STATUS MEDIK DEPARTEMEN BEDAH RSAL Dr.

MINTOHARDJO

I. IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Agama Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan No. Rekam Medik Alamat Tanggal masuk RS : Tn. AK : 31 thn : Laki-laki : Islam : Menikah : SMA : Wiraswasta : 05 00 98 : Jl.Jati Bunder RT 08/14 Keb Melati Tanah Abang, Jakarta : 26 Juli 2011

II. KELUHAN UTAMA Keluhan Utama Nyeri perut kanan sejak 2 hari SMRS

III. ANAMNESA Anamnesa dilakukan pada tanggal 27 Juli 2011, pukul 10.30 WIB, di bangsal Salawati RSAL Dr.Mintohardjo
1

 Keluhan Tambahan Pasien menyangkal adanya nyeri saat berkemih maupun adanya batu yang keluar.

Riwayat Penyakit Sekarang OS datang ke UGD RSAL Dr.Mintohardjo dengan keluhan nyeri pada perut kanan sejak 2 hari SMRS. Menurut OS nyeri dirasakan hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk dan menjalar sampai ke punggung sebelah kanan.Nyeri dirasakan terutama saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat.Nyeri juga dirasakan makin lama semakin berat. Menurut pasien nyeri pada perut kanannya ini tidak diawali dengan nyeri di atas pusat terlebih dulu. OS tidak mengalami demam,penurunan berat badan drastis,mual, maupun muntah. Buang air kecil seperti biasa,tidak susah saat memulai,tidak nyeri saat kencing, urin tidak mengandung darah dan tidak menetes. Buang air besar seperti biasa dan feses tidak berwarna seperti dempul.

Riwayat Penyakit Dahulu Pada tahun 2008 OS mengaku pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya, saat itu OS didiagnosa menderita batu ginjal dan dianjurkan untuk operasi, namun OS menolaknya. OS memiliki riwayat darah tinggi, sedangkan riwayat kencing manis, sakit jantung, riwayat asma, maupun riwayat alergi tidak dimiliki oleh OS.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat kecing manis, darah tinggi, penyakit jantung,alergi, maupun asma dalam keluarga OS.

Riwayat Pengobatan

Os belum mengkonsumsi obat-obatan tertentu untuk menghilangkan nyerinya dan sekarang tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu.

IV. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada 27 Juli 2011,pukul 11.00

Status Generalis 1. Keadaan Umum Kesadaraan Kesan sakit Status gizi Status emosi Umur menurut tafsiran Status gizi Bentuk badan Cara berbaring dan mobilitas 2. Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : 110/80 mmHg : 80 x/menit : 36,5 C : 20 x/menit : Compos mentis : Tampak sakit ringan : Baik : tenang : sesuai : baik : atletikus : aktif

3. Kulit
3

 Warna

: sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi

Lesi

: tidak terdapat lesi primer seperti luka lecet, macula, papul, pustule, maupun lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian tubuh lainnya

Rambut Turgor Suhu raba

: tumbuh rambut halus, distribusi merata pada permukaan kulit : baik : hangat

4. Kepala Bentuk Ekspresi Simetri wajah Nyeri tekan sinus Pertumbuhan rambut Pembuluh darah Deformitas : normochepali : tidak ekspresif : simetris : tidak terdapat nyeri tekan sinus : distribusi merata, warna hitam : tidak terdapat pelebaran pembuluh darah : tidak terdapat deformitas

5. Mata
Bentuk Palpebra : normal, kedudukan bola mata simetris : normal, tidak terdapat ptosis lagoftalmos, oedem, perdarahan, xantelasma 4

 Gerakan Konjungtiva Sklera

: normal, tidak terdapt strabismus, nistagmus : tidak anemis : tidak ikterik

Pupil

: bulat, isokor +/+, diameter 3 mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung +/+

Eksoftalmus Endoftalmus

: -/: -/-

6. Telinga
Bentuk Liang telinga Serumen Nyeri tarik auricular Nyeri tekan tragus : normothya : lapang : -/: -/: -/-

7. Hidung Bagian luar Septum Mukosa hidung Cavum nasi : normal, tidak terdapat deformitas : terletak ditengah dan simetris : tidak hiperemis, konka nasalis eutrofi : perdarahan (-)

8. Mulut Bibir Gigi-geligi Mukosa mulut Lidah Tonsil Faring : normal, tidak pucat, tidak sianosis : hygiene cukup, jumlah lengkap, sesuai pertumbuhan : normal, tidak hiperemis : normoglosia, tidak kotor, tidak tremor : T1/T1 tenang, tidak hiperemis : tidak hiperemis, arcusfaring simetris, uvula di tengah

9. Leher Kelenjar tiroid KGB : tidak teraba membesar, mengikuti gerakan, simetris : tidak membesar

10. Thoraks Paru : Inspeksi : Bentuk normal, tampak simetris dalam statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-) Palpasi : gerak paru tidak ada yang tertinggal, vocal fremitus kanan kiri sama kuat Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/6

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V 1cm medial linea midclavicula kiri Perkusi : Batas atas
: sela iga II linea parasternal kiri

Batas kanan: sela iga V linea parasternalis kanan Batas kiri midklavikula : sela iga V, 1cm sebelah medial linea

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

11. Abdomen Inspeksi : datar, simetris, spider nevi (-), caput medusa (-), tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-) Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (+) pada perut sebelah kanan Perkusi : timpani, undulasi (-), shifting dullness (-) Auskultasi : bising usus (+) normal, 3x/menit

12. Ekstremitas Ekstremitas atas : Kanan Kiri : oedem(-), deformitas(-), krepitasi (-), gerakan terbatas : tidak ada kelainan, akral hangat

Ekstremitas bawah : Kanan : tidak ada kelainan, akral hangat

7

 Kiri

: tidak ada kelainan, akral hangat

13. Punggung dan Pinggang Skoliosis(-), lordosis(-), kifosis(-), nyeri ketok CVA(+) 14. Genitalia Eksterna Tampak penis telah dicircumsisi, tidak tampak tanda-tanda radang, skrotum testis kanan dan kiri teraba, nyeri pada perabaan (-)

Status Lokalis (Status Urologis) 1. Ginjal (Regio Costovertebralis/CVA) Inspeksi : tidak tampak adanya massa, tidak terdapat hematom dan jejas, dan tidak Terlihat adanya bulging Palpasi : tidak teraba adanya massa, ballottement (-/-), nyeri tekan (+) pada regio lumbal dextra Perkusi : nyeri ketok (+) pada regio lumbal dextra 2. Ureter (Regio Suprapubik) Perkusi : nyeri ketok (-/-) 3. Vesica urinaria (Regio Suprapubik) Inspeksi : tampak datar, tidak tampak adanya massa, tidak terdapat hematom maupun jejas, dan tidak terdapat bulging Palpasi : buli tidak teraba penuh, tidak teraba massa, nyeri tekan (-) Perkusi : redup, nyeri ketok (-) 4. Uretra (Regio Genitalia Eksterna)
8

Inspeksi : bentuk normal,telah disirkumsisi, hipospadia (-), epispadi (-), tanda-tanda radang (-), nanah (-), darah (-) RESUME Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kanan sejak 2 hari SMRS. Pasien mengaku pernah menderita batu ginjal pada tahun 2008. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan (+) dan nyeri ketok (+) pada CVA. Pada foto rongent didapatkan adanya gambaran batu pada kedua ginjal dan ureter.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah: dilakukan pada 26 Juli 2011, pukul 05.44 - Gula Darah Gula Darah Sewaktu 142 mg% N: < 200 mg%

- Kimia Darah SGOT SGPT Asam Urat Ureum Kreatinin *56 *68 4.9 25 *1.4 N: < 35 U/L N: <41 U/L N: 3,6-8,2 mg/dL N: 17-43 mg/dL N: 0,9-1,3 mg/dL

- Analisa Gas Darah Elektrolit: Na K+ Cl

139 *3.3 101

N: 134-146 mmol/L N: 3,4-4,5 mmol/L N: 96-108 mmol/L

- Darah Lengkap Leukosit Eritrosit *15.400 4.83 N: 5000-10.000 U/L N: 4.5 juta/mm3
9

Hemoglobin (Hb) Hematokrit (Ht) Trombosit

*13.8 *39 314.000

N: 14-15 g/dL N: 43-51% N: 150.000-400.000/mm3

- Urin Eritrosit Glukosa Leukosit Bilirubin Keton Berat jenis pH Protein Urobillinogen Sedimen: Eritrosit/LPB Leukosit/LPB Epitel Bakteri Sillinder/LPK Kristal +++ +++ 1.025 6 + + +/10-15 +++/70-80 + Caoxalat/++ N: negatif N: negatif N: negatif N: negatif N: negatif N: 1.003-1.031 N: 4.5-8.5 N: negatif N: positif N:+/0-1/LPB N:+/1-5/LPB N:+/positif N: -/negatif N:-/negatif/LPK N:-/negatif

USG Ginjal Buli Dilakukan pada tanggal 26 Juli 2011

Deskripsi:

10

Ginjal: Ukuran kedua ginjal normal, tampak pelebaran seluruh pelviokalices bilateral. Tampak gambaran batu hiperekhoik dengan echoic shadow yang tegas di pol bawah ginjal kiri, ukuran 1,2 cm. Vesica Urinaria: Mukosa rata, tampak gambaran batu tidak jelas echoic shadownya, diameter 1,6 cm Prostat: ukuran normal, batas rata normo echoic homogen. Tidak tampak kalsifikasi Kesan: 1.Hydronefrosis Bilateral 2.Nephrolith kiri 3.Suspek vesikolith

BNO IVP Dilakukan pada tanggal 28 Juli 2011

BNO IVP 7 menit

BNO IVP 15 menit

11

BNO IVP 30 menit

Deskripsi: BNO : 1. Nephrolithiasis bilateral 2. Uretherolith kanan setinggi VL 3-4 3. Suspek uretherolith kiri IVP : Fungsi ekskresi kedua ginjal normal. Tampak pelebaran pelviokalices bilateral. Tampak pelebaran ureter proksimal mulai dari gambaran batu. Gambaran Uretherolith kiri tidak terlewati kontras. Vesica urinaria baik Kesan : Hydronefrosis dan hydroureter kanan ec uretherolith Hydronefrosis kiri ec batu di pelvis renalis Nephrolitiasis bilateral Uretherolith kiri belum terbukti Foto Thoraks Dilakukan pada tanggal 26 Juli 2011 Deskrispi: Sinus, diafragma,pleura dan cor baik Aorta: baik, tidak melebar VI. DIAGNOSA Tak tampak kesuraman di kedua paru Tulang-tulang dan soft tissue baik Kesan: Cor dan pulmo tak tampak kelainan
12

 Nephrolitiasis Bilateral Infeksi saluran kemih Ureterolithiasis

VII.DIAGNOSA BANDING 1. Appendicitis akut 2. Cholelitiasis 3. Tumor ginjal 4. Bening prostat hiperplasia

VIII. PENATALAKSANAAN Operatif 1. Pemasangan DJ Stent 2. ESWL Non Operatif Medikamentosa: 1. Asam mefenamat 3x500 mg 2. Hepabalance 3. Cotrimoxazol 1x3 tab forte dosis tunggal Non medikamentosa: 1. Bed rest total 2. Minum banyak air putih ( 8 gelas/hari)

13

3. Mengatur diit makanan Foto rongent ulang BNO IVP Post Pemasangan DJ Stent

Terpasang DJ Stent ginjal kiri Buli tampak bayangan opak multiple ginjal kiri dan soliter ginjal kanan VIII.KOMPLIKASI Tulang-tulang baik 1. Gagal ginjal 2. Keganasan

IX.PROGNOSA Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Functionam : Dubia ad bonam Ad Sanationam : Dubia

TINJAUAN PUSTAKA Nefrolithiasis (Batu Ginjal) I. Definisi

14

Batu ginjal adalah materi mineral kecil dan keras yang terbentuk di dalam ginjal. Batu ginjal terbentuk dari materi mineral seperti kalsium dan asam urat. Batu ginjal adalah penyebab umum adanya darah dalam urin (hematuri) dan timbulnya nyeri pada perut, panggul, dan selangkangan. Kondisi dimana seseorang menderita batu ginjal sering disebut nefrolithiasis.(5)

II. Epidemiologi Penyakit ini diduga telah ada sejak peradaban tua dimana telah ditemukan batu di antara tulang panggul kerangkan mumi dari seorang anak berusia 16 tahun. Di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu saluran kemih bagian bawah terutama pada anak-anak. Di negara yang sedang berkembang insidensnya rendah. Di eropa batu seperti ini sudah menghilang sejak abad 18, sedangkan di negara berkembang seperti Indonesia, batu saluran kemih masih sering ditemukan. (1)

III. Anatomi Ginjal Kedua ginjal terletak retroperitoneal pada dinding abdomen, masing-masing di sisi kanan dan sisi kiri columna vertebralis setinggi vertebra T12 sampai vertebra L3. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah daripada ginjal kiri karena besarnya lobus hepar kanan.
(4)

Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian, yaitu korteks dan medulla ginjal. Korteks ginjal terletak lebih superfisial dan di dalamnya terdapat berjuta-juta nefron. Nefron merupakan unit fungsional terkecil ginjal. Medulla ginjal yang terletak lebih profundus banyak terdapat duktuli atau saluran kecil yang mengalirkan hasil ultrafiltrasi berupa urine. Suplai darah ginjal diperankan oleh arteri dan vena renalis. Arteri renalis adalah cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan vena renalis bermuara langsung pada vena cava inferior. Ginjal mendapat persarafan melalui pleksus renalis,yang seratnya berjalan bersama a.renalis.

15

Gambar 1. Bagian-bagian Ginjal Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrosa tipis yang disebut kapsula fibrosa (true capsule) ginjal, yang melekat pada parenkim ginjal. Di luar kapsula fibrosa terdapat jaringan lemak yang disebelah luarnya dibatasi oleh fasia gerota. Diantara kapsula ginjal dan fasia gerota terdapat rongga perirenal.Di sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau yang disebut juga kelenjar suprarenal yang berwarna kuning. Kelenjar adrerenal bersama-sama ginjal dan jaringan lemak perirenal dibungkus oleh fasia gerota. IV. Etiologi Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologik terdapat beberapa faktor yang mempermudah terbentuknya batu pada saluran kemih pada seseorang. Faktor tersebut adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh orang itu sendiri dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya. (2) Faktor intrinsik antara lain : (2) 1. 2. 3. Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya. Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan

16

Faktor ekstrinsik diantaranya adalah : (2) 1. 2. 3. Geografis : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stonebelt. Iklim dan temperatur Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi. 4. 5. Diet : Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu. Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life. V. Gejala Klinis Keluhan yang dirasakan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu dan penyulit yang telah terjadi. Keluhan yang paling sering dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri ini dapat berupa nyeri kolik ataupun non kolik. Nyeri kolik terjadi akibat aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. (2) Batu ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala berupa obstruksi aliran kemih dan infeksi. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan pada penderita batu ginjal antara lain : (1) 1. Tidak ada gejala atau tanda 2. Nyeri pinggang, sisi, atau sudut kostovertebral 3. Hematuria makroskopik atau mikroskopik 4. Pielonefritis dan/atau sistitis 5. Pernah mengeluarkan baru kecil ketika kencing 6. Nyeri tekan kostovertebral

17

7. Batu tampak pada pemeriksaan pencitraan 8. Gangguan faal ginjal.

VI.

Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok pada costovertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine dan jika disertai infeksi didapatkan demam dan menggigil. (2)

VII. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan sedimen urine menunjukkan adanya leukosituria, hematuria, dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. Pemeriksaan faal ginjal bertujuan unuk mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan foto ivp.Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai penyebab timbulnya batu saluran kemih antara lain kadar: kalsium,oksalat, fosfat maupun urat di dalam darah maupun di dalam urine. (2)

Foto polos abdomen(2) Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radioopak dan paling sering dijumpai dibandingkan dengan jenis batu lainnya, sedangkan batu asam urat bersifat non radioopak (radiolusen). Urutan radiopasitas beberapa batu saluran kemih sebagai berikut: - Batu kalsium - MAP - Urat/Sistin Opak Semi opak Non opak

18

Pielografi intravena(2) Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos perut. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd.

Ultrasonografi(2) USG dikerjakan jika pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada keadaan-keadaan seperti alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal.

VIII. Diagnosis Selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis, penyakit batu ginjal perlu didukung dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium, dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal.

IX. Diagnosis banding DD untuk kolik ureter maupun ginjal (khususnya yang kanan): (1) - Kolik saluran cerna - Batu kandung empedu - Appendicitis akut

19

- Adneksitis (jika perempuan)

DD bila terjadi hematuria tanpa nyeri: (1) - Keganasan

X. Penatalaksanaan Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan/terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena sesuatu indikasi sosial. (2) Batu dapat dikelurkan dengan cara medikamentosa, dipecahkan dengan ESWL, melalui tindakan endoneurologi, bedah laparoskopi, atau pembedahan terbuka. (2) a)Medikamentosa Ditujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, karena batu diharapkan dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar.
(2)

b)ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsi) Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu bulibuli tanpa melalui tindakan invasif atau pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmenfragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. (2)

c)Endourologi 1). PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) : mengeluarkan batu yang berada di saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu. (2)
20

2). Litotripsi : memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik. (2)

3). Ureteroskopi atau uretero-renoskopi : memasukkan alat ureteroskopi per uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi atau ureterorenoskopi ini. (2) 4). Ekstraksi Dormia : mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya dengan keranjang Dormia. (2)

d)Bedah Laparoskopi Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter. (2)

e)Bedah terbuka : 1). Pielolitotomi atau nefrolitotomi : mengambil batu di saluran ginjal 2). Ureterolitotomi : mengambil batu di ureter. 3). Vesikolitotomi : mengambil batu di vesica urinaria 4). Ureterolitotomi : mengambil batu di uretra. (2)

DJ STENT

21

Double J stent adalah sebuah tabung lunak yang diletakkan saat pembedahan. Tabung ini memiliki lengkungan di kedua ujungnya, yang didesign agar stent ini tidak bergerak ke atas yaitu ke ginjal, atau turun ke buli-buli. Stent dipasang untuk mencegah atau membebaskan terjadinya obstruksi di ureter. Setelah melalui beberapa kali pembedahan ginjal, serpihan serpihan batu dapat turun ke ureter dan menyebabkan obstruksi, menyebabkan nyeri hebat dan infeksi. Stent ini membuat ureter dapat berdilatasi, sehingga mempermudah batu atau fragmen batu untul lewat. Indikasi pemasangan DJ stent: Laserasi dengan perdarahan Laserasi tanpa perdarahan Striktur ureter Batu di ginjal

XI. Komplikasi Komplikasi batu saluran kemih biasanya obstruksi, infeksi sekunder, dan iritasi yang berkepanjangan pada uroteliumn yang dapat menyebabkan tumbuhnya keganasan yang sering berupa karsinoma epidermoid. Sebagai akibat obstruksi, khususnya di ginjal dapat terjadi hidronefrosis dan kemudian dapat berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Bila terjadi pada kedua ginjal akan timbul uremia karena gagal ginjal total. (1) Ureterolithiasis I. Definisi Batu yang terbentuk di dalam sistem kalik ginjal, yang turun ke ureter. Komposisi batu ureter sama dengan komposisi batu saluran kencing pada umumnya yaitu sebagian besar terdiri dari garam kalsium, seperti kalsium oksalat monohidrat dan kalsium oksalat dihidrat. Sedang sebagian kecil terdiri dari batu asam urat, batu struvit dan batu sistin.

22

II. Anatomi Pada beberapa buku, ureter terbagi menjadi dua atau tiga bagian. Pada ureter yang terbagi dua, yaitu ureter proksimal dan ureter distal. Ureter proksimal terletak diatas pembuluh darah iliaka communis dan secara esensial meliputi ureter 1/3 proksimal pada konsep ureter yang dibagi tiga segmen. Pada pembagian ureter yang terbagi tiga, ureter sepertiga media meliputi segmen yang overlaps dengan tulang sacrum. Sedangkan ureter 1/3 distal meliputi ureter yang terdapat pada juxtavecicular junction yang terletak dibawah tulang iliaca. Ureter mengalirkan urine dari ginjal ke vesica urinaria. Panjangnya 25 cm dan mempunyai 3 penyempitan sepanjang perjalanannya: 1. Pada pelvic-ureteric junction 2. Pada waktu ureter menyilang didepan A.iliaca communis ketika melewati pinggir panggul. 3. Pada waktu ureter menembus dinding vesica urinaria.

Ureter keluar dari hilus ginjal dan berjalan vertikal ke bawah dibelakang peritoneum parietale sepanjang sisi medial m. Psoas mayor yang memisahkannya dari ujung-ujung processus tranversus vertebrae lumbales. Ureter masuk ke rongga panggul dengan menyilang didepan A. Iliaca communis, kemudian berjalan ke arah posterolateral pada dinding lateral pelvis menelusuri pinggir anterior incisura ischiadica major hingga mencapai spina ischiadica.

Dari sini ureter membelok kearah antero medial dan berjalan tepat diatas diaphragma hingga mencapai basis vesicae pada suatu titik tepat dibelakang tuberculum pubicum. Kearah posterior ureter kanan dan kiri berhubungan dengan m. Psoas major, n.genitofemoralis dan bagian distal A. Iliaca communis. Kearah inferior ureter kanan dan kiri tertutup oleh peritoneum dan disilang oleh a. Spermatica interna. Selain itu disebelah anterior ureter kanan berhubungan dengan: duodenum bagian II, A/V. Colica dextra dan ileocolica, mesentrium dan iluem terminal, dan terletak disebelah kanan V.cava inferior.

23

Sedangkan disebelah anterior ureter kiri: disilangi A/V. Colica sinistra, mesocolon sigmoideum dan colon sigmoideum, dan terletak disebelah kiri A. Mesentrica inferior.

III. Etiologi Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Gerakan peristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga akan menimbulkan kontraksi yang kuat. Batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih, terutama pada tempattempat yang sering mengalami hambatan aliran urin (stasis urin), yaitu pada system kalises ginjal atau buli buli. Adanya kelainan bawaan pada pelviokalises (stenosis uretero pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis merupakan keadaan keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. Kecenderungan terjadinya batu menurut para penyidik mengikuti suatu tata cara tertentu yaitu: 1. Adanya supersaturasi dari zat pembentuk batu. 2. Adanya faktor yang menyebabkan kristalisasi zat tersebut 3. Adanya zat yang menyebab kristal berkumpul jadi satu.

IV. Gejala klinik Gerakan peristaltik ureter yang mencoba mendorong batu ke distal akan menyebabkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke daerah genetalia. Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing atau sering kencing. Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan (periureteritis) serta menimbulkan obstruksi kronik berupa hidroureter/hidronefrosis.

V. Diagnosis

24

Diagnosis batu ureter dapat ditegakkan dengan dilakukan foto polos abdomen (BNO), tetapi hanya untuk melihat adanya batu radio-opak. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio-opak dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain. Sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio-lusen). IVP merupakan pemeriksaan terpilih dalam mendiagnosis batu ureter. Ultrasonografi (USG) dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Adakalanya USG dapat mendeteksi batu pada ureterovesival junction yang tidak terlihat pada helical CT atau IVP. Magnetic Resonance Imaging (MRI), walaupun bukan merupakan perangkat diagnostik yang utama dalam mendeteksi batu ureter, akan tetapi MRI merupakan pilihan yang tepat untuk mengetahui batu ureter pada wanita hamil yang tidak terdiagnosis dengan USG.

VI. Penatalaksanaan Terapi pada batu ureter distal meliputi: 1. Konservatif Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter < 5 mm. Seperti disebutkan sebelumnya, batu ureter < 5 mm bisa keluar spontan. Karena itu dimungkinkan untuk pilihan terapi konservatif berupa : 1. 2. 3. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari - blocker NSAID

Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi. Konservatif Batu ureter distal dengan diameter < 4 mm akan mempunyai kemungkinan besar untuk dapat melewati ureter secara spontan dan bila diameter > 10 mm sangat
25

tidak mungkin untuk dapat melewati ureter. Pada suatu penelitian, batu ureter distal dengan diameter 4-6 mm, 25% dapat melewati ureter secara spontan selama 2,8 minggu.

2. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) ESWL memakai energi tinggi gelombang kejut yang dihasilkan oleh suatu sumber untuk menghancurkan batu. Pecahan batu akan keluar dalam urine. Prosedur dapat dilakukan tanpa anastesi, dengan analgetika, atau dengan anastesi umum maupun regional. Efek samping terdiri dari hematuria ringan, kadang-kadang nyeri kolik yang mudah diobati. Terapi ulangan bukanlah suatu komplikasi. Pada setiap terapi dengan ESWL, terapi ulangan harus sudah diantisipasi. Untuk batu ureter biasanya terapi ulangan lebih banyak dilakukan daripada batu ginjal. Keberhasilan ESWL sebanding dengan ukuran batu, dan biasanya tidak dipakai untuk batu yang ukurannya lebih dari dua sentimeter. ESWL kurang efektif dan lebih mahal dibandingkan dengan URS untuk pengobatan batu ureter distal.

3. Ureteroskopi (URS) Pengembangan ureteroskopi sejak tahun 1980 an telah mengubah secara dramatis terapi batu ureter. Kombinasi ureteroskopi dengan pemecah batu ultrasound, EHL, laser dan pneumatik telah sukses dalam memecah batu ureter. Juga batu ureter dapat diekstraksi langsung dengan tuntunan URS. Dikembangkannya semirigid URS dan fleksibel URS telah menambah cakupan penggunaan URS untuk terapi batu ureter. Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar, sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu, tergantung pada pengalaman masingmasing operator dan ketersediaan alat tersebut.

26

Pada prosuder ini suatu endoskopi semirigid atau fleksibel dimasukkan kedalam ureter lewat buli-buli dibawah anastesi umum atau regional. Perkembangan di bidang optic memungkinkan kita memakai ureteroskop yang semirigid, sehingga alat ini relative lebih tahan lama daripada jenis lama yang rigid. Indikasi URS dan lithoclast sebagai berikut : Besar batu > 4mm sampai 15 mm Ukuran batu < 4mm dilakukan bila gagal dengan terapi konservatif, intractable pain dan pekerjaan yang mempunyai resiko tinggi bila terjadi kolik. Setelah URS dapat ditinggalkan double-J stent dan biasanya dipertahankan antara 2-6 minggu.

4. Bedah terbuka Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih dilakukan. Tergantung pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi pada flank, dorsal atau anterior. Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada batu ureter kurang lebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama pada penderita-penderita dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar Operasi Terbuka Sejak adanya URS dan ESWL untuk penanganan batu uter distal, operasi terbuka bukan merupakan pilihan yang utama lagi. Operasi terbuka dilakukan pada batu ureter dimana terjadi stenosis pada ureter atau malrotasi ureter sehingga pada keadaan ini diperlukan operasi rekonstruktif. Saat ini, operasi terbuka menjali pilihan terapi untuk memperbaiki komplikasi atau sekuele dari tindakan prosedur endourologi yang tidak dapat diatasi dengan pemasangan stent.

5. Pemasangan Stent Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu ureter. Misalnya

27

pada penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi, pemakaian stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted).

VII. Komplikasi Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian, kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan. Data kematian, kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah. Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent. Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu, terutama yang melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari yang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi radiografi ( IVP ) pasca operasi.

Infeksi Saluran Kemih (6) Infeksi saluran kencing atau ISK merupakan masalah kesehatan yang cukup serius di bagi jutaan orang tiap tahun. ISK merupakan penyakit infeksi nomor 2 yang paling banyak menyerang manusia di muka bumi. Umumnya penyakit ini menyerang kaum wanita tapi sering juga ditemukan laki laki yang menderita ISK. Sistem saluran kencing atau sistem urin terdiri dari ginjal, ureter, kandung kencing dan urethra. Diantara keempat organ tersebut, ginjalah yang paling memegang peranan. Ginjal berfungsi menyaring sampah dari saluran darah, mengatur keseimbangan cairan, dan memproduksi beberapa hormon. Ureter berfungsi mengalirkan cairan hasil penyaringan ginjal

28

ke kandung kemih untuk disimpan sementara dan bila kandung kemih sudah penuh maka akan dikeluarkan ke dunia luar melalui saluran urethra. Setiap orang dewasa rata rata memproduksi satu sampai 2 liter urine perhari terggantung dari kondisi cuaca dan banyaknya cairan yang masuk. Etiologi Secara normal, air kencing atau urine adalah steril alias bebas kuman. Infeksi terjadi bila bakteri atau kuman yang berasal dari saluran cerna jalan jalan ke urethra atau ujung saluran kencing untuk kemudian berkembang biak disana. Maka dari itu kuman yang paling sering menyebabkan ISK adalah E.coli yang umum terdapat dalam saluran pencernaan bagian bawah. Pertama tama, bakteri akan menginap di urethra dan berkembang biak disana. Akibatnya, urethra akan terinfeksi yang kemudian disebut dengan nama urethritis. Jika kemudian bakteri naik ke atas menuju saluran kemih dan berkembang biak disana maka saluran kemih akan terinfeksi yang kemudian disebut dengan istilah cystitis. Jika infeksi ini tidak diobati maka bakteri akan naik lagi ke atas menuju ginjal dan menginfeksi ginjal yang dikenal dengan istilah pyelonephritis. Mikroorganisme seperti klamidia dan mikoplasma juga dapat menyebabkan ISK namun infeksi yang diakibatkan hanya terbatas pada urethra dan sistem reproduksi. Tidak seperti E. coli, kedua kuman ini menginfeksi orang melalui perantara hubungan seksual. Faktor resiko Beberapa orang memang mempunyai resiko menderita ISK lebih besar dari yang lainnya. Ketidaknormalan fungsi saluran kemih menjadi biang keladinya. Batu saluran kemih, pembesaran prostat akan menghambat pengeluaran urine sehingga mempermudah perkembang biakan kuman. Orang dengan diabetes juga rentan menderita ISK akibat dari penurunan daya tahan tubuh. Penyakit lain yang mempunyai efek menurunkan daya tahan tubuh juga merupakan faktor resiko terjadinya ISK.

29

Infeksi saluran kencing juga sering ditemukan pada anak anak yang dilahirkan dengan ketidak normalan saluran kemih. Perempuan lebih rentan menderita ISK bila dibandingkan dengan laki laki mungkin dikarenakan saluran urethra yang lebih pendek dan ujung anus yang letaknya dekat dengan ujung urethra. Gejala ISK Tidak semua penderita merasakan gejala ISK tapi umumnya ada satu gejala yang mereka rasakan walau tidak terlalu menganggu. Gejalanya antara lain, sering kencing dan kesakitan saat kencing, rasa sakit sampai terbakar pada kandung kemih. Pada perempuan merasakan ketidaknyamanan pada tulang kemaluan. Umumnya orang yang menderia ISK akan selalu ingin kencing tetapi kencing yang dikeluarkan sangatlah sedikit. Air kencingnya sendiri bisa berwarna putih, cokelat, kemerahan. ISK tidak akan menyebabkan demam selama masih menginfeksi urethra dan kandung kemih, demam muncul bila ginjal sudah kena. Gejala lain saat ginjal terinfeksi adalah adanya rasa sakit pada punggung, mual, atau muntah.

Penatalaksanaan Infeksi saluran kencing diobati dengan obat obatan antibiotika. Pilihan obat dan lamanya pengobatan terggantung dari lamanya infeksi dan jenis kumannya. Bila memang gejala diatas muncul, sebaiknya segera ke dokter untuk memperoleh pengobatan. Pencegahan Beberapa hal yang bisa dilakukan untuk mencegah ISK antara lain :

Minumlah banyak cairan setiap hari. Segeralah kencing bila ingin kencing, jangan hobi menahan kencing. Untuk perempuan saat cebok, basuhlah dari depan ke belakang bukan sebaliknya.

30

Pilihlah shower saat mandi dibandingkan dengan bath tub. Bersihkan kelamin saat akan berhubungan intim. Hindari penggunaan cairan yang tidak jelas manfaatnya pada alat kelamin. Cairan ini dapat mengiritasi urethra.

DAFTAR PUSTAKA
31

1. Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Trauma. Jakarta: EGC; 2010; p.756-63. 2. Purnomo BB. Dasar-Dasar Urologi. Edisi Ke-2. Jakarta : Perpustakaan Nasional republik Indonesia. 2003. 62-65. 3. Moore KL, dan Agur AMR. Anatomi Klinis Dasar. Ekstremitas Superior. Jakarta: Hipokrates; 2002.p.306-12. 4. Mayoclinic.com. Kidney Stone. Available: http://www.mayoclinic.com/health/kidneystones/DS00282. Accessed on July 30th,2011. 5. Medicinenet.com. Kidney Stone. Available: http://www.medicinenet.com/kidney_stone/article.htm. Accessed on July 30th,2011
6. kidney.niddk.nih.govAvailable: http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/utiadult/

.Accessed on August 3rd,2011.

32