tempat Anda sendiri? Ya Tidak Jelaskan frekuensi. peserta dan topiknya.2. berikan contoh Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk menyampaikan setiap hasil dan temuan dari pengawasan dan pemantauannya kepada : 1) Manajemen pusat Anda? 2) Karyawan lapangan? Lampirkan bukti/prosedur Pernahkan perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja HSE? Pernah Belum Lampirkan bukti 6. berikan rincian 6. Insiden /Kejadian berbahaya. berikan rinciannya. Lampirkan bukti Apakah Anda mengorganisasikan kampanye untuk menstimulasi cara kerja yang aman? Ya Tidak Jika iya.a) b) c) d) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja HSE? Lampirkan bukti/prosedur Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan dalam perusahaan Anda. dan Pemberitahuan Larangan yang bersifat Hukum Pernahkan perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan dalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang relevan. Tuntutan Perbaikan.

Bagimana temuan setelah investigasi. atau insiden yang relevan yang terjadi di tempat lain. c) d) Elemen 7 : AUDIT DAN KAJI ULANG a) Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit HSE Ya Tidak Lampirkan bukti Bagaimana kebijakan tersebut menjelaskan standar audit. dan tindak lanjut insiden.6. kejadian berbahaya atau penyakit di tempat kerja? Ya Tidak b) Jikas Ya lampirkan. termasuk audit mengenai tindakan yang tidak aman dan kualifikasi untuk auditor? Lampirkan bukti/prosedur Apakah Rencana HSE perusahaan Anda menyertakan jadwal audit? Ya Tidak Bidang auditing mana yang dicakup? Lampirkan bukti/prosedur b) c) 23 / 24 . pelaporan.5. Investigasi dan Pelaporan a) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk investigasi.4. dikomunikasikan kepada karyawan Anda? Lampirkan bukti/prosedur Apakah pelajaran keselamatan dari Kecelakaan yang hampir terjadi (near miss) dilaporkan? Ya Tidak Lampirkan bukti/prosedur Sediakan salinan dari laporan investigasi untuk 12 bulan terakhir. Catatan Kinerja HSE a) Apakah Anda menyimpan catatan mengenai insiden dan kinerja HSE Anda untuk lima tahun terakhir? Ya Tidak b) Jumlah korban c) Lost Time Injuries d) Kasus kehilanganHari Kerja e) Kasus Tindakan Medis f) Restricted Work Day Cases g) Fatal Accident Rate h) Lost Time Injury Frequency i) Total Recordable Incident Rate for each year Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilah di atas dalam lembaran terpisah. b) c) d) Bagaimana kinerja kesehatan didokumentasikan? Lampirkan bukti/prosedur Bagaimana kinerja lingkungan didokumentasikan? Lampirkan bukti/prosedur Setiap berapa lama kinerja HSE Anda ditinjau? oleh siapa? Lampirkan bukti/prosedur 6.

Jelaskan bagaimana kesiapan darurat dijaga dan bagaimana struktur komando dalam keadaan darurat. Elemen 9 : MANAJEMEN HSE . perdagangan.CIRI TAMBAHAN a) b) Jelaskan sifat dan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda dalam organisasi yang relevan dengan industri. Lampirkan 24 / 24 . Lampirkan bukti Apakah perusahaan Anda mempunyai ciri atau aturan HSE lain yang tidak dicantumkan di dalam tanggapan Anda terhadap kuesioner.d) Bagaimana efektifitas auditing diperiksa dan bagaimana manajemen melaporkan dan menindaklanjuti hasil audit? Lampirkan bukti/prosedur Elemen 8 : PROSEDUR TANGGAP DARURAT (EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE) Apakah Anda mempunyai rencana tanggap darurat? Ya Tidak Apakah Anda mempunyai Organisasi Keadaan Darurat? Ya Tidak Berikan daftar prosedur dan organisasi keadaan darurat. dan pemerintahan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful