UNIVERSITAS ANDALAS FAKULTAS KEDOKTERAN KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II STATUS PASIEN berat 11 kg 1. Identitas Pasien a.

Nama/Kelamin/Umur/ b. Pekerjaan/pendidikan c. Alamat : Dita/ perempuan/ 2 tahun 1 bulan :: Parak Gadang

2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga a. Status Perkawinan b. Jumlah Saudara : Belum Menikah : 3 orang

c. Status Ekonomi Keluarga : Mampu , penghasilan ayah pasien Rp.2.000.000/bulan yang bekerja sebagai seorang wiraswasta. d. KB e. Kondisi Rumah : tidak ada :

Rumah semi permanen, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi. Lantai rumah dari semen, ventilasi udara dan sirkulasi udara baik, pencahayaan cukup, kamar pasien dan kakak pasien cukup lapang.

-

WC dalam rumah Listrik ada Sumber air : PDAM, air minum gallon isi ulang.

1

-

Di halaman rumah cukup luas, disebelah rumah terdapat rumah kosong yang sudah lama di tinggal penghuninya. Keadaan sekitar cukup bersih dan tidak sumpek.

-

Bak mandi kelihatan bersih dan dikuras tiap minggu. Sampah di bakar Rumah dihuni oleh orang tua pasien serta 3 orang anak termasuk diri pasien. Kesan : Higiene dan sanitasi cukup

f. Kondisi Lingkungan Keluarga Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat penduduk Lingkungan sekitar cukup bersih dan tertata dengan rapi

3. Aspek Psikologis di keluarga Hubungan dengan keluarga baik Pasien di sayangi oleh kakak-kakaknya

4. Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama : Demam sejak ± 1 hari yang lalu.  Demam sejak ± 1 hari yang lalu, tidak tinggi, hilang timbul, tidak menggigil dan tidak berkeringat. Sebelumnya pasien habis bepergian dengan motor bersama orang tuanya dari kampung di pesisir selatan  Batuk sejak 1 hari yang lalu, berdahak  Pilek sejak 1 hari yang lalu  Ingus encer dan selalu mengalir keluar sejak 1 hari yag lalu.

2

 Sesak nafas tidak ada  Mencret-mencret tidak ada  Mual muntah tidak ada  Makan dan minum malas sejak sakit  BAK jumlah dan warna biasa  BAB warna dan konsistensi biasa

5. Riwayat kelahiran, imunisasi, tumbuh kembang dan makanan  Pasien anak ke 3 dari 3 bersaudara, lahir spontan, di tolong bidan, dengan BBL 3700 gram, dan PBL 52 cm  Riwayat imunisasi tidak lengkap sesuai umur  Riwayat makanan ASI dari usia 0 bulan sampai sekarang, susu formula tidak ada, nasi tim saring dari 6 bulan sampai sekarang (kualitas dan kuantitas cukup).  Riwayat tumbuh kembang ketawa pada umur 4 minggu, tengkurap umur 3 bulan, menyebut da-da, ma-ma, umur 6 bulan, merangkak umur 7 bulan, berjalan umur 1 tahun 3 bulan.

6. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini sebelumnya. Ibu pasien dikenal menderita rhinitis alergika

3

7. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Nadi Nafas TD Suhu BB Panjang badan Status gizi Mata Kulit THT KGB Dada Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi : iktus tidak terlihat : iktus teraba LMCS RIC V 4 : simetris ki=ka : fremitus sukar dinilai : sonor : bronkovesikuler, wheezing (-), ronkhi (-) : Sedang : CMC : 120x/ menit : 44x/menit :: 38,1 0C : 8,8 Kg : 85 cm : BB/TB = 86,24 % (gizi kurang) : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik : sianosis tidak ada, pucat tidak ada : tidak ada kelainan : tidak ada pembesaran KGB

Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi

: batas jantung sukar dinilai : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

: Perut tidak tampak membuncit : Hati teraba ¼- ¼ konsistensi kenyal permukaan rata, pinggir tajam, lien tidak teraba, Nyeri Tekan(-)

Perkusi Auskultasi Punggung

: Timpani : BU (+) N

: Nyeri tekan dan nyeri ketok CVA tidak ada.

Alat kelamin : Tidak diperiksa Anggota gerak : Rf +/+, Rp -/8. Laboratorium : tidak dilakukan

9. Pemeriksaan anjuran : • Pemeriksaan Hb, leukosit

10. Diagnosis Kerja • Infeksi saluran pernapasan akut atas

11. Diagnosis Banding : • Rhinitis alergika

5

12. Manajemen a. Preventif : • Hindari pasien kontak dengan orang-orang yang berpotensi untuk terkena infeksi • Meningkatkan daya tahan tubuh dengan memberi makanan yang mengandung karbohidrat dan protein tinggi. • Lengkapi imunisasi dasar yang belum.

b. Promotif : • Jaga lingkungan agar tetap bersih. • Selalu memantau status gizi anak, dan memberikan makanan yang sehat dan seimbang.

c. Kuratif • •

: Istirahat cukup Medikamentosa : • • • Parasetamol 88 mg 3x1 CTM 0,8 mg 3x1 Efedrin 2 mg 3x1

6

GG 36 mg 3x1

d. Rehabilitatif : Jika terdapat tanda-tanda bahaya seperti anak kejang, anak tidak sadar, dan memuntahkan apa yang dimakan segera dibawa ke puskesmas atau ke Rumah sakit.

Dinas Kesehatan Kodya Padang Puskesmas Seberang Padang

7

Dokter Tanggal

: Haris P : 28 Maret 2011

R/ paracetamol 88 mg No I CTM 0,8 mg No II Efedrin 2 mg No II GG 34 mg No XI Mf pulv dtd No X ∫ 3 dd pulv I __________________________________________£

Pro

: Dita

Umur : 2 tahun 1 bulan Alamat : Parak Gadang

8

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful