SINDROMUL HIPOTON TONUSUL MUSCULAR: • Starea de contracţie permanentă a muşchiului în repaus.

• Este rezultatul echilibrului între circuitul tonigen şi cel corector, acestea fiind supuse influenţelor de la nivelul scoarţei cerebrale, trunchiului cerebral, sistemului extrapiramidal, cerebelului. • Elemnetul fundamental al activităţii tonigene este reflexul miotatic EVALUAREA TONUSULUI MUSCULAR Examenul tonusului muscular trebuie să se efectueze la un copil traz, liniştit, care prezintă un grad oarecare de motilitate spontană. Examenul tonusului muscular cuprinde: • tonusul de repaus • tonusul postural • tonusul de acţiune Tonusul de repaus se referă la: • consistenţa muşchiului, apreciată prin palpare şi prin inspecţie (exagerarea reliefului muscular sau etalarea muşchiului, după cum este vorba de hiper- sau hipotonie); • extensibilitatea, cercetată prin mobilitatea pasivă (în caz de hipotonie musculară extensibilitatea este crescută; în hipertonie se întâmpină o rezistenţă crescută); • pasivitate, testată prin proba de balotare a membrelor (pasivitatea se poate evidenţia şi la examinarea reflexului rotulian). Tonusul postural se examinează prin: • Cercetarea reflexelor de postură Tonus postural normal permite sugarului: - susţinerea capului câteva secunde la 1 lună şi permanent la 3 luni; - susţinerea în şejut cu sprijin la 6 luni şi fără sprijin la 8 luni; - susţinerea în picioare cu sprijin la 10 luni şi fără sprijin la 12 luni; - instalarea mersului înainte de 18 luni Tonusul de acţiune se observă în timpul mişcărilor voluntare. TULBURĂRILE TONUSULUI MUSCULAR Tulburările tonusului muscular sunt reprezentate de hipertonia musculară şi de hipotonia musculară. • Hipertonia musculară apare sub formă de: - spasticitate (hipertonie piramidală); - rigiditate (hipertonie extrapiramidală); - rigiditate de decerebrare - contractură “reflexă”. • Hipotonia musculară se caracterizează prin flaciditatea maselor musculare şi rezistenţă minimă la mobilizarea pasivă.

CIRCUMSTANŢE DE APARIŢIE A HIPOTONIEI Afectarea acută/progresivă localizată: Cerebral Medular Unitate motorie HIPOTONIA DE CAUZĂ CENTRALĂ/CEREBRALĂ • • • • • • Boli cromozomiale: Sindrom Prader-Willi Trisomii Encefalopatii cronice nonprogresive: Malformaţii cerebrale Detresa perinatală Dezordini postnatale Boli peroxizomale: Sindromul cerebrohepatorenal (sind. Zellweger) Adrenoleucodistrofia neonatală Alte defecte genetice: Disautonomia familială Sindromul Lowe (oculocerebrorenal) Anomalii metabolice Hipotonia congenitală benignă

HIPOTONIA DE CAUZĂ MEDULARĂ Mielopatia hipoxic-ischemică Injuria medulară: prezentaţia pelviană prezentaţia craniană HIPOTONIA SECUNDARĂ AFECTĂRII UNITĂŢII MOTORII • • • • Boli/afecţiuni ale cornului medular anterior: Boli/afecţiuni ale trunchiurilor şi rădăcinilor nervoase Boli/afecţiuni ale transmitrii neuromusculare Boli/afecţiuni musculare

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI ÎN FAŢA UNEI HIPOTONII (1) • Anamneza: depistarea cazurilor similare în antecedentele heredo-colaterale; : studiul sarcinii şi al naşterii (calitatea mişcărilor fetale, prezentaţia, semnele de suferinţă fetală cronică/acută etc.); : vârsta debutului simptomelor; : evolutia şi severitatea simptomelor.

Ţipătul copilului poate să fie slab.Postura de repaus a nou-născuţilor şi sugarilor hipotoni este similară indiferent de boala de fond (postură de “picior de broască”). VCN.Alimentaţia se realizează cu dificultate. . regurgitaţiile şi aspiraţia se asociază frecvent.Tonusul variază la copil în raport cu vârsta (hipotonia este apreciată în raport cu ceea ce ar trebui copilul să facă. statul în şezut. bilanţ auditiv. TC. Hipo sau hipertonie a membrelor. prezintă frecvent o zonă de alopecie la nivelul scalpului occipital. Sindrom cerebelos. deformări osteoarticulare In: Neuropatii motorii Neuropatii senzitivo-motorii Miopatii Investigatii: CPK. . EMG. staţiunea în picioare sau mersul). RMN.Întârzierea achiziţiilor posturale (susţinerea capului. . . indică o hipotonie intrauterină DG: Hipotonie “non sau discret paralitică” sau hipotonie “paralitică” Hipotonie paralitica FORŢĂ MUSCULARĂ DIMINUATA: Afectare a SNP: HIPOTONIE GLOBALĂ: amiotrofie. . prezente de la naştere (artrogripoza). . tulburări vasomotorii. QI. . .Copiii care nu se mişcă spontan.Deformările articulare fixe. Sindrom piramidal sau extrapiramidal. Afectare intelectuală.Examenul clinic . iar occiputul este turtit. Convulsii In: Encefalopatie cronică fixă sau progresivă Investigatii: (EEG. vizual) • . Biopsie musculara Hipotonie non sau discret paralitică FORTA MUSCULARA NORMALĂ: Afectarea SNC HIPOTONIE AXIALĂ: Hipo sau hipertonie posterioară. LCR. la vârsta respectivă).Slăbiciunea musculaturii toracice este caracterizată prin apariţia unei respiraţii paradoxale şi prin pectus excavatum.Bolnavul este anormal de moale. areflexie. din punct de vedere motor.

tabloul clinic: .hipotonie axială + hipertonie a membrelor de tip piramidal . în timp ce în polineuropatii ei sunt moi. se observă cel mai bine de-a lungul muşchilor superficiali (ex. • • • • • • • ROT diminuate sau absente. mâinilor etc) consecinta neuronopatiei/neuropatiei. Fatigabilitatea musculară reprezintă o alterare a forţei musculare care este variabilă în timp şi se accentuează după repetarea contracţiei musculare. Muşchii sunt fermi în distrofiile musculare progresive şi în miopatiile inflamatorii.mişcări anormale Tablouri clinice variate: .hipotonie axială + hipertonie de tip extrapiramidal (asociată cu mişcări distonice ale extremităţilor şi/sau tulburări de deglutiţie) . Mărirea de volum a maselor musculare (pseudo-hipertrofie) traduce o suferinţă musculară. reflexe şi sinkinetice. • • • • • .atrofie şi/sau pseudohipertrofie musculară.deficit motor moderat sau absent (hipotonie axială) . care se prezintă ca nişte vibraţii musculare (rippling) subcutanate.HIPOTONIE “NON SAU DISCRET PARALITICĂ“ (LEZIUNE A NEURONULUI MOTOR CENTRAL) Caractere generale: .ROT vii. Falimentul mişcărilor Fasciculaţii Atrofie/pseudohipertrofie musculară Nu există anomalii din partea altor organe manifestări ale sindromului de neuron motor periferic. Fatigabilitatea musculară caracte-rizează anomaliile joncţiunii neuromusculare. la nivelul limbii.absenţa sau diminuarea mişcărilor voluntare. Atrofia musculară este o trăsătură precoce a denervării.asocierea cu diferite disfuncţii cerebrale ± dismorfism facial ± malformaţii viscerale . interesând musculatura axială şi membrele. .hipotonie axială + tulburări de echilibru şi de coordonare Hipotoniile “paralitice” = Sindrom de neuron motor periferic. exagerate . automate.hipotonie globală. Fasciculaţiile. .

etc. redusă la deficit motor sau alte tulburări. un sindrom infecţios. . caracter familial. manifestându-se printr-o depresiune sau o proeminenţă la locul percuţiei. sugerează o miopatie. . .se caracterizează printr-o lentoare şi dificultate în contracţia muşchiului în timpul mişcării voluntare.La percuţia cu ciocanul de reflexe apar contracţii ale muşchiului lovit care persistă câteva secunde. .explorarea neurofiziologică .Această reacţie este deosebit de evidentă la limbă sau la eminenţa tenară.teste genetice .alte investigaţii (testul la Tensilon) . Tabloul clinic: semiologie neurologică.conservarea ROT este sugestivă pentru miastenie. paramiotonie. medicament. . ETIOLOGIA AFECTĂRII UNITĂŢII MOTORII • • • Circumstanţele de apariţie ale tulburărilor (după un toxic.biopsia musculară.).concentraţia enzimelor musculare . Examene complementare: . Rigiditatea miotonică se ameliorează până la dispariţie prin repetarea mişcării. distrofia miotonică Steinert * ROT: .Apare în miotonia congenitală Thomsen. cu instalare acută sau progresivă. de nerv .diminuate disproporţionat faţă de severitatea slăbiciunii musculare sugerează o neuronopatie sau neuropatie.diminuate proporţional cu slăbiciunea musculară.* Miotonia: .

Boli/afecţiuni ale trunchiurilor şi rădăcinilor nervoase Afecţiuni acute: Poliradiculonevrite acute (Sindromul Guillain Barré) Polineuropatii acute periferice Afecţiuni cronice: Polineuropatii periferice cronice sau constituţionale (Neuropatii congenitale hipomielinizante. Distrofii musculare congenitale Miopatii congenitale. Paralizii după înţepături de insecte.HIPOTONIA SECUNDARĂ AFECTĂRII UNITĂŢII MOTORII 1. Miopatii metabolice. Boli/afecţiuni musculare Afecţiuni acute: Miopatii medicamentoase (corticoizi. Distrofii miopatice Paralizii periodice familiale 1. AFECTARTEA CORNULUI ANTERIOR MEDULAR • Deficitul motor localizat proximal ± asociat cu fasciculatii. • Hipotonia şi amiotrofia muşchilor paralizaţi. neostigmină Afecţiuni cronice: Miastenia gravis. Boli/afecţiuni ale transmitrii neuromusculare Afecţiuni acute: Botulism. • EMG tip neurogen (fibrilaţii în repaus. sărac şi accelerat. curara. Intoxicaţii cu insecticide. • Abolirea ROT în teritoriul paraliziilor. neuropatii axonale gigante. • Absenţa tulburărilor senzitive obiective. neuropatii senzitivomotorii ereditare) 3. Boli/afecţiuni ale cornului medular anterior: Afecţiuni acute: Poliomielita anterioară acută Afecţiuni cronice: Amiotrofii spinale progresive 2. traseu cu contracţii voluntare . cu prezenţa eventuală de potenţiale polifazice largi şi ample) • Viteză de conducere normală . vincristină) Miopatii inflamatorii Afecţiuni cronice: Distrofii musculare progresive. antimalarice. Sindroame miastenice congenitale 4. fosfaţi organici.

caracterizate prin degenerare progresivă a neuronilor motori din cornul medular anterior şi. a neuronilor motori ai trunchiului cerebral şi care se manifestă prin hipotonie marcată. 95% prezintă deleţie homozigotă sau absenţa exonului 7 şi 8 pentru ambele copii ale genei SMN1 Mecanismele responsabile pentru procesul de degenerare şi moarte neuronală nu sunt pe deplin cunoscute Ipoteze: 1. SMN are un efect antiapoptotic: amiotrofiile sunt primele afecţiuni ale apoptozei în care apare o degenerare patologică a neuronilor încă din viaţa intrauterină. Absenţa/deficitul genei SMN1 reduce funcţionalitatea neuronilor motori. AD sau recesiv X-linkat).3-q13. Proliferare glială exagerată în regiunea proximală a rădăcinilor spinale anterioare care debutează încă din viaţa intrauterină: degenerare neuronală secundară Clasificarea amiotrofiilor spinale progresive (ASP) Tipul de afecţiune Sindroame Transmitere ASP tip I Boala Werdnig-Hoffmann. 25% tipul 3 ASP tip 1 . ca frecvenţă. AR forma juvenilă ASP distală Tipul Charcot-Marie-Tooth AR sau AD Sindromul scapuloperonier neurogen Sindromul facio-scapulohumeral neurogen ASP a sugarului şi Boala Norman.5q12. AR. 3. Modul de transmitere genetică este variat (AR. AR Forma infantilă ASP tip II Forma intermediară AR ASP tip III Boala Kugelberg-Welander. Genele implicate: SMN1 şi SMN2 (survival motor neuron) cr. X-linkat 25% prezintă tipul 1. X-linkat AD AR AR. uneori. AD. 50% tipul 2.3. • • • • Reprezintă a doua cauză. 2. după fibroza chistică. de dezordine genetică letală care debutează în copilărie. hipoplazia copilului asociată cu cerebeloasă amiotrofică atrofie cerebeloasă ASP a adultului Boala Kennedy AD.AMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVE • Amiotrofiile spinale progresive reprezintă un grup heterogen de dezordini genetice care apar la sugar sau în copilărie.

Viteza de conducere diminuată Polineuropatiile sunt rare în copilărie şi excepţionale la sugar. artrogripoză severă şi malformaţii viscerale multiple . Apar tulburări senzitive subiective şi obiective. Poliomielita reprezintă principala cauză acută de hipotonie musculară care apare în copilărie. sugar mic) • hipotonie marcata de la naştere + IRA extrapulmonară • deficit motor bilateral. Sindroamele Pena-Shokeir şi Marden-Walker: degenerare progresivă a neuronilor motori. n. AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (1) • • • • • • • • • • • Deficit motor cu predominanţă distală. Neuropatii acute difuze . fasciculele piramidale) şi periferici (neuronii motori din regiunea cervicală) cu constituirea unui tablou clinic sugestiv (sindrom piramidal asociat cu sindrom de afectare a cornului medular anterior). simetric. Areflexie osteotendinoasă. răcire. sever (aspect de "batracian“) asociat cu limitarea progresivă a motilităţii spontane. Scleroză spinală amiotrofică (forma juvenilă): se produce o pierdere progresivă a neuronilor motori centrali (neuronii din nucleii nervilor cranieni bulbopontini.. 1990). Apar ca o consecinţă a afectării mielinei (demielinizant) sau a axonului (axonal).n. şi colab. Infecţiile cu enterovirusuri cum ar fi infecţia cu virusuri Coxackie sau ECHO. • fibrilaţii musculare • EMG traseu de tip neurogen • Viteza de conducere normală • Teste genetice Alte boli ale neuronului motor • • • • extrem de rare în patologia copilului. EMG cu aspect neurogen. Prezenţa hipotoniei în teritoriile muşchilor paralizaţi.• debut precoce (viaţa intrauterină. cea mai frecventă este poliradiculonevrita inflamatorie demielinizantă sau sindromul Guillain-Barré. • 2. Cele mai frecvente afecţiuni ale rădăcinilor şi/sau trunchiurilor nervoase se produc prin neuropatii ereditare senzitivo-motorii (Hagberg B. cianoză). tulburări vaso-motorii în teritoriul cutanat al paraliziei (transpiraţii. Dintre neuropatiile dobândite. Amiotrofie.

cauze nedeterminate. non B. • Etiologie: . varicelo-zosterian. la câteva zile după o boală acută infecţioasă (respiratorie sau digestivă) sau după o imunizare. listerioză. Afecţiunea se caracterizează prin prezenţa de leziuni inflamatorii care interesează întregul sistem nervos periferic. dar predomină la nivelul rădăcinilor anterioare şi posterioare medulare. v. precedată de febră tifoidă sau paratifoidă.boli virale (v.2.Borelioza . .5%. v.5 cazuri/100000 locuitori cu vârste sub 18 ani (Charlotte J. Sumner. . Epstein Barr. v. ACJ). hepatitic B. v. citomegalic. tularemie.5 şi 1. bruceloză. • TEORII ETIOPATOGENICE: .Excepţional. caracterizat prin slăbiciune musculară progresivă. .boli autoimune (LES. . nonA.acţiunea unor toxice. . Poliradiculonevrita acută (Sindromul Guillain-Barré) • • • Sindromul Guillain-Barré este o afecţiune acută demielinizantă care interesează nervii periferici. Tabloul clinic se constituie rapid. • Boala afectează în mod egal ambele sexe. ECHO).infecţia cu Campylobacter jejuni ( reprezintă cea mai frecventă îmbolnăvire bacteriană care precede debutul bolii) . 2005). Sindromul Guillain Barré apare la orice vârstă. dar la copil survine cel mai frecvent între 3 şi 4 ani.• Neuropatiile acute se produc prin diferite mecanisme: inflamator. având o incidenţă de 0. sarcoidoză sau purpură reumatoidă.mecanism • Cele mai frecvente boli inflamatorii care afectează SNP sunt polineuropatiile acute (poliradiculonevritele). neuro-patiile toxice şi polineuropatiile cronice progresive.

faringită sau amigdalită. Alteori.tulburări respiratorii (dispnee). prin manevre de elongaţie şi tracţiune (semnul Lasègue este pozitiv) • Examenul obiectiv: . după vindecarea bolii). ROT sunt abolite. Atrofia musculară este. X. . În aceste cazuri evoluţia este fatală.• • Se produce o sensibilizare a limfocitelor periferice la o componentă proteică a mielinei urmată de migrarea limfocitelor către nervul periferic unde acestea vor liza mielina. apoi gamba. când nucleii bulbari nu sunt interesaţi şi se produce lezarea exclusivă a nucleilor ponto-pedunculari. • Paraliziile de nervi cranieni sunt frecvente (diplegie facială) • Paralizia în sfera nervilor pontobulbari duce la fenomene grave: .tulburări de ritm cardiac (tahicardie) . evoluţia este favorabilă. în final. puţin marcată.Durerile se accentuează la palparea maselor musculare.Hipoestezie tactilă şi dureroasă însoţită de tulburări ale sensibilităţii profunde. • Perioada de stare: .La început paraliziile interesează membrele inferioare (picior.tulburări de masticaţie şi deglutiţie (V. IX. .Topografia tulburărilor senzitive se suprapune în mare cu a tulburărilor motorii. areflexie. în general. Tulburările vaso-motorii: . . Areflexia este precoce şi durabilă (luni sau ani. ceafă.Tulburările motorii sunt de obicei simetrice şi de tip flasc. . la demielinizare segmentară MANIFESTĂRI CLINICE • Debut: insidios afecţiunea este precedată de un episod “gripal” cu stare subfebrilă. muşchii coapsei). XI). Prezenţa unui agent patogen care poate liza celulele Schwann cu eliberarea secundară de antigene care vor declanşa o cascadă de evenimente care conduc. . cărora le urmează dureri vii în membre sau în regiunea dorso-lombară. Reflexul cutanat plantar nu este modificat.În câteva zile apar parestezii (furnicături. Reflexele cutanate sunt în general conservate. algii generalizate.Sindrom Landry (mielită ascendentă) complet cu interesarea nucleului frenicului şi nucleilor bulbari. • • • • • • Rar prezintă sindrom Miller-Fischer (oftalmoplegie externă. ataxie). trunchi. . Paraliziile se extind apoi la membrele superoare. înţepături).

inflamaţie focală şi degenerare valeriană. apoi descreşte lent. EMG pune în evidenţă hipoexcitabilitate galvanofaradică şi în mod excepţional reacţie de degenerescenţă neuromusculară. . menţinându-se ca o sechelă durabilă după vindecarea bolii). . apatie. Albuminorahia este precoce şi creşte până în a-40-a zi.edeme localizate Tulburări circulatorii (tablou similar celui din acrodinie): .hipo.dureri difuze cu caracter simpatalgic. INVESTIGAŢII PARACLINICE • Examenul LCR: disociere albumino-citologică care este netă şi durabilă. s-au citat cifre de 12-15g%0. (Albuminorahia variază între 1-2g%0.• • • . realizând tabloul de mielopoliradiculonevrită. Biopsia de nerv evidenţiază demielinizare segmentară. • • • • Enzimele musculare: N sau crescut mai ales în formele dureroase. . tristeţe). Citologia este normală.transpiraţie abundentă. Componenta psihică afectată (desinteres faţă de mediu. Conducerea nervoasă motorie şi senzitivă se reduce progresiv.tahicardie/bradicardie.sau hipertensiune arterială) Simptome medulare: parapareză sau paraplegie. .

MFS = Sindrom Miller Fischer Opţiuni terapeutice utilizate în sindromul Guillain-Barré (modificat după Charlotte J. NAMA = Neuropatie acută motorie axonală . deficit de IgA REGIM Schimb de plasmă 200-250 mL/kg în decurs de 7-10 zile MFS Frecvent la adulţi. sângerare. tromboze profunde. 2006) PDAI NAMA NASAM Vârsta La orice vârstă Copiii şi În special adulţii tineri adulţii Clinic Motor şi Motor senzitiv Electrodiagnostic Demielinizare Afectare axonală Anatomopatologic Afectată teaca Afectare Schwann şi periaxonală leziuni cu cu infiltraţie aspect vezicularmacrofagică la nivelul mielinei. HTA. fenomene trombembolice. administrate i. rash.Forme clinice de sindrom Guillain-Barrè (modificat după Asbury AK. greaţă. mialgii. perturbări hidroelectrolitice Imunoglobuline 0. anemie. necroză acută tubulară. rar la copii Ataxie şi oftalmoplegie Demielinizare . 2005) TERAPIE Plasmafereza EFECTE ADVERSE Cateterul central poate să producă pneumotorax. cefalee. trombocitopenie. 5 zile vărsături.4 mg/kg/zi timp de Febră. sepsis Hipotermie. infiltrat limfocitar şi activare macrofagică Motor şi senzitiv Afectare axonală Aspect similar cu NAMA.. răceală. embolie pulmonară. Sumner. şoc anafilactic. în plus afectare a nervilor senzitivi şi a rădăcinilor dorsale cu leziuni grave axonale Recuperare Rapidă (cel mai Rapidă (cel Lentă Variabilă frecvent) mai frecvent) Legendă : PDAI = Poliradiculoneuropatie acută inflamatorie demielinizantă .v. meningită chimică. NASAM =Neuropatie acută axonală senzitivo-motorie.

Examenul clinic care confirmă această variabilitate a manifestărilor clinice în funcţie de efort. • CLASIFICARE 1. cu revenire la normal după repaus. Există predispoziţie a bolii la sexul feminin: 4/1 Boală cronică care se caracterizează printr-un defect al transmiterii neuromusculare produs de un blocaj sinaptic mediat de anticorpi orientaţi împotriva receptorilor de acetilcolină. In functie de varsta de debut Neonatala Congenitala Juvenila .3. toxice. Cercetarea de anticorpi antireceptori ai acetilcolinei. EMG: se remarcă o descreştere semnificativă a răspunsului muscular în cursul stimulării repetitive a unui nerv aferent. In functie de distributie oculara bulbara generalizata 2. Clinic se exprimă prin oboseală musculară la efort susţinut. prin repetiţia manevrelor. AFECTAREA JONCŢIUNII NEUROMUSCULARE • • • • • • • • Date anamnestice sugestive cu noţiunea de variabilitate a simptomatologiei în funcţie de timp. Testul la tensilon pozitiv. Boli autoimune (Miastenia Gravis) Sindroame miastenice congenitale Blocaje neuromusculare produse de medicamente. factori exogeni MIASTENIA GRAVIS • • • • Reprezintă 10% din totalul cazurilor de tulburări ale transmiterii nervoase la nivelul joncţiunii neuro-musculare. Aproximativ 75% din cazuri apar la vârste cuprinse între 10 şi 15 ani.

accelerarea procesului de distrugere a receptorilor de acetilcolină.penicilamina Interferon Reducerea numărului de receptori de acetilcolină disponibili pe membrana postsinaptică musculară ⇓ Diminuă transmisia neuromusculară ⇓ Slăbiciunea contracţiei musculare ⇓ La pacientul miastenic. . mai frecvent interesând sexul feminin. blocajul situsurilor active ale receptorilor de acetilcolină de către anticorpi. Anticorpii reduc numărul de receptori disponibili în joncţiunile neuromusculare prin trei mecanisme: • • • distrucţia membranei postsinaptice musculare ca urmare a acţiunii complementului activat de anticorpi. diminuarea transmisiei neuromusculare asociate unei epuizări fiziologice antrenează activarea unui număr din ce în ce mai mic de fibre musculare: creşte slăbiciunea/ oboseala miastenică. apoi afectarea muşchilor gâtului.• • • In functie de producere autoimuna genetica Miastenia gravis autoimuna este idiopatica. MANIFESTĂRI CLINICE • Debut după vârsta de 1 an. • Perioada de stare: ptoză palpebrală diplegia facială paralizia velopalatină şifaringiană tulburări de deglutiţie pareza muşchilor masticatori. rar se asociaza cu hipertiroidism boli de colagen Miastenia gravis este rar iartogena dupa: transplant medular D.

Nu există atrofii musculare. nici fibrilaţii musculare. încât după repetarea de mai multe ori a contracţiilor musculare.Prima medicatie aleasa in forma oculara/generalizata 2. 3. respiratorii.faţa imobilă. însă epuizarea forţei musculare este aşa de rapidă.Prelungeste efectul acetilcolinei asupra jonctiunii neuromusculara + reduce simptomele mai ales in formele neonatala si juvenila . ROT şi reflexele cutanate sunt normale. • Mişcările active se execută normal. 5. trăsăturile şterse şi buzele căzute. 4. bolnavul nu mai poate face nici un fel de mişcare şi deficitul motor îmbracă aspectul unei adevărate pareze. oftalmoplegie reziduala . INHIBITORI DE COLINESTERAZA (Pyridostigmina bromide) . TERAPIA IMUNOMODULATORIE . Ameliorarea simptomatologiei Sa previna generalizarea in cazul MG oculara Sa anticipeze exacerbarile Sa stabilizeze si sa reduca deteriorarea Sa restabileasca functionalitatea TERAPIE SIMPTOMATICA 1.Se recomanda daca doza maxima tolerata de inhibitori de colinesteraza nu controleaza simptomele acute/cronice . 2. Nu există tulburări de sensibilitate şi nici sfincteriene. .trunchiului şi extremităţilor.capul aruncat pe spate pentru ca să se poată adapta ptozei palpebrale.pentru formele cu simptome bulbare. Aspect caracteristic: . Nu se constată tulburări psihice. • • • • DIAGNOSTIC POZITIV • Testul la medicamente anticolinesterazice (Edrophonium chloride -Tensilon) • Electromiograma • Prezenţa anticorpilor orientaţi împotriva receptorilor de acetilcolină (Ac anti RAch): prezenti la 80% din pacientii cu forma generalizata si 50% la cei cu manifestari oculare • Conducerea nervoasă motorie şi senzitivă este normală • Biopsia musculară nu este recomandată la pacienţii cu miastenie TERAPIE 1.

• Mortalitatea în copilărie este de aproximativ 5% din cazuri. 2007) Diagnostic rapid Inhibitori de Edrophonium (Tensilon) i. • Crize miastenice. PROGNOSTIC • Evoluţia naturală a miasteniei gravis este variabilă.v. AchE/acetilcolinesteraza Diagnostic Inhibitori de AchE Neostigmină (Prostigmin) i. • În 20-40 % din cazuri. timectomie • Deteriorare rapida: urgenta medicala (IRA.v.Tratamentul recomandat în Miastenia gravis (modificat după Crowford T. rapid/susţinere în sau i. • 50% din pacienţi prezintă una sau mai multe remisiuni. Terapie de scurtă Imunomodulatori Plasmafereza durată (zile) Imunoglobuline i..o. Efedrină p.v. disfagie) • Prognosticul bolii care debutează în copilărie este mai bun în comparaţie cu perioada de adult.m ATI Iniţierea de terapie Inhibitori de AchE Pyridostigmine bromide cu acţiune rapidă (Mestinon) p.o.O. de cele mai multe ori fiind lent progresivă. musculatura afectată este localizată strict la nivel ocular. după îmbolnăviri acute febrile.introducerea terapiei cortizonice. Terapie de lungă Imunomodulatori Corticoterapie durată (săptămâni) Terapie de lungă Azathioprină (Imuran) durată (luni) Cyclosporină (Sandimmune)Mycophenolate mofetil (CellCept) Timectomie EVOLUŢIE. În aproximativ 25% din cazuri se obţine vindecare sub tratament .

• Viteză de conducere normală.4. DISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVE (DMP). • Concentraţia serică a enzimelor musculare crescută. ecografie cardiacă: evidenţierea unei cardiomiopatii.CLASIFICARE DMP cu afectare predominanta la nivelul centurilor • Distrofinopatii • Distrofii musculare forma centurilor • Distrofia musculara Emery-Dreifuss 2. • Posibilitatea apariţiei de hipertrofie sau pseudohipertrofie. AFECTAREA MUSCULARĂ • Deficit motor localizat proximal. • Persistenţa ROT până în stadiile tardive ale afecţiunii. • EKG. • Absenţa tulburărilor senzitive obiective. Clasificare • Distrofiile musculare progresive • Distrofiile musculare congenitale • Miopatiile congenitale • Distrofiile miotonice • Miopatiile inflamatorii • Miopatiile metabolice • • Distrofiile musculare: grup de afecţiuni care intereseaza in principal musculatura scheletica Distrofiile musculare: distrofii musculare progresive distrofii musculare congenitale Distrofiile musculare progresive se datoreaza deficitului unei proteine citoscheletale constitutive sau doar legate de membrana celulară a fibrei musculare (sarcolema). • EMG tip miogen (în timpul contracţiei musculare tseu bogat în potenţiale polifazice de amplitudine mică şi de durată mică). Distrofii miotonice STRUCTURA FIBREI MUSCULARE STRIATE . DMP cu afectare nelocalizata predominant la nivelul centurilor • Distrofia facio-scapulo-humerala Landouzy-Dejerine • Distrofii musculare distale • Miopatia oculara si oculofaringiana 3.

2 laminina). transmembranar sau extracelular în lamina bazală. insera aparatul contractil al fibrei pe sarcolema şi fac legatura între acest aparat contractil şi ţesutul conjunctiv din jurul fibrei. incluzii citoplasmatice) • Nuclei • Sarcolema ( membrana bazala) Schema structurala a sarcolemei (1) Funcţia fibrei musculare reprezintă un stress pentru membrana celulei (sarcolema) care trebuie să facă faţă modificărilor de formă ale fibrei şi fortelor care se exercită asupra ei în timpul contractiei acesteia.Sarcoplasma (citoplasma): organite celulare comune (mitocondrii. • Domeniul extracelular: laminina colagen fibronectina proteoglicani • Domeniul transmembranar: β distroglican grupul sarcoglicanilor sarcospan • Domeniul intracelular: distrofine grupul sintrofine-distrobrevine Axa distrofinei (actina-distrofina-distroglican-laminina) ↕ rol in stabilizarea mecanica a sarcolemei in timpul contractiei si relaxarii musculare DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE • 70% din distrofiile musculare ale baieţilor/bărbaţilor şi aproximativ 10% din distrofiile fetelor/femeilor deficit al distrofinei = DISTROFINOPATII • • 2% din distrofiile copilului si adultului .deficit primar al unui sarcoglican 30% din cazurile de distrofii musculare congenitale cu debut neonatal deficit de merosina (alfa . O serie de proteine aflate sub membrana. lizozimi. precum şi cu fibrele vecine. reticul sarcoplasmic) organite celulare specifice (miofibrile. conlucrează pentru stabilizarea membranei. proteine legate între ele. complex Golgi. • DEFICITUL DE DISTROFINA .

.duplicaţii (5%) . • gena distrofinei localizata pe cromozomul Xp21 • la nivelul genei apar: . . • cazuri ale căror genotipuri sunt feminine sunt excepţionale: . Distrofie musculara Duchenne 2. Anomalii cantitative: poate să lipsească întreaga moleculă de distrofină. intreruperi ale sarcolemei  patrunderea calciului in exces  contractie prelungita a porţiunii corespunzatoare a fibrei  NECROZA FIBREI MUSCULARE ANOMALIILE DISTROFINEI 1. domeniul central gruparea . dintre care unele sunt extrem de grave.fete purtatoare a unei translocaţii cromozomiale X.bolnavi afectaţi de sind.fete purtatoare a unei inversiuni a cromozomului X Prin aceste mecanisme genetice apar cazurile de boala la fete. • datorata deficitului de distrofina • incidenta : 1 caz/3000-3500 băieţi născuti • 1868 Guillaume Duchenne de Boulogne • 1886 Gowers • 1891 Erb ETIOPATOGENIE (1) • boală genetică.COOH gruparea .deleţii (60%) .mutaţii punctiforme (35%) • 70% din cazuri au o ruda afectata • 30% mutaţii DE NOVO .NH2 Distrofie musculara Becker DISTROFIA MUSCULARA PROGRESIVA DUCHENNE (DMD) • forma clinica cea mai comună de DMP care apare la copil. transmisă X-linkat. Turner (45 XO) al căror cromozom X este purtător al tarei. Anomalii calitative: lipsesc porţiuni din distrofină.

terminale determina tablouri clinice mai severe • fenotipuri/forme usoare: forme intermediare forma Becker fenotip cardiac izolat 10% din femeile purtatoare: manifestari exclusiv cognitive.corelatii genotip-fenotip: deletiile C. fesier mediu) Accentuarea lordozei lombare (mm. paravertebrali si lombosacrati) Semnul Gowers prezent: slabiciunea musculaturii centurii pelviene Mm. extensori ai genunchilor si coapselor) Mers leganat (m. cardiace CONSECINTELE ANOMALIILOR DISTROFINEI • • • • Muschi scheletici Cord Creier Ochi scade capacitatea de contracţie musculară degenerare a fibrelor + fibroză tulburări de ritm/conducere afectare a neuronilor cortexului cerebral/cerebelos scade transmiterea sinaptică afectarea stratului plexiform al retinei/ cel. flexori ai gatului sunt afectati precoce Musculatura faciala inferioara este afectata in stadiile avansate .afectarea musculara • • • • • Deficit muscular Tulburari de mers Modificarea in timp a ROT Modificari ale volumului muscular: hipertrofie musculara si atrofii musculare Semne asociate: contracturi musculare si scolioza necroze • MANIFESTARI CLINICE – deficitul muscular • • • • • • • • Simetric si proximal Afecteaza membrele inferioare inaintea celor superioare Dificultati la urcatul scarilor si ridicarea din pozitia aplecat (mm. Schwann ale nervului periferic scade acuitatea vizuală MANIFESTARI CLINICE.

megacolon Afectarea vizuala: hemeralopie (cecitatea nocturna) Modificari osoase: .cardiomiopatie dilatativa (dupa 15 ani) .MANIFESTARI CLINICE – alte manifestari • Afectarea cardiaca: .Insuficienta cardiorespiratorie .Atrofii musculare generalizate .retard mental (QI<70) .Contracturi si deficit muscular accentuat ani IV: 10-14 .insuficienta respiratorie .malabsorbtie .modicarile EKG apar inaintea decompensarii clinice Afectarea SNC: .Pierderea progresiva a mersului independent prin ani contracturi accentuate si deficit muscular grav evolutiv V: 14-18 .Stadiul de adult imobilizat 18 ani .retentie de CO2 nocturna cu cefalee la trezire Afectarea musculaturii netede digestive: .Insuficienta respiratorie VI: peste .osteoporoza .insuficienta cardiaca congestiva .tulburari de peristaltica .fracturi frecvente • • • • • DMD: stadii evolutive Stadiul Simptomatologie I: 0-3 ani Simptome clinice absente sau foarte usoare Nu merge inainte de 18 luni Semnul Gowers prezent Urca greu scarile Deficit muscular Aparitia restrictiilor de miscare II: 3-6ani III: 6-10 .tulburari comportamentale si emotionale Afectarea respiratorie: .Imposibilitatea mersului cu imobilizare la pat sau in ani scaun cu rotile .

.

.

viteza de conducere . duplicatii.Dozarea CK la baietii care: • 18 luni: nu au abilitatea de a urca 4 trepte succesive • 2 ani: nu au vocabular de cel putin 10 cuvinte au intarziere dezvoltarea inexplicabila a achizitiilor in globala si retard neuromotor de 4-6 luni • sub 4 ani: mers stangaci. acopera toti exonii BIOPSIA MUSCULARA: Imunohistochimie immunoblotting • Informatii despre cantitatea. incomod nivelul soldurilor sau membrelor • 4 ani: nu pot sa sara cu ambele picioare pe pamant sau sa fuga au dureri la inferioare Mohamed. Appleton si Nicolaides. tipul de mutatie din DMD se impune chiar daca biopsia musculara confirma absenta distrofinei TIPURI DE TESTE PCR : deceleaza doar duplicatii/nu acopera toata gena Multiplexligation-dependent probe amplification si amplifiable probe hibridisation: deletii. dimensiunea distrofinei • Diferentiaza prezenta/absenta proteinei • Ajuta la diferentierea fenotipurilor de distrofinopatii • Electonomicroscopia NU se impune pentru confirmarea DMD NU este necesara efectuarea de EMG. 2009 CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI Testarea pt.

7.prednison: 0. 8.deflazacort: 0. 6.75 mg .9-1. 4. Modifica nivelul ARNm structural si astfel raspunsul imun indus de gene Efect supresiv asupra limfocitele T citotoxice Amelioreaza homeostazia Ca Stimulare mioblastica Reduce inflamatia tisulara/intarzie apoptoza celulara Consolideaza expresia distrofinei Atenueaza necroza fibrei musculara Creste nivelurile musculare de taurina si creatina Creste expresivitatea utrofinei (prot. omologa cu distrofina) .2 mg/kgc/zi • monitorizarea tratamentului: la 3-6 luni • durata: pana la pierderea abilitatii de a merge EFECTUL CORTICOTERAPIEI 1. Tratamentul cortizonic: • prelungeste mersul cu aproximativ 2-3 ani • amelioreaza forta si functia musculara • varsta de instituire: 4-6 ani • dozele: . 9.al complicatiilor TRATAMENT MEDICAMENTOS 1. 5. 3. 2.TRATAMENT • nu exista tratament curativ • tratament suportiv: medicamentos .

30.1016/S1474-4422(09)70271-6 . DOI:10. Lancet Neurology. et all. part 1.nov. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy.Katharine Bushby. Finkel R.2009.

4 cazuri/100000 locuitori ORICE DISTROFIE MUSCULARA CU DISTROFINA PREZENTA DAR ANORMALA PRIMAR CANTITATIV SAU CALITATIV = DMB .stop mutatie Gentamicina IV 7.in muschii afectati in DMD ar trebui sa duca la refacerea masei musculare cu miocite normale 2. Tratamentul cu suplimente nutritive: Creatina: creatinurie in DMD Coenzima Q10: 100mg/zi ar imbunatati activitatea fizica 4. Tratamentul de inducere a codonului.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS 2. dar nu si functia musculara TRATAMENTE IN CURS DE CERCETARE Transferul de mioblasti Implantarea de mioblasti.celule stem.5 mg/kgc in 2 cure de 6 zile la 7 saptamani interval: rezultate incurajatoare pt formele cu mutatii punctiforme • • X-linkata transmitere recesiva anomalia genetică : cromozomul Xp21.util inaintea inceperii corticoterapiei 3. Terapia genica Corectarea genei pentru distrofina prin actiune la nivel de ADN uman 3.efecte favorabile ca prednisonul . Alte tratamente: Ciclosporina: 5-10 mg/kgc/zi Dantrolen: blocheaza eliberarea calciului din RE Albuterol (agonis β2-adrenergic): amelioreaza forta musculara. Tratamentul hormonal • Hormon de crestere: efecte pozitive in cardiomiopatie efecte catabolice nedorite • Factor de crestere insulin like: protejeaza masa si functia musculara la soareci • Oxandrolona (steroid anabolic asemanator testostero • . la nivelul exonului 45 sinteza de distrofină în cantitate redusă si/sau sinteza de distrofină normală cantitativ dar cu configuraţie moleculară anormală • incidenta 5.efecte adverse mai putine .

1994) rata de progresie a bolii este lentă .speranţa de viaţă până în decada a 4-a sau a 5-a.• • • • vârsta de debut după 7-8 ani tabloul clinic asemanator DMD. Evoluţie progresivă. si colab.. dar simptoma-tologia variază de la forme severe la forme asimptomatice (Heald A. dar mai lentă decât DMD .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful