MIGREN

Diperkirakan 9% dari laki-laki, 16% dari wanita dan 3-4% dari anak anak menderita migren. Dua perseratus dari kunjungan baru di unit rawat jalan penyakit saraf menderita nyeri kepala migren.Migren dapat dimulai dari anak-anak sampai dewasa, akan tetapi jarang setelah 40 tahun. Banyaknya dan frekuensi serangan sangat beraneka ragam, dari tiap hari sampai satu serangan perminggu atau bulan. Definisi : Menurut Ad Hoc Comitte on Classification of Headache adalah serangan nyeri kepala yang berulang ulang dengan frekuensi lama dan hebatnya rasa nyeri yang beraneka ragam; serangannya sesisi dan biasanya berhubungan dengan mual dan muntah. Kadang-kadang didahului dengan gangguan sensorik, motorik dan kejiwaan. Sering ada faktor keturunan. Klasifikasi Menurut Headache Classification Committee of the International Headache Society tahun 1988 : 1. Migren tanpa aura (Common Migraine) 2. Migren dengan aura (Classic Migraine) 3. Migren dengan kelumpuhan otot-otot mata (Opthalmoplegic Migraine) 4. Retinal Migraine 5. Tanda-tanda permulaan migren pada anak-anak 6. Gangguan seperti migren yang tidak dapat diklasifikasi Gejala Klinik 1. Migren tanpa aura (Common Migraine) Pada sindrom ini tidak ada gangguan neurologik fokal yang mendahului sakit kepala yang berulang. Migren tanpa aura adalah tipe sakit kepala vaskuler yang paling sering terjadi. Kriteria migren ini menurut International Migraine Society adalah sakit kepala yang sedang sampai yang berat, berdenyut, unilateral, bertambah berat ketika naik tangga atau kegiatan rutin yang sejenis, yang disertai dengan mual dan atau muntah, Photofobia dan Phonofobia dan serangan yang beruntun yang terjadi dalam kurun waktu 4 sampai 72 jam. 2. Migren dengan Aura (Classic Migraine) Nyeri kepala biasanya didahului dengan gejala neurologik fokal yang sepintas, yang disebut sebagai aura. Gejala aura ini biasanya berupa gangguan dalam lapangan pandangan yang gemerlapan atau berkilau-kilauan (Scintillating Scotoma). Gangguan Lapangan pandang pertama kecil, dan makin lama semakin besar, biasanya berlangsung dalam kurun waktu dua puluh menit. Gejala aura migren klasik ini dapat juga dalam bentuk rasa sensorik, berupa rasa seperti ditusuk jarum yang mulai pada jari-jari dari satu tangan dan pelan pelan meluas ke lengan sesisi dan akhirnya mengenai sesisi muka terutama daerah hidung mulut. Nyeri kepala, mual dan atau takut cahaya biasanya mengikuti gejala aura, nyeri kepala biasanya sesisi, akan tetapi tidak selalu pada sisi yang berlawana dengan aura. Sakit kepala berpindah-pindah, kadang-kadang kanan, kadang-kadang kiri,

akan tetapi lebih sering pada satu sisi. Nyeri dapat juga menjadi kedua sisi, dan sering berhubungan dengan mual, muntah., takut cahaya dan pucat mukanya, dapat berlangsung 1-2 jam sampai 4-5 hari, dan diikuti oleh kencing yang banyak. 3. Migren dengan kelumpuhan otot- otot mata (Opthalmoplegic Migraine) Serangan sakit kepala yang berulang dengan karakter migren yang diikuti dengan kelumpuhan dari salah satu atau lebih dari saraf kranial ke tiga, ke empat dan atau keenam (paling sering mengenai nervus kranialis ke 3) dengan tidak dapat dibuktikan adanya lesi intrakranial dengan menggunakan MRI pada nervus yang dipengaruhi 4. Migren retina (Retinal Migraine) Serangan berulang dari gangguan visual dari salah satu mata, termasuk pandangan yang berkilauan (Scintillation), skotoma atau kebutaan, yang berhubungan dengan sakit kepala migren 5. Tanda –tanda permulaan migrant pada anak a. Muntah Siklik (Cyclical Vomiting) Serangan episodik yang berulang. Serangan disertai dengan muka yang pucat dan lethargia b. Abdominal Migraine Serangan berulang yang tidak diketahui penyebabnya yang terlihat terutama pada anak-anak. Ciri khas ditandai dengan nyeri pada bagian medial abdomen selama 1-72 jam dengan disertai dengan episode normal. Rasa sakitnya dapat sedang ataupun berat berhubungan dengan gejala vasomotor, mual dan muntah c. Benign paroxysmal vertigo of childhood Ini kemungkinan kelainan heterogen yang ditandai dengan serangan episodic vertigo, yang terjadi tiba-tiba dan berakhir secara spontan. Patofisiologi Teori yang masih dianut sampai saat ini adalah teori vascular, teori penyebaran depresi kortikal, teori neurotransmiter, hipotesis sentral, teori unifikasi dan teori disfungsi sistem trigeminovaskular. 1. Teori vaskular . Serangan disebabkan oleh vasokonstriksi pembuluh darah intrakranial sehingga aliran darah otak menurun yang dimulai di bagian oksipital dan meluas ke anterior perlahan-lahan ibarat gelombang oligenua yang sedang menyebar, yang melintasi korteks serebri dengan kecepatan 2-3 mm per menit, berlangsung beberapa jam (fase aura) dan diikuti oleh vasodilatasi pembuluh darah ekstrakranial yang menimbulkan nyeri kepala 2. Teori penyebaran depresi kortikal Dimana terjadi depresi gelombang listi-ik yang menyebar lambat ke anterior setelah peningkatan mendadak aktivitas listrik pada bagian posterior otak 3. Teori neurotransmiter Pada serangan terjadi pelepasan berbagai neurotransmitter antara lain serotonin dari trombosit yang memiliki efek vasokonstriktor. Reseptor serotonin ada sekitar tujuh jenis yang sudah ditemukan dan banyak terdapat di meningen, lapisan korteks serebri, struktur dalam dari otak, dan yang paling banyak inti-inti batang otak. Dua reseptor yang penting pada adalah 5-HT1 yang bila terangsang akan menghentikan serangan migren, sedangkan reseptor 5-HT2 bila disekat maka akan

mencegah serangan migren. Oleh sebab itu, baik agonis (sumatriptan, dihidroergotamin, ergotamin tartrat) maupun antagonis serotonin (siproheptadin, metisergid, golongan antidepresan trisiklik, penyekat saluran kalsium) bermanfaat dalam penatalaksanaan migren. Di samping itu, neurotransmitter lainnya yang terlibat pada proses migren adalah katekolamin (noradrenalin), dopamin, neuropeptida Y dan CGRP (calcitonin gene-related peptide) dan VIP (vasoactive intestinal pollpeptide), histamin, nitrit oksida, beta-endorfin, enkefalin dan dinorfin, serta prostaglandin. 4. Teori sentral. Serangan berkaitan dengan penurunan aliran darah dan aktivitas listrik kortikal yang dimulai pada korteks visual lobus oksipital. Gejala prodromal migren yang terjadi beberapa jam atau satu hari sebelum nyeri kepala.berupa perasaan berubah, pusing, haus, menguap menunjukkan gangguan fungsi hipotalamus. Stimulasi lokus seruleus menimbulkan penurunan aliran darah otak ipsilateral dan peningkatan aliran darah sistem karotis eksterna seperti pada migren. Stimulasi inti rafe dorsal meningkatkan aliran darah otak denaan melebarkan sirkulasi karotis interna dan eksterna. Stimulasi nervus trigeminus dapat melebarkan pembuluh darah ekstrakranial kemungkinan melalui pelepasan neuropeptida vasoaktif misalnya substansia P 5. Teori inflamasi neurogenik (Moskowitz, 1991). Sistem trigeminovaskular dimulai dari meningen pada ujung serabut serabut aferen primer C yang kecil dari nervus trigeminus yang badan selnya berada dalam ganglion trigeminus dan pembuluh darah di sekitarnya. Impuls yang berjalan sepanjang nervus V menuju ke ganglion, ke dalam pons, dan berjalan turun bersinaps pada nukleus kaudalis trigeminus. Inflamasi neurogenik yang menimbulkan nyeri migren terjadi pada ujung pertemuan antara serabut saraf trigeminus dan arteri duramater. Inflamasi ini disebabkan oleh pelepasan substansia P, CGRP, dan neurokinin A dari ujung ujung saraf tersebut. Neurotransmiter ini membuat pembuluh darah dura yang berdekatan menjadi melebar, terjadi ekstravasasi plasma, dan aktivasi endotel vaskular. Inflamasi neurogenik ini menyebabkan sensitisasi neuron dan menimbulkan nyeri. Aktivitas listrik selama fase aura atau pada awal serangan migren menimbulkan depolarisasi serabut saraf trigeminus di dekat arteri piamater sehingga mengawali fase nyeri kepala. 6. Teori unifikasi. (Lance dkk, 1989). Teori ini meliputi sistem saraf pusat dan pembuluh darah perifer. Beberapa proses pada korteks orbitofrontal dan limbik memicu reaksi sistem noradrenergik batang otak melalui lokus seruleus dan sistem serotonergik melalui inti rafe dorsal serta sistem trigeminovaskular yang akan merubah lumen pembuluh darah, yang juga akan memicu impuls saraf trigeminus, terjadi lingkaran setan rasa nyeri. Nausea dan vomitus mungkin disebabkan oleh kerja dopamin atau serotonin pada area postrema dasar ventrikel IV dalam medula oblongata. Proyeksi dari lokus seruleus ke korteks serebri dapat menimbulkan oligemia kortikal dan depresi korteks menyebar, menimbulkan aura.

Faktor Pencetus Mudah tidaknya seseorang terkena penyakit migren ditentukan oleh adanya defek biologis herediter pada sistem saraf pusat. Berbagai faktor dapat memicu serangan migren pada orang yang berbakat tersebut antara lain: 1. Hormonal. Fluktuasi hormon merupakan faktor pemicu pada 60% wanita, 14% wanita hanya mendapat serangan selama haid. Nyeri kepala migren dipicu oleh turunnya kadar 17-b estradiol plasma saat akan haid. Serangan migren berkurang selama kehamilan karena kadar estrogen yang relatif tinggi dan konstan, sebaliknya minggu pertama postpartum, 40 % pasien mengalami serangan yang hebat, karena turunnya kadar estradiol. Pemakaian pil kontraseptif juga meningkatkan frekuensi serangan migren. 2. Menopause. Umumnya, nyeri kepala migren akan meningkat frekuensi dan beratringannya pada saat menjelang menopause. Tetapi, beberapa kasus membaik setelah menopause. Terapi hormonal dengan estrogen dosis rendah dapat diberikan untuk mengatasi serangan migren pascamenopause. 3. Makanan. Berbagai makanan/zat dapat memicu timbulnya serangan migren. Pemicu migren tersering adalah alkohol berdasarkan efek vasodilatasinya di mana anggur merah dan bir merupakan pemicu terkuat. Makanan yang mengandung tiramin, yang berasal dari asam amino tirosin, seperti keju, makanan yang diawetkan atau diragi, hati, anggur merah, yogurt,dll. Makanan lain yang pernah dilaporkan dapat mencetuskan migren adalah coklat (karena mengandung feniletilamin), telur, kacang, bawang, piza, alpokat, pemanis buatan, buah jeruk, pisang, daging babi, teh, kopi, dan coca cola yang berlebihan. 4. Monosodium glutarnat Adalah pemicu migren yang sering dan penyebab dari sindrom restoran cina yaitu nyeri kepala yang disertai kecemasan, pusing, parestesia leher dan tangan, serta nyeri perut dan nyeri dada. 5. Obat-obatan seperti nitrogliserin, nifedipin sublingual, isosorbid-dinitrat, tetrasiklin, vitamin A dosis tinggi, fluoksetin, dll. 6. Aspartam Aspartam yang merupakan komponen utama pemanis buatan dapat menimbulkan nyeri kepala pada orang tertentu. 7. Kafein Kafein yang berlebihan ( > 350 mg/hari) atau penghentian mendadak minum kafein. 8. Lingkungan. Perubahan lingkungan dalam tubuh yang meliputi fluktuasi hormon pada siklus haid dan perubahan irama bangun-tidur dapat menimbulkan serangan akut migren. Perubahan lingkungan eksternal meliputi cuaca, musim, tekanan udara, ketinggian dari permukaan laut, dan terlambat makan. 9. Rangsang sensorik. Cahaya yang berkedap-kedip, cahaya silau, cahaya matahari yang terang, atau bau parfum, zat kimia pembersih, rokok. suara bising dan suhu yang ekstrim. Stres fisik dan mental dapat memperberat serangan migren Faktor pemicu lain aktivitas seksual, trauma kepala, kurang atau kelebihan tidur

Penatalaksanaan 1. Mencegah faktor pencetus 2. Pengobatan non medik Latihan pengendoran otot-otot, misalnya yoga, semedi, 3. Pengobatan Simptomatik : Wilkinson (1988) yang bekerja pada klinik migren di London. Menganjurkan pada waktu serangan migren sebagai berikut : a. mencegah pemberian obat-obatan yang mengganggu tidur, misalnya kopi tidak diberikanpada waktu serangan migren, oleh karena tidur merupakan bagian dari proses penyembuhan alamiah b. Obat-obatan anti mual, misalnya Metoclopramide dan clomperidone Dianjurkan pemberian suntikan 10 mg metoclopramide 10 mg IM sepuluh menit sebelum pemberian analgetika peroral. Obat anti mual tersebut diatas adalah antagonis dopamine -2 yang mempunyai keuntungan oleh karena mereka memacu aktivitas normal pencernaan (gastrointestinal) yang terganggu waktu serangan migren. Efek Samping yang penting antara lain gejala ekstrapiramidal c. Analgetika sederhana, misalnya aspirin atau parasetamol dapat menghilangkan rasa sakit kepala, bila sebelumnya diberi obat yang memacu aktivitas gastrointestinal. d. Ergotamin Tartrat Cara kerja obat ini bifasik, ialah bergantung pada tahanan pembuluh darah yang ada sebelumnya. Bila pembuluh darah lebar dan tahanan rendah, ia bekerja mengecilkan pembuluh darah, sedangkan bila tahanan pembuluh darah meningkat ia bekerja melebarkan pembuluh darah. Dosis ergotamin tartrat 1-2 mg per serangan, dan tidak boleh melebihi 4mg perminggu, bila dibeikan lebih dari 2 kali seminggu, bila diberikan lebih dari itu maka akan timbul sakit kepala kalau ergotamin tartrat dihentikan ( ergotamine-rebound headache) 4. Pengobatan Pencegahan Pengobatan pencegahan hanya diberikan bila terdapat lebih dari 2 kali serangan migren dalam sebulan, tak mempan pengobatan non medik, dan pengobatan factor pencetus. Obat pencegah migren adalah sebagai berikut : a. Obat penghambat reseptor beta-adrenergik, misainya propanolol (InderalR) metoprolol (Lopresor R, SelokenR), timolol (BlocadrenR), atenolol (Tenormin R, BetablokR), dan nadolol (Corgard R). Yang empat pertama paling berguna pada migren. Menurut Jerusalem yang dua pertama yang paling berguna. Lain-lain antagonis beta-adrenoseptor tak berguna untuk migren (lihat tabel I). Obat-obat penghambat beta adrenoseptar yang berguna untuk migren tak mempunyai aktivitas agonis parsial dan menyebabkan penurunan kecepatan jantung waktu istirahat. Cara kerjanya dengan meningkatkan tekanan pembuluh darah tepi. Kejelekan obat-obat ini menurunkan tekanan darah dan hatihati pemberian propanolol pada penderita asma, dan penyakit diabetes yang memakai obat insulin atau obat antidiabetes oral.

Tabel 1. Antagonis Beta-Adrenoseptor dan Migren Efektif pada Lipotilik/ migren hidrofilik L L + L L + H ? H + L L + H + L MSA + + + + + + Kardioselektif +? + + PAA + + + + ' -

Alprenolol Oxprenolol Propanolol Pindolol Nadolol Sotalol Timolol Acebutolol Atenolol Metoprolol L H MSA PAA

= lipofilik = hidrofilik = membrane stabilizing activity = partial agonist activity

b. Penghambat saluran kalsiutn, misalnya nimodipine dan flunarizine (Sibelium R). Yang belakangan ini adalah penghambat masuknya ke dalam sel (calcium overload blockerj. Semua obat-obat ini larut dalam lemak dan mudah masuk ke dalam otak. Cara kerjanya dengan mencegah masuknya ion kalsium ke dalam sel saraf; menekan pelepasan neurotransmitter yang berlebihan dan mencegah aktivasi enzim fosfolipase akibat masuknya ion kalsium. cara kerjanya pada migren masih belum diketahui secara pasti. Dikatakan bahwa flunarizine mencegah serangan migren pada 83% kasus. Pada penderlta dengan migren lebih dari empat tahun menunjukkan pengurangan migren 54%, sedangkan pada migren lebih dari tiga puluh tahun hanya pengurangan 27% serangan. Kejelekan flunarizine ialah mengantuk, menambah gemuk, depresi, gejala-gejala parkinson, dan setelah 2-3 bulan bartx mempunyai efek optimal. Nifedipine yang tak larut dalam lemak tak menunjukkan efek profilaktik pada migren, malah sebaliknya dapat menyebabkan nyeri kepala (drug induced headache). c. Obat antiserotonin dan antihistamin, misalnya cyproheptadine (Periactine R), pizotifen (Sandomigran R, Mosegor R). Cara kerjanya sebagai antiserotonin (telah dibicarakan dl depan). Kejelekannya: mengantuk dan bertambah gemuk, mulut kering, menghambat pertumbuhan pada anak, dsb. d. Methysergide Methysergide adalah suatu antagonis serotonin, sekarang jarang dipakai sebagai pencegah migren, oleh karena bahaya timbulnya fibrosis retroperitoneal, fibrosis di paru, pleura, dan katup jantung.

e. Antidepresan trisiklik, misalnya amitriptyline (Laroxyl R). Cara kerjanya dengan memblokade pengambilan kembali noradrenalin, dan memblokade aktivitas kolinergik, adrenergik, dan reseptor histamin. Efek samping: mengantuk, mulut kering, mata kabur, sukar berak, dsb. f. KIonidin KIonidin (Dixarit R) tak begitu berguna dibandingkan dengan obat penghambat beta-adrenoseptor. Cara kerjanya: mencegah mengecilnya dan melebarnya pem buluh darah secara abnormal. Ia bekerja pada rangsangansentral neuron neuron penghambat g. Obat AINS Termasuk dalam obat ini antara lain naproxen dan lain lain naproxen sodium Cara kerjanya : menghambat pembuatan prostaglandin dan bradikinin, yang merupakan factor penting pada terjadinya respon inflamasi steril pada migren. Efek Samping: Nyeri lambung dan tukak lambung . Kepustakaan : 1. Headache Including Migraine and Cluster Headache www.harrisonsonline.com diakses September 2006 2. Cephalalgia, An International Journal of Headache, the International Classification of Headache Disorder 2 nd edition, Volume 24, 2004 3. Harsono, Kapita Selekta Neurologi. Gajah mada University Press. Yogyakarta. 1993 4. Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga, jilid kedua . Media Aesculapius.Jakarta 2000