You are on page 1of 12

TERAPI NUTRISI PADA KLIEN DI ICU DAN ICCU

disusun untuk memenuhi tugas kelompok mata kuliah Keperawatan Kritis II Dosen Pengampu : Ns. Wantiyah, S.Kep., M.Kep.

Oleh: Kelompok 4 Riezky Dwi Eriawan Ahdya Islaha W. Agung Maulana Feri Ekaprasetia Risma Hendrastuti R. R. Ayu Marta E.P (082310101011) (082310101055) (082310101070) (092310101005) (092310101040) (092310101068)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2012

2. gangguan metabolisme nutrien. mortalitas dan waktu penyembuhan. 5. mempertahankan kesehatan. 2. yaitu pasien pasca operasi mayor. (Trihatmaji.PEMBAHASAN 1. Meningkatkan outcome pasien. Kebutuhan nutrisi pada pasien kondisi kritis tergantung dari berat ringannya penyakit dan status nutrisi sebelumnya. 1992). dijumpai anoreksia atau tidak sanggup makan karena kesadaran yang terganggu. mengurangi morbiditas. Kekurangan nutrisi memberikan efek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan fungsi hampir semua organ dan sistem tubuh (Suastika. Mencegah dan mengatasi defisiensi makronutrian dan mikronutrien. Menyediakan nutrisi yang konsisten dengan kondisi medis pasien dan ketersediaan rute pemberian nutrisi. Menghindari komplikasi yang berhubungan dengan teknik pemberian nutrisi. mobilitas kurang atau kesadaran yang menurun. 1998.94) + (produksi CO2)(1. BEBERAPA CARA MENGUKUR KEBUTUHAN NUTRISI a. 2004). Metabolic Chart-Indirect Calorimetry Resting Energy Expenditure (REE) [(konsumsi O2)(3. Untuk pasien kritis yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) sering kali menerima nutrisi yang tidak adekuat akibat dari salah memperkirakan kebutuhan nutrisi dari pasien dan juga akibat keterlambatan memulai pemberian nutrisi. ataupun karena intubasi jalan nafas bagian atas. sedasi. pasien emergensi akibat trauma mayor. atau kelebihan nutrisi. Klein S. Pasien kritikal adalah pasien dengan kondisi tak stabil dengan tanda vital abnormal dengan indikator seperti kehilangan gairah. PENDAHULUAN Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk membentuk energi.11)] x 1440. sepsis atau gagal napas. 4. 3. 2008) Malnutrisi adalah masalah umum yang dijumpai pada kebanyakan pasien yang masuk ke rumah sakit. 2004). Malnutrisi mencakup kelainan yang disebabkan oleh defisiensi asupan nutrien. Tujuan pemberian nutrisi bagi pasien sakit kritis (The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) adalah: 1. pertumbuhan dan untuk berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh (Rock CL. Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi (Denke. Pada hampir semua pasien yang sakit kritis. Pasien-pasien yang masuk ke ICU umumnya bervariasi. Menyediakan dosis nutrien yang sesuai dengan metabolisme yang telah ada. .

Namun. Masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan. . c. b. Jenis Pemberian Nutrisi Dalam pemberian nutrisi terdapat tiga pilihan pemberian yaitu diet oral. operasi. sehingga penentuannya harus melihat dan mempertimbangkan semua aspek yang ada dari kasus per kasus. harus disesuaikan dengan faktor-faktor metabolik. Pemberian nutrisi bagi pasien sakit kritis dapat secara enteral maupun parenteral. 3. 1996.8 x umur] 2) Wanita 655 + [9. 4.8 x TB] [4. seperti demam. INDIKASI TERAPI NUTRISI Terapi nutrisi diberikan kepada penderita malnutrisi atau pada penderita yang dalam perjalanan penyakitnya diperkirakan akan menjadi malnutrisi. nutrisi enteral dan nutrisi parenteral. dan lain-lain. serta saat pemberian juga mempengaruhi keadaan pasien secara keseluruhan.7 x BB (kg)] + [5 x TB (cm)] [6. sepsis. Secara praktis bila didapatkan 2 dari 3 berikut ini. luka bakar. 2006). 25-30 kkal/kg BB ideal/hari Mengukur balance nitrogen dengan menggunakan urea urin 24 jam dan dalam hubungannya dengan urea darah dan albumin. jenis nutrien. penggunaan nutrisi parenteral lebih sering dilakukan. perhitungan kalori.7 x umur] BB: berat badan. Selain itu jumlah. pada klien yang dirawat di ICU dan ICCU.6 x BB] + [1. TB: tinggi badan Untuk penghitungan BEE. Persamaan Harrison-Benedict Basal Energy Expenditure (BEE) 1) Pria 66 + [13. Tiap gram nitrogen yang dihasilkan menggunakan energi sebesar 100-150 kkal. kadar trasferin serum < 150 mg/dl.Rumus ini menjadi kurang akurat pada pasien-pasien dengan FIO2 >40%. kadar albumin serum < 3. d. yaitu adanya penurunan berat badan > 10% dalam kurun waktu 3 bulan. Boediwarsono.4 g/dl merupakan indikasi pemberian terapi nutrisi (Waller.

Dosis nutrisi enteral biasanya berkisar antara 14-18 kkal/kgbb/ hari atau 60-70% dari tujuan yang hendak dicapai. kecuali pada keadaan fraktur basis cranii resiko penetrasi ke intrakranial. Serta pasien yang mengalami anoreksia. sepsis. 1) Indikasi a) Pasien dengan malnutrisi berat yang akan menjalani pembedahan saluran cerna bagian bawah. penderita dengan kebutuhan kalori ekstrim.a. b. lambung. . d) Atau dalam keadaan pasca bedah mulut. luka bakar yang luas. fistula. penderita dan keluarga. mempertahankan aktivitas metabolik serta keseimbangan hormonal dan enzimatik antara traktus gastrointestinal dan liver. Nutrisi enteral bila penderita tidak bisa menelan dalam jumlah cukup. Terapi Nutrisi Enteral Nutrisi enteral adalah cara pemberian makanan melalui selang atau tube ke saluran pencernaan. Pemasangan selang yang umum adalah melalui hidung sampai kelambung (Nasogastric tube). Diet Oral Diet oral diberikan kepada penderita yang masih bisa menelan cukup makanan dan keberhasilannya memerlukan kerjasama yang baik antara dokter. b) Pasien dengan malnutrisi sedang-berat yang akan menjalani prosedur mayor elektif saluran cerna bagian atas. ahli gizi. esophagus. sedangkan fungsi pencernaan dan absorbsi usus masih cukup baik. karena diet enteral lebih fisiologis karena meningkatkan aliran darah mukosa intestinal. Selama sistem pencernaan masih berfungsi atau berfungsi sebagian dan tidak ada kontraindikasi maka diet enteral (EN) harus dipertimbangkan. pipa nasal lebih dianjurkan daripada oral. penderita kanker. Nutrisi enteral direkomendasikan bagi pasien-pasien yang tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya secara volunter melalui asupan oral. depresi berat. c) Asupan makanan yang diperkirakan tidak adekuat selama >5-7 hari pada pasien malnutrisi. trauma kepala / otak. malabsorpsi / maldigesti. Pipa naso jejunal dapat digunakan jika terjadi kelainan pengosongan lambung yang menetap dengan pemberian obat prokinetik atau pada pankreatitis. saluran empedu. >7-9 hari pada pasien yang tidak malnutrisi. dan kolon. Pada pemberian nutrisi enteral.

Pemberian kadar secara bertahap dapat mengurangi komplikasi ini. c) Komplikasi bakteriologik Kontaminasi dengan bakteri gram negatif pada waktu penyediaan nutrisi enteral atau kantong plastiknya dapat menimbulkan syok septik. Saat ini . juga tidak tahan terhadap pengaruh cairan lambung maupun duodenum.2) Kontraindikasi a) Pasien yang diperbolehkan untuk asupan oral non-restriksi dalam waktu <7 hari b) Obstruksi usus c) Pankreatitis akut berat d) Perdarahan masif pada saluran cerna bagian atas e) Muntah atau diare berat f) Instabilitas hemodinamik g) Ileus paralitik 3) Komplikasi nutrisi enteral a) Komplikasi mekanik Komplikasi mekanik berhubungan dengan sondenya sendiri yang dapat mengalami dislokasi atau penyumbatan. Sonde yang menjadi kaku akan sangat mengganggu penderita karena selain terasa tidak enak juga dapat menimbulkan erosi atau perlukaan saluran napas atau saluran cerna. b) Komplikasi kimiawi Hal ini berhubungan dengan osmolaritas serta komposisi kimiawi cairan nutrisi enteral yang terlalu tinggi. sonde mudah menjadi kaku setelah zat pelemasnya habis (setelah 24 jam pemakaian). 4) Prosedur teknik pemberian nutrisi enteral / diet sonde a) Pemilihan sonde Kekurangan dari sonde-sonde ini selain diameternya besar. Rasa mual sampai muntah dan kram perut atau diare merupakan gejala yang menonjol. d) Komplikasi metabolic Dehidrasi hipertonik dapat terjadi bila komposisi nutrisi enteralnya memilki osmolaritas yang tinggi.

Guna mengurangi komplikasi-komplikasi di atas. Dengan menambah 10-20% dari kebutuhan BMR dapat diperoleh kebutuhan kalori pada saat aktivitas yang sangat terbatas. sebaiknya penderita diposisikan setengah duduk selama pemberian nutrisi enteral. Pola lama yang memberikan scara bolus mengandung banyak komplikasi berupa muntah. kemudian pengenceran 2/3 pada hari kedua dan takaran penuh pada hari ketiga dan seterusnya. seorang dengan tinggi badan 165 cm tanpa stress memiliki BMR (165100)x20 = 1300 kkal.5 mm). sambil mengawasi dan mengevaluasi keluhan maupun gejala-gejala yang timbul. c) Kebutuhan kalori Kebutuhan metabolisme basal dapat dihitung dengan indeks BROCA. Untuk menjaga ketepatan dan ketetapan tetes cairan nutrisi enteral dapat digunakan portable pump. Sedangkan pada suatu keadaan katabolik yang tinggi diperlukan penambahan 30-100% dari kebutuhan BMR. Dimulai dengan pengenceran ½ pada hari pertama.sonde-sonde yang dipakai untuk nutrisi enteral terbuat dari silikon atau poliuretan yang selain diameternya kecil (2. .paska bedah + 10% BMR. regurgitasi sampai aspirasi ke dalam paru. Pengukuran berat badan atau lingkar lengan atas (LLA) setiap minggu merupakan parameter yang objektif. b) Teknik pemberian nutrisi enteral Teknik pemberian secara tetes merupakan yang paling aman. terutama pada penderita yang kesadarannya menurun atau pada penderita yang berbaring. kadar cairan nutrisi enteral sebaiknya dinaikkan secara bertahap. kelemasan dan kelenturannya bertahan lama serta tahan terhadap pengaruh cairan lambung dan cairan duodenum. sebagai berikut : BMR = Indeks stress (tinggi badan – 100) x 20 Indeks stress : . d) Pemantauan Kemajuan atau kemunduran keadaan umum penderita dievaluasi setiap harinya termasuk keseimbangan cairan dan elektrolitnya bila ada fasilitas.fraktur multiple + 25-30% BMR +10%. Guna menjaga toleransi penerimaan usus. tiap kenaikan 1 BMR Jadi.sepsis.

yaitu: a) Gangguan absorpsi makanan seperti pada fistula enterokunateus. albumin total c. obstruksi usus halus. Volume dan urin rutin Diet enteral mempunyai efek enterotropik indirek dengan menstimulasi hormon usus seperti gastrin. memelihara gut-associated lymphoid tissue (GALT) yang berperan dalam imunitas mukosa usus. Gastrin mempunyai efek tropik pada lambung.Selain itu. leukosit b. Serum : glukosa. atresia intestinal. enteroglucagon. 1995): 1) Nutrisi Parenteral Sentral. 1) Indikasi nutrisi parenteral. antara lain: • • • Darah : Hb. bombesin. duodenum dan colon sehingga dapat mempertahankan integritas usus. protein total. 5) Manfaat dari pemberian nutrisi enteral antara lain: a) Mempertahankan fungsi pertahanan dari usus b) Mempertahankan integritas mukosa saluran cerna c) Mempertahankan fungsi-fungsi imunologik mukosa saluran cerna d) Mengurangi proses katabolic e) Menurunkan resiko komplikasi infeksi secara bermakna f) Mempercepat penyembuhan luka g) Lebih murah dibandingkan nutrisi parenteral h) Lama perawatan di rumah sakit menjadi lebih pendek dibandingkan dengan Nutrisi Parenteral c. pemeriksaan laboratorium sangat diperlukan. ureum. Berdasarkan cara pemberian Nutrisi Parenteral dibagi atas (ASPEN. kolitis infektiosa. Hmt. 2) Nutrisi Parenteral Perifer. Nutrisi Parenteral Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. neurotensin. .mencegah atrofi mukosa usus dan translokasi bakteri.

biasanya 1 hari setelah lahir pada neonatus dan bayi dengan berat badan lahir yang . Pemberian nutrisi hanya efektif untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan untuk penyebab penyakitnya. stenosis arteri mesenterika. pseudoobstruksi dan skleroderma. Nutrisi Parenteral pada pasien anak-anak diberikan lebih awal dibandingkan dengan pasien-pasien dewasa. g) Luka bakar. f) Penyakit paru yang mengalami eksaserbasi. d) Kondisi dimana jalur enteral tidak dimungkinkan seperti pada gangguan makan. diare berulang. Secara umum. angina intestinal. h) Penyakit-penyakit berat stadium akhir (end-stage illness).b) Kondisi dimana usus harus diistirahatkan seperti pada pankreatitis berat. Pasien-pasien dengan kehilangan zat nutrisi yang jelas seperti pada luka dan fistula juga sangat rentan terhadap defisit zat nutrisi sehingga membutuhkan nutrisi parenteral lebih awal dibandingkan dengan pasien-pasien yang kebutuhan nutrisinya normal. 2002). d) Kolitis akut. Status nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang peranan penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral. muntah terus menerus. e) AIDS. gangguan hemodinamik. hiperemesis gravidarum. b) Pasien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat. c) Gangguan motilitas usus seperti pada ileus yang berkepanjangan. Pemberian nutrisi parenteral secara rutin tidak direkomendasikan pada kondisikondisi klinis sebagai berikut. pasien-pasien dewasa yang stabil harus mendapatkan dukungan nutrisi 7 sampai dengan 14 hari setelah tidak mendapatkan nutrisi yang adekuat sedangkan pada pasien-pasien kritis. c) Pankreatitis akut ringan. pemberian dukungan nutrisi harus dilakukan dalam kurun waktu 5 sampai dengan 10 hari (ASPEN. Sebagai contoh pada orang-orang dengan malnutrisi yang nyata lebih membutuhkan penanganan dini dibandingkan dengan orang-orang yang menderita kelaparan tanpa komplikasi. status preoperatif dengan malnutrisi berat. yaitu: a) Pasien-pasien kanker yang sedang menjalankan terapi radiasi dan kemoterapi.

Penggunaan klinis sehari-hari nilai BEE = 25-30 k cal/Kg/hari tidak jauh berbeda dengan . dan antara 5 sampai 7 hari bagi anak-anak yang lebih dewasa yang tidak dapat mencukupi kebutuhan nutrisinya hanya melalui oral maupun enteral (ASPEN. Mahon. gangguan pencernaan dan absorbsi (Bozzetti. 2005). 2005. Baron. g) Penjadwalan penggantian kateter tidak terbukti menurunkan sepsis. e) Penutup tempat insersi kateter dengan bahan transparan lebih baik. 5. 2004. Pada keadaan metabolic-stress.rendah. 2005. 1989. Kebutuhan Energi Energi expanditure harus dihitung agar keseimbangan nitrogen yang lebih baik dapat dicapai dan dipertahankan. Nutrisi parenteral total (TPN) diberikan pada penderita dengan gangguan proses menelan. Harris-Benedict mengkalkulasikan kebutuhan energi seseorang dalam keadaan istirahat. 2) Hal-hal yang harus diperhatikan a) Insersi subklavia: infeksi lebih jarang dibanding jugular interna dan femoral. Ziegler et al. perhatikan osmolaritas larutan (sebaiknya kurang dari 800-1000 mOsm/l dan bila tidak mungkin lakukan infus cabang) (Askandar. Tumor yang mengenai sistem pencernaan atau tindakan yang melibatkan sistem pencernaan sehingga terjadi gangguan proses menelan dan pencernaan merupakan indikasi pemberian NPE. Trujillo. c) Disenfektan kulit klorheksidin 2% dalam alkohol adalah sangat efektif. setelah puasa overnigt. Trujillo. Dalam pemberian NPE pertimbangkan jenis larutan yang dibutuhkan sesuai dengan kebutuhan makro dan mikronutrien. 2002). 2002. 2001). Metode yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi ada dua cara yaitu dengan rumus Harris-Benedict dan indirect-calorimetry dengan expired gas analysis. Nutrisi parenteral (NPE) diberikan untuk mencukupi sumber nutrien essensial tanpa menggunakan traktus gastrointestinal yaitu secara intravena (Askandar. Shike 1996. f) Kateter sekitar tempat insersi sering diolesidengan salep antimikroba. nonstres. b) Keahlian operator dan staf perawat di ICU mempengaruhi tingkat infeksi. d) Teknik yang steril akan mengurangi resiko infeksi. NPE dapat dibedakan menjadi NPE parsial (NPE-P) dan NPE total (NPE-T) dapat melalui vena perifer atau sentral. 2005). maka harus dikalikan stress faktor.

fruktosa. maltosa. sintesa prostaglandin dan immunocompetence. dan xylitol. Campuran glukosa. : 1. penyembuhan luka. Preparat emulsi lemak yang beredar ada dua jenis. Infus lemak merata 24 jam lebih baik dan lebih dipilih dibanding pemberian intermitten. dan xylitol yang ideal secara metabolik adalah dengan perbandingan glukosa : fruktosa : xylitol = 4:2:1. maltose. Sebaiknya lakukan pemeriksaan kadar triglised plasma sebelum pemberian emulsi lemak intravena sebagai data dasar. Oleh karena ada keuntungan apabila diberikan bersama dengan glukosa sebagai sumber energi dianjurkan 30-40% dari total kalori diberikan dari lemak. konsetrasi 10% (1 kcal/ml) dan 20% (2 kcal/ml) dengan osmolalityas 270-340 m Osmol/L sehingga dapat diberikan melalui . sarbitol. Bila lemak tidak diberikan dalam program nutrisi parenteral total bersama substrat lainnya maka defisiensi asam lemak rantai panjang akan terjadi kira-kira pada hari ketujuh dengan gejala klinik bertahan sekitar empat minggu.5 gram/kgBB/hari. Sebagai acuan tidak diberikan porsi lemak lebih dari 2 gr/kgBB/hari. Indirect-calorimetry walaupun memberi hasil yang lebih akurat tetapi karena membutuhkan pemeriksaan laboratorium. dan biaya mahal. maka jarang digunakan untuk perhitungan sehari-hari. a. Meskipun maltosa tidak memerlukan insulin untuk masuk sel.nilai yang didapat bila digunakan rumus Harris-Benedict. Emulsi Lemak Intravena Pemberian lemak intravena selain sebagai sumber asam lemak esensial (terutama asam linoleat) juga sebagai substrat sumber energi pendamping karbohidrat terutama pada kasus stress yang meningkat. fruktosa. Demikian pula pemberian fruktosa yang berlebihan akan berakibat kurang baik. dan xylitol dapat menembus dinding sel tanpa memerlukan insulin. Karbohidrat sebagai Sumber Energi Beberapa jenis karbohidrat yang lazim menjadi sumber energi dengan perbedaan jalur metabolismenya adalah glukosa. fruktosa. sorbitol. : 3 gram/kgBB/hari. Oleh karena itu perlu diketahui dosis aman dari masing-masing karbohidrat : 1) Glikosa (Dektrose) 2) Fruktosa/ Sarbitol 3) Xylitol/ Maltose : 6 gram/kgBB/hari. Asam lemak esensial berperan dalam fungsi platelet. b. proses intraselluler mutlak masih memerlukan untuk proses intrasel. teknologi. Untuk mencegah keadaan ini diberikan 500 ml emulsi lemak 10 ml paling sedikit 2 kali seminggu. Direkomendasikan untuk tidak memberikan lebih dari 60% kalori total diambil dari subtrat lemak. Tidak seperti glukosa.

Nucleotide.000 IU.0. Imunonutrien Perkembangan terbaru dalam tunjangan nutrisi diperkenalkannya immunonutrient.3 meq/ kg BB/ hari b) Magnesium : 0. masingmasing. Kontraindikasi absolut infus emulsi lemak adalah trigliserid 500 mg/l. Baron. . Kontraindikasi relatis : trigeliderid 300-500 mg/l.2. natrium dan chlorida masing-masing 45–145 meq/hari.25 gram asam amino atau protein jika diberikan protein 1 gram/kg = 50 gram/hari maka diperlukan karbohidrat (50:6. vitamin E 100 – 400 unit/hari sebagai antioksidan. kolesterol 400 mg/l. vitamin A (β – carotene) sebagai anti oksidan 25.perifer.35. Kolesterol 300-400 mg/l gangguan berat faal ginjal dan hepar. b) Fatty acid.000 – 50. mineral dan frace elemen.45 meq/ kg BB/ hari c) Fosfat : 30. Sumber Protein/Asam Amino Selain kalori dari karbohidrat dan lemak. Kalori dari asam amino tidak termasuk dalam perhitungan kebutuhan kalori. 2004. dan fosfat 23 mmol (Trujillo. Satu gram N (nitrogen) setara 6. Diperlukan perlindungan 150 kcal (karbohidrat) untuk setiap gram nitrogen atau 25 kcal untuk tiap gram asam amino. calcium 60 meq/hari. agar asam amino yang diberikan ini tidak dibakar menjadi energi (glukoneogenesis). a) Calcium : 0. Kebutuhan Mikronutrien Pemberian kalsium. Anjuran konsumsi kalium. Pemberian protein/ asam amino tidak untuk menjadi sumber energi sehingga pemberian protein/ asam amino harus didukung dengan kalori yang cukup. Sebaiknya tidak memberikan asam amino apabila kebutuhan kalori belum dipenuhi. dan visceral protein. c. dan fosfat didasarkan kebutuhan setiap hari. glycin). 2005). Tiga grup nutrient utama yang termasuk dalam immunonutrient adalah: a) c) Amino acids (arginine.25) x 150 kcal = 1200 kcal atau 300 gram. enzim. glutamin.40 mmol/ hari d) Zink : 3-10 mg/ hari Mikronutrien terdiri dari vitamin. magnesium. Anjuran konsumsi vitamin adalah vitamin C 300–400 mg/hari. tubuh memerlukan asam amino untuk regenerasi sel. magnesium 35 meq/hari.0.

Papadiks MA. Jakarta: EGC. Phee SJ. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. In: Syposium New In Sights into the Rationale Parenteral Nutrition in Clinical Practice. Kombinasi dari nutrisi tersebut ditambahkan dalam nutrisi pendukung dengan nama Immune Monulating Nutrition (IMN) atau immunonutrition.Nutrisi-nutrisi tersebut memegang peran penting dalam proses peningkatan sistem imun dan mencegah proses inflamasi untuk proses penyembuhan pada pasien-pasien critical ill. Askandar Tjokroprawiro. Mahasiswa yang aktif Mahasiswa yang kurang aktif : Ahdya Islaha W. pp 124-1242. PT Otsuka Indonesia. Hans Tandra. McGraw-Hill New York.co. hlm. Otsuka. Made Putra Sedana. Ari Sutjahjo. 1996. Saunders Philadelphia pp 1315 – 1318. Jakarta: EGC. Ausiello D. 2005. Editor.id/? content=article_detail&id=26&lang=id. In: Current Medical Diagnosis and Treatment 44th ed editors : Tierney LM.blogspot. Parenteral Nutrition in Patient with Diabetes Mellitus (experiences In Clinicqal Practice). Keperawatan Kritis:Pendekatan Holistik. Mei 2001. editor: Boediwarsono. Ugroseno. Nutrisi Enteral. 1-18. Ami Ashariati. Referensi: http://stetoskopmerah. Carolyn M. Agung Pranoto. http://www. Dalam: Naskah Lengkap Surabaya Hematology Oncology Update IV. Medical Care of the Cancer Patient. 28 Februari 2009. Boediwarsono (2006): Terapi Nutrisi Pada Penderita Kanker. In: Cecil Textbook of Medicine 22nd ed editors: Goldman L. Hudak. Baron RB (2005): Nutrition. Hendromartono. Klein S (2004): Protein – Energy Malnutrition. Soegianto.com/2009/04/konsep-dasar-nutrisi-parenteral. Hlm 134-141. (2001). Soebagiyo Adi. : Agung Maulana (082310101055) (082310101070) . Potter & Perry.otsuka.html [10 November 2012]. Askandar Tjokroprawiro. [14 November 2012]. Sri Murtiwi.