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SAREN DPCFLC2A

DIRECCION DE PREVENCIÓN, CONTROL Y FISCALIZACIÓN DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES DEL SAREN
DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE FONDOS
DE ACUERDO A LOESTABLECIDO EN EL ART. 17 DE LA RESOLUCIÓN N° 150 PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N° 39.697 DEL 16 DE JUNIO DE 2011, DE LA NORMATIVA PARA
LA PREVENCIÓN, CONTTROL Y FISCALIZACIÓN DE LAS OPERACIONES DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES Y
FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO APLICABLES EN LAS OFICINAS REGISTRALES Y NOTARIALES DE LA
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

Yo, __________________________________________, de nacionalidad ___________________,
mayor de edad, estado civil____________________________, titular de la Cédula de identidad y/o
pasaporte N° ____________________, de profesión/ocupación ______________________, hábil y
domiciliado (a) en:_____________________________________________________________, en
representación de: ____________________________________________________________
dedicada a:__________ _________________________________________________________
DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, que los capitales, bienes, haberes, valores o
títulos del acto o negocio jurídico a objeto de ___________________________________________
_______________________________________________________________________________
proceden de actividades de legítimo carácter mercantil, lo cual puede ser por los organismos
competentes y no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos que
se consideren producto de actividades o acciones ilícitas contempladas en la Ley Orgánica Contra
la Delincuencia Organizada y Financiamiento al terrorismo y/o Ley Orgánica de Drogas.
En _____________________ a los __________ días del mes de _______________ del 2013.

____________________________
Nombre y Apellido del Funcionario

__________________________
Firma del Declarante
C.I: _______________________

____________________________
Firma:

Huella dactilar:

SELLO
DATOS DE L DOCUMENTO:
COD. OFICINA:____________
FECHA:__________________
AÑO:____________________
MATRICULA:______________
ASIENTO:________________
TOMO:___________________
NÚMERO:________________
PROTOCOLO:____________

PULGAR
DERECHO

PULGAR
IZQUIERDO