Asfixia la nastere

Asfixia la nastere reprezinta suferinta fetala sau a noului nascut prin lipsa de oxigen(hipoxie) si prin hipoperfuzie tisulara . Aceste fenomene pot duce la sechele importante,in functie de amploarea sau durata lor . Secundar hipoxiei,se pot produce leziuni la nivel cerebral,a caror consecinta pe termen lung defineste encefalopatia hipoxic ischemica perinatala(EHIP) . Incidenta asfixiei perinatale este de 1-1,5% nou nascuti vii si este invers proportionala cu varsta gestationala . Combinatia hipoxemie/hipercapnie/acidoza duce la injurie locala cu redistributie consecutiva a fluxului sanguin cerebral. Persistenta factorului de agresiune duce la pierderea autoreglarii fluxului cerebral si injurie cerebrala ischemica .

Etiologie si fiziopatologie Hipoxia este consecinta insuficientei respiratorii iar ischemia este rezultatul colapsului vascular. Procentual ,50% hipoxia debuteaza antepartum,40% intrapartum,10%postpartum.

Nu exista criterii clinice de diferentiere in momentul nasterii a celor doua stadii. Prelungirea hipoxiei duce la instalarea apneei secundare pentru care se impune ventilatia asistata.Factori predispozanti: Factori materni: compresia venei cave inferioare pe uterul gravid contractii uterine puternice hipotensiune sau hipertensiune materna anemie materna Factori fetali: compresia mecanica a cordonului ombilical imaturitatea plamanului fetal obstructia mecanica a cailor respiratorii(aspirare lichid) malformatii ale cailor respiratorii boli musculoscheletale traumatism cerebral obstetrical Fiziopatologie Scaderea flux placentar duce la hipoxemie . Edemul cerebral sever duce la ischemie cerebrala inclusiv infarct cerebral(necroza corticala) .acidoza si edem cerebral.Doar raspunsul la manevrele de resuscitare poate face diferenta(stimulare usoara sau necesitatea ventilatiei asistate) Prelungirea apneei secundare duce la leziuni neurologice sechelare .persistenta ei producand in final bradicardie apoi apnee primara . Hipoxia determina initial accelerarea ritmului respirator.ambele avand comun absenta respiratiilor spontane si bradicardie.

acido bazic.convulsii.15-20 mg/kg/doza.intramuscular.retard psihomotor sever Aceasta stadializare are rol prognostic Obiectivele tratamentului: • Mentinerea oxigenarii • Mentinerea nivelului de Co2 • Asigurarea stabilitatii cardiovasculare • Mentinerea nivelelor glicemiei si al calcemiei • Controlul convulsiilor(Fenobarbital=de electie la nn.apnee.afectare multiorganica) .corticosterozi • Controlul efectelor multiorganice ale hipoxiei:control hidrolectrolitic.ale constientei. In evaluarea severitatii injuriei cerebrale: • 1 usor:copil “nervos”. • Depletia edemului cerebral:Manitol.hiperxecitabil. • Monitorizare ulterioara pentru recunoasterea semnelor de paralizie cerebrala .coma.catecoli pentru sustinerea tensiunii arteriale si a functiei cardiace) . .apare sindromul encefalopatiei hipoxic ischemice perinatale EHIP(tulburari respiratorii. Fenitoina in doza de 20 mg/kg/doza intravenous si benzodiazepine .tulburari alimentatie • 2 moderat:letargic.tonus redus.convulsii.convulsii si consecutiv.tonus flasc.Furosemid.reflexe absente.Efectele cerebrale ale hipoxiei perinatale sunt: • Necroze focale sau multifocale • Leucomalacie periventriculara • Necroze corticale selective • Necroze ale nucleilor talamici si bazali Sechelar.In timp devin spastici.RFM absent.tulburari alimentatie.reflexe slabe • 3 sever:alterarea starii de constienta.

situata juxtaventricular si subependimar .structura fara tesut de sustinere . Diagnosticul.computer tomograf.rezonanta magnetica nucleara) Factori determinanti ai HMC Traumatismul obstetrical.subarahnoidian) intraparenchimatos intraventricular Uneori pot exista impreuna mai multe tipuri de HIC.subdural. HMC este principala cauza a encefalopatieie cronice infantile(ECI)paraliziei cerebrale si/sau) a retardului mental.in etiologia careia se regasesc factori traumatici si hipoxici . Incidenta HMC este variabila functie de varsta gestationala si de sediul hemoragiei Sediile HMC pot fi: extraparenchimatos(epidural.pozitiv se stabileste pe suspiciunea clinica si confirmarea imagistica(eccografic.stiut fiind ca forta contractiei uterine pe cap fat=200mm Hg disproportii fat/bazin mama prezentatie pelviana aplicatie vacuum sau forceps nastere precipitata abuz de ocitocice In etiologia HMC se recunoaste deasemenea factorul hipoxic ce declanseaza redistribuitia fluxului sanguine cerebral spre matricea germinala.Hemoragia meningo-cerebrala (HMC)a noului nascut HMC reprezinta leziunea hemoragica cerebrala dobandita .conditionata de actul nasterii .

Tratament este suportiv pentru marea majoritatea cazurilor. Tratament chirugical este rezervat pentru hemoragiilor masive cu impact vital.Modificarile in sensul cresterii fluxului sanguin cerebral pana la 240% (mecanism de autoreglare declansat de lipsa de oxigen)) duc la hemoragie cerebrala. Clinic:daca acumularea sanguina este mare si rapida.pot aparea semne cardiovasculare.dintre acestia cei cu G <1500 gsau mai mici de 35 de saptamani . Este favorizata de prezentatii dificile.de disproportii cranio pelvice. Se impune monitorizare in timp in caz de suspiciune de evolutie catre hidrocefalie . Consecintele neuropatologice ale HMC sunt: hipertensiune intracraniana distrugerea substantei albe periventriculare distrugerea precursorilor gliali ischemie focala(porencefalie) hidrocefalie Hemoragia sub.neurologice si respiratorii . si epidurala Acest tip de HMC se produce prin ruptura venelor din spatiul subdural si apare frecvent la nn la termen .avand in grija posibila aparitie a convulsiilor . Prezenta hemoragiei subarahnoidiene coexistente poate duce la o acumulare cronica ce va necesita drenaj . Cei mai expusi sunt prematurii.nasteri precipitate.

Diagnosticul .pozitiv se sustine imagistic(mai putin echo.alte tipuri de hemoragii intracraniene pot evolua catre HIP Hemoragia intracerebeloasa apare frecvent la prematuri.nou nascutul poate prezenta cefalhematom masiv .hemipareze.iritabilitate) .coma) .fluide etc.fara semne evidente In mod exceptional.alte tulburari de coagulare(mult mai rar) HIP poate aparea si in cursul unor manevre de resuscitare(ventilatie mecanica cu frecventa inalta sau extracorporeala) De asemenea .ca o extensie a HIP sau poate fi primitiva .prematurul poate evolua subclinic.apare ca urmare a suferintei hipoxic ischemice dar poate fi si expresia unor malformatii vasculare.functie de starea copilului(rar se produc hemoragii catastrofale amenintatoare de viata) Hemoragia intraparenchimatoasa (HIP) Acest tip de HMC este caracteristic prematurilor. .Hemoragia epidurala Aparitia ei se coreleaza cu traumatisme obstetricale . Hemoragia subarahnoidiana Poate aparea atat la prematuri cat si la nn la termen si este suspicionata prin semne neurologice(convulsii.obnubilare.care nu deceleaza hemoragiile mici.se prefera CT) Tratamentul impune medicatie anticonvulsivanta si sustinere nutritionala.In general nu se impun metode evacuatorii.Clinic.nou nascutul la termen dezvolta HIP si se prezinta cu semne de focar(convulsii. Alte cauze de HIP pot f:hemofilia.

Diagnosticul. Etiologia difera esential in functie de varsta gestationala:nn la termen poate dezvolta HIV secundar hipoxiei sau traumatismelor.fluctuatiile LCR sau cresterea presiunii venoase cerebrale).localizate caudo-talamic Factorii de risc incriminati sunt :vasculari.intra si extravasculari.mici cantitati de sange in ventriculii laterali • Grad 2 moderat: sange in ventriculi.de varsta gestationala . Tratamentul este asemanator celorlalte forme de hemoragie intracraniana Prognosticul depinde de sediul.Cu cat varsta e mai mica.cei mai importanti par a fi cei intravasculari(ischemia.Dintre acestia.cresterea fluxului intracerebral.marimea hemoragiei.periventricular. suspicionat clinic se sustine imagistic.localizarea predilecta este in plexurile coroide La nn prematur HIV are originea in vasele fragile ale matricii germinale subependimare.Orice factor influenteaza acesti parametrii poate duce la HIV la prematur Complicatiile principale ale acestui tip de HMC sunt infarctele cerebrale si hidrocefalia HMC intraventriculara asociaza rata crescuta a mortalitatii neonatale spre deosebire de cea intraparenchimatoasa care se asociaza cu sechele neurologice severe Stadiile severitatii HIV(Papille-criterii CT) cu valoare prognostica: • Grad 1 usor: subependimar. de gestatie!) .dar acestia au dimensiuni normale .cu atat sechelele sunt mai severe. Hemoragia matricii germinale si intraventriculara Aceasta este localizarea predilecta la nn prematur(20% din cei nascuti sub 32 sapt.

cheag.2 nu au risc de handicap neurologic .• Grad 3 sever:hemoragie intraventriculara .extensie parenchimatoasa • Grad 4 foarte sever:leucomalacie periventriculara • Gradele 1.