ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN POST CHOLECYSTOSTOMY a/i SEVERE CHOLANGITIS dan SEVERE SEPSIS di Ruang HCU KEMUNING RSHS BANDUNG

Disusun Oleh: Putri Nur An Nissa 220112120038

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIV FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2013

Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga klien tidak mempunyai riwayat penyakit berat. klien mengaku memiliki gastritis yang sembuh dengan diberi obat yang dijual bebas di pasaran. 5. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengaku tidak pernah memiliki riwayat dirawat di rumah sakit. Q: nyeri seperti disayat silet R: nyeri di area luka operasi di perut kanan atas dan tidak menyebar. Pasar Senen RT 18/ RW 07 Cintajaya. RM Pendidikan Pekerjaan : 25 Juni 2013 : Post Cholecystostomy a/i Severe Cholangitis + Severe Sepsis :: 13024371 : SMP : Ibu Rumah Tangga 2. hilang bila diistirahatkan. IDENTITAS 1. 4. Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri di area perut kanan atas nyeri seperti ditusuk-tusuk disertai dengan mual dan muntah. nyeri bertambah saat posisi klien miring ke kanan. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat : Ny. P: nyeri muncul bila klien bergerak.I. 3. Klien sempat dirawat di RS kabupaten Tasikmalaya. A : 40 tahun : Perempuan : Kp. S: skala nyeri 4 (0-10). Kabupaten Tasikmalaya Tanggal Masuk HCU : 25 Juni 2013 Tanggal Pengkajian Diagnosa POD No. Keluhan Utama Nyeri di area luka operasi dengan skala 4 (0-10). . kemudian dirujuk ke RSHS. T: setiap saat bila terjadi pergerakan.

Pemeriksaan fisik a. Kesadaran b.6. Setelah masuk RS Dipuasakan 2 Eliminasi BAB 1x/hari BAK 4-5x/hari Belum BAB 2. : 35. TTV : compos mentis : TD HR RR S : 153/94-102/67 : 89-106x/menit : 12-26x/menit.7 cc/kgBB/jam 3 Pola istirahat tidur Tidur malam pukul 20.00 bangun pukul 04.00 Tidur malam 5-6 jam Tidur siang 1-2 jam Klien sering terbangun Diseka 1 kali/hari 4 Personal Hygene Mandi 2x/hari.8oc .3oc-37. Kebutuhan Dasar No 1 Kebutuhan dasar Nutrisi Sebelum masuk RS Makan 2x/hari porsi habis. 7. sikat gigi 2x/hari. Riwayat Psikospiritual Klien beragama islam. 8. Klien merasa takut untuk dilakukan operasi ulang. klien dan keluarga selalu berdoa untuk kesembuhan penyakit klien.

muntah (-) g. Sistem Gastrointestinal Abdomen datar lembut. dekubitus (-).000 27 12-16 35-47 4. terpasang kateter urin. retraksi dinding dada (-) . mual (-). akral hangat.6-5. Sistem kardiovaskuler Bunyi jantung murni reguler.8 35 19.100 3.6cc/kgBB/jam. sesak (-). ronchi (-). i.000 . Sistem renal Urine berwarna kuning tua. h.8 150.000-450. d. BAB (-).400-11.16 146. e. O2 dengan simple mask 8 liter.BB : 60 kg c. Sistem musculoskeletal Edema ekstremitas (+). Sistem respiratory Pengembangan dada simetris. bising usus (+). gambaran EKG irama reguler sinus ritmik VES (-). kekuatan otot 5 5 5 5 9. sekret (-).300 3. urine 2. CRT <2 detik. Sistem integumen Kulit kering terutama area mukosa. Sistem saraf Tidak ada kelainan f. Pemeriksaan Diagnostik 25/6/2013 HB HT LEUKOSIT ERITROSIT TROMBOSIT SGOT 11. batuk (-) PCH (-).

59 1.2 123 139 2.6-5.81 1.9 101 4.51 1. TOTAL BIL. DIRECT ALBUMIN GDS NA KALIUM CLORIDA CALSIUM MAGNESIUM  - 58 43 0.5 Terapi Metronidazole 3 x 500 mg Cefotaxim 2 x 1 gr Rantidin 2 x 1 Ampul Antrain 3 x 500 mg IV .55 135-145 3.SGPT UREUM KREATININ 26/6/2013 BIL.48 2.55 1.7-2.

DATA FOKUS S: Klien mengeluh nyeri di area luka operasi Nyeri bertambah bila bergerak dan berkurang bila diistirahatkan. serotonin) ↓ Merangsang reseptor nyeri ↓ Medulla spinalis ↓ Sistem aktivasi retikular ↓ Thalamus ↓ Korteks somatosensorik ↓ Nyeri dipersepsikan MASALAH Gangguan nyeri rasa nyaman: tubuh digerakkan 2. prostaglandin. S: O: Albumin 2. klien meringis saat ETIOLOGI Kolangitis + kolasistitis ↓ Kolesistostomi ↓ Terputusnya inkontinuitas jaringan ↓ Pelepasan mediator nyeri (histamin. S: O: Klien tampak lemah. sulit nyeri bergerak karena Gangguan pemenuhan ADL 3.II. O: Skala nyeri 4 (0-10).2 Kolesistitis + kolelitiasis ↓ Kelebihan volume cairan . ANALISA DATA NO 1. bradikinin. nyeri seperti disilet.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik koloid 4. Gangguang rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya inkontinuitas jaringan 2. Resiko infeksi berhubungan dengan terpasangnya drainase . S:O: terdapat luka operasi drainase di area Kolangitis + kolasistitis ↓ Kolesistostomi ↓ Terpasangnya drainase ↓ Port de entry ↓ Resiko infeksi Resiko infeksi abdomen kuadran kanan atas Leukosit : 17. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.900 III.Ekstremitas edema bawah Severe sepsis ↓ Kadar albumin menurun ↓ Tekanan osmotik koloid menurun ↓ Terjadi penimbunan cairan di intersisial ↓ Edema ↓ Gangguan keseimbangan cairan 4. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan 3.

vital merupakan pada terutama respiratory rate 5. Skala nyala berkurang dari 4 menjadi 2 atau 0 (0-10) 2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO 1. Anjurkan klien melakukan relaksasi teknik napas dalam 3. . sehingga nyeri dapat berkurang. 4. sehingga lupa akan rasa nyeri yang sedang dialami 3. Klien tidak meringis saat melakukan ringan/sedang gerakan distraksi dengan berdzikir 2. Analgetik akan menghambat sintesis prostaglandin. DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan inkontinuitas TUJUAN INTERVENSI RASIONAL Setelah dilakukan perawatan 1. diharapkan klien tidak mengalami rasa nyeri.V. Distraksi dengan berdzikir akan selama 3 x 24 jam. Tanda-tanda indikasi. Observasi tanda-tanda vital 4. Kriteria hasil: 1. Anjurkan klien melakukan 1. Kolaborasi pemberian membuat klien menjadi lebih tenang. Relaksasi dengan teknik napas dalam akan membawa kadar O2 yang lebih banyak dalam tubuh sehingga asupan nutrisi sel analgetik Antrain 3x500mg terpenuhi dan akan mengurangi rasa sakit.

Klien mampu melakukan ADL ringan. Untuk cairan 2. Membantu klien melakukan 1. Klien mau dan mampu melakukan ADL mandiri secara bertahap ADL berhubungan dengan selama 3 x 24 jam pemenuhan kelemahan ADL dapat terpenuhi secara mandiri. Memotivasi klien agar 2. Kadar albumin normal 2. ADL klien dapat terpenuhi pemenuhan ADL 2. koloid Kriteria hasil: 1. 2.2. Tidak terjadi edema dalam tubuh. seperti makan dan minum sendiri melakukan aktivitas ringan sedikit demi sedikit 3. sehingga menyebabkan diuretik furosemid keluaran urine (diuresis) . Gangguan pemenuhan Setelah dilakukan perawatan 1. Observasi intake dan output 1. Kolaborasi pemberiaan cairan melihat yang keseimbangan terjadi mungkin penurunan tekanan osmotik volume cairan teratasi. Kriteria hasil: 1. membatasi asupan cairan. Klien tampak segar 2. Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan perawatan berhubungan dengan selama 3 x 24 jam kelebihan 1. Furosemid bekerja menghalangi penyerapan natrium. klorida dan air yang disaring dalam tubulus ginjal.

sehingga dengan selama 3 x 24 jam. 2. Tidak ada tanda infeksi kalor. Menghambat pembentukan bakteri. Untuk mengetahui adanya tanda infeksi seperti peningkatan suhu tubuh. TTV dalam batas normal 2. Resiko berhubungan infeksi Setelah dilakukan perawatn 1. dolor. infeksi tidak terjadi. Kolaborasi pemberian 1. Lakukan POD 3 perawatan luka dinding sel bakteri akan mati. 3. Kriteria hasil: 1. rubor. Perawatan luka untuk mencegah masuknya bakteri.4. tumor. pemasangan drainase antibiotik Cefotaxime 2 x 1g IV 3. Observasi tanda-tanda vital 2. peningkatan RR. .

O: 780ml.Mengobservasi intake output cairan 26/6/13 Dinas malam EVALUASI I: 1400ml. klien selalu mengatakan nyeri Klien mengatakan skala nyeri menjadi 2.Menganjurkan klien berdzikir untuk mengurangi nyeri . IMPLEMENTASI NO DX 2&3 TGL/JAM IMPLEMENTASI 25/6/13.Observasi intake output cairan 28/6/13 Dinas Sore . klien meringis bila bergerak.. edema . O: 2520ml. klien masih . klien tampak cair melalui selang NGT lemah .Mengajarkan klien relaksasi teknik napas dalam . klien masih meringis 1 25/6/1326/6/13 Dinas malam .Menganjurkan klien berdzikir untuk mengurangi nyeri Dinas pagi .Membantu ADL. klien tampak sakit sedang.Kolaborasi memberikan analgetik antrain 500mg 27/6/13 28/6/13 Dinas Sore .Observasi intake output cairan I:1110ml.Kolaborasi memberikan analgetik antrain 500mg Skala nyeri 2.V. tidak dapat .Kolaborasi memberikan analgetik antrain 500mg . klien meringis saat bergerak .Memotivasi klien untuk melakukan gerakan ringan seperti mika-miki PARAF 27/6/13 Dinas Pagi I: 140ml. sudah mampu mikamiki mandiri Skala nyeri 4 (0-10).Memotivasi klien melakukan gerakan agak berkurang ringan .Kolaborasi memberikan diuretik melakukan . personal higiene dipuasakan.Membantu ADL memberi makanan gerakan ringan.Membantu ADL personal higiene .

4 25/6/1326/6/13 Dinas malam - Mengobservasi tanda-tanda vital T: 37. Dinas pagi .Kolaborasi memberikan antibiotik Cefotaxime 2 x 1gr .2. HR:97-105x/m. HR:88-97x/m.2-37. T:36.Kolaborasi memberikan antibiotik RR:16-23x/m 27/6/2013 Mengobservasi tanda-tanda vital Cefotaxime 2 x 1gr POD 3 28/6/13 - Mengobservasi tanda-tanda vital Dinas sore . RR:11-17x/m. TD:153/91132/80 POD 2.9.

klien makan melalui oral diit bubur.klien tampak sakit sedang. sakit tenggorokan dan batuk O: skala nyeri 2 (0-10). edema berkurang. cairan drainase cholesistostomy berwarna hijau paraf A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi . sesak(-). klien ingin bab. klien sudah dapat bab lunak. CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal 28/6/13 Catatan S: klien mengatakan masih nyeri bila bergerak namun sudah berkurang.VI.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful