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Anexo 1.

Modelo de historia clnica

HISTORIA MDICA DEL ADOLESCENTE


Fecha...........................................................................
Nombre .............................................................................................................. Edad ............................................................................
Fecha nacimiento .............................................................................................. Enviado de ..................................................................
Problema actual
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
Revisin de sistemas (por historia)
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Historial mdico hasta la actualidad
P. neonatal ..........................................................................................................................................................................................
Hospitalizaciones, cirugas, accidentes ..............................................................................................................................................
Medicaciones, alergias ........................................................................................................................................................................
Enfermedades y problemas anteriores................................................................................................................................................
Vacunas
DTP
Td/Tdpa
Polio
Paperas, sarampin, rubola (TV)
Varicela
Hepatitis A
Hepatitis B
Meningococo B
Papilomavirus
Gripe

Inicial
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Revacunacin
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Hbitos: tabaco, alcohol, drogas


Nutricin (tipo de alimentacin, dietas, restricciones)
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Actividad fsica, deporte
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Sueo
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Historia ginecolgica
Menarquia:
Reglas:
Regularidad
Duracin
Cambios
Dismenorrea

Fecha ltima regla


Dolor o sangrado entre los periodos
Secrecin vaginal
Embarazos
/

A. Autores

Actividad sexual
Anticoncepcin
Embarazos, hijos
ETS
Homosexualidad
Historia de abuso fsico o sexual
Historia familiar
Composicin de la familia, profesin de los padres, enfermedades:
Padres ..................................................................................................................................................................................................
Hermanos............................................................................................................................................................................................
Abuelos ...............................................................................................................................................................................................
Problemas mdicos en la familia: (TBC, HT, Enf. C-V, diabetes, artritis, problemas tiroideos, problemas psicolgicos,
convulsiones, retrasos mentales, alergias, muertes tempranas).
Historia psicosocial
Dnde vive, con quien .......................................................................................................................................................................
Relaciones con la familia (padres, hermanos)................................................................................................................................
Rendimiento escolar: en qu curso, notas, asistencia, relacin profesores ........................................................................................
Relacin con sus compaeros: amigos, novio/a. Tiene alguien al que pueda contar sus secretos y problemas? ............................
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reas de inters, hobbies y aficiones, deportes ...................................................................................................................................
Preocupacin sobre s mismo, autoestima, ideas de suicidio .............................................................................................................
Dificultades legales.............................................................................................................................................................................
Examen fsico

Fecha ...........................................................................
Talla ....................................................................................................................................................................................................
Peso .....................................................................................................................................................................................................
Frecuencia cardiaca/ frecuencia respiratoria .....................................................................................................................................
Temperatura/ TA.................................................................................................................................................................................
Agudeza visual D I
Audicin ..............................................................................................................................................................................................
General ...............................................................................................................................................................................................
Cabeza, ojos, odos, nariz, boca (dientes y encas).............................................................................................................................
Cuello: tiroides, adenopatas ..............................................................................................................................................................
Trax, cardiopulmonar: auscultacin, pulsos .....................................................................................................................................
Mamas ...............................................................................................................................................................................................
Abdomen ............................................................................................................................................................................................
Genitourinario: hernias, recto, Tanner, examen plvico, si est indicado ........................................................................................
pene, testes (varones) .........................................................................................................................................................................
Neurolgico: pares craneales, motor, sensorial, reflejos, coordinacin .............................................................................................
Piel ......................................................................................................................................................................................................
Espalda ................................................................................................................................................................................................
Extremidades ......................................................................................................................................................................................

Evaluacin (con lista de problemas detectados)


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Plan a seguir: analticas, tratamientos, cundo volver
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Adaptado de: Historia y examen fsico del adolescente. Unidad de Medicina del Adolescente. Hospital Infantil Stanford, Universidad de Stanford, California.